SỞ Y TẾ NGHỆ AN Y yyy BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT FIELD IN FIELD TRÊN PHẦN MỀM MONACO TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NGHỆ AN, THÁNG NĂM 2023 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 3DCRT Three Dimentional Conformal Xạ trị ba chiều theo Radiation Therapy hình dạng khối u FiF Field in Field Trường trường CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch OAR Organs At Risk Tổ chức nguy cấp SSM Singer pair of Subfields Method Phương pháp cặp trường chiếu MSM Multiple pairs of Subfields Method Phương pháp nhiều cặp trường chiếu ASM Phương pháp trường Alternate Subfields Method chiếu luân phiên MLC Mutileaf Collimator Ống chuẩn trực đa CT- SIM Computed Tomography- Simulation Chụp cắt lớp vi tính mơ DICOM Digital imaging and Hệ thống truyền hình Communications in Medicine ảnh thông tin kỹ thuật số y học Biểu đồ liều lượng DVH Dose-Volume Histogram QUANTEC Quantitative Analyses of Normal Phân tích định lượng Tissue Effects in the Clinic quan lành lâm sàng RTOG Radiation Therapy Oncology Group Nhóm xạ trị ung thư TPS Treatment Planning System Hệ thống lập kế hoạch điều trị DANH MỤC HÌNH ẢNH Figure Ung thư vú Figure Bệnh nhân xạ trị ung thư vú 10 Figure Hình ảnh vẽ thể tích theo lát cắt 10 Figure Sử dụng nêm lập kế hoạch 3DCRT 12 Figure Kỹ thuật Field in Field 14 Figure Bộ cố định Breast STEP 16 Figure Trường chiếu lướt vùng ngực 18 Figure Trường chiếu vùng hạch 19 Figure Dose Volume Histogram 21 DANH MỤC BẢNG Table Liều D95%, D90% D mean vùng hạch 24 Table Liều D90%, D95% Dmean vùng thành ngực 24 Table Dmax, D100%, D95% toàn PTV 24 Table V5%, V10%, V20% phổi 25 Table V5%, V10%%, V20% tim 25 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN UNG THƯ VÚ 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ 1.3 XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ 1.4 KỸ THUẬT 3D CRT VÀ FIELD IN FIELD 11 CHƯƠNG 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 CHƯƠNG 24 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 24 CHƯƠNG 26 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26 CHƯƠNG 26 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú bệnh hay gặp chiếm tỷ lệ tử vong hàng đầu số ung thư nữ giới nhiều nước giới Ở Việt Nam, ung thư vú đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung tỉ lệ mắc bệnh ung thư nữ Việc điều trị ung thư vú phối hợp điển hình phương pháp điều trị chỗ, vùng (phẫu thuật, tia xạ) với phương pháp điều trị tồn thân (hóa chất, nội tiết, miễn dịch) với quan niệm ung thư vú bệnh chỗ mà bệnh toàn thân, phương pháp điều trị hệ thống ngày áp dụng rộng rãi có vai trị quan trọng điều trị ung thư vú Xạ trị có vai trị quan trọng việc kiểm soát khối u chỗ, vùng nhằm giảm tỉ lệ tái phát chỗ, tăng tỉ lệ sống thêm Xạ trị xạ trị triệt phối hợp với phẫu thuật, hóa chất xạ trị triệu chứng giảm nhẹ Xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) ung thư vú kỹ thuật đại giúp cho việc điều trị ung thư vú kiểm sốt tốt việc phân bố liều hợp lý diện thành ngực phần hạch bên đồng thời giảm thiểu tối đa liều có hại cho phổi tim (với ung thư vú trái) Từ năm 2019 bệnh viện Ung bướu Nghệ An trang bị hai máy gia tốc tuyến tính đa sử dụng phần mềm lập kế hoạch Monaco áp dụng kỹ thuật xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) nên việc điều trị bệnh nhân ung thư thực Khoa Vật lý xạ trị Tuy nhiên, với việc sử dụng kỹ thuật 3D-CRT với bệnh nhân ung thư vú, thấy thường hụt chồng liều vùng tiếp giáp hạch-u, thường phải chấp nhận thiếu hụt liều định (có trường hợp hụt tới 50%) vị trí này, gây nên nguy tái phát Ngồi ra, diện thành ngực gần phổi tim (với ung thư vú trái) muốn khắc phục hụt liều có hại vào tim phổi cao Liều cực đại kế hoạch cao sử dụng kỹ thuật 3D-CRT Qua trình nghiên cứu, đào tạo, học hỏi kinh nghiệm từ tuyến trên, áp dụng kỹ thuật Fied in Field FiF (trường trường) cho bệnh nhân ung thư vú, kỹ thuật cải thiện phân bố liều vùng tiếp giáp hạch-u, giảm liều cực đại giảm liều có hại vào tim phổi Vì nhận thấy kỹ thuật có lợi áp dụng với hầu hết bệnh nhân ung thư vú nên nhóm nghiên cứu khoa Vật lý Xạ trị tiến hành nghiên cứu đề tài: “ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT FIELD IN FIELD TRÊN PHẦN MỀM MONACO TRONG XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BVUNBNA” nhằm mục tiêu: Nhận xét số ưu điểm kỹ thuật Field in Field lập kế hoạch xạ trị ung thư vú Đánh giá kết qủa áp dụng kỹ thuật Field in Field xạ trị ung thư vú CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN UNG THƯ VÚ Ung thư vú loại ung thư phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu phụ nữ giới Việt Nam Hiện nay, chẩn đoán điều trị ung thư vú có nhiều tiến vượt bậc với việc sàng lọc phát sớm kết hợp điều trị đa mô thức Ung thư vú khối u ác tính bắt nguồn từ tế bào vú Một khối u ác tính tập hợp tế bào ung thư phát triển xâm lấn mô xung quanh di tới mô xa thể Ung thư vú hầu hết xảy phụ nữ, nhiên nam giới mắc bệnh Trong yếu tố nguy gây ung thư vú, yếu tố bật tiền sử gia đình có người mắc ung thư vú, đặc biệt gia đình có từ hai người mắc ung thư vú trở lên lứa tuổi trẻ Một số yếu tố khác bao gồm: có kinh lần sớm, sinh đầu lòng muộn bệnh vú lành tính yếu tố tăng nguy mắc ung thư vú Các triệu chứng lâm sàng ung thư vú :  Đau vùng vú: bệnh nhân có cảm giác đau dấm dứt khơng thường xuyên, đau kiểu kim châm  Chảy dịch đầu vú: số bệnh nhân biểu chảy dịch đầu vú, chảy dịch máu  Bệnh nhân tự sờ thấy u cục vùng vú hạch nách  Khám vú phát khối u có tính chất chắc, cứng, ranh giới khơng rõ, dính da, Quan sát hai vú cân xứng hai vú, tĩnh mạch da Khi khối u gần núm vú gây tụt núm vú, lệch núm vú, loét núm vú  Hạch nách bên: giai đoạn đầu chưa sờ thấy hạch, giai đoạn muộn sờ thấy hạch nách to, cứng chắc, đơi dính nhau, dính tổ chức xung quanh, di động hạn chế Figure Ung thư vú 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Với phát triển y học đại, phương pháp điều trị ung thư giới ngày đa dạng như: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch liệu pháp, phương pháp can thiệp sinh học (liệu pháp gen, liệu pháp nhắm trúng đích) Tuy nhiên, phẫu thuật, xạ trị hóa trị ba phương pháp sử dụng phổ biến Việt Nam giới - Phẫu thuật: phương pháp trực tiếp loại bỏ khối u Phẫu thuật giúp chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh, điều trị triệt để với khối u lành tính, bệnh nhân ung thư giai đoạn sớm điều trị tạm thời, tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị Tuy nhiên, phẫu thuật có số hạn chế như, khối u tái phát chỗ (do tế bào ung thư cịn sót lại trường mổ), phẫu thuật khơng có tác dụng tồn thân, gây dị hình, xáo trộn chức năng,… - Xạ trị: phương pháp sử dụng tia xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư Các tia xạ ion hóa bao gồm sóng điện từ tia X, tia gamma,…các hạt electron, proton Xạ trị điều trị khối u nằm vị trí khác nhau, khối u nằm sâu bên thể, khối u nằm gần vị trí quan trọng yếu, hệ thần kinh,….mà việc phẫu thuật thực Xạ trị kết hợp với phẫu thuật làm giảm tỉ lệ tái phát chỗ tế bào ung thư cịn sót lại phẫu thuật Hóa trị: phương pháp sử dụng loại hóa chất để diệt tế bào ung thư Hóa trị phương pháp điều trị toàn thân, tác động đến toàn tế bào thể, bao gồm tế bào ung thư tế bào lành, hóa trị thường gây tác dụng phụ rụng tóc, tiêu chảy, viêm niêm mạc miệng, nhiễm khuẩn giảm bạch cầu, chảy máu hạ tiểu cầu, Các triệu chứng hết sau kết thúc điều trị Để đạt hiệu cao điều trị ung thư, người ta thường sử dụng phương pháp kết hợp như: phẫu thuật kết hợp với xạ trị, hóa trị kết hợp với xạ trị, kết hợp phẫu thuật- xạ trị- hóa trị Đối với ung thư vú, ta có phương pháp điều trị chính, là: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, phẫu thuật kết hợp với xạ trị, phẫu thuật kết hợp với hóa trị Để hiểu kỹ chế, vai trò, tác dụng xạ trị điều trị ung thư vú, vào tìm hiểu chi tiết xạ trị điều trị ung thư vú [1] 1.3 XẠ TRỊ UNG THƯ VÚ 1.3.1 Chỉ định ung thư vú 1.3.1.1 Xạ trị tuyến vú sau phẫu thuật bảo tồn tuyến vú - Xạ trị toàn tuyến vú định cách hệ thống sau phẫu thuật lấy rộng u Xạ trị bổ trợ sau mổ có ý nghĩa tăng tỷ lệ kiểm sốt bệnh chỗ tất phân nhóm bệnh nhân, bao gồm người có nguy thấp (trên 70 tuổi, giai đoạn pT1N0, phẫu thuật đạt R0, thụ thể nội tiết dương tính) - Xạ trị phần tuyến vú: Xạ trị phần tuyến vú mổ, chưa khuyến cáo định ngồi khn khổ thử nghiệm lâm sàng sau kết bất lợi từ hai nghiên cứu ngẫu nhiên ( tăng số ca tái phát chỗ nhánh xạ trị mổ) - Đối với ung thư thể ông chỗ: Sau cắt tuyến vú: Khơng có định xạ trị bổ trợ thành ngực Sau phẫu thuật lấy rộng u: Xạ trị bổ trợ toàn tuyến vú khuyến cáo thực thường quy với liều 45-50Gy Liều tăng cường (Boost) giường u chưa cho thấy cải thiện kết kiểm soát chỗ Tuy nhiên nên xem xét ca cụ thể tùy theo yếu tố tiên lượng nguy tái phát chỗ khác 14 Việc tạo trường chiếu với hình dạng khác điều chỉnh trọng số trường chiếu giúp điều chỉnh phân bố liều hấp thụ khối u (phần khối u dày nhận nhiều xạ, phần khối u mỏng nhận xạ hơn), làm tăng hiệu điều trị khối u giảm liều xạ vào quan lành Trong nghiên cứu này, nhóm chúng tơi sử dụng phương pháp ASM cho tất ca ung thư vú [6][9][10][11][12] Figure Kỹ thuật Field in Field 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1: Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân có chẩn đốn ung thư vú phẫu thuật, có hạch dương tính định xạ trị diện thành ngực hạch nách bên, có kích thước thích hợp với khoang máy CT mơ (< 80cm), xạ trị Khoa Vật lý xạ trị, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ 1/4/2019 đến 1/2/2020 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Người bệnh không phù hợp tiêu chuẩn nêu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, nghiên cứu cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: - Quần thể nghiên cứu bệnh nhân đến khám điều trị BV ung bướu NA từ 1/4/2019 đến 1/2/2020 - Quần thể đích bệnh nhân ung thư vú có hạch dương tính xạ trị Khoa Vật lý xạ trị- Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, dự kiến 20 bệnh nhân 2.2.3 Quy trình thực Nhóm chúng tơi chọn 20 bệnh nhân ung thư vú ( 10 ca vú trái, 10 ca vú phải) 16 Tất bệnh nhân có định xạ trị ung thư vú phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, thể tích xạ gồm vùng hạch vùng thành ngực Với phân liều 50Gy/25 Buổi Bệnh nhân chụp cát lớp CT 16 dãy ( Discovery RT, GE Healthcare, Mỹ), bệnh nhân đặt tư nằm ngửa, hai tay vòng lên đầu, đầu nghiêng sang phía vú lành, sử dụng dụng cụ cố định BreastSTEP Trường chụp từ đỉnh chẩm đến thận Độ dày lát cắt 5mm Figure Bộ cố định Breast STEP 17 Sau chụp chuyển qua hệ thống lập kế hoạch Monaco (Elekta, version 5.11.02, Anh) thông qua hệ thống truyền DICOM Quy trình lập kế hoạch kỹ thuật FiF Sau bác sỹ xác định xong thể tích xạ trị (contour), kỹ sư tiến hành lập kế hoạch Bước 1: Đặt gốc tọa độ Kỹ sư cần quan sát lát cắt CT bệnh nhân phần mềm Monaco Chọn lát cắt có ba điểm chì sáng để làm sở tọa độ cho vị trí khác lát cắt Tâm sở giao ba điểm chì Bước 2: Chọn tâm xạ trị Với trường hợp xạ trị ung thư vú hai thể tích xạ trị cần ý phần thành ngực phần hạch Chúng ta chọn hai tâm, tâm cho thể tích bia vùng thành ngực, tâm cho phần thể tích bia vùng hạch Hiện tại, bệnh viện Ung bướu Nghệ an, nhóm chúng tơi sử dụng chọn tâm sử dụng kỹ thuật nửa trường chiếu (half beam) Ưu điểm tâm làm cho vùng tiếp giáp hai vùng chiếu ( vùng hạch thành ngực) không bị chồng liều, tạo liều hấp thụ cao chùm xạ có dạng phân kỳ Ngồi khơng gây khó khăn cho kỹ thuật viên q trình bắt tâm điều trị Vậy tâm điều trị nhóm chúng tơi chọn nằm lát cắt giao hai vùng xạ trị vùng hạch thành ngực Và đặt tâm cần ý: Không đặt tâm xạ trị cao bị vướng phần cánh tay, khơng đặt tâm ngồi thể bệnh nhân không đánh dấu tâm da bệnh nhân, không đặt thấp ảnh hưởng nhiều tới phổi tim Bước 3: Thiết kế trường chiếu Đối với bệnh nhân ung thư vú, thông thường thiết kế ba bốn trường chiếu với hai trường chiếu lướt ( trường chiếu tiếp tuyến) cho vùng thành ngực, hai trường chiếu cho vùng hạch 18 Hướng chiếu: - Với bệnh nhân ung thư vú bên trái góc trường chiếu lướt dành cho vùng thành ngực thường từ 305 độ đến 315 độ, trường đối thường từ 125 độ đến 135 độ Việc sử dụng hai trường chiếu lướt giúp giảm thiểu tối đa ảnh hưởng xạ đến phổi tim Đối với vùng hạch, hai trường chiếu chọn có góc 350 độ đến 355 độ (tức nghiêng sang trái đến 10 độ) để giảm liều đến đỉnh phổi giảm liều xạ đến tủy sống thực quản bệnh nhân, thêm trường 180 độ để bổ sung liều cho hạch vú với trọng số thấp Figure Trường chiếu lướt vùng ngực - Với bệnh nhân ung thư vú phải sử dụng số trường chiếu giống vú trái với hướng chiếu ngược lại Với vùng thành ngực thường sử dụng cặp trường chiếu lướt có góc (50 độ đến 60 độ) (230 độ đến 240 độ) Vùng hạch sử dụng cặp góc (5 độ đến 10 độ) 180 độ 19 Figure Trường chiếu vùng hạch Sau đặt xong số trường chiếu, hướng chiếu, tiến hành thiết kế hình dạng trường chiếu Để tạo trường chiếu có hình dạng giống với hình dạng khối u hướng chiếu tương ứng, cần di chuyển chuẩn trực chuẩn trực đa (MLC) Vùng thành ngực MLC mở bao quanh khối u 3mm mở 2cm phía da khơng khí để bệnh nhân hít thở di động, phần thành ngực nằm trường chiếu Bước 4: Tính tốn liều, đánh giá Sau hồn thành việc thiết kế trường chiếu chính, ta tiến hành tính tốn liều đánh giá phân bố liều khối u Đánh giá phân bố liều giúp kỹ sư xác định vùng liều cao, vùng bị hút liều xạ, từ lựa chọn trường chiếu cho phù hợp để cấp liều cho khối u cách tối ưu Bước 5: Thiết kế, điều chỉnh trọng số trường chiếu Sau tính tốn, quan sát, đánh giá phân bố liều xạ khối u, phổi, tim, cần thiết kế chỉnh trọng số trường chiếu để che chắn vùng liều cao, cấp thêm liều vào vùng bị hụt, giảm liều xạ vào phổi 20 Với phương pháp 3D-CRT thông thường, điều chỉnh phân bố liều cách nêm với độ dày khác nhau, tương ứng với góc nêm khác nhau, cách làm giúp điều chỉnh phân bố liều toàn thể tích khối u Cịn kỹ thuật FiF, việc chia nhỏ trường chiếu lớn thành trường chiếu giúp điều chỉnh phân bố liều xạ thể tích nhỏ, giúp phân bố liều xạ đồng vị trí khối u khác Trọng số trường chiếu nhỏ 7-10% trường chiếu Hơn nữa, với kỹ thuật FiF sử dụng trường chiếu che chắn phần thể tích phổi bệnh nhân, giúp giảm liều xạ chiếu vào phổi Bước 6: Đánh giá kế hoạch Sau tối ưu hóa liều xạ, kỹ sư vật lý tiến hành đánh giá lại kế hoạch Việc đánh giá kế hoạch dựa vào đồ thị DVH đường đồng liều lát cắt Sử dụng QUANTEC RTOG để đánh giá quan lành Đồ thị DVH đồ thị biểu diễn tương quan phần trăm thể tích cần quan tâm liều xạ mà thể tích nhận Dựa vào đồ thị đánh giá xem bao nhiều phần trăm thể tích bia nhận liều định phần trăm thể tích tổ chức lành xung quanh vượt giới hạn cho phép 21 Figure Dose Volume Histogram 2.2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 1/4/2019 đến 1/2/2020 - Địa điểm: Tại khoa Vật lý Xạ trị- Bv Ung bướu Nghệ An 2.2.4 Các biến số cần thu thập - Dữ liệu hình ảnh tổ chức u, hạch, tim, phổi liều lượng xạ tới tổ chức kể - Dữ liệu hình ảnh vùng tiếp giáp u- hạch liều lượng xạ tới tổ chức 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu - Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân dựa hồ sơ tia xạ khoa 22 - Sử dụng phần mềm lập kế hoạch Monaco để tính toán phân bố liều u tổ chức nguy cấp từ lấy liệu hình ảnh, thể tích, liều lượng chiếu xạ - Cách đánh giá: + Sử dụng phần mềm lập kế hoạch xạ trị (TPS) monaco, sử dụng thuật tốn Collapscone để tính tốn + Lập bảng biểu so sánh hai kỹ thuật xạ trị để nhìn thấy rõ ưu nhược điểm kỹ thuật mặt lý thuyết 2.2.6 Thống kê, xử lý số liệu: - Sử dụng phần mềm tính toán thống kê excel, sử dụng chức so sánh kế hoạch đồ thị liên hệ thể tích u liều lượng (DVH) phần mềm Monaco 2.2.7 Phương pháp khống chế sai số: - Tổ chức tập huấn phương pháp lấy mẫu, thống bước đánh giá cho đội ngũ giám sát viên Tiến hành khảo sát tập trung có giám sát chủ đề tài nghiên cứu 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu: + Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu + Mọi thông tin cá nhân đối tượng nghiên cứu bảo mật + Nghiên cứu nhằm phục vụ mục đích khoa học khơng có mục đích khác 23 + Nghiên cứu tiến hành đối tượng tham gia hiểu mục đích đồng ý tham gia nghiên cứu 24 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ So sánh kết lập kế hoạch xạ trị hai kỹ thuật 3D-CRT Field in Field 3.1 Đánh giá liều vùng hạch Table Liều D95%, D90% D mean vùng hạch D 3DCRT FiF D90% D95% Dmean 3.2 Đánh giá liều vùng thành ngực Table Liều D90%, D95% Dmean vùng thành ngực D 3DCRT FiF D90% D95% Dmean 3.3 Đánh giá liều toàn PTV Table Dmax, D100%, D95% toàn PTV D 3DCRT FiF 25 Dmax D100 D95% 3.4 Đánh giá liều phổi Table V5%, V10%, V20% phổi V 3DCRT FiF V5% V10% V20% 3.5 Đánh giá liều tim Table V5%, V10%%, V20% tim V V5% V10% V20% 3DCRT FiF 26 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN (Dựa vào kết quả) Nhận xét số ưu điểm kết lập kế hoạch xạ trị sử dụng kỹ thuật Field in Field CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT LUẬN (Dựa vào kết bàn luận) DỰ KIẾN KINH PHÍ: TRIỆU 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Murat Beyzadeoglu; Gokhan Ozyigit; Cuneyt Ebruli, Basic Radiation Oncology New York, 2010 [2] J White et al., “Breast Cancer Atlas for Radiation Therapy Planning : Consensus Definitions Collaborators,” pp 1–71 [3] S Talima and E Alhogaraty, “Axillary irradiation in breast cancer ; does meticulous contouring make a difference ?,” vol 17, no 3, 2019 [4] S H L C A P J A P S Vịayakumar, Technical Basis of Radiation Therapy Germany, 2006 [5] E B Podgorsak, “Radiation Oncology Physics : A Handbook for Teachers and Students.” [6] P Mayles, a Nahum, J C Rosenwald, and N Papanikolaou, “Handbook of Radiotherapy Physics: Theory and Practice,” Medical Physics, vol 35, no p 4281, 2008 [7] F M Khan and D Ph, THE PHYSICS OF RADIATION THERAPY THIRD EDITION o WILKINS [8] H Tanaka et al., “High Tangent Radiation Therapy With Field-in-Field Technique for Breast Cancer,” pp 0–4, 2017 [9] J Lee et al., “Performance Evaluation of Field-In-Field Technique for Tangential Breast Irradiation,” vol i, no 2, pp 158–163, 2008 [10] H Tanaka, S Hayashi, and H Hoshi, “Determination of the optimal method for the field-in-field technique in breast tangential radiotherapy,” vol 6, pp 1–5, 2014 28 [11] R Prabhakar, P K Julka, and G K Rath, “Can field-in-field technique replace wedge filter in radiotherapy treatment planning : a comparative analysis in various treatment sites,” vol 31, no 4, 2008 [12] A Scientific and C Biology, “Dosimetric Comparison of Dynamic IMRT , Field-in-Field IMRT and 3D-CRT in Left-Sided Breast Cancer after Breast-Conserving Surgery,” vol 2, no 5, pp 6–10, 2018