Đang tải... (xem toàn văn)
Trường: Cao đẳng y dược Sài Gòn Môn học thực tập: CSNB TRUYỀN NHIỄM (Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình) KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG I. THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chánh Họ tên bệnh nhân: QUÁCH THI XUÂN Tuổi: 1990 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: buôn bán Khoa: Ngoại CTCH Phòng: 2. 20 Giường số:1 Ngày vào viện:132023 9h30 Ngày vào khoa: 132023 11h 2. Lý do nhập viện: Đau tay (T), 3. Bệnh sử:
Họ tên: Ngày sinh: Lớp: ĐD1k13 Trường: Cao đẳng y dược Sài Gịn Mơn học thực tập: CSNB TRUYỀN NHIỄM (Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình) KẾ HOẠCH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh - Họ tên bệnh nhân: QUÁCH THI XUÂN - Tuổi: 1990 - Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: bn bán - Khoa: Ngoại CTCH Phịng: 20 Giường số:1 - Ngày vào viện:1/3/2023 9h30 - Ngày vào khoa: 1/3/2023 11h Lý nhập viện: Đau tay (T), Bệnh sử: BN khai cách nhập viện 1h chạy xe máy chạm với xe máy khác , té chóng tay (T) xuống đường , đau sưng tay (T), vào cấp cứu BV Bình Tân sau nhập viện - Sau té bệnh nhân tĩnh, không nôn, không đau đầu, đau vùng cánh tay (T), xây xát vùng vai rớm máu Tiền sử - Bản thân: Đã tiêm mũi vacxin , chưa F0 Chưa có tiền sử dị ứng thuốc Chưa ghi nhận bệnh liên quan xương khớp - Gia đình: Khỏe mạnh, chưa ghi nhận tiền sử bệnh 5.Chẩn đoán bệnh: gãy xương quay cẳng tay (T) II NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI: (1/3/2023) Lâm sàng: Nhận định tình trạng bệnh khoa CTCH , vào ngày 1/3/2023, lúc 11h Tổng trạng: - - Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, chi ấm, mạch rỏ, không sốt, không nơn ói, khơng đau đầu , ăn uống được, tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân than đau tay (T), đau ê ẩm Chưa có ghi nhận tiền sử dị dứng thuốc Mạch : 80 l/p Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 110/70 mHg Nhịp thở: 20 l/p SPO2: 98% BMI : 21,4 Cân nặng: 55kg Chiều cao: 160 cm -Thăm khám: - Xương khớp: biến dạng cẳng tay (T) + Bệnh nhân đau, sưng nề vùng cẳng tay (T), có băng cố định băng số Xây xát vùng vai có rớm máu + Bệnh nhân hạn chế vận động tay gãy xương cẳng tay (T) - Tuần hoàn: Tim đập đều, rỏ nhịp (80 nhịp/phút) Các đầu ngón tay hồng, chi ấm, mơi hồng, mạch đập rỏ - Thần kinh: bệnh nhân ngủ không ngon đau vùng tay, vai, + Bệnh nhân lo lắng bệnh tình Tiêu hóa: bệnh nhân ăn uống , bữa bát cháo - Thận tiết niệu sinh dục: bệnh nhân tiểu bình thường, màu vàng thành khn Bộ phận sinh dục bình thường + Bệnh nhân uống gần 2000ml nước/ngày + Tiểu tự chủ khoảng 1800ml Nhu cầu BN - Hơ hấp: tự hít thở khí trời Ăn uống, dinh dưỡng: ăn uống kém, sinh hoạt bình thường Bài tiết: tiêu tiểu tự chủ Vận động tập luyện: BN vận động bình thường Nghĩ ngơi: Ngủ tạm Mặc thay quần áo: tự mặc Vệ sinh cá nhân: tự vệ sinh cá nhân Tránh nguy hiểm nằm viện Thoải mái tinh thần, tự tín ngưỡng Người bệnh lo lắng thiếu kiến thức bệnh Người bệnh giao tiếp III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN Cận lâm sàng: (1/3/2023) Huyết học Yêu cầu xét nghiệm Kết xét nghiệm Số lượng bạch cầu 11.18 K/uL Độ phân tán đường kính hồng cầu (RDW) 11% 4.0 - 10.0 K/uL 11.6 – 14.8 % 6.0 – 13.0 % Độ phân tán tiểu cầu 20.3 % (PDW) Sinh hoá Đo hoạt độ AST ( GOT ) [ Máu ] Đo hoạt độ ALT ( GPT) [ Máu ] Trị số bình thường 48.13 U/L 10.0 – 37.0 U/L 98.43 U/L 10.0 – 40.0 U/L Chụp Xquang Kết quả: gãy xương quay cẳng tay (T) 2.Y lệnh điều trị: - Y lệnh thuốc: Paracetamol Kabi AD Nisitanol 20mg Nacl 0, 9% Acetate Ringer 500ml - Theo dõi sinh hiệu Phân cấp điều dưỡng: III IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC (1/3/2023) 4.1.Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra, đối, Thực nguyên tắc vô khuẩn tiêm Theo dõi dấu sinh hiệu trước sau tiêm - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc giờ, liều khơng tư ý dùng thuốc ngồi Khi có dấu hiệu bất thường nơn ói, khó thở, sốt mệt, báo cho NVYT để kịp thời xữ lý Hướng dẫn người nhà chăm sóc bệnh nhân Dặn bệnh nhân người nhà dấu hiệu nặng 4.2.Điều dưỡng thuốc riêng Liều dùng, Tên thuốc đường dùng Paracetamol Kabi AD 100ml 1chai (TTM) C g/p NaCl 0,9% 500 ml chai TTM Lx g/p Tác dụng -chính: giảm đau -phụ: phát ban , mẫn , ngứa -Theo dõi dị ứng , ngứa , phát ban -chính: dịch , giảm natri nhẹ -phụ: Nhịp tim nhanh Sốt Phát ban, ngứa -Theo dõi dị ứng, ngứa , phát ban -chính: giảm đau Nisitanol 20mg Acetate Ringer 500ml ống ( TTM) 1chai (TTM) Điều dưỡng thuốc -phụ:gây đau đầu khô miệng - Thực tra đối - Pha 5ml nước nước cất với lọ thuốc , tiêm tĩnh mạch - Theo dõi dị ứng -chính : điều Theo dõi dị chỉnh cân ứng, ngứa, nước, điện giải phát ban cân axit – base -phụ: suy tim sung huyết, suy thận, phù phổi tích trữ Tên thuốc Liều dùng, đường dùng Tác dụng natri , tdịch V BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG: Điều dưỡng thuốc ST T Nhận định điều dưỡng Bệnh nhân than đau tay (T) Bệnh nhân hạn chế vận động Chẩn đốn điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Bệnh nhân đau gãy tay Giảm đau cho bệnh nhân Vận động hạn chế bệnh nhân đau chi vùng tay Giúp bệnh nhân vận động nhẹ nhàng tránh làm ảnh hưởng đến tay bị chấn thương Kế hoạch chăm sóc Thuốc Tư Động viên Theo dõi DSH Tư Vận động Thực chăm sóc Thực y lệnh thuốc giảm đau Paracetamol Kabi AD 100ml truyền tĩnh mạch Nằm đầu cao 30 độ Kê chi tư phù hợp Dặn bn người nhà giữ ấm vùng cánh tay Động viên người bệnh yên tâm điều trị Theo dõi DSH Giúp bệnh nhân nằm tư thoải mái đầu cao Phòng ngừa té ngã, tránh xoay Đánh giá chăm sóc Bệnh nhân giảm đau Bệnh nhân vận động tránh làm ảnh hưởng đến tay (T) trở đột ngột Vận động nhẹ nhàng, lại quanh phòng Tránh ghiêng vác, vận động sức Bệnh nhân trằn trọc , khó ngủ Bệnh nhân ngủ đau chi gãy Cải thiện giấc ngủ cho NB Thuốc Tránh chất kích thích Tư Thực y lệnh Bệnh nhân thuốc giảm đau ngủ Tư ngủ phù hợp Dặn dị người bệnh khơng dùng chất kích thích rượu , bia , cà phê , thuốc Giữ ấm vùng chi (T) Giữ phòng bệnh yên tĩnh Bệnh nhân chán ăn khơng muốn ăn Nguy có thiếu hụt dinh dưỡng ăn Đảm bảo dinh dưỡng cho NB Giải thích/Động viên NB Khẩu phần ăn hợp lý -Gải thích cho Bệnh nhân người bệnh hiểu cải thiện ăn tầm quan trọng uống dinh dưỡng - Thực phần ăn hợp lý , ăn tăng đạm , giàu canxi , vitamin chất xơ, ăn nhiều rau xanh ăn thêm trái - người nhà nên hỏi mong muốn người bệnh ăn để giúp người bệnh ăn nhiều - Giám sát người bệnh có ăn hết phần không - cho bệnh nhân uống thêm sữa bổ sung canxi giúp nhânh hồi phục VI GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH: Khuyên không cho người bệnh mang nặng chi tổn thương Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng chi bị thương Người bệnh phải biết tự đánh giá đau cách giảm đau Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức dinh dưỡng luyện tập Hỗ trợ người bệnh xoay trở hướng dẫn người bệnh cách xoay trở, vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da Hướng dẫn người bệnh dấu hiệu viêm xương chảy dịch quanh vết thương, sốt, đau không giảm Hạn chế mạng vác đồ nặng chi bị thương Ăn uống , ngủ nghỉ hợp lý Sinh viên thực