Faculté de Médecine René Descartes – Paris 5 DCEM – POLE 2 Coordination : R JIAN Version 1.0 – 15 Janvier 2005 Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 2 Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 3 Avant-propos Le présent thésaurus d'hépato-gastroentérologie de la Faculté de médecine René Descartes - Paris V rassemble la totalité des objectifs pédagogiques définis par le programme officiel du 2 ème cycle des études médicales visant à privilégier l'acquisition de compétences cliniques et thérapeutiques permettant aux étudiants d'exercer des fonctions hospitalières du 3 ème cycle et d'acquérir les compétences professionnelles de la filière dans laquelle ils s'engageront. Il s'inscrit dans des nouvelles modalités d'enseignement visant à favoriser le développement de l'auto-apprentissage et du raisonnement médical. Les données théoriques rassemblées ici ne peuvent donc être assimilées isolément mais dans le cadre de la totalité de l'enseignement délivré au cours du 2 ème cycle médical, à savoir les stages hospitaliers et les enseignements dirigés. Il s'agit de la première édition de ce programme qui a été réalisée dans l'urgence relative et comportera d'inévitables imperfections qui seront corrigées au cours des rééditions successives. Il s'agit d'un travail collaboratif qui a engagé l'ensemble des enseignants de la faculté de médecine Paris V et de ses quatre sites hospitaliers principaux. Les connaissances théoriques et la compréhension des données médicales s'y rapportant ne peuvent se limiter à ces textes. L'étudiant est invité à parfaire ses connaissances au travers d'autres documents qu'il a pour mission de trouver de sa propre initiative. A côté du présent ouvrage, d'autres documents peuvent être consultés dans ce but : - les objectifs pédagogiques de l'hépato-gastroentérologie disponibles sur les sites Internet de la faculté (www.necker.fr) l'université et de la Société Nationale Française de Gastroentérologie (www.snfge.asso.fr) ; - le polycopié d'hépatologie (édition novembre 2004) disponible sur le site Internet de la Faculté (www.necker.fr) ; - le Traité « hépato-gastro-entérologie » ; Ellipses édition, 2001. Toute suggestion qui pourrait contribuer à l'amélioration de ce thésaurus sera la bienvenue. Bon apprentissage. Professeur R. JIAN Coordonnateur du pôle 2 de l'enseignement du DCEM Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 4 Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 5 TABLE DES MATIERES Reflux gastro-œsophagien et hernie hiatale 3 Dysphagie 3 Tumeurs de l'œsophage 3 Ulcère gastrique et duodénal et gastrite 3 Vomissements 3 Tumeurs de l'estomac 3 Pancréatite chronique 3 Pancréatite aiguë 3 Tumeurs du pancréas 3 Diarrhée aiguë 3 Diarrhée chronique 3 Maladie de crohn et rectocolite hémorragique. 3 Tumeurs du côlon et du rectum 3 Constipation 3 Colopathie fonctionnelle 3 Hémorragie digestive 3 Pathologie hémorroïdaire 3 Syndrome occlusif 3 Hernies pariétales 3 Litiase 175 Appendicite 3 Péritonite aiguë 3 Diverticulose colique et sigmoïdite 3 Hépatites virales aigues 3 Hépatites chroniques 3 Anomalies biologiques hepatiques chez un sujet asymtomatique 3 Cirrhose et complications 3 Hémochromatose 3 Ascite 3 Ictère 3 Alcoolisme et foie 3 Tumeurs du foie, primitives et secondaires 3 Chimiothérapie des cancers digestifs 3 Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 6 Reflux gastro-œsophagien et hernie hiatale Stanislas Chaussade Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Cochin Objectifs (question N° 280 du programme officiel) • Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale. • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. QUESTIONS CLEFS 1-Quelle est la valeur diagnostic des symptômes du RGO 2-Quels sont les signes atypiques du RGO ? 3-Comment interpréter un compte rendu d’endoscopie digestive ? 4-Quels sont les autres causes d’oesophagite ulcérée ? 5-Quels sont les liens entre RGO et Helicobacter pylori (Hp) ? 6-Quel est le lien entre hernie hiatale et RGO ? 7-Quelle est l’histoire naturelle du RGO ? 8-Quelles sont les complications du RGO ? 9-Quelles sont les indications de l’endoscopie digestive, de la manométrie oesophagienne et de la pH-métrie ? 10-Comment évaluer la sévérité d’un RGO et quels sont les objectifs du traitement ? 11- Existe il un traitement non médicamenteux du RGO ? 12-Quand prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ? 13-Existe il des différences entre les différents IPP ? 14-Que faire lorsque le patient est soulagé par les IPP ? 15-Quand peut-on arrêter un traitement par les IPP ? 16-Lors d’un traitement par les IPP, que faire si signes fonctionnels persistent ? 17-Quelle est la tolérance au long cours des IPP ? 19-Quelle est la place du traitement chirurgical du RGO ? 20-Y a t’il une place pour le traitement endoscopique du RGO? Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 7 1 RAPPEL ANATOMIQUE L'œsophage est un conduit musculaire long de 25 à 30 cm et large de 2 à 3 cm. Il fait suite au pharynx et s'abouche à l'estomac par le cardia, situé à 40 cm des arcades dentaires. Ainsi l'œsophage traverse 3 régions : • La région du cou : œsophage cervical commençant à la 3 ème vertèbre cervicale, • Le thorax : œsophage thoracique, • La partie haute de l'abdomen : œsophage abdominal ou sous-diaphragmatique. L'œsophage débute et se termine par des épaississements musculaires, les sphincters : le sphincter supérieur de l'œsophage mesure 3 cm : de type strié, le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) occupe les 4 derniers cm de type lisse. Deux facteurs anatomiques vont concourir à éviter les remontées du contenu gastrique (RGO), il s'agit de : • l'angle de His, (angle de jonction entre la grande courbure et le cardia) • les piliers musculaires du diaphragme qui forment une sorte de pince autour du SIO. Œsophage cervical (5 à 6 cm) Œsophage thoracique (20 cm) Œsophage abdominal ( 2 cm) Pharynx Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 8 2 DEFINITION DU RGO ET DE LA HERNIE HIATALE 2.1 Définition du RGO pathologique Le RGO désigne le passage, à travers le cardia, d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets, essentiellement après les repas. Par définition, il ne s'accompagne ni de symptôme, ni de lésion muqueuse oesophagienne. On appelle par convention RGO le reflux pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou des lésions désignées sous le terme d’œsophagite ulcérée. Le reflux du contenu gastrique (acide + pepsine) est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé. Les symptômes peuvent évoluer sans lésions au niveau de la muqueuse oesophagienne; plus rarement, un RGO ayant provoqué une œsophagite ulcérée peut être asymptomatique. 2.2 Définition de la hernie hiatale La hernie hiatale est la protrusion, permanente ou intermittente, d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme On distingue la hernie hiatale par glissement (plus de 85 % des cas) dans laquelle le cardia est intra-thoracique et la hernie hiatale par roulement dans laquelle la grosse tubérosité forme une poche intra-thoracique, para-oesophagienne alors que le cardia reste intra-abdominal (figure 1). Figure 1 Les deux types de hernie hiatale : a) par glissement; b) par roulement. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 9 3 PHYSIOPATHOLOGIE et EPIDEMIOLOGIE- 3.1 Physiopathologie (figure 2) Figure 2 Physiopathologie du reflux gastro-oesophagien : Différents facteurs qui peuvent être impliqués à la fois dans la survenue et la durée des épisodes de reflux. La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une défaillance du SIO aboutissant à une baisse de pression transitoire ou permanente de ce sphincter. Les mécanismes du RGO sont indiqués sur la figure 3. Les épisodes de RGO s’observent surtout lors des relaxations transitoires du SIO qui sont des relaxations spontanées, survenant en dehors de toute déglutition. Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée. Figure 3 : Mécanismes du RGO au niveau du SIO Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005 10 La hernie hiatale n’est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale sans RGO. Mais, lorsqu'elle est volumineuse, la hernie hiatale est souvent un facteur aggravant d'un RGO par le biais d'une altération la clairance acide de l'oesophage. Une stase gastrique ou une hyperpression abdominale (telle qu'on peut l'observer dans une surcharge pondérale importante ou lors d'efforts de toux) sont également des facteurs favorisant un RGO. La sécrétion gastrique acide est le plus souvent normale au cours du RGO. 3.2 Epidémiologie – facteurs favorisants Le RGO est une affection fréquente touchant environ 20% de la population française à raison d’un épisode de pyrosis par semaine. La prévalence du RGO ne varie pas en fonction du sexe et de l’âge du patient. Le RGO est favorisé par l’obésité. Il est fréquent au cours de la grossesse. Contrairement à des idées reçues, les facteurs associés au mode de vie semblent jouer un rôle mineur dans le RGO. La prévalence de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) semble d’autant plus faible que le RGO semble sévère car la gastrite provoquée par l’infection diminue les capacités sécrétoires d’acide et les patients infectés ont probablement un reflux acide moins sévère. Hp ne joue aucun rôle dans les anomalies motrices responsables du RGO. 4 SIGNES CLINIQUES On peut distinguer : • les signes typiques et atypiques du RGO • les signes digestifs et extra digestifs du RGO • les complications du RGO 4.1 Signes fonctionnels digestifs typiques Le pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante) et les régurgitations acides (remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé survenant sans effort de vomissement et sans nausées) sont des symptômes quasi pathognomoniques de RGO. Leur spécificité est telle qu'ils permettent le diagnostic clinique de RGO. Leur caractère postural et/ou post- prandial, est un élément supplémentaire très évocateur. Néanmoins, des brûlures épigastriques et/ou rétro sternales, et des régurgitations acides sont présentes chez plus de la moitié des malades atteints de RGO. Une dysphagie parfois douloureuse est plus rare comme symptôme dominant (5% des cas environ) et impose la réalisation d’une endoscopie. Le pyrosis ou la brûlure épigastrique constituent le symptôme prédominant chez environ la moitié des malades, alors que les régurgitations acides constituent plus rarement le symptôme dominant. L'existence d'un pyrosis associé ou non à des régurgitations acides permet de porter le diagnostic de RGO avec une quasi-certitude. La fréquence des signes fonctionnels du RGO n’est pas différente en fonction de la présence ou non d’érosions oesophagiennes en endoscopie. En résumé, chez un malade de moins de 50 ans présentant une symptomatologie typique, sans symptôme d'alarme ni manifestation atypique, le diagnostic de RGO peut être porté sur des données purement cliniques sans recours aux explorations complémentaires. Au- delà de 50 ans, une endoscopie digestive haute préalable à la mise en route d'un traitement doit être pratiquée. [...]... cervical ộtendu de C6 T1, dun segment thoracique de T1 T10 et dun segment abdominal de T10 L1 Il est habituel de dộlimiter 3 segments oesophagiens, chacun denviron 8 cm de long : le tiers supộrieur sộtend de C6 T4 soit de 15 23 cm des arcades dentaires, le tiers moyen de T4 T8 soit entre 23 et 31 cm des arcades dentaires, le tiers infộrieur de T8 L1 soit de 31 39 cm des arcades dentaires Les... bouche oesophagienne 15 cm des arcades dentaires, lộtage des crosses (aorte, azygos, bronche souche gauche) 23 cm des arcades dentaires et les veines pulmonaires 31 cm des arcades dentaires 2 Epidộmiologie Le cancer de lsophage est au 3ốme rang des cancers digestifs en France et reprộsente 15 % des cancers digestifs Son incidence standardisộe est la plus forte dEurope, 15 pour 10 0 000 habitants/an... repose sur des dilatations de lsophage associộ un traitement par les inhibiteurs de la pompe protons Stộnose peptique de loesophage 18 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 7 7 .1 19/ 01/ 2005 TRAITEMENT DU RGO Traitement mộdical 7 .1. 1 Gộnộralitộs Les options thộrapeutiques possibles sont la neutralisation du contenu acide (antiacides), linhibition de la sộcrộtion gastrique acide (par les... Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19 / 01/ 2005 Evolution de lEBO vers ladenocarcinome du bas oesophage Mộtaplasie Intestinale (Barrett) Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade (= carcinome in situ) Cancer invasif 6.3 LA STENOSE PEPTIQUE Cest la dysphagie Elle peut ờtre rộvộlatrice du RGO, cest--dire ne pas avoir ộtộ prộcộdộe par des ộpisodes de pyrosis et/ou des rộgurgitations Son... impression de corps ộtranger laryngộ Halitose (niveau de preuve faible) Otalgies Laryngite peptique Ulcốre de contact Granulomes des cordes vocales Erythốme et dốme interarytộnoùdiens 12 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 5 19 / 01/ 2005 DIAGNOSTIC DU RGO 5 .1 Conduite du diagnostic en prộsence de symptụmes de RGO Avant 50 ans, en prộsence de symptụmes typiques et sil nexiste pas de signe... carcinomes ộpidermoùdes Le pronostic des cancers de lsophage est lun des plus sombre Tous stades confondus, la survie est rộguliốrement infộrieure 10 % 5 ans chez les malades opộrộs La gravitộ est le fait du taux de rộcidive important mais aussi de la comorbiditộ liộe aux facteurs de risques que sont la consommation excessive de tabac et dalcool Rappel anatomique Lsophage est un organe cervico-thoraco-abdominal... diagnostique est faible Si la pH-mộtrie est normale, un traitement empirique ou un test thộrapeutique peut ờtre proposộ Diagnostic des manifestations respiratoires et ORL Chez les patients ayant des symptụmes extradigestifs, la pH-mộtrie a un intộrờt discutộ 11 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19 / 01/ 2005 Aucune ộtude na montrộ une relation de causalitộ entre les ộpisodes de reflux et les symptụmes,... liquides que pour les solides, des douleurs (spasmes) Ces contractions simultanộes alternent cependant avec un pộristaltisme normal et des relaxations du sphincter infộrieur de lsophage normales 2.2 .1. 2 27 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19 / 01/ 2005 2.2.2 LES TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS SECONDAIRES Il sagit principalement de la sclộrodermie et de lachalasie secondaire (pseudo-achalasie... l'opposộ, les malades avec des lộsions circonfộrentielles prộsentent un risque de dộvelopper des stộnoses ou un EBO Pour cette raison, ces malades justifient une surveillance endoscopique un intervalle de quelques annộes Le rộsultat de l'endoscopie peut prộdire la rộponse thộrapeutique lors d'un 13 Paris V - Pụle 2 Hộpato-gastroentộrologie R Jian 19 / 01/ 2005 traitement au long cours Les malades ayant une... critốre de sộvộritộ du RGO On ne recommande pas le contrụle de la cicatrisation de ces lộsions et leur surveillance ultộrieure par des endoscopies rộpộtộes Dans une minoritộ des cas, une oesophagite sộvốre est prộsente Cette ộventualitộ est plus frộquente chez les patients de plus de 60 ans Ces lộsions sộvốres constituent un facteur prộdictif de difficultộs de cicatrisation, de rechutes et de complications . Jian 19 / 01/ 2005 2 Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19 / 01/ 2005 3 Avant-propos Le présent thésaurus d'hépato-gastroentérologie de la Faculté de médecine René Descartes. RGO ? 12 -Quand prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ? 13 -Existe il des différences entre les différents IPP ? 14 -Que faire lorsque le patient est soulagé par les IPP ? 15 -Quand. extradigestifs, la pH-métrie a un intérêt discuté. Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19 / 01/ 2005 12 Aucune étude n’a montré une relation de causalité entre les épisodes de reflux et