Đang tải... (xem toàn văn)
Trường: Cao đẳng y dược Sài Gòn Môn học thực tập: Khoa Ngoại CTCH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỖ KẾT HỢP XƯƠNG ( Ngày 2) I. THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chánh Họ tên bệnh nhân: HUỲNH ĐẶNG BẢO LONG Tuổi: 2005 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: học sinh Khoa: Ngoại CTCH Phòng: 2. 22 Giường số:3 Ngày vào viện:432023 7h Ngày vào khoa: 432023 7h40 2. Lý do nhập viện: Đau chân (T),
Họ tên: Ngày sinh: Lớp: ĐD1k13 Trường: Cao đẳng y dược Sài Gịn Mơn học thực tập: Khoa Ngoại CTCH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỖ KẾT HỢP XƯƠNG ( Ngày 2) I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh - Họ tên bệnh nhân: HUỲNH ĐẶNG BẢO LONG - Tuổi: 2005 - Giới tính: Nam - Nghề nghiệp: học sinh - Khoa: Ngoại CTCH Phòng: 22 Giường số:3 - Ngày vào viện:4/3/2023 7h - Ngày vào khoa: 4/3/2023 7h40 Lý nhập viện: Đau chân (T), Bệnh sử: BN khai cách nhập viện 1h chạy đạp điện chạm với xe ba gác , vào cấp cứu BV Bình Tân sau nhập viện - Sau té bệnh nhân tĩnh, không nôn, không đau đầu, đau vùng chân (T), xây xát rớm máu cẳng chân Có vết thương ngón 1, bàn chân (T), sưng nề chân (T), hạn chế vận động - bệnh nhân đau vùng cẳng chân (T) Tiền sử - Bản thân: Đã tiêm mũi vacxin , chưa F0 Chưa có tiền sử dị ứng thuốc Chưa ghi nhận bệnh liên quan xương khớp - Gia đình: Khỏe mạnh, chưa ghi nhận tiền sử bệnh 5.Chẩn đoán bệnh: Gãy 1/3 xương cẳng chân (T) II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI: (4/3/2023) Lâm sàng: Nhận định tình trạng bệnh khoa CTCH , vào ngày 4/3/2023, lúc 7h Tổng trạng: - - Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, chi ấm, mạch rỏ, khơng sốt, khơng nơn ói, khơng đau đầu , ăn uống được, tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân than đau chân (T), đau ê ẩm Chưa có ghi nhận tiền sử dị dứng thuốc Mạch : 92 l/p Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 110/70 mHg Nhịp thở: 20 l/p SPO2: 98% BMI : 22,5 Cân nặng: 65kg Chiều cao: 170 cm -Thăm khám: - Xương khớp: biến dạng cẳng chân (T), giới hạn độ duỗi cẳng chân (T) + Bệnh nhân đau, sưng nề vùng cẳng chân (T) Xây xát vùng tay có rớm máu Có vết thương ngón 1,2 bàn chân (T) + Bệnh nhân hạn chế vận động chân gãy xương cẳng chân (T) - Tuần hoàn: Tim đập đều, rỏ nhịp (92 nhịp/phút) Các đầu ngón tay hồng, chi ấm, mơi hồng, mạch đập rỏ - Thần kinh: bệnh nhân ngủ không ngon đau vùng chân + Bệnh nhân lo lắng bệnh tình Tiêu hóa: bệnh nhân ăn uống , bữa bát cháo - Thận tiết niệu sinh dục: bệnh nhân tiêu tiểu bình thường, phân màu vàng thành khn Bộ phận sinh dục bình thường + Bệnh nhân uống gần 2000ml nước/ngày Nhu cầu BN - Hô hấp: tự hít thở khí trời Ăn uống, dinh dưỡng: ăn uống kém, sinh hoạt bình thường Bài tiết: tiêu tiểu tự chủ Vận động tập luyện: BN vận động hạn chế Nghĩ ngơi: Ngủ tạm Vệ sinh cá nhân: tự vệ sinh cá nhân Tránh nguy hiểm nằm viện Thoải mái tinh thần, tự tín ngưỡng Người bệnh lo lắng thiếu kiến thức bệnh Người bệnh giao tiếp III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN Cận lâm sàng: (4/3/2023) Huyết học Yêu cầu xét nghiệm Kết xét nghiệm Na+ Trị số bình thường 140.0 mmol/L 135- 150 3.66 mmol/L 96.8 mmol/L 3.5- 95-110 K+ ClSinh hoá Đo hoạt độ AST ( GOT ) [ Máu ] Đo hoạt độ ALT ( GPT) [ Máu ] 30.22 U/L 10.0 – 37.0 U/L 15.34U/L 10.0 – 40 U/L Chụp Xquang cẳng chân thẳng nghiêng (T) (4/3/2023) Kết quả: đường liên tục 1/3 đầu xương chày cẳng chân Chụp Xquang xương cẳng chân thẳng nghiêng (T) (6/3/2023) Kết quả: hình ảnh gãy đầu xương chày (T) kết hợp xương 2.Y lệnh điều trị: - Y lệnh thuốc sau hậu phẫu Paracetamol Kabi AD chai Glucose 5% 500ml chai Nisitanol 20mg (TB) Nacl 0, 9% chai (TMC) - Theo dõi sinh hiệu Phân cấp điều dưỡng: III IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC (1/3/2023) 4.1.Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra, đối, Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm Theo dõi dấu sinh hiệu trước sau tiêm - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc giờ, liều không tư ý dùng thuốc ngồi Khi có dấu hiệu bất thường nơn ói, khó thở, sốt mệt, báo cho NVYT để kịp thời xữ lý Hướng dẫn người nhà chăm sóc bệnh nhân Dặn bệnh nhân người nhà dấu hiệu nặng 4.2.Điều dưỡng thuốc riêng Liều dùng, Tên thuốc đường dùng Paracetamol Kabi AD 100ml 1chai (TTM) C g/p Tác dụng -chính: giảm đau -phụ: phát ban , mẫn , ngứa Điều dưỡng thuốc -Theo dõi dị ứng , ngứa , phát ban -chính: dịch , giảm natri nhẹ -phụ: Nhịp tim nhanh Sốt Phát ban, ngứa - NaCl 0,9% chai TTM 500 ml Lx g/p -Glucose 5% 500ml chai TTM XL g/p ống ( TTM) Nisitanol 20mg Chính: Phịng điều trị hạ đường huyết Mất nước nước kèm theo có nhu cầu cao carbohydrat Cung cấp lượng chế độ dinh dưỡng lâm sàng -chính: giảm đau -phụ:gây đau Theo dõi dị ứng, ngứa , phát ban - Thực tra đối - Pha 5ml nước Tên thuốc Liều dùng, đường dùng Tác dụng đầu khơ miệng V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG: Điều dưỡng thuốc nước cất với lọ thuốc , tiêm tĩnh mạch - Theo dõi dị ứng ST T Nhận định điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Bệnh nhân than đau cẳng chân (T) , VAS 4/10 Bệnh nhân đau hậu phẫu kết hợp xương Giảm đau cho bệnh nhân Vết mổ thấm dịch màu đỏ Nguy nhiễm trùng vết mổ Phòng ngừa nguy nhiễm trùng vết mỗ Kế hoạch chăm sóc Thuốc Tư kê cao chân Động viên Theo dõi DSH Thuốc Thay băng vết thương Thực chăm sóc Đánh giá chăm sóc Thực y lệnh thuốc giảm đau Paracetamol Kabi Bệnh nhân AD 100ml truyền giảm đau tĩnh mạch VAS 3/10 Nằm kê chân cao thể, Dặn bn người nhà giữ ấm vùng cẳng chân cho bệnh nhân Động viên người bệnh yên tâm điều trị Theo dõi DSH Thực hiẹn y lệnh thuốc kháng sinh cho bệnh nhân Thay băng vết thương sau 24h sau mổ Xoay trở Băng vết mổ khô, không thấm dịch Hạn chế nguy nhiễm trùng Bệnh nhân hạn chế vận động Vận động hạn chế bệnh nhân đau vùng cẳng chân (T) Giúp bệnh nhân Tư vận động nhẹ Vận động nhàng tránh làm ảnh hưởng đến vùng chân bị chấn thương để tránh nguy loét tì, đè Phát sớm dấu hiệu chèn ép đỏ da, đau nên xử trí Chêm lót vùng dễ bị đè cấn Vệ sinh da tránh viêm nhiễm, nhiễm trùng bất động, nằm chỗ Phịng ngừa máu, chống giảm thể tích, Giúp bệnh nhân nằm tư thoải mái đầu cao Phòng ngừa té ngã, tránh xoay trở đột ngột Xoay trở người vết mỗ Bệnh nhân xoay trở thể tránh làm ảnh hưởng đến chân (T) bệnh thường xuyên giúp người bệnh có tư dễ chịu Vận động nhẹ nhàng xoay trở chi lại nhẹ nhàng Giúp bn vệ sinh cá nhân biij phận sinh dục chưa lại tránh nhiễm trùng phận sinh dục Bệnh nhân trằn trọc , khó ngủ Bệnh nhân ngủ đau vùng cẳng chân sau mỗ Cải thiện giấc ngủ cho NB Thuốc Tránh chất kích thích Tư Thực y lệnh Bệnh nhân thuốc giảm đau ngủ Tư ngủ phù hợp Dặn dò người bệnh khơng dùng chất kích thích rượu , bia , cà phê , thuốc Khuyên bệnh nhân nên uống sữa nóng nước ấm vào mõi tối giúp ngủ tốt Giữ ấm vùng chi (T) Giữ phịng bệnh n tĩnh Bệnh nhân chán ăn khơng muốn ăn Nguy có thiếu hụt dinh dưỡng ăn Đảm bảo dinh dưỡng cho NB Giải thích/Động viên NB Khẩu phần ăn hợp lý -Gải thích cho Bệnh nhân người bệnh hiểu cải thiện ăn tầm quan trọng uống dinh dưỡng - Thực phần ăn hợp lý , ăn tăng đạm , giàu canxi , vitamin chất xơ, ăn nhiều rau xanh ăn thêm trái Hạn chế ăn nhiều đường Không uống nước đá - người nhà nên hỏi mong muốn người bệnh ăn để giúp người bệnh ăn nhiều - Giám sát người bệnh có ăn hết phần không - cho bệnh nhân uống thêm sữa bổ sung canxi giúp nhânh hồi phục VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH: Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng chi bị thương Người bệnh phải biết tự đánh giá đau cách giảm đau Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức dinh dưỡng luyện tập Hỗ trợ người bệnh xoay trở hướng dẫn người bệnh cách xoay trở, vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da Hướng dẫn người bệnh dấu hiệu viêm xương chảy dịch quanh vết thương, sốt, đau không giảm Hạn chế mạng vác đồ nặng chi bị thương Ăn uống , ngủ nghỉ hợp lý Sau viện bn nên tái khám sau tuần tuần, để đánh giá mứuc đọ hồi phục để phát tình trạng khơng mong muốn Sinh viên thực