Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương LỜI MỞ ĐẦU Đối với quốc gia giới, người vốn quý xã hội, nguồn lực khơng thể thay q trình phát triển kinh tế, sức khoẻ lại vốn quý người, đặc biệt Việt Nam đổi lên Có sức khoẻ có sở để học tập, làm việc rèn luyện tốt để xây dựng bảo vệ Tổ Quốc Sức khoẻ sức sống, lao động sáng tạo, tình yêu hạnh phúc người, gia đình dân tộc Rủi ro mang tính bất ngờ thời điểm hậu khơng lường trước Điều gây khó khăn cho cá nhân gia đình đặc biệt người có thu nhập thấp Vì mà việc bảo vệ người trước rủi ro trở lên cần thiết Để bảo vệ sức khoẻ khắc phục khó khăn mặt tài người dùng biện pháp khác như: tích luỹ, bán tài sản, vay… biện pháp thực trường hợp rủi ro lớn kéo dài Đặc biệt kinh tế ngày phát triển nhu cầu chăm sóc sức khoẻ người gia tăng Vì Bảo hiểm y tế đời có vai trị to lớn Sau 15 năm thực đạt thành tựu quan trọng bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân Đã đẩy lùi nhiều dịch bệnh, mạng luới y tế ngày mở rộng, trang thiết bị ngày đại, chất lượng phục vụ nâng cao… Thị xã Cẩm Phả nằm phía Đơng Bắc Tổ Quốc phía Đơng tỉnh Quảng Ninh Hiện nay, thị xã đô thị loại ba trình chuyển đổi lên thành phố trực thuộc tỉnh Phần lớn đơn vị địa bàn hoạt động ngành công nghiệp nặng như: than, xi măng thu nhập người dân địa bàn thị xã ổn định điều tạo điều kiện thuận lợi cho trình triển khai Bảo hiểm y tế Trong trình hình thành phát triển, Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả không ngừng bổ sung hoàn thiện nội dung chế quản lý Tuy nhiên, dù học hỏi kinh nghiệm nhiều nước giới, trình triển khai Bảo hiểm y tế Việt Nam Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả tồn Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương nhiều vấn đề cần nghiên cứu giải Một vấn đề quan tâm hàng đầu trình hoạt động ngành Bảo hiểm y tế nói chung quan Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả nói riêng tình hình trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế, gây ảnh hưởng lớn đến uy tín tình hình chi trả quỹ Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả Đất nước ta q trình phát triển, để có vị trí tầm cỡ kinh tế giới cần tập trung cho nghiệp phát triển ngành y tế, có thay đổi sách Bảo hiểm y tế cho phù hợp với xu hướng phát triển kinh tế xã hội Để hiểu rõ thực trạng nguyên nhân dẫn đến tình hình trục lợi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả với hướng dẫn cô giáo Th.S Tô Thiên Hương, giúp đỡ cán nhân viên Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả, em chọn đề tài: “TRỤC LỢI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ CẨM PHẢ, TỈNH QUẢNG NINH- THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP” Hơn nữa, với tư cách sinh viên em nhận thấy đề tài mang tính thực tiễn cao, vấn đề mà thường xuyên gặp phải sống hàng ngày Từ mà chúng em trang bị thêm kiến thức cho Tuy nhiên khn khổ đề tài kiến thức có hạn q trình làm em cịn gặp nhiều thiếu sót Chính em mong nhận ý kiến đóng góp thầy Em xin chân thành cảm ơn TS Tô Thiên Hương, trình thực chun đề nhiệt tình hướng dẫn tạo điều kiện cho em hoàn thành đề tài Chuyên đề thực tập em gồm ba chương: Chương 1: Cơ sở lý luận Bảo hiểm y tế trục lợi Bảo hiểm y tế Chương 2: Tình hình trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả giai đoạn 2003-2007 Chương 3: Một số giải pháp nhằm phòng chống trục lợi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả- tỉnh Quảng Ninh Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương Chương I: Cơ sở lý luận Bảo hiểm y tế trục lợi Bảo hiểm y tế I Sự cần thiết khách quan Bảo hiểm y tế Nhu cầu chăm sóc sức khoẻ người ln ln hữu, dù làm việc đâu điều kiện người ln đặt sức khoẻ làm vấn đề hàng đầu Trong trình lao động, làm việc, học tập sống sinh hoạt hàng ngày người phải đối mặt với thách thức khó khăn ảnh hưởng đến sống sức khoẻ người ảnh hưởng thời tiết, khí hậu, điều kiện làm việc độc hại, nguy hiểm Trong trường hợp cụ thể, tác động trực tiếp gián tiếp lên sức khoẻ người Dưới tác động người bị ốm đau, bệnh tật, nạn Khi gặp rủi ro sức khoẻ, làm giảm phần thu nhập thân người khơng cịn ảnh hưởng đến sức khỏe người Khi đó, nhu cầu cần thiết cho sống khơng mà tăng cao hết Đất nước ta chịu tàn phá nặng nề chiến tranh Đến nay, tàn tích chiến tranh hữu minh chứng tội ác mà giặc xâm gây Vẫn cịn đó, khu rừng bị thiêu trụi, người tham gia chiến đấu để lại hậu cho cái, hậu nặng nề với dân tộc Việt Nam người bị nhiễm chất độc màu da cam Chính vậy, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhu cầu quan trọng Xã hội ngày phát triển nhu cầu người ngày nâng cao, kéo theo nhu cầu khám chữa bệnh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ Song song với phát triển kinh tế, môi trường sống làm việc có nhiều biến đổi làm xuất nhiều bệnh nguy hiểm, đe doạ đời sống người Tuy nhiên, dịch vụ KCB nâng cao, chi phí đắt đỏ, bệnh viện ngày đổi trang thiết bị đại đắt tiền, chất lượng phục vụ nâng cao, giá loại thuốc biệt dược tăng cao chi phí KCB nỗi lo không nhỏ nhiều người đặc biệt người nghèo Xuất phát từ đòi hỏi thực tế khách quan Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương BHYT đời để phục vụ cho người dân xã hội thực tế chứng minh BHYT có vai trị to lớn q trình khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ cộng đồng II Nội dung Bảo hiểm y tế Bản chất Bảo hiểm y tế Ở nước giới có quan niệm khác BHYT Theo từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất năm 1995 BHYT định nghĩa sau: “ BHYT: loại hình bảo hiểm nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân” Còn nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT sau:“ BHYT tổ chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khoẻ, khơi phục lại sức khoẻ cải thiện sức khỏe người tham gia BHYT” Mặc dù có nhiều quan niệm khác điểm chung xác định BHYT loại hịnh bảo hiểm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành sử dụng quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho người dân, đảm bảo an toàn xã hội phục vụ cho phát triển đất nước Dưới lãnh đạo Đảng ta, sách BHYT trở thành sách xã hội quan trọng hệ thống an sinh xã hội, nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân, hình thành sử dụng quỹ BHYT để tốn chi phí KCB cho người tham gia góp phần đảm bảo đời sống cán bộ, cơng chức, người lao động gia đình họ, bên cạnh BHYT cịn góp phần tích cực vào cơng giải phóng xây dựng đất nước Bản chất BHYT huy động đóng góp số đơng để chi trả cho số đối tượng tham gia KCB BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế cá nhân, đơn vị, giảm nguồn chi phí Ngân sách Nhà nước, tăng tiết kiệm xã hội Hơn BHYT cịn có khoản quỹ nhàn rỗi đầu tư lĩnh vực khác nhau, bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT phục vụ tốt cho người tham gia Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương Sự đời BHYT tất yếu khách quan Xuất phát từ nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, từ mong muốn có sống khỏe mạnh mà dịch vụ y tế đời ngày đáp ứng tốt nhu cầu người dân Cùng với hệ thống cứu trợ xã hội ưu đãi xã hội, BHXH nói chung BHYT nói riêng thực trở thành móng vững cho ổn định xã hội Với vai trò quan trọng nên quốc gia BHXH Nhà nước đảm nhận tổ chức thực BHYT mang tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro liên quan đến sức khoẻ Cũng thơng quan tính cộng đồng chất nhân văn BHYT thể rõ hết BHYT Việt Nam đời từ năm 1992 coi loại hình bảo hiểm đặc biệt, BHYT chế kinh tế, nơi tập trung nguồn lực tài từ đóng góp cộng đồng xã hội để chi phí KCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ Điểm khác biệt BHYT so với loại hình bảo hiểm thương mại đóng góp dựa vào khả thu nhập nhóm dân cư, mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị bệnh Khi số người tham gia BHYT đơng khả đáp ứng quyền lợi cho người tham gia tốt, ngược lại số người tham gia BHYT việc đảm bảo quyền lợi bị hạn chế khả tương hỗ cộng đồng không nhiều BHYT tảng cho lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khoẻ, điều tiết mạnh mẽ người khoẻ mạnh với người ốm yếu, niên với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Sự đồn kết lẫn BHYT dựa sở tương trợ không điều kiện, hợp tác chung lịng, chung sức gắn bó chặt chẽ với BHYT san sẻ rủi ro cá nhân, đơn vị tham gia làm cho sản xuất kinh doanh khơng bị đình trệ, đời sống xã hội khơng bị xáo trộn góp phần chăm sóc sức khoẻ cho người dân, loại hình bảo hiểm văn minh nhân loại BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi nâng cấp trang thiết bị tăng cường cơng tác giám sát, xố bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằm nâng cao chất lượng KCB Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương BHYT chăm sóc đối tượng tham gia từ tuyến KCB sở nên hạn chế thiệt hại, góp phần vào cơng tác y tế dự phịng giảm chi phí KCB xã hội, nâng cao hiệu kinh tế- xã hội BHYT vừa mang chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang chất kinh tế liên quan đến tầng lớp dân cư mặt đời sống kinh tế- xã hội BHYT hoạt động không mục tiêu lợi nhuận Xuất phát từ nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả, BHYT loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại cộng đồng người tham gia BHYT hoạt động BHYT khơng có khoản thu lợi nhuận Vai trò Bảo hiểm y tế Mặc dù nước khác có hình thức tổ chức BHYT khác Ở Việt Nam BHYT đời từ năm 1992 kể từ ngày 24/01/2002 BHYT xác nhập vào BHXH Tuy nhiên, dù tổ chức BHYT có vai trị riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi sau: - BHYT nguồn hỗ trợ tài cho người tham gia, đáp ứng nhu cầu KCB người tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Tham gia BHYT người bệnh BHYT tốn tồn phần chi phí KCB dựa nguyên tắc san sẻ rủi ro, giúp người bệnh vượt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định sống gia đình Khi kinh tế phát triển, sống người dân cải thiện nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ ngày tăng nhiên khả tài gia đình có hạn chi phí KCB lại lớn lường trước, BHYT giúp người dân giải toả gánh nặng việc chia sẻ rủi ro, lấy số đơng bù số Nhờ có BHYT, người dân an tâm phần sức khoẻ kinh tế, họ có phần quỹ dự phịng giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ - BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước Bởi quỹ BHYT BHXH hình thành từ đóng góp người tham gia BHYT, từ hảo tâm tổ chức- cá nhân Hiện kinh phí cho BHYT hình thành chủ yếu từ bốn nguồn sau: Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương  Từ Ngân sách Nhà nước  Từ quỹ BHYT  Thu phần viện phí dịch vụ y tế  Tiền đóng góp tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện, viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn nguồn Ngân sách Nhà nước cấp chủ yếu, Nhà nước cấp thật cần thiết Quỹ BHYT hỗ trợ cho khoản chi Ngân sách Nhà nước cho y tế Do vậy, BHYT đời thực góp phần giảm bớt gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, tạo điều kiện chi cho mục đích kinh tế- xã hội góp phần phát triển đất nước - BHYT góp phần thực mục tiêu cơng xã hội chăm sóc sức khoẻ cho người dân, thể rõ tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc Đây biện pháp để xoá bất công người giàu người nghèo, để người có bệnh điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Những người tham gia BHYT dù địa vị nào, hồn cảnh nào, mức đóng bao nhiêu, ốm đau nhận chăm sóc y tế bình đẳng nhau, xố bỏ khoảng cách giàu nghèo hưởng thụ chế độ KCB BHYT cịn mang tính nhân đạo cao xã hội hố theo ngun tắc: “số đơng bù số ít” Số đơng người tham gia để hình thành quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí KCB cho số người khơng may mắn gặp rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho vừa có lợi cho tồn xã hội - BHYT nguồn cung cấp tài ổn định cho sở y tế Ở Việt Nam năm qua, nguồn thu viện phí quỹ BHYT toán chiếm tỷ trọng đáng kể tổng nguồn chi thường xuyên sở y tế (khoảng 30%) Chính vây thực BHYT góp phần nâng cao chất lượng KCB đổi chế quản lý y tế Bởi vì, BHYT loại hình bảo hiểm khác có chu trình hạch tốn đảo ngược: Phí bảo hiểm thu trước khoản chi phí KCB lại phát sinh sau Để đảm bảo thu đủ chi tăng trưởng quỹ, quỹ BHYT được phép đầu tư sinh lời phảo đảm bảo an toàn theo quy định Chính hoạt động đâu tư bổ sung nguồn thu cho quỹ BHYT, tạo điều kiện cho quan Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương BHYT thực công tác cần thiết để nâng cao chất lương KCB Chính thay đổi nhân tố làm đổi chế quản lý y tế Từ mà trang thiết bị y tế đại hơn, có điều kiện để nâng cấp sở KCB cách có hệ thống hồn thiện, giảm bớt thủ tục KCB phiền hà người có thẻ BHYT, tránh tình trạng phân biệt đối xử bệnh nhân… giúp người dân KCB thuận lợi Đồng thời đội ngũ y bác sỹ đào tạo tốt hơn, có điều kiện để nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm công việc dẫn đến quản lý dễ dàng chặt chẽ KCB - BHYT góp phần quan trọng việc thực chủ trương xã hội hố lĩnh vực y tế Chính sách nhằm mục đích huy động nguồn tài cho y tế, song song với mục đích phát triển đa dạng thành phần tham gia BHYT Người tham gia BHYT quyền lựa chọn sở KCB khơng phân biệt cơng lập hay ngồi cơng lập quỹ BHYT tốn với mức phí tương đương BHYT đời cịn góp phần giáo dục cho người dân xã hội tính nhân đạo theo phương trâm “Lá lành đùm rách” - BHYT góp phần đề phịng hạn chế bệnh hiểm nghèo, chăm lo tốt cho đới sống nhân dân theo phương châm “ Phòng bệnh chữa bệnh “ Tham gia BHYT người dân định kỳ hưởng chế độ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, kiểm tra sức khoẻ định kỳ sở KCB, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh hậu xấu Phân loại Bảo hiểm y tế - Căn vào hình thức thực BHYT:  BHYT bắt buộc: thực sở bắt buộc người tham gia;  BHYT tự nguyện: thực sở tự nguyện người tham gia; - Căn vào tính chất, đặc điểm loại hình bảo hiểm:  BHYT xã hội: Là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động khơng mục đích kinh doanh;  BHYT kinh doanh: Là loại hình BH hoạt động mang tính kinh doanh; Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương - Căn vào phương thức chi trả BHYT:  BHYT chi trả trực tiếp: Các đối tượng quan BHYT chi trả trực tiếp;  BHYT chi trả gián tiếp: Các đối tượng quan BHYT chi trả thông qua sở KCB; Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế 4.1 Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc Căn vào điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ đối tượng tham gia BHYT BB quy định sau: a) Người lao động Việt Nam (sau gọi tắt người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên hợp đồng lao động không xác định thời hạn doanh nghiệp, quan, tổ chức sau:  Doanh nghiệp thành lập hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước, bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh; doanh nghiệp hoạt động công ích; doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang  DN thành lập hoạt động theo Luật doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hơp danh, doanh nghiệp tư nhân  DN thành lập hoạt động theo Luật đầu tư nước Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn nước  DN thuộc ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp  Hợp tác xã thành lập hoạt động theo Luật hợp tác xã  DN tổ chức trị, tổ chức trị- xã hội  Các quan nhà nước, đơn vị nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức trị, tổ chức trị- xã hội, tổ chức trị- xã hội- nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác (kể tổ chức, đơn vị phép hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ thuộc quản Đảng, Đoàn thể, Hội quần chúng tự trang trải tài chính)  Trạm y tế xã, phường, thị trấn  Các trường giáo dục mầm non công lập Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A Chuyên đề thực tập GVHD: Th.S Tô Thiên Hương  Cơ quan, tổ chức nước tổ chức quốc tế Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết tham gia quy định khác  Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao ngành nghiệp khác  Các tổ chức khác có sử dụng lao động thành lập hoạt động hợp pháp;  Người lao động quy định khoản a làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn tháng, hết hạn hợp đồng lao động mà tiếp tục làm việc giao kết hợp đồng lao động với người sử dụng lao động phải tham gia BHYT BB b) Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, công chức c) Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động hàng tháng d) Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 Chính phủ, người hưởng trợ cấp BHXH theo định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 4/8/2000 Thủ tướng Chính phủ, người hưởng trợ cấp tai nạn lao động- bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng e) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm cấp, không thuộc biên chế nhà nước biên chế tổ chức trị- xã hội khơng hưởng chế độ BHXH hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT BB khác f) Người có cơng với cách mạng hưởng trợ cấp ưu đãi xã hội hàng tháng theo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT BB quy định khoản a, b, c, d e đây, gồm:  Người hoạt động cách mạng trước tháng năm 1945  Vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, liệt sỹ, người có công nuôi liệt sỹ  Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A 10