Đang tải... (xem toàn văn)
Sự chuyển đổi môi trường từ trong tử cung sang môi trường bên ngoài tử cung liên quan đến nhiều thay đổi sinh lý và chức năng các cơ quan của trẻ. Xem thêm Các vấn đề trong giai đoạn chu sinh. Chuyển hóa bilirubin trên trẻ sơ sinh (Xem thêm Cấu trúc và chức năng gan và Tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh.) Hồng cầu già hoặc bị tổn thương sẽ được loại khỏi hệ tuần hoàn bởi các tế bào liên võng nội mô, khi đó heme sẽ được chuyển hóa thành bilirubin tự do (1 g Hb sản sinh ra 35 mg bilirubin). Bilirubin này gắn kết với albumin và được vận chuyển đến gan, ở đây, nó được chuyển vào các tế bào gan. Glucuronyl transferase sẽ liên hợp bilirubin tự do với axit diphosphoglucuronic uridine (UDPGA) để hình thành bilirubin diglucuronide (bilirubin kết hợp), được bài tiết chủ động vào các ống mật. Bilirubin diglucuronide đi vào phân su trong đường tiêu hóa nhưng không thể đào thải ra khỏi cơ thể vì thai nhi không đi ngoài theo cách bình thường. Enzym betaglucuronidase, hiện diện ở viền bàn chải lòng ruột non của thai nhi, được giải phóng vào lòng ruột, ở đây, nó khử liên hợp glucuronide của bilirubin; bilirubin tự do (không liên hợp) sau đó được tái hấp thu từ đường ruột và trở lại hệ tuần hoàn của thai nhi. Bilirubin của thai nhi được loại ra khỏi vòng tuần hoàn bằng cách chuyển vào huyết tương của người mẹ theo nồng độ thẩm thấu. Gan mẹ sau đó sẽ kết hợp và bài tiết bilirubin thai nhi. Khi sinh, mối liên hệ nhau thai đã kết thúc, và mặc dù gan sơ sinh vẫn tiếp tục hấp thu, kết hợp và bài tiết bilirubin vào mật để có thể loại bỏ theo phân nhưng trẻ sơ sinh thiếu vi khuẩn đường ruột thích hợp để oxy hóa bilirubin thành urobilinogen trong ruột; do đó, bilirubin không thay đổi vẫn còn trong phân, mang lại một màu vàng sáng điển hình. Ngoài ra, đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh (giống như của thai nhi) có chứa betaglucuronidase, nó sẽ chuyển một số bilirubin kết hợp thành dạng tự do. Cho trẻ ăn gợi lại phản xạ dạ dày ruột, và bilirubin được bài tiết qua phân trước đó hầu hết có thể mất liên hợp và bị tái hấp thu. Tuy nhiên ở nhiều trẻ sơ sinh, bilirubin tự do được tái hấp thu và trở lại tuần hoàn từ đường ruột (tuần hoàn ganruột của bilirubin), góp phần tăng bilirubin máu sinh lý và vàng da. Hematocrit tăng và tuổi thọ của các hồng cầu ngắn hơn ở trẻ sơ sinh dẫn đến tăng sản xuất bilirubin và cũng góp phần gây tăng bilirubin máu sinh lý. Chức năng tim mạch của trẻ sơ sinh Tuần hoàn bào thai đặc biệt bởi luồng shunt phải trái (vì phổi thai nhi chưa hoạt động) qua ống động mạch (ống động mạch nối động mạch phổi và động mạch chủ) và lỗ bầu dục (nối tâm nhĩ phải và trái). Luồng shunt hình thành do kháng trở động mạch phổi cao và kháng trở mạch hệ thống lại tương đối thấp (bao gồm cả nhau thai). Khoảng 9095% thể tích máu từ tim phải đi tắt không qua phổi mà đổ trực tiếp vào hệ tuần hoàn hệ thống. Ống động mạch của thai nhi được giữ bởi phân áp oxy trong máu động mạch thấp (PaO2 khoảng 25 mm Hg) cùng với prostaglandins được sản xuất tại chỗ. Lỗ ovan được giữ bởi áp lực hai tâm nhĩ khác nhau: áp lực nhĩ trái tương đối thấp do ít máu trở về từ phổi, nhưng áp lực tâm nhĩ phải tương đối cao vì lượng máu trở về từ nhau thai rất lớn. Tuần hoàn bình thường ở thai nhi Trong bào thai, máu đi vào bên phải của tim đã được oxy hóa qua nhau thai. Vì phổi chưa được thông khí nên chỉ cần một lượng nhỏ máu đi qua động mạch phổi. Hầu hết máu từ tim phải đều vượt qua phổi qua Lỗ bầu dục Còn ống động mạch Thông thường, hai cấu trúc này đóng ngay sau khi trẻ ra đời. Tuần hoàn bình thường ở thai nhi Những thay đổi với hệ thống tuần hoàn này xuất hiện sau vài nhịp thở đầu tiên, dẫn đến tăng lưu lượng máu phổi và đóng chức năng lỗ bầu dục. Sức cản động mạch phổi giảm mạnh do giãn mạch gây ra do sự giãn nở phổi làm tăng PaO2, và giảm PaCO2. Với lực đàn hồi của xương sườn và thành ngực làm giảm áp lực khoảng kẽ của phổi, làm tăng thêm lưu lượng máu qua các mao quản phổi. Tăng dòng máu trở về tĩnh mạch phổi làm tăng áp lực tâm nhĩ trái, do đó làm giảm sự chênh lệch áp giữa tâm nhĩ trái và phải; ảnh hưởng này góp phần giúp đóng chức năng của lỗ bầu dục. Khi dòng máu qua phổi được thiết lập, máu trở về tĩnh mạch phổi tăng lên, làm tăng áp lực tâm nhĩ trái. Tăng thông khí làm tăng PaO2, làm co động mạch rốn. Lưu lượng máu rau thai giảm hoặc ngừng, làm giảm lượng máu trở về tâm nhĩ phải. Do đó, áp lực nhĩ phải giảm trong khi áp lực nhĩ trái tăng lên; kết quả là hai thành phần thời kỳ bào thai của vách ngăn giữa tâm nhĩ được đẩy lại với nhau, (vách tiên phát và vách thứ phát) làm dừng sự lưu thông máu qua lỗ bầu dục. Ở hầu hết các trường hợp, hai vách ngăn được nối với nhau và lỗ bầu dục không còn tồn tại. Ngay sau khi chào đời, sức cản hệ thống trở nên cao hơn sức cản của phổi, trái ngược với thời kỳ bào thai. Do đó, hướng dòng máu chảy qua ống động mạch bị đảo ngược, tạo ra shunt trái sang phải (được gọi là sự tuần hoàn chuyển tiếp). Tình trạng này kéo dài từ vài phút sau khi sinh (khi dòng máu đến phổi tăng lên và đóng chức năng lỗ bầu dục) cho đến khoảng từ 24 đến 72 giờ, khi ống động mạch bị co lại. Máu qua ống động mạch từ động mạch chủ có phân áp oxy cao (PO2) kèm theo sự thay đổi chuyển hóa prostaglandin, dẫn đến co thắt và đóng ống động mạch. Một khi các ống động mạch đóng lại, tuần hoàn của trẻ giống như tuần hoàn ở người trưởng thành. Hai tâm thất lúc này bơm máu liên tục và không có shunt chệch áp giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống. Căng thẳng trước khi sinh, căng thẳng sau khi sinh và sự khác biệt về mặt giải phẫu dẫn đến tình trạng tăng sức cản mạch máu phổi kéo dài sau khi sinh có thể dẫn đến tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh, trước đây được gọi là tuần hoàn thai nhi dai dẳng. Tình trạng thiếu oxy máu và nhiễm toan làm cho các tiểu động mạch phổi co thắt lại và ống động mạch giãn ra, làm đảo ngược các quá trình đã mô tả trước đó và dẫn đến shunt từ phải sang trái qua ống động mạch, lỗ bầu dục hoặc cả hai. Mục tiêu của điều trị là đảo ngược các tình trạng gây co thắt mạch phổi và điều trị các bệnh nền.
BAI GIANG CHUYEN DE: SINH LY NHI MUC TIEU CHUYEN DE: Sau học xong chuyên đề “Sinh lý nhỉ”, người học có hiểu biết kiến thức về: - Các thời kỳ trẻ em - Đặc điểm hệ đa, cơ, xương trẻ em - Đặc điểm hệ - Đặc điểm hệ tiêu hóa trẻ em tiết trẻ em - Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em ~ Đặc điểm hệ tiết niệu trẻ em - Đặc điểm giải phẫu sinh lý máy hô hấp trẻ em - Phát triển tinh thần - vận động trẻ em BALI: CAC THOI KY CUA TRE EM Trẻ em thể lớn lên phát triển Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởng thành trẻ trải qua tượng tăng trưởng, tượng phát triển số lượng kích thích tế bào; sau trưởng thành tế bào mô (cấu trúc chức hồn chỉnh dần) Q trình lớn lên phát triển có tính chất tồn diện qua nhiều giai đoạn Mỗi giai đoạn có đặc điểm sinh lý bệnh lý riêng GIAI ĐOẠN TRƯỚC KHI SINH: Từ lúc thụ thai sinh khoảng 270 - 280 ngày, chia thành thời kỳ: 1.1 Thời kỳ phôi: tháng đầu thai kỳ Trong thời kỳ này, nỗn thụ tỉnh biệt hố nhanh chóng thành thể Đây thời kỳ hình thành thai Trong thời kỳ này, mẹ bị nhiễm chất độc (thuốc hay hoá chất) hay bị nhiễm virus nhiễm TORCH (toxoplasmo, rubeola, cytomegalovirus, herpes simplex) trẻ sinh dé bi di tật Bệnh lý giai đoạn thường rối loạn hình thành phát triển thai dị tat “gene”, bất thường nhiễm sắc thể Những người mẹ lớn tuôi sinh dễ bị dị hình nhiễm sắc thể hội chứng Down 1.2 Thời kỳ thai: Tính từ tháng thứ3 đến tháng thứ Trong thời kỳ thai, thai tiếp tục lớn lên cách nhanh chóng Trong giai đoạn dinh dưỡng thai cung cấp từ người mẹ qua rau thai Nếu người mẹ không đủ dinh dưỡng hay tăng cân giai đoạn này, trẻ sinh dễ có cân nặng thấp lúc sinh tỉ lệ tử vong cao Việc chăm sóc người mẹ thời kỳ mang thai chăm sóc đứa bé giai đoạn trước sinh GIAI DOAN SAU KHI SINH 2.1 Thời kỳ sơ sinh: Bắt đầu từ lúc sinh (cắt rồn) tuần lễ đầu a Đặc điểm sinh lý: - Sự chuyên tiếp từ đời sống tử cung sang tử cung buộc đứa bé phải có thay đổi chức số quan để thích nghỉ với cuộ: sống hoạt động máy hơ hấp, máy tuần hồn - Ngay sau đời đứa bé bắt đầu thở phổi vịng tuần hồn thức thay cho tuần hồn rau thai Trẻ bú mẹ máy tiêu hoá bắt đầu làm việc - Bộ não đứa bé non nớt nên trẻ ngủ liên miên vỏ não trạng thái ức chế b Đặc điểm bệnh lý: - Glucose máu trẻ sơ sinh thấp nên cần cho trẻ bú sớm sau sinh - Hệ thống miễn dịch non yếu nên trẻ dễ bị nhiễm trùng Tuy nhờ có kháng thể từ mẹ chuyển sang nên trẻ bị bệnh sởi, bạch hầu - Ngoài số bệnh giai đoạn trước sinh dị dạng, tật bam sinh , gặp bệnh có liên quan đến sinh đẻ ngạt, sang chấn sản khoa Vì việc săn sóc tốt trẻ sơ sinh chăm sóc tốt giai đoạn trước sinh quan trọng để hạn chế việc đẻ khó, nhiễm trùng nhằm hạ thấp tử vong so sinh 2.2 Thời kỳ bú mẹ (nhũ nhị): Từ | thang đến 12 tháng tuổi a Đặc điểm sinh lý: - Trong thời kỳ trẻ lớn nhanh, trẻ cịn bú địi hỏi thức ăn cao ngườilớn, chức máy tiêu hố cịn yếu, men tiêu hố cịn Vì thức ăn tốt sữa mẹ Trẻ cần 120 - 130 calo/kg thể/ngày - Hệ thống thần kinh bắt đầu phát triển, trẻ bắt đầu nhận đồ vật, khuôn mặt, dần bắt đầu biết nói b Dac diém bénh ly: - Tré dé ia chảy cấp, suy dinh dưỡng trẻ không bú mẹ Ở trẻ ni sữa mẹ, rối loạn dày-ruột gặp nhẹ trẻ ni nhântạo Ngồi thức ăn nhân tạo thường thiếu vi chất cần thiết, vitamin - Trung tâm điều nhiệt da trẻ chưa phát triển đầy đủ, trẻ dễ bị hạ thân nhiệt dễ bị sốt cao co giật ~ Trong tháng đầu trẻ bị bệnh nhiễm trùng cấp sởi, bạch hầu kháng thể từ mẹ (IgG) truyền sang qua rau tổn thể trẻ Càng sau, miễn dịch từ mẹ truyền sang giảm dân, lúc hệ thơng miễn dịch trẻ cịn non yếu nên trẻ dễ mắc bệnh lây 2.3 Thời kỳ sữa: Từ đến tuôi (thời kỳ trước học) Có thể chia làm thời kỳ nhỏ: tuổi nhà trẻ: - tuổi, tuổi mẫu giáo: - tuổi a Đặc điểm sinh lý: - Trong thời kỳ trẻ tiếp tục lớn phát triển chậm lại - Chức vận động phát triển nhanh, trẻ bắt đầu chạy, tập vẽ, viết, trẻ tự xúc thức ăn, rửa tay, rửa mặt ~ Tín hiệu thứ hai, ngôn ngữ phát triển Trẻ bắt đầu học b Đặc điểm bệnh lý: - Xu hướng bệnh lan toả Ở lứa tuổi này, trẻ dễ bị loạn tiêu hố, cịi xương, bệnh thê tạng Trong thời kỳ miễn dịch thụ động từ người mẹ chuyền sang giảm nhiều nên trẻ hay mắc bệnh cúm, ho gà, bạch hau - Xuất bệnh có tính chất dị ứng: hen phế quan, ndi mé day, viém cau thận cấp ~ Trẻ hoạt động nhiều nên hay bị tai nạn, chấn thương, ngộ độc, bỏng 2.4 Thời kỳ thiếu niên: Có thời kỳ: tuổi học sinh nhỏ: - 12 tuổi; tuổi học sinh lớn: (trước tuổi dậy thì) 12 - 15 tuổi a Dac diém sinh ly: Trẻ tiếp tục lớn khơng cịn nhanh Răng vĩnh viễn thay dần cho sữa Sự cấu tạo chức phận quan hoàn chỉnh Trẻ biết suy nghĩ, phán đốn, trí thơng minh phát triển b Đặc điểm bệnh lý: Do tiếp xúc với môi trường xung quanh nên trẻ dễ mắc bệnh nhiễm tring cấp Trong thời kỳ này, hệ thông xương phát triển nên trẻ dễ mắc bệnh tư thể sai lệch vẹo cột sống, gù 2.5 Thời kỳ đập thì: Giới hạn ti thời kỳ khác tùy theo giới, mơi trường hồn cảnh kinh tế, xã hội ~ Trẻ gái lúc 13 - 14 tuổi kết thúc lúc 17 - 18 tuổi - Trẻ trai bắt đầu 15 - 16 tuổi kết thúc lúc 19 - 20 tuổi a Đặc điểm sinh lý: Trong thời gian chức tuyến sinh dục hoạt động mạnh biểu xuất giới tính phụ vùng xương mu, hồ nách lông mọc nhiều, em gái vú phát triển, bắt đầu có kinh, em trai bắt đầu thay đổi giọng nói (vỡtiếng) Các tuyến nội tiết tuyến giáp, tuyến yên hoạt động mạnh b Đặc điểm bệnh lý: Trong thời kỳ thường xảy ỗn định chức hệ giao cảm -nội tiết nên thường thấy loạn chức nhiều quan hay hồi hộp, tăng huyết áp, rối loạn vẻ thần kinh: tính tình thay đổi, dễ lạc quan dễ bỉ quan Tóm lại: lớn lên phát triển trẻ em trải qua giai đoạn bao sồm thời kỳ Ranh giới thời kỳ không rõ ràng mà thường xen kẽ Ngồi cịn có số yếu tố tác động khơng nhỏ đến q trình lớn lên phát triển trẻ ảnh hưởng đến dung mạo bệnh tật trẻ ngoại cảnh, môi trường sống trẻ (yếu tố ngoại sinh) Do nhiệm vụ cán Nhi khoa phải nắm vững đặc điểm thời kỳ trên, tạo điều kiện đảm bảo cho lớn lên phát triển đứa trẻ tốt BAI2: DAC DIEM HE DA, CO, XUONG TRE EM DA VA TO CHỨC DƯỚI DA 1.1 Cấu tạo da trẻ em 1.1.1 Da trẻ sơ sinh: mỏng xốp chứa nhiều nước Các sợi sợi đàn hồi phát triển Sau trẻ sinh ra, da phủ lớp màu trắng ngà, lớp thượng bì bong ra, gọi chất gây, có nhiệm vụ bảo vệ che chở dinh dưỡng cho đa; làm thể đỡ mắt nhiệt, có tác dụng miễn dịch, khơng nên rửa ngay, mà phải đợi sau 48 lau sạch, khơng dễ bị hăm đỏ nếp gấp Những biểu thường gặp da trẻ sơ sinh: - Đỏ đa sinh lý ~ Vàng đa sinh lý: 80 - 85% trẻ sơ sinh có tượng vàng da sinh lý, vàng đa xuất từ ngày thứ - sau sinh kéo dài đến ngày thứ - hết; trẻ đẻ non có kéo đài đến - tuần ~ Vàng da bệnh lý 1.1.2 Da trẻ em: mềm mại, có nhiều mao mạch, lớp thượng bì mỏng, sờ vào mịn nhung Tuyến mỏ hôi - tuần phát triển chưa hoạt động Điều hoà nhiệt chưa hoàn chỉnh Tuyến mỡ phát triển tốt 12 Lớp mỡ da: Được hình thành từ lúc thai - tháng, nên trẻ đẻ non lớp mỡ phát triển yếu Ở trẻ em, tháng đầu lớp mỡ da phát triển mạnh, bề dày trung bình từ - 15 mm, trẻ gái phát triển trẻ trai Lớp mỡ da chứa nhiều axit béo no axit Palmitic, axit Stearic axit béo khơng no axit Oleie người lớn Do mùa lạnh, trẻ nhỏ bị bệnh nặng thường dễ bị cứng bì (sclérème) phù cứng bì (sclẻrodème), trẻ đẻ non thường dễ bị tình trạng Can ý thành phần hóa học kẻ đẻ tránh tiêm loại thuốc tan dầu long não, thuốc dễ làm cho da bị cứng lâu tan nên gây áp xe 1.3 Đặc điễm sinh lý da: Bề mặt da trẻ em so với trọng lượng thê cao người lớn Do thải nước theo đường da trẻ em lớn người lớn Diện tích da người lớn 1,73 m2 Diện tích da trẻ em tính theo cơng thức: S= (4p +7)/(p + 90) Trong S tính theo m2 p tính theo kg 1.3.1 Chức bảo vệ: da bảo vệ lớp tỗ chức sâu chống lại tác nhân cơ, hố học bên ngồi; chức trẻ nhỏ yếu so với người lớn Do da trẻ em dé bị tổn thương nhiễm trùng 1.3.2 Chức hô hấp tiết: trẻ nhỏ, hô hấp da biểu mạnh so với người lớn Trong tháng đầu tuyến mồ hôi chưa làm việc nên da chưa có tác dụng tiết mồ 1.3.3 Chức điều hồ nhiệt: da có nhiều mạch máu, tuyến mồ hôi chưa hoạt động, hệ thần kinh chưa hoàn thiện nên điều hoà nhiệt kém, trẻ dễ bị nóng hay lạnh 1.3.4 Chức chuyển hố: ngồi chuyển hố nước, da cịn cấu tạo nên men, chất miễn dịch, đặc biệt chuyển hoá tiền vitamin D thành vitamin D tác dụng tỉa cực tím Vì cần cho trẻ tắm nắng để phòng bệnh còi xương HỆ CƠ Hệ với hệ xương chịu trách nhiệm hoạt động thể Sự vận động có liên quan đến võ não Những hoạt động rèn luyện thân thể làm tăng thêm hoạt động tỉnh thần người 2.1 Cấu tạo: 2.1.1 Hệ trẻ sơ sinh: chiếm khoảng 25% trọng lượng thể, đến trưởng thành hệ chiếm 42% trọng lượng thể Cơ trẻ em chứa nhiều nước, đạm, mỡ muối vơ cơ, nên trẻ bị ia chảy sụt cân nhanh 2.1.2 Hệ trẻ em: phát triển không đồng Ở trẻ tuổi, đủi, vai, căng chân cánh tay phát triển sớm hơn, nhỏ co & bàn tay, ngón tay phát triển chậm Vì trẻ nhỏ chưa làm động tác khéo léo, tỷ mỷ cần sử dụng đến ngón tay 2.2 Đặc điểm sinh lý 2.2.1 Cơ lực: thông thường bên phải mạnh bên trái Cơ lực trẻ em cịn yếu nên khơng cho trẻ luyện tập thân thề lao động mức 2.2.2 Trương lực cơ: Trẻ em tháng đầu sau sinh có tượng tăng trương lực sinh lý, đặc biệt kéo dài vòng 2-4 tháng 2.3 Một số bệnh lý hệ thường gặp trẻ em - Thiếu bẩm sinh: thường gặp ngực, bó ức sườn ~ Nhược bẩm sinh - Bệnh nhược nặng tuôi thiếu niên - Bệnh loạn dưỡng tiến triển HỆ XƯƠNG Xương chỗ dựa tồn thê Một số xương có nhiệm vụ bảo vệ não, tìm, phối 3.1 Xương thai nhỉ: hầu hết tỗ chức sụn, sau tạo thành xương phát triển lứa tuổi 20 - 25 3.2 Xương sơ sinh: chứa nhiều nước, muối khống Khi trẻ lớn nước giảm, muối khống tăng Do xương trẻ em mềm có độ chun dãn Màng xương dày, nên trẻ thường bị gãy xương theo dạng cành tươi Sự tạo cốt hủy cốt nhanh 10 DAC DIEM HE TIET NIEU TRE EM I ĐẶC ĐIÊM VỀ GIẢI PHẪU 1.Thận 1.1 Trọng lượng kích thước Trọng lượng thận trẻ sơ sinh tương đối lớn người lớn so sánh với cân nặng toàn thân (12g/3kg chiếm 4% so với 150g/50kg chiếm 0,3%) Thận lớn nhanh năm đầu, năm tuổi gấp lần; sau phát triển từ từ phát triển mạnh vào thời kỳ dậy Kích thước: Theo H.Seipelt chiều dài thận tương đương với độ dài đốt sống thắt lưng cho lứa tuổi không khác biệt trai gái Với đặc điểm định khu trên, đặc biệt trẻ tuổi, người thầy thuốc khoa sờ thấy thận bình thường cách dễ dàng lứa tuổi sau 12 Cấu trúc Thận trẻ sơ sinh ti cịn giữ cấu tạo tiểu thùy từ thời kỳ bào thai nên nhìn đại thể thận có nhiều múi Tỷ lệ vỏ tủy thận sơ sinh 14; bú mẹ 1:2,5; người lớn 1:2 Như sơ sinh vỏ thận cịn biệt hóa trẻ lớn lên biệt hóa phát triển dần dân * Nephron: Don vị cấu tạo chức phận thận nephron Số lượng nephron khoảng triệu cho thận kể từ tuần thứ 25 thai sau tăng kích thước Trong nephron, phần ống thận tương đối phát triển cầu thận Diện tích lọc cầu thận tỉ lệ thuận tương ứng với diện tích da 32 * Hệ thống tuần hồn thận: Có số đặc điểm sau: ~ Đường kính tiểu động mạch đến lớn gấp hai lần tiêu động mạch - Hệ thống mao mạch kép phần vỏ - Hệ thống mạch thăng (vasa recta) gồm mạch máu dọc theo ống Henle nằm gần tủy thận - Sự phân bố máu thận không đều: trẻ sơ sinh phần tủy cung cấp máu nhiều phần vỏ; trẻ lớn, ngược lại, phần vỏ cung cấp máu nhiều phần tủy * Đài thận - bề thận - thường xếp thành nhóm: trên, dưới, hình đáng đài bê thận thay đổi tùy theo lứa tuổi Niệu quản trẻ sơ sinh từ bễ thận cách vng góc, cịn trẻ lớn thường góc tù Chiều dài niệu quản sơ sinh 1⁄4 chiều đài niệu quản người lớn ngoằn ngoèo nhiều nên dễ bị gấp xoắn * Bảng quang: Bàng quang trẻ nhỏ nằm cao người lớn, nên có thê sờ thấy Dung tích bàng quang phụ thuộc vào ti yếu tố sinh lý (thức hay ngủ) Tuôi Sơ sinh V (ml) 30-60 Bú mẹ 60-100 tuôi 100-250 10 tuôi 15 tuôi 250-350 300-400 Than kinh bàng quang xuất phát từ đám rối hạ vị từ dây thần kinh S3-S4 để tạo thành đám bàng quang * Niệu đạo: Niệu đạo trẻ gái ngắn, thăng rộng niệu đạo trẻ trai: sơ sinh gái dài 0,8-1em; sơ sinh trai 5-6 em Tuổi dậy gái 2-4 em; trai 6-15 em 33 Il BAC DIEM SINH LY HE TIET NIEU TRE EM Sự phát triển chức thân trẻ em 1.1 Thời kỳ bào thai Cuối thai kỳ thận hoạt động tiết nước tiểu chất lạ 1.2 Thời kỳ sơ sinh - Ngay sau đẻ chức thận phát triển hoàn thiện dần mặt giải phẫu sinh lý, từ tuổi trở đi, bản, chức thận tương tự người lớn “Thận có chức tạo nước - Tao nước tiểu nhằm thực nhiệm vụ là: đào thải sản phẩm cặn bã trình chuyển hóa giữ lại chất cần thiết cho thể giữ định nội môi thẩm thầu, điện giải, kiểm toan Để đảm bảo nhiệm vụ này, thận phải lọc huyết tương cầu thận tiết tái hấp thu ống thận - Chức nội tiết thường nói đến, gồm yếu tố sau: 'Renin-Angiotensin-Aldosteron: liên quan đến huyết áp Erythrogenin- Erythropoietin: liên quan đến tạo hồng cầu Kallikrein-Bradykinin: liên quan đến mạch máu Prostaglandin: liên quan đến hơ hấp-tuần hồn Hydroxylase-I,25Dihydroxycholecalciferol: tham gia chuyển hóa Ca, P liên quan đến hoạt động xương Nước tiểu 2.1 Lý thuyết cầu tạo nước tiểu - Hiện thuyết lọc tái hấp thu thuyết nhiều người công nhận - Theo thuyết động mạch thận trực tiếp tách từ động mạch chủ bụng nên áp lực cao, máu vào thận nhiều qua mao quản cầu thận Malpighi, tạo thành dịch lọc - Mức lọc cầu thận trung bình 120-125 ml/phút tính 24 khối lượng dịch lọc 173-180 liU24giờ 34 - Nhung ống thận diễn su hap thu có chọn lọc, nước tái hấp thu ống lượn gần 75%, quai Henle 5%, ống lượn xa 15%, 5% ng góp - Nhu dịch lọc cịn lại sau trình tái hấp thu gần hết gọi nước tiểu đỗ vào bể thận 2.2 SỐ lượng nước tiểu Phụ thuộc chế độ ăn uống chức thận Trẻ tu trung bình 25-50 ml/kg/ngày Trẻ I tuổi: V ml/24giờ 600 + 100 (n-1) [n: tuổi] 2.3 Số lần tiễu Phụ thuộc dung tích bàng quang Những ngày đầu sau sinh tiểu có khơng tiểu Dưới I tuổi:16-20 lần/ngày Trên tuổi: 12 lần/ngày 7-13 tuổi: 7-8 lần/ngày Từ tháng có thé hướng dẫn tiểu 2.4 Thành phần nước tiễu - pH: phản ứng acid nhẹ trung tính kiềm thức ăn có rau - Tỷ trọng: ngày đầu sau sinh 1.006-1.008, sau xuống 1.0031.005 Trẻ lớn tỷ trọng nước tiểu cao lên Khi nước tỷ trọng có thé In dén 1.020-1.030 - Bài tiết Kali trẻ nhỏ nhiều trẻ lớn cịn tiết Na ngược lại Bài tiết Urê Creatinin trẻ bú mẹ trẻ lớn tiết Amoniac ac Amin lại nhiều trẻ lớn 35 Il PHAT HIEN SOM THUONG GIAI PHAU HE CAC DAU HIEU BENH LY VA CAC BAT TIET NIEU - Những bất thường giải phẫu (dị dạng đường tiểu) thường dẫn đến tinh trạng nhiễm trùng đường tiểu tái phát nhiều lần trẻ nhỏ, cao huyết áp suy thận - Các triệu chứng hệ tiết niệu, biểu thị qua xuất nhiều triệu chứng khác thay đổi thể tích thành phần nước tiểu (rối loạn nước- điện giải; rối loạn thăng kiềm toan); rối loạn xuất tiểu (tiểu khó, tiểu buốt, tiểu tắt ) ~ Ngồi q trình bệnh lý thận khơng thẻ coi tơn thương thận mà cịn lơi theo cịn phải chịu ảnh hưởng nhiều hệ thần kinh, hệ tuần hồn, tìm mạch, bạch huyết tuyến nội tiết khác - Cần hướng dẫn cho bà mẹ biết số bệnh thường gặp hệ tiết niệu bất thường bên quan sinh dục (hẹp bao qui đầu, tỉnh hoàn ẩn, lỗ tiểu đóng thấp ) để đưa trẻ khám sớm nhằm giải kịp thời tránh biến chứng sau - Các bệnh lý gây mat nước (ia chảy, nôn ) gây rối loạn chức sinh lý thận đưa đến suy thận số thuốc dùng phải dẫn bác sĩ chuyên khoa 36 T7: ĐẶC ĐIÊM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HÁP Ở TRẺ EM I SU PHAT TRIEN CỦA BỘ MÁY HÔ HÁP TRƯỚC VÀ SAU SINH Vùng mũi họng hầu ~ Mũi xoang xương cạnh mũi: Lúc sơ sinh chưa hoàn thiện, phát triển dần theo tuổi Mũi sơ sinh ngắn nhỏ xương mặt chưa phát triển, nhiên sơ sinh thở mũi, không thở miệng Lúc sinh có xoang hàm, sau xoang sàng phát triển dần hoàn thiện lúc tuổi, xoang bướm xoang trán phát triển từ tuổi đến dậy Lúc sơ sinh khoang hầu hong rat hep, sau rộng dần trước bên nhờ cột sống cổ uốn cong dần, kết hợp với phát triển xương sọ mặt - Niêm mạc hệ bạch huyết: Trẻ nhỏ niêm mạc mỏng, nhiều mao mạch dễ sung huyết, ngược lai lympho trẻ nhỏ chưa phát triển nên dễ nhiễm trùng Hệ thống hạnh nhân (phát triển tối đa từ 4-10 tuổi teo dần từ tuổi dậy ~ Thanh quản: Lịng hẹp, thành mềm, nên dễ bị chít hẹp (do viêm, dị vat, nhay nhớt) chen ép, Đường dẫn khí - Từ khí quản đến phế nang có 23 lần phân nhánh, tiểu phế quản tính từ lần phân nhánh thứ 20 ~ Từ lần phân nhánh thứ 17 (tiểu phế quản hơ hấp) có chức trao đổi khí, trước có chức dẫn khí 37 - Hệ trơn đường dẫn khí chịu tác động trực tiếp Adrenalin va nor- adrenaline mau gây giãn phế quản Hệ thần kinh phó giao cảm tác động thông qua dây X gây co trơn Các kích thích phó giao cảm bao gồm khói bụi, xúc động Atropin ức chế phó giao cảm gây giãn phế quản - Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần đường kính mơ đàn hồi, với xuất vòng có trơn, xung quanh đường dẫn khí làm cho kháng lực ngày giảm Vòng sụn nhỏ dần biến mát tiểu phế quản Cấu tạo từ vòng trơn, xuống vài sợi trơn mỏng Từ đọan trở đi, đường dẫn khí mở thơng qua áp lực làm mở phế nang nên dễ bị xẹp Đường kính khí quản tăng gấp lần lúc tuổi Phế quản gốc tăng lần lúc tuổi Tiểu ph quản tăng 40% lúc tuổi Cơ hô hấp - lồng ngực - Số lượng sợi hệ võng nội tương (sarcoplasmic reticulum) tiếp tục phát triển sau sanh Trẻ sanh non, hoành mau “mệt” hệ võng nội tương chưa phát triển Hệ sụn xương, hô hấp tiếp tục phát triển Lúc sinh lồng ngực mềm, dễ biến dạng Từ tuổi lồng ngực giống người lớn Sự phát triển phơi: Giai đoạn trước sinh: Q trình biệt hóa hệ hơ hấp tuần thứ phổi, mằm phổi nguyên thủy thoát khỏi ống nội bì để phân chia thành tế bào đảm trách chức khác máy hơ hấp Biệt hóa phế nang tuần 25 đến lúc sinh trẻ sơ sinh có khoảng 70 triệu đơn vị phế nang hồn chỉnh đảm bảo cho cử động hô hấp Người trưởng thành có 300 triệu phế nang Tuy nhiên muốn trì sức căng bề mặt phế nang sau cử động hơ hấp cần phải có đủ chất surfactant, chất có đủ từ sau tuần thứ 32 thai 38 Định luật Laplace: Trong cấu trúc hình cầu phế nang, đường kính khơng đổi, ta có trạng thái cân lực P T: lực P làm nở phế nang, T, tạo sức căng bề mặt, tránh xẹp phế nang Theo định luật Laplace: p = 2T/r p áp suất phế nang, lực căng thành T, r bán kính phế nang Qua hệ thức ta thấy: r giảm, muốn P khơng đổi T phải thay đổi Nhờ có chất hoạt diện (surfactant) nằm lớp dịch lót lịng phế nang, trải mỏng phế nang lớn tụ lại phế nang nhỏ, giúp T thay đổi: ví dụ: T giảm r giảm, T tăng r tăng, nhờ mà P không đổi Nếu khơng có đủ surfactant, P phế nang nhỏ cao P phế nang lớn Kết phối có hàng loạt phế nang bị xẹp hàng loạt phế nang phình lớn Surfactant: Surfactant: Có loại tế bào phế nang Tế bào thứ có vai trị tiết chất surfactant từ tuần thứ 24, hoạt động hoàn thiện sau tuần thứ 32 Surfactant hợp chất gồm thành phần chính: Dipalmitoyl leeithine, Surfactant Apoproteine ion calei Surfactant có vai trị làm giảm sức căng bề mặt lớp dịch phế nang chống lại lực đàn hồi phổi nên phổi có khuynh hướng co xep Nếu khơng có chất hoạt diện, nguy co xẹp phổi lớn Ở trẻ sơ sinh nhỏ tháng, chưa có đủ Surfactant nên dễ bị suy hơ hấp có chỗ phổi bị xẹp xen kẽ với chỗ ứ khí khơng trao đổi được, gọi bệnh màng Sự tạo Surfactant kích thích Glucocorticoides hormone giáp trạng nên người ta tiêm corticoides cho bà mẹ chuyên sinh non để giúp trẻ sơ sinh trưởng thành Trong bao thai, phổi tạng đặc khơng chứa khí, hơ hấp tế bào chủ yếu nhờ vào trao đổi chất dinh dưỡng oxy từ máu mẹ qua hệ tuần hồn bào thai Chỉ có khoảng 10% máu từ động mạch phôi lên phổi 90% không qua phôi mà tắt qua lỗ bầu dục ống động mạch vào động mạch chủ xuống 39 Sức cản (resistance) ctia déng mach phéi bao thai cao gap rudi déng mach phéi, nén thất phải ưu thất trái Sự thích nghỉ hệ hơ hấp- tuần hoàn sau sanh: điều kiện tiên để trì họat động sống - Sự thích nghỉ hơ hấp sau sanh chuỗi q trình hóa học học nối tiếp giúp cho động tác thở lúc hiệu Động tác thở phản xạ sinh vật, sau chịu điều hịa hóa học (nồng độ oxy thấp CO2 cao) học (các chất dịch phổi ép ngồi mơ kẽ làm cho phối nở từ từ), - Sau sinh, tuần hoàn bào thai ngưng hoạt động Sau động tác thở đầu tiên, lượng máu lên phổi tăng, oxy máu tăng dần làm giãn dần hệ mạch máu phổi, làm kháng lực mạch máu phổi giảm dần Ngoài ra, người ta thấy cịn có tham gia nhiều hóa chất trung gian q trình chuyển giúp làm giãn mạch mau phéi nhu Histamin, bradykinin, prostaglandin - Máu tim trái tăng gấp đôi cắt rốn Cơ tim phải thích nghỉ với hoạt động Điều thực nhờ có nhiều cathecolamin phóng thích lúc chuyển Áp lực tim trái tăng làm lỗ bầu dục đóng lại sau 1-2 ngày Do áp lực tim trái tăng, luồng máu qua ống thông động mạch đổi chiều làm máu lên phôi nhiều Ống động mạch đóng dần chức (2 tuần) thể học (1 tháng) Các tuyến nhày, tế bào chén, tế bào có lơng chuyền, hệ lympho niêm mạc đường hô hấp tiếp tục phát triển Song song với phát triển cấu chức phổi tăng dần thể tăng dần PaO2 từ 70-80 mmHg lúc sinh đến tuổi PaO2 người lớn (95-96 mmHg) Il BAC DIEM TRIEU CHỨNG HỌC VÀ BENH LY CUA BQ MAY HO HAP O TRE EM 40 Tân số hô hấp: ~ Trẻ sơ sinh: 40 - 50 Vp - Nhũ nhỉ: 25 - 30 l/p ~ Trẻ lớn: 18 - 20 l/p Kiểu thở: - Sơ sinh: thở mũi, thở bụng thở khơng Trẻ sơ sinh thường có ngưng thở sinh lý 10 giây không kèm suy hô hấp, chậm nhịp tim - Nhũ nhỉ: thở kiểu ngực bụng Bang: Các thông số so sánh phỗi trẻ em người lớn So sinh Diện tích da (m2) Trọng lượng phối (g) Số phế nang (x 10) Diện tích phế nang (m?) Đường kính: Khí quản (mm) Phe quản nhỏ (mm) Phé nang (um) Người lớn 0,21 1,9 50 800 80 a 01 50-100 26 18 02 200-300 Các đặc điễm bệnh lý hô hắp trẻ em: ~ Tuổi khởi phát bệnh tùy thuôc phát triển máy hơ hấp theo tuổi Ví dụ bệnh viêm xoang trán thấy sau tuổi - Co quan hơ hấp đặc biệt phổi, có mức độ bù trừ tốt thẻ trẻ em - Đường hơ hấp có đường kính nhỏ, sức cản lớn nên trẻ sớm bị suy hơ hấp có tắc nghẽn - Các bệnh viêm nhiễm thường có khuynh hướng lan tỏa trẻ cảng nhỏ đường hơ hấp cịn ngắn mà số lượng đơn vị hơ hắp cao 4I 18: PHAT TRIEN TINH THAN - VAN DONG O TRE EM Trẻ từ tháng đến tuổi lứa tuổi cần theo dõi phát sớm khiếm khuyết trình phát triển tâm - vận động, q tuổi khó có khả phục hồi Phát triển tỉnh thần - vận động trẻ phát triển song song trẻ phương diện: ~ Thần kinh cơ: đạt trương lực số nhóm cho phép thực động tác xác định ~ Tỉnh thần: biểu trí tuệ nhận biết tăng dần theo mức độ Phát triển tỉnh thần - vận động trẻ liên quan đến trưởng thành não mà cịn đến đời sóng vật chất tỉnh thần NHỮNG YÊU TÓ TẠO THÀNH SỰ PHAT TRIEN VE TINH THAN - VAN ĐỘNG Những yếu tố tạo thành phát triển tỉnh thần - vận động: 11 Tính vận động: Bao gồm: vận động thụ động, chủ động, trương lực, phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống 1.2 Tính thích nghỉ: Phản ứng tự phát trước tình bất ngờ, độc lập hồn tồn với điều học 1.3 Ngơn ngữ: Giọng nói, cử động mặt, hiểu mệnh lệnh, lời nói ít, nhiều phức tạp 1.4 Phân ứng với xã hội: Hành vi tự phát gây nên trước người, sinh vật sóng đồ vật dẫn đến thái độ chăm sóc giáo dục KỸ THUẬT KHÁM 2.1 Hỏi bệnh sử - Thai nghén biến chứng, - Tiền sử sinh đẻ ~ Giai đoạn chu sinh - Điều kiện nuôi dưỡng: nhà ở, tiện nghỉ, gia đình anh em, phân cách mẹ trẻ - Khơng có bệnh lý giai đoạn khám đánh giá phát triển tỉnh thần - vận động 2.2 Điều kiện khám - Không khám đứa trẻ đói buồn ngủ - Khám trẻ tư ngồi gối mẹ - Những dụng cụ khám: đồ chơi, khối gỗ NHỮNG MĨC CHÍNH TRONG SỰ PHAT TRIEN TINH THAN - VẬN ĐỘNG Theo Gesell va Lézine, sur phat trién tinh than vận động đứa trẻ từ I tháng đến năm sau, ghỉ nhận đứa trẻ có cá tính riêng có nhịp điệu tăng trưởng riêng, có hành vi lối diễn đạt riêng nó, khơng bắt buộc phải theo sơ đồ 3.1 Từ đến tháng - Vận động thô: Cổ cịn mềm đề đứa trẻ ngồi giữ đầu giây Ở tư nằm sắp, trẻ ngắng cằm lên khỏi mặt giường | giây Tứ trăng trương lực sinh lý, có tư cong hình ếch sơ sinh đủ tháng - Vận động tỉnh tế: Phản xạ nắm rõ vào tháng thứ rõ vào tháng thứ - Nhìn: Hướng mắt nhìn đồ vật đạt tới góc nhìn 90° vào tháng thứ 180° vào tháng thứ Nhìn chăm vào người mỉm cười với họ, mắt nhìn vào điểm - Nghe: Đứa trẻ từ ngày đời sống phản ứng lại với tiếng động: nằm yên nghe nhạc Từ tháng thứ hướng phía tiếng động - Ngơn ngữ: Khóc phương tiện đề thông tin với môi trường xung quanh Từ tháng thứ phát âm - Khả giao tiếp với xã hội: Ngủ 20 tiếng đồng hồ ngày Đã nhận biết tiếng nói mẹ nhận biết mẹ bên 3.2 Từ đến tháng - Vận động thô: Để ngồi, đứa trẻ giữ vững đầu Nằm nâng đầu 90° mặt phẳng giuờng, chống đỡ cánh tay, biết ật Có khuynh hướng giảm trương lực - Vận động tỉnh tế: Phản xạ nắm biến mắt thay vào nắm bàn tay có ý thức, bàn tay mở để nắm giữ đồ vật đặt vào tay nó, gọi phản xạ tiếp xúc vận động (réaction tactilo-motrice) - Nhìn: Có khả quay đầu để nhìn theo vật di chuyên Chơi với ban tay va đặt tay vào miệng - Nghe: Nghe tiếng động, nghe tiếng người nói, biết chỗ phát tiếng nói - Ngơn ngữ: Nói 6 miệng, biết nói chuyện - Khả giao tiếp với xã hội: Khóc vui, khóc khơng lịng Đứa trẻ quay quắt mẹ ru ngủ 3.3 Từ đến tháng - Vận động thô: Đầu thân hình cứng, biết lật lại, ngồi có dựa - Vận động tỉnh tế: Để vật trước mặt đứa trẻ dùng bàn tay nắm vật lịng bàn tay ngón tay, đưa đồ vật vào miệng Hình thành phản xạ tiếp xúc - nhìn - Nhìn: Quay thân hình để nhìn theo người - Nghe: Quay đầu phía tiếng động, nhạy cảm với giọng người - Ngơn ngữ: Nói ồn miệng, 44 - Khả giao tiếp với xã hội: Đứa trẻ nhận biết khn mặt gương, biết trả lời nghe gọi tên Biểu thích ăn thức ăn so với thức ăn khác, 3.4 Từ đến tháng - Vận động thơ: Biết ngồi lúc tháng Có thể nghiêng người để nắm lấy đồ vật Có thể xe tập - Vận động tỉnh tế: Hình thành pinee (kẹp) ngón ngón trỏ Theo yêu cầu người khám đặt vật vào tay họ Có khái niệm phương tiện, mục đích, vật chứa, chất chứa Có thể cầm đồ vật cho vào hộp lọ - Ngôn ngữ: Phát âm rời lập lại Có khái niệm câu nói người khác Hiểu tơng nói ví dụ khóc nghe người khác nat - Khả giao tiếp với xã hội: Tò mò tắt cả, hoạt động mức 3.5 Từ11 đến 12 tháng - Vận động thơ: Đứa trẻ vịn tay, đứng khơng cần dựa vin - Vận động tỉnh tế: Đứa trẻ cầm nắm đồ vật cách có ý thức, nới lỏng đồ vật cầm trongtay cách xác, thích ném đồ vật vào Đứa trẻ có khái niệm độ cao, độ rắn, độ sâu, độ thấp, vật chứa chất chứa Biết lồng ghép đồ vật vào đồ vật khác Biết địi hỏi - Ngơn ngữ: Nói - tiếng, nói tiếng nói riêng khơng giải thích điều tương ứng với tình huồng xác Thay đổi 12 24 tháng, hiểu ý nghĩa nhiều câu nói - Khả giao tiếp với xã hội: Nhớ tình gặp lại Nhu cầu an toàn 45 3.6 Từ 15 đến 18 tháng - Vận động thơ: Đi lúc 15 tháng Biết chạy lúc 18 tháng, vịn lên cầu thang Bước xuống cầu thang có vịn tay lúc 21 tháng Quỳ gối mình, đứng thường xuyên bị té Có thể kéo vật đằng sau - Vận động tỉnh tế: Thả it vật nhẹ nhàng xác Biết thả kẹo vào bình hẹp Biết cầm thìa Biết giở sách, vẽ đường giấy, vẽ đường nguệch ngoạc Xây nhà khối - Ngôn ngữ: Bắt đầu biết lắc đầu phủ định Thực vài mệnh lệnh đơn giản - Khả giao tiếp với xã hội: Thích, đam mê đồ chơi Thích sở hữu đồ chơi chung Có thể bắt đầu kêu mẹ đái ướt 3.7 Từ đến tuổi - Vận động thô: Chạy nhanh, trèo, leo xuống cầu thang Cân Bắt bóng, đánh bóng - Vận động tỉnh tế: Ăn mình, tự tắm, mở đóng cửa Mặc áo quần Hiểu biết: hiểu ý nghĩa - § hình ảnh Tìm kiếm - đồ vật thông dụng, - phận thể Hiểu - mệnh lệnh liên tục Lúc tuổi trẻ đái ia chủ động Biết xếp - khối chồng lên Biết - màu Đếm đến lúc tuổi, đến § lúc tuổi - Ngơn ngữ: Nói câu nói có động từ, lúc tuổi tự xưng tên xưng Lúc tuổi biết sử dụng chủ từ để mở đầu câu nói 46