est relativement fréquente 4 semaines après le surfaçage qui disparaît généralement spontanément. Cependant, si on note une hyperpigmentation, elle doit être traitée avec une crème de blanchiment. Si elle persiste, la lumière intense pulsée est un traitement adjuvant utile. L’érythème causé par le resurfaçage au laser est universel et prévisible. Tous les patients doivent être prévenus à l’avance, et d’autres options que le laser doivent être explorées. Le resurfaçage au laser chez les patients pour qui il est indiqué, associé à la blépha- roplastie transconjonctivale et à un resserrement adéquat de la paupière, permet d’obtenir un résultat bien supérieur à la blépharoplastie externe classique, car cette technique permet d’éviter les cicatrices et la rétraction des paupières et d’éliminer l’excès de peau et les rides de façon plus naturelle et complète. L’éry- thème dure en moyenne 3 mois chez les femmes, mais peut être dissimulé facilement avec de fond de teint après 8 ou 9 jours. Les hommes ont le teint plus coloré et leur érythème dure 60 % plus longtemps en moyenne. Un érythème prononcé et prolongé est rela- tivement rare et peut être traité avec de la crème topique à l’hydrocortisone 1 % ou avec des traitements de lumière intense pulsée. Il est rare que l’érythème ne disparaisse pas. Épiphora et inconfort oculaire En raison du gonflement des tissus palpébraux après l’intervention, une dysfonction du clignement est fréquente. Celle-ci entrave le mécanisme de pompage des larmes. La lagophtalmie peut augmenter la sécrétion réflexe des larmes et entraîner une épiphora relative. Les lignes d’incision ou le resurfaçage au laser peuvent causer une inversion ou une éversion des points lacry- maux en raison du gonflement ou de la contraction tis- sulaire, pouvant également contribuer à l’épiphora. De même, le chémosis conjonctival causé par l’incision transconjonctivale et par un dessèchement oculaire lié à la lagophtalmie peut recouvrir les points lacrymaux. La lubrification, l’application de compresses froides et l’ob- servation aideront à résoudre ce problème. De même, la dégradation de l’épithélium cornéen peut causer une douleur transitoire, une sensation de corps étranger et des larmoiements. Le plus important dans le traitement est de favoriser la guérison de l’épithélium cornéen aussi rapidement que possible, afin de prévenir une kératite infectieuse. On peut appliquer un onguent oph- talmique et un patch oculaire ou utiliser une lentille- pansement pendant 12 à 24 heures pour permettre une guérison cornéenne rapide et confortable sans pression artificielle sur les lignes de suture. Une épiphora due à la lésion du système lacrymal d’évacuation peut apparaître si la ligne d’incision est effectuée trop médialement et trop près de la ligne médiane horizontale. Le point lacrymal est un repère utile pour établir la limite médiale de l’incision de la paupière supérieure. L’arrêt de l’incision en ce point permet d’éviter la formation d’un pli dans la région du canthus interne ainsi que la possibilité de lésion de l’appareil lacrymal. Les incisions doivent se situer au moins 4 à 5 mm au-dessus du point lacrymal pour éviter le canal d’union. De même, la limite médiale de l’incision de la paupière inférieure doit s’arrêter latérale- ment par rapport au point lacrymal, qu’elle soit conjonc- tivale ou sous le rebord ciliaire. Une lésion du système canaliculaire réelle peut nécessiter une réparation ultérieure si elle cause une épiphora. De nombreux patients âgés présentent une obstruction d’un canalicule lacrymal sans larmoiement en raison de la réduction de la sécrétion des larmes. Si l’obstruction est située plus loin que 8 mm du point lacrymal (peu probable dans la blépharoplastie), une dacryocystorhinostomie (DCR) transcanaliculaire permet la reconstruction du système. Dans les cas d’obstruction plus proximale avec larmoiement, une séquence d’interventions est possible, en commençant par trois petites incisions du point lacrymal du canalicule non obstrué réalisées à l’aide de ciseaux, suivies d’une DCR (pour améliorer le flux à travers le canalicule non obstrué), suivie d’une DCR avec un tube de Jones dans les cas réfractaires. Surcorrection de la paupière supérieure Les anomalies esthétiques et fonctionnelles provien- nent de la résection excessive de la peau et de la graisse et d’une cicatrisation excessive ou d’adhérences dans l’aponévrose du muscle releveur et autour de celle-ci. Le chirurgien doit prendre des précautions particulières chez les patients qui ont un excès de peau important ou des sourcils particulièrement bas, et dans les cas où une blépharoplastie et/ou un relèvement des sourcils ont été réalisés antérieurement. Un traumatisme antérieur de la paupière, les affections dermatologiques entraînant le resserrement de la peau ainsi que la maladie de Graves sont des facteurs de risque de surcorrection. Le chirurgien doit laisser 10 mm de peau (en règle générale) sous les sourcils et au-dessus de l’incision dans le pli palpébral supérieur. Sinon, la paupière sera trop courte pour se fermer et elle ne fonctionnera pas indépendamment des sourcils. Cela pourra entraîner une kératite d’exposition réfractaire. On peut obtenir un effet supérieur (pour retendre la peau loin des cils) tout en réséquant moins de peau en créant un pli palpébral plus haut durant la blépharoplastie. La rétraction de la paupière supérieure et l’exposi- tion sclérale (et la lagophtalmie) peuvent survenir lors d’un traumatisme excessif du muscle releveur et de la graisse pré-aponévrotique. Ce traumatisme peut sur- venir lors d’un dépôt d’énergie laser excessif lors de la résection de la graisse. Il peut être évité en utilisant une technique appropriée et une « butée » à l’aide d’un coton-tige placé immédiatement derrière l’incision du tissu adipeux. Il faut éviter une cautérisation excessive du muscle releveur. On peut remédier à un manque de peau par une greffe de peau pleine épaisseur. Si le chirurgien a pensé à préserver la peau excisée dans de la gaze humide, elle peut être utilisée jusqu’à une semaine après l’opération. On peut souvent utiliser la peau rétro-auriculaire qui est un bon substitut de la peau des paupières. Le greffon cutané est placé sur le pli palpébral supérieur pour aider à le dissimuler dans le sillon supra-tarsal. Cependant, il Surcorrection et rétraction de la paupière inférieure Les malpositions de la paupière inférieure compren- nent la rétraction de la paupière inférieure avec exposi- tion sclérale, l’arrondissement du contour de la paupière inférieure, l’arrondissement de l’angle canthal latéral et l’ectropion franc. Comme dans les cas n’ayant pas subi une blépharoplastie, ces anomalies peuvent entraîner une insuffisance de peau, la formation d’une cicatrice lamellaire médiane (cloison orbitaire) et la formation d’une cicatrice lamellaire postérieure (rétracteurs et conjonctive). La laxité horizontale de la sangle tarso- ligamentaire qui n’est pas corrigée lors de la blépharo- plastie est un facteur clé dans la manifestation des autres anomalies après la chirurgie 6,7 . Au début de la période postopératoire, de petites interventions peuvent faire une grande différence dans le résultat final. Le traitement du chémosis conjonctival peut réduire la pression vers le bas exercée sur la paupière inférieure. L’élimination de l’allergie topique et occasionnellement, l’utilisation d’un corticostéroïde topique pendant une courte durée sont utiles. On peut demander au patient d’effectuer un massage de la paupière vers le haut pour réduire au minimum l’infec- tion et la formation d’une cicatrice et pour diminuer la rétraction. Si l’on détecte la formation précoce d’une cicatrice, une injection locale de corticostéroïde n’ayant pas un effet retard permettra occasionnellement d’éli- miner la nécessité d’une intervention plus compliquée. S’il apparaît que le chirurgien a sous-estimé le degré de laxité horizontale de la paupière (une plicature latérale du tendon a été réalisée au lieu de la technique clas- sique de prélèvement d’une bande tarsienne) et se retrouve avec une paupière ectropique, une révision précoce peut dans ce cas également contribuer à éviter une intervention ultérieure plus complexe. La résection de la graisse par voie transconjonctivale uniquement doit être envisagée chez les patients plus jeunes qui peuvent avoir un excès de peau minime et dont la peau peut être suffisamment résiliente pour se resserrer spontanément après l’intervention. Le resserre- ment horizontal graduel de la paupière peut être réalisé chez tous les patients sauf ceux d’un très jeune âge. Le resurfaçage au laser est utilisé lorsque l’on désire réduire la peau et estomper les rides. La technique du lambeau musculo-cutané sous ciliaire pour les poches graisseuses doit si possible être évitée. Chez les patients (en particulier les hommes) ayant un excès de graisse orbitaire et de peau faisant saillie qui ne sont pas des candidats au laser, la graisse est réséquée par voie transconjonctivale, la paupière est resserrée horizontale- ment et une excision pincement musculo-cutanée clas- sique est réalisée. Il est recommandé de faire preuve de prudence chez les patients dont la structure osseuse de la partie médiane du visage est mal développée et dont les paupières inférieures sont relativement basses et présentent un risque de rétraction postopératoire plus élevé. Dans ces cas, l’élévation prophylactique des paupières inférieures et la greffe de lamelle postérieure peuvent être envisagées lors de la blépharoplastie. sera toujours moins esthétique qu’une blépharoplastie primaire réalisée de façon conservatrice et il peut falloir jusqu’à un an pour qu’il se fonde à la paupière. Dans le cas où la libération d’une cicatrice profonde est nécessaire, celle-ci doit être effectuée lors du place- ment du greffon cutané et du fil de traction sur la paupière supérieure. Autrement, le greffon cutané sera inefficace 1-3 . La libération d’une cicatrice profonde entraîne le risque de souscorrection ou de surcorrec- tion, causant un ptosis ou une récidive de la rétraction de la paupière. La réalisation d’une réparation appro- priée est un art en soi. Plusieurs réparations peuvent être nécessaires pour obtenir un résultat optimal. Il vaut mieux éviter les greffes à l’aide de lambeaux de pleine épaisseur (sclère ou tarse), étant donné qu’elles sont inutiles et peuvent être inesthétiques et palpables pour le patient. Il est essentiel de libérer la cloison des tissus plus profonds, étant donné que son incorporation est souvent le principal agent étiologique responsable de la rétraction des paupières. L’agrandissement secondaire de la paupière supérieure peut être effectué postérieure- ment si une greffe cutanée adéquate a déjà été réalisée, ce qui évite une autre incision cutanée. Une technique utile est de laisser le fil de traction en place pendant plus d’une semaine de façon à ce que le patient puisse ajuster la hauteur de la paupière en tirant sur le muscle élévateur pour ajuster sa hauteur finale. En raison des difficultés associées à la modification d’une paupière supérieure surcorrigée, les cas peu graves causant une lagophtalmie symptomatique peu- vent être résolus par l’élévation de la paupière inférieure avec une greffe de lamelle postérieure sur la paupière inférieure (voir la section suivante). Dans les cas appro- priés, cela peut améliorer la lagophtalmie sans incisions externes visibles ou sans risque d’entraîner un ptosis ou des greffes de peau inesthétiques. Le degré de lago- phtalmie doit être tel que l’élévation de la paupière inférieure l’éliminerait (1 à 2 mm en moyenne) et la position de la paupière inférieure doit être telle que son élévation à cette hauteur n’entraînera pas le recouvre- ment excessif de la partie inférieure de l’iris. La résection excessive de graisse ou l’élévation excessive du pli peut entraîner le phénomène d’œil creux sur la paupière supérieure. Même si ce phéno- mène est léger, le patient qui a toujours eu une grande paupière peut être contrarié. Le temps estompera le pli de la paupière supérieure à mesure que le patient apprend à relâcher ses sourcils, qui étaient chronique- ment arqués avant l’intervention (en raison d’une hyperélasticité cutanée). Le remplissage des régions creuses peut être problématique. On peut faire l’essai de microsphères de graisses, d’injections de graisse, d’une greffe de graisse dermique et d’injections de sub- stances alloplastiques. Cependant, les risques sont importants et comprennent : un effet de courte durée, la formation d’une cicatrice, les irrégularités tissulaires, les contours irréguliers, le ptosis et la rétraction des paupières. L’injection intraveineuse ou intra-artérielle accidentelle de ces substances, en particulier près des vaisseaux supraorbitaux, peut causer la cécité ou une embolie 4,5 . Le test des trois doigts Chez les patients plus õgộs, la contribution relative de la laxitộ palpộbrale, de linsufsance de peau et de la formation dune cicatrice lamellaire mộdiane est ộvaluộe avec le ô test des trois doigts ằ (gure 1). Si la paupiốre revient dans sa position initiale et que lexposition sclộrale est ộliminộe en resser- rant simplement la peau latộralement, le raccour- cissement palpộbral horizontal est suffisant, habituellement au moyen de la technique de la bande tarsienne. (Il faut se rappeler que dans ces circonstances, le taux de dộhiscence de lattache pộriostique est accru). Si un deuxiốme doigt est nộcessaire pour appuyer vers le haut sur la partie mộdiane de la paupiốre infộrieure, une greffe de lamelle postộ- rieure est habituellement nộcessaire. Cependant, si linsuffisance de peau est ộvidente, une greffe cutanộe de pleine ộpaisseur peut ờtre nộcessaire. Cette intervention est beaucoup moins satisfaisante sur le plan esthộtique, les greffons ressemblant des piốces qui ne se fondent pas avec le reste de la peau de faỗon optimale avant an. Cependant, de nos jours oự les chirurgiens sont plus conscients quil faut ộviter de rộsộquer trop de peau, ce scộ- nario est rare. Dans les cas ộquivoques, on doit faire lessai tout dabord dune greffe de lamelle postộrieure et le patient est prộvenu quune greffe cutanộe pourra ờtre nộcessaire ultộrieurement. La muqueuse du palais dur est frộquemment utilisộe pour la greffe 8-13 . On peut aussi effectuer une greffe tarso-conjonctivale 14-17 . Si un troisiốme doigt est nộcessaire pour saisir la peau et pousser la partie mộdiane du visage vers le haut, une greffe cutanộe ou ộventuellement un lifting chirurgical de la partie mộdiane du visage peut ờtre nộcessaire. On peut obtenir une amộliora- tion partielle avec une greffe de lamelle postộrieure et un resserrement horizontal uniquement. Nous avons dộcrit la technique de rộparation avec une bande tarsienne dans la partie 1 du numộro prộcộdent. On rộsốque la peau et le muscle orbiculaire, la marge de la paupiốre, la conjonctive et le rộtracteur de la paupiốre infộrieure de lexcốs palpộbral latộral, en crộant une bande tarsienne latộ- rale qui est ensuite xộe au tubercule de Whitnall lintộrieur du bord orbitaire latộral. Langle canthal latộral est reformộ selon une conguration aiguở 18-20 . Lộlộvation de la paupiốre postộrieure est rộalisộe par une dissection soigneuse au niveau infộrieur du tarse palpộbral, travers la conjonc- tive, les rộtracteurs de la paupiốre infộrieure et la cloison orbitaire. On effectue avec prộcaution la rộsection de ces structures vers le bas en les sộparant du muscle orbiculaire qui les recouvre. La cicatrice que lon peut voir et palper est libộrộe agressivement dans le cas dune rộtraction palpộ- brale post-blộpharoplastie, pour libộrer la paupiốre de ses attaches au bord ortibaire infộrieur. Une greffe de lamelle postộrieure est ensuite mise en place entre le bord infộrieur rộsộquộ du tarse palpộbral et le bord conjonctival rộsộquộ qui prộsentait une rộcession. La muqueuse du palais dur ou la conjonctive tarsienne de la paupiốre supộrieure peuvent ờtre utilisộes pour la greffe, mais du fait que ces patients ont dộj subi une intervention agressive, il est souvent plus sage dộviter une manipulation supplộmentaire de la paupiốre supộrieure en prộlevant un lambeau dun donneur. La paupiốre infộrieure est ensuite resser- rộe (si elle est relõchộe) ou elle est tirộe vers le haut par une tarsorrhaphie (si elle nest pas relõchộe). Une lentille-pansement ou une lentille en collagốne est appliquộe pour protộger la cornộe et la paupiốre infộrieure est placộe en traction vers le haut pen- dant la nuit. Ces techniques sont semblables celles utilisộes pour traiter la rộtraction de la paupiốre dans les cas de maladie de la thyroùde avec atteinte oculaire. Le creusement excessif de lil dỷ la rộsection excessive de graisse peut ờtre traitộ avec les mờmes techniques damộlioration que celles dộcrites pour les paupiốres supộrieures. Elles entraợnent les mờmes risques et ont les mờmes limites. Dans les cas de rộsection excessive de la peau nộcessitant une greffe, la technique est similaire celle dautres formes dectropion cicatriciel. La cicatrice antộ- rieure est ouverte, les adhộrences internes sont largement libộrộes et lon obtient une hộmostase parfaite. La paupiốre est placộe en traction vers le haut an de faciliter ce processus et une greffe de pleine ộpaisseur de taille appropriộe est mise en place de faỗon corriger le dộfaut aprốs que la paupiốre ait ộtộ resserrộe horizontalement. La paupiốre doit ờtre mise en traction vers le haut pendant 1 7 jours avec un fil de suture fixộ latộralement au sourcil 21,22 . La description du lifting chirurgical de la partie mộdiane du visage dộpasse la portộe de cet article (gures 2 et 3) 23 . Ophtalmologie Confộrences scientifiques Figure 1: Illustration du test des trois doigts Le chiffre 1 indique lộtirement de la paupiốre latộrale- ment uniquement ; le chiffre 2 indique la poussộe vers le haut de la partie mộdiane de la paupiốre infộrieure ; le chiffre 3 indique lộlộvation de la partie mộdiane du visage. Asymétrie Une planification soignée des mesures pré- opératoires doit faire partie de la pratique rou- tinière de tous les chirurgiens. Le chirurgien et le patient doivent être conscients de l’asymétrie préopératoire et de la possibilité d’interventions mineures de « retouches » qui sont généralement réalisées ≥ 3 mois si possible après la première intervention, afin d’obtenir un résultat définitif. Dans certains cas, on devra accepter que l’asymétrie ne soit pas corrigée (telle qu’une légère différence de hauteur des sourcils). Le résultat le plus fréquemment observé par les patients est une asymétrie du pli palpébral. Si elle persiste, le pli le plus bas peut être rehaussé en effectuant une incision plus haut pour la faire cor- respondre à celle de l’autre œil et en fixant le pli à l’aponévrose du muscle releveur juste au-dessus de la partie supérieure du tarse palpébral. Cependant, il est difficile d’abaisser un pli qui est trop haut. Il existe un risque d’échec, soit en mettant trop en évidence, en créant deux plis ou d’autres cicatrices. Si cela est essentiel, une incision plus basse est réa- lisée et la graisse est déplacée en avant entre la peau et le muscle releveur afin de prévenir la réad- hérence de ces structures. Il peut se produire également une asymétrie de la réduction de la ride de la patte d’oie au coin de l’œil. Un marquage préopératoire soigneé minimisera l’incidence de ce résultat. Dans de nombreux cas, une asymétrie mineure disparaîtra avec le temps. Si elle persiste, une excision cuta- née supéro-latérale avec la reformation du pli rehaussera le côté où la patte d’oie n’avait pas été éliminée. Il est important d’effectuer l’incision vers le haut à la limite latérale, sinon la patte d’oie persistera. On note la formation d’un pli au niveau du can- thus interne lorsque les incisions sont effectuées trop médialement. La peau comble ensuite le creux supéro-médial de la paupière supérieure en une ligne droite. La reconnaissance de cette anomalie initialement et un massage vigoureux de cette région l’élimineront dans la majorité des cas. Blépharoplastie des yeux asiatiques Ce sous-groupe de blépharoplastie nécessite la connaissance spécifique des différences existant entre l’anatomie des paupières des occidentaux et des orientaux. La différence est principalement due au fait que le point de fusion entre la cloison orbitaire et l’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure des asiatiques est plus bas (ayant pour conséquence le positionnement plus bas de la graisse orbitaire) et à la présence accrue de graisse dans la couche fibroadipeuse préseptale. L’asymétrie dans la blépharoplastie des asia- tiques est la complication la plus fréquente. La planification soignée de l’incision et une chirurgie méticuleuse minimiseront ce problème. L’« occi- dentalisation » excessive en plaçant le pli trop haut doit être évitée. Chez les jeunes patients, la forma- tion du pli par la fixation de la peau au tarse palpébral antérieur plutôt qu’à l’aponévrose du muscle releveur évite l’ectropion de la marge de la paupière supérieure et la migration supérieur du pli. Il arrive fréquemment que l’on n’effectue pas la résection de la graisse chez ces patients et l’excision de la peau est conservatrice. La hauteur de cette incision cutanée est souvent assez basse, à 3 à 5 mm, selon les résultats convenus à la consultation préoporératoire. Chez les patients âgés ayant un excès de graisse sur la paupière supérieure, la cloi- son doit être ouverte pour réséquer la graisse préa- ponévrotique. L’incision cutanée doit également Ophtalmologie Conférences scientifiques Figure 2 : Ectropion et rétraction graves de la paupière Figure 3 : Vue postopératoire après l’élévation de inférieure chez un patient ayant subi antérieurement la paupière inférieure, la libération de la cicatrice, une blépharoplastie suivie de plusieurs tentatives de la mise en place d’une greffe de muqueuse du réparations par le même chirurgien. Le patient a reçu palais dur pour réparer la lamelle postérieure et des corticostéroïdes topiques par le chirurgien ayant d’une greffe cutanée du côté gauche (plus grave). réalisé l’intervention initiale, qui ont entraîné une Les paupières ont été opérées séparément en raison pression intraoculaire non traitée de 45 mm Hg. Il de la nécessité d’une greffe et de leur mise en souffrait d’un chémosis grave et d’une gêne dus à tension pendant un certain temps après la chirurgie. une lagophtalmie importante. La pression intraoculaire est à nouveau normale. 19. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol 1979;97:2192-2196. 20. Jordan DR, Anderson RL. The lateral tarsal strip revisited: The enhanced tarsal strip. Arch Ophthalmol 1989;107:604-606. 21. Edgerton MT Jr. Causes and prevention of lower lid ectropion follow- ing blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1972;49:367-73. 22. Shaw GY, Khan J. The management of ectropion using the tarsoconjunctival composite graft. 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Management of Orbital infection 5 mai 2005 PPI – à préciser 19 mai 2005 Réunion combinée de l’Université de Toronto et de TOS Note : La réunion du PPI se tiendra cette année à l’Hôpital St Michael, 30 Bond Street, Toronto – Paul Marshall Lecture Theatre, B1 – Queen, Entrée Queen Street (près de Second Cup) être basse, peut-être à 5 ou 6 mm au plus. La formation du pli ne doit pas être à un niveau élevé sur le muscle releveur (si elle est au-dessus du tarse palpébral) pour éviter une fausse apparence occidentale et le ptosis. Sur la paupière inférieure des asiatiques, la résection de la graisse par voie transconjonctivale donne des résultats bien supérieurs à ceux obtenus avec une incision externe. Résumé La blépharoplastie est une pratique très répandue qui a beaucoup de succès. Cependant, en raison de la structure et de la fonction complexes des paupières, des complications peuvent survenir. La sélection appropriée des patients et une technique chirurgicale adéquate per- mettront d’éviter la plupart de celles-ci. Il existe des techniques pour traiter efficacement la plupart sinon toutes les complications qui surviennent. Références 1. Bartley GB. The differential diagnosis and classification of eyelid retraction. Ophthalmology 1996;103:168-76. 2. Shorr N, Christenbury JD, Goldberg RA. Tarsoconjunctival grafts for upper eyelid cicatricial entropion. Ophthal Surg 1988; 19:316-320. 3. Jordan DR, Anderson RL, Nowinski TS. Tarsoconjunctival flap for upper eyelid reconstruction. Arch Ophthalmol 1989;107: 599-603. 4. Silkiss R, Baylis HI. Autogenous fat grafting by injection. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;3:71-75. 5. Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: A 3-year follow- up is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87: 219-228. 6. McCord CD Jr. The correction of lower lid malposition following lower lid blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;103: 1036-9. 7. 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Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonne- ment pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 SNELL Ophtalmologie Confộrences scientifiques M A I / J U I N 2 0 0 5 Volume 3, numộro 3 COMPTE RENDU DES CONFẫRENCES SCIENTIFIQUES DU DẫPA R T E M E N T D O P H TA L M O L O G I E ET DES SCIENCES DE LA VISION, FA C U L T ẫ D E MẫDECINE, U N I V E R S I T ẫ D E T O R O N T O Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Facultộ de mộdecine Universitộ de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rộdactionnel dOphtalmologie Confộrences scientiq u e s est dộterminộ exclusivement par le Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdicine, Universitộ de To r o n t o . Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rộdacteur Professeur et prộsident Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service doncologie oculaire St. Michaels Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook and Womens College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef Les maladies oculaires dorigine allergique PAR AL L A N R. SLO M O V I C , MA, M.D., FR C S, MI C H A E L HYAM S, M.D., RU T H LA PI D , M.D. Les maladies oculaires do r i g ine allergique sont un problốme frộquent et potentiellement grave pour lophtalmologiste. Le spectre de ces maladies sộtend de lallergie oculaire mineure des pathologies gr aves et chroniques menaỗant la vision ayant un impact important sur la qualitộ de vie. Les maladies oculaires dorigine allergique touchent environ 20 % de la popula- tion. Au Canada, environ 6 millions de personnes souffrent de ces affections et en Ontario, le taux est de 55 %. Dun point de vue ộconomique, on estime quen Amộrique du Nord, le coỷt de la l l e r g ie oculaire est de 250 millions de dollars par annộe en raison de la productivitộ perdue au travail. Par consộquent, il est important que lo p h t a l m o l o g iste ait une bonne connaissance de ces maladies. Ce numộro dOphtalmologie Confộrences scientiq u e s m e t laccent sur le diagnostic et le traitement de ces pathologies frộquentes. Quatre facteurs essentiels doivent ờtre pris en compte dans les examens effectuộs chez le patient qui souffre dallergie oculaire prộsumộe. Les facteurs environnementaux (ex. les pollens) peuvent causer une conjonctivite allergique saisonniốre aiguở et les conditions climatiques jouent un rụle important dans la kộratoconjonc- tivite vernale. Les facteurs gộnộtiques. Chez un enfant, le risque de dộvelopper une allergie oculaire est 4 fois plus ộlevộ si un parent est atopique. Si les deux parents sont affectộs, le risque est 10 fois plus ộlevộ. Les mộdicaments peuvent agir comme des allergốnes ou des modulateurs immuns. Par exem- ple, certains mộdicaments (ex. les antihistaminiques oraux) peuvent assộcher les muqueuses oculaires, aggravant les effets des allergốnes externes sur lil. Dautres mộdicaments (ex. les stabilisateurs des mastocytes topiques) des concentrations ộlevộes stimulent les mastocytes, exacerbant les effets de lallergie oculaire. Les facteurs mộcaniques, comme le frottement des yeux et le port de lentilles cornộennes, peuvent ộgalement exacerber les symptụmes dallergie. Les lentilles cornộennes contribuent lapparition dune forme dallergie oculaire : la conjonctivite papillaire gộante. Diagnostic et diagnostic diffộrentiel La conjonctive est frộquemment impliquộe dans les rộactions allergiques, car cette ne mem- brane muqueuse est directement exposộe aux allergốnes environnementaux. ẫtant donnộ que la majoritộ des maladies oculaires dorigine allergique touchent la conjonctive, le regroupement des maladies oculaires dorigine allergique sous une seule dộnomination ô la conjonctivite allergique ằ est devenue une pratique courante. Cependant, sur la base de notre comprộhension actuelle de la p a t h o p hysiologie et de lộvolution clinique de cette affection, une classication plus prộcise a ộtộ proposộe dans laquelle on a inclu 4 sous-types distincts dallergie oculaire. Le spectre de gravitộ sộtend des affections causant une gờne et une irritation, mais ne menaỗant pas la vision (ex. la conjonctivite allergique saisonniốre et la conjonctivite papillaire gộante) des pathologies pouvant causer une ulcộration cornộenne avec la formation de cicatrices et entraợnant potentiellement la cộcitộ (telles que la kộratoconjonctivite vernale et atopique). Les dộmangeaisons sont le symptụme le plus frộquent chez les patients prộsentant une conjonctivite allergique. Le chộmosis et linjection conjonctivale sont des signes frộquemment associộs, bien que dans la plupart des cas, ils soient discrets. Une exception peut se produire dans le cas de rộactions allergiques aiguởs, en particulier lorsquelles sont associộes un frottement des yeux vigoureux, oự le chộmosis peut ờtre sộvốre. Loedốme palpộbral est un autre signe daffection oculaire dorigine allergique. Le diagnostic diffộrentiel de lallergie oculaire comprend da u t r e s affections de la surface oculaire (ex. la kộratite sốche et la blộpharite). Sous-types distincts dallergie oculaire Conjonctivite allergique La conjonctivite allergique saisonniốre (CAS) est la forme la plus frộquente daffection oculaire d origine allergique, touchant 5 22 % de la population. Elle est ộtroitement associộe aux cycles d allergốnes aộroportộs provenant des plantes. Fort heureusement, cest une affection spontanộ- ment rộsolutive due une hypersensibilitộ de type 1. On lappelle souvent ô c o n j o n c t i v i t e allergique aiguở ằ et elle reprộsente environ 50 % de toutes les allergies oculaires. Elle est gộnộralement accompagnộe de rhinite allergique saisonniốre. Cest la forme oculaire du rhume des MC Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision Disponible sur Internet : w w w. o p h t a l m o l o g i e c o n f e r e n c e s . c a foins et elle est souvent la principale manifestation chez les patients souffrant du rhume des foins. Comme son nom lindique, sa prộvalence est saisonniốre, en raison de lexpo- sition aux graminộes, au pollen darbres ou lherbe poux. En Ontario, les facteurs responsables sont les pollens d arbres et de eurs au dộbut du printemps, les pollens de plantes herbacộes vers la n du printemps et au dộbut de lộtộ et lherbe poux vers la fin de lộtộ et au dộbut de l automne. Durant les mois de juillet et daoỷt, la prộsence de graminộes et dherbe poux coùncide et cest la pộriode la plus difcile pour les patients affectộs. Le symptụme prộdominant de la CAS est une lộgốre dộmangeaison oculaire et pộrioculaire bilatộrale, mais d autres symptụmes (ex. rougeur, sensation de brỷlure, lar- moiements excessifs et prộsence de sộcrộtions muqueuses blanches croỷteuses) peuvent ờtre prộsents. Les symptụmes sont bilatộraux, bien quils puissent ờtre asymộtriques. Occasionnellement, le patient peut se plaindre de photo- phobie et un grand nombre de patients ont des antộcộdents d autres troubles allergiques, dallergies alimentaires ou de sensibilitộ aux animaux de compagnie. Lors de le x a m e n ophtalmologique, les signes peuvent ờtre absents ou consis- ter en une lộgốre injection conjonctivale. Il peut y avoir une lộgốre rộaction papillaire impliquant la conjonctive tar- sienne. Un lộger chộmosis peut ờtre prộsent au niveau de la conjonctive bulbaire. La conjonctive allergique perannuelle (CAP) est ộgale- ment appelộe conjonctive allergique chronique, car elle persiste toute lannộe. Comme la forme aiguở, cest une rộaction dhypersensibilitộ de type 1 qui consiste en une rộaction dhypersensibilitộ de phase prộcoce et de phase tardive. Sa prộvalence documentộe est de 0,03 %, et 87 % des patients prộsentent des exacerbations saisonniốres. Elle est due le plus souvent une exposition des allergốnes de maison toujours prộsents (ex. les squames danimaux, les dộjections dacariens, les moisissures et les pollens). Des exacerbations peuvent survenir au printemps ou en automne en raison de lexposition accrue aux acariens et aux allergốnes fongiques durant ces pộriodes de la n n ộ e . Les signes et les symptụmes cliniques associộs la CAP sont similaires ceux de la CAS, bien quils soient souvent plus lộgers et plus persistants. Dans la plupart des cas, ils sont bilatộraux, mais ils peuvent se manifester unilatộrale- ment si un antigốne, tels que les squames da n i m a u x , atteint un il par contact avec la main. Kộratoconjonctivite vernale (KCV ) La KCV est une affection oculaire inflammatoire bilatộrale rộcidivante et habituellement spontanộment rộso- lutive. Cest une affection menaỗant potentiellement la vision qui se manifeste le plus souvent entre 3 et 20 ans et dont la prộvalence est plus ộlevộe chez les garỗons. Les exacerba- tions saisonniốres sont caractộristiques, doự le terme de ô v e r n a l ằ (printemps). Invariablement, les enfants qui en sont atteints ont des antộcộdents familiaux de rhume des foins, dallergie, datopie ou dasthme. La KCV disparaợt sou- vent aprốs la pubertộ. Elle est particuliốrement frộquente dans les climats chauds et secs (au bord de la Mộditerranộe, en Afrique occidentale, au Pakistan et en Inde). Les symptụmes comprennent les dộmangeaisons intenses, la photophobie et la vision brouillộe. Les patients ont tendance se frotter trốs frộquemment les yeux et ont des sộcrộtions oculaires croỷteuses ou visqueuses. Ils peu- vent manifester un pseudo-ptosis et lorsque lon retourne la paupiốre, on observe laspect pavimenteux classique de la conjonctive tarsienne supộrieure et des sộcrộtions croỷ- teuses abondantes (gure 1). Au bord du limbe, des points de Horner-Trantas, qui sont un regroupement de cellules ộpithộliales dộgộnộrộes, et des ộosinophiles peuvent ờtre prộsents. La conjonctive tarsienne enammộe peut causer une kộratite ponctuộe supercielle. La coalescence de ces deux anomalies peut entraợner la formation dun petit ulcốre (gure 2), qui est habituellement ovale et horizontal sur le tiers supộrieur de la cornộe sous-p a l p ộ b r a l e supộrieure (gure 2). Lulcốre est directement en contact avec les papilles pavimenteuses. La base de lulcốre contient une plaque de brine, de mucus et de dộbris provenant des granules ộosinophiles qui agissent comme des toxines et inhibent la rộộpithộlialisation. La guộrison est favorisộe par l ablation de la plaque. Linflammation concomitante favorise la nộovascularisation partir du limbe. Lorsque ces lộsions guộrissent, une cicatrice subộpithộliale en fo r m e d anneau peut subsister dans la rộgion lộsộe. La s s o c i a t i o n de la kộratite ộpithộliale ponctuộe et de sộcrộtions muqueuses accrues peut entraợner une kộratite fila- menteuse. La peau des paupiốres et le bord des paupiốres sont relativement indemnes, comparativement la conjonc- tivite atopique. Le frottement des yeux est un problốme important qui peut expliquer lincidence accrue de kộrato- cụne chez ces patients. Kộratoconjonctivite atopique (KCA) La KCA est une affection chronique qui touche environ 3 % de la population. On pense que les mộcanismes de lhy- persensibilitộ de type I et de type IV interviennent dans cette affection. Cette maladie potentiellement grave et menaỗant la vision peut se manifester tout õge, mais son incidence est la plus ộlevộe chez les sujets vers la fin de ladolescence ou au dộbut de la vingtaine ayant des antộcộ- dents familiaux de rhume des foins, dallergie, datopie ou d asthme. On na rapportộ aucune prộdilection raciale ou gộographique. Cette maladie nest pas caractộrisộe par une variabilitộ saisonniốre qui est frộquente avec dautres mal- adies allergiques. Cependant, des exacerbations ont ộtộ notộes en hiver, possiblement en raison de la sộch e r e s s e associộe au chauffage de la maison. Les manife s t a t i o n s cutanộes concomitantes sont typiques. Les patients signa- lent souvent des antộcộdents deczộma. Une dermatite est habituellement manifeste dans la rộgion pộrioculaire (g- ure 3). Les yeux sont affectộs chez environ 25 50 % des patients atteints de dermatite atopique. Les principaux symptụmes oculaires sont les dộmangeaisons, la sensation de brỷlure et la photophobie. F i g u r e 1 : A p p a ren ce pavimenteuse de la conjonctive tarsienne supộrieure dans la KCV. Notez lộcoulement entre le pavage Figure 2 : U l c ố re chez un patient atteint de KCV mentation du rapport CD 4 / C D8. L’histamine est stock é e dans les granules situées dans les mastocytes et est facile- ment libérée. Chaque mastocyte contient environ 5 à 10 picogrammes d’histamine. Il existe deux sous-types de récepteurs de l’histamine H 1 et H 2 . L’histamine qui se lie à ces récepteurs produit la sensation de démangeaisons entraînant l’activation du récepteur H 1 et la vasodilatation provoquée par le récepteur H 2 . La phase initiale de la réaction allergique dure env i r o n 20 minutes après l’activation de l’allergène. Les mastocytes interviennent dans cette phase. Lorsqu’ils sont activés, ils libèrent de l’histamine et d’autres médiateurs proinflamma- toires (ex. la prostaglandine D2, le leukotriène C4, la facteur d’activation des plaquettes et la triptase). L’histamine, la pro- téase tryptase, les leucotriènes et les éosinophiles peuvent être détectés dans les larmes. La phase tardive, lorsque les basophiles interviennent, survient 2 à 9 heures après l ’activation et l’histamine, mais non la tryptase ou les éosinophiles, est détectée dans les larmes 1 . Les signes clini- ques indiquent que la réaction allergique dure plus longtemps en raison d’un influx et de l’infiltration de la conjonctive par des cellules inflammatoires, telles que les éosinophiles, les neutrophiles et les cellules Th2. La pro- téine basique majeure de l’éosinophile est cytotoxique pour l’épithélium cornéen et est impliquée dans les formes plus graves et chroniques de maladie oculaire allergique (ex. la KCV et la KCA). Traitement Le traitement de l’allergie oculaire peut prêter à confu- sion, car il existe de nombreuses modalités différentes de traitement. La revue de Bielory sur le traitement de l’allergie oculaire énumère 28 options thérapeutiques différentes 2 . En règle générale, le traitement est fondé sur la gravité des symptômes et sur la mesure dans laquelle ils nuisent à la qualité de vie du patient. Une approche thérapeutique raisonnable consiste à administrer des soins par paliers, en modifiant certains facteurs environnementaux et en évitant les allergènes connus ou soupçonnés comme première mesure, puis en évoluant progressivement vers une phar- macothérapie. Pour les symptômes légers, les larmes artifi- cielles sont parfois l’unique mesure nécessaire, et cela correspond au premier palier du traitement. La majorité des patients peuvent être traités avec les nouvelles gouttes ophtalmiques anti-histaminiques/stabilisatrices des masto- c y t e s / a n t i - inflammatoires, qui constituent le deuxième p a l i e r. Les corticostéroïdes, topiques ou systémiques, et d’autres médicaments immunomodulateurs, représentent le troisième palier. Mesures générales de soutien On recommande d’éviter les allergènes déclenchants en restant à l’intérieur lorsque la numération du pollen est élevée, en gardant les fenêtres fermées si possible, en se lavant les cheveux et en lavant ses vêtements après avoir été dehors, et en évitant d’utiliser les savonnettes, les cosmé- tiques et les détergents. D’autres mesures utiles consistent à utiliser un climatiseur, un filtre électronique et un couvre- matelas en plastique, à enlever les tapis et à éviter les ani- maux de compagnie. Il faut éviter de se frotter les yeux, car l’irritation mécanique entraîne la libération de médiateurs i n flamm atoires, ce qui perpétue le cycle de démangeaisons- f r o t t e m e n t - démangeaisons. Les larmes artificielles, utilisées 4 à 8 fois par jour, améliorent la fonction de barrière du fil m lacrymal, diluent les allergènes et les médiateurs et aident à les éliminer des yeux. Elles atténuent également l’e f fe t d ’a s s è chement des antihistaminiques systémiques. On recommande d’utiliser des succédanés des larmes sans con- servateur et leur réfrigération augmente le confort qu’ils pro- curent. L’application de compresses froides ou d’une vessie de glace plusieurs fois par jour peut fournir un soulagement considérable, en particulier contre les démangeaisons. L’atteinte eczémateuse de la paupière accompagnée de desquamation et de rougeur peut être un signe caractéris- tique. D’autres signes comprennent la kératite épithéliale ponctuée, des anomalies épithéliales persistantes, la présence de cicatrices sur la cornée et la néovascularisation. Ces patients sont sujets à d’autres affections ophtalmo- logiques telles que le kératocône, la cataracte sous-c a p s u - laire antérieure et postérieure, le glaucome secondaire, les s u r i n fections bactériennes ou herpétiques, le décollement de rétine et très rarement, la dislocation du cristallin secondaire au frottement des yeux. La conjonctivite papillaire géante (CPG) La CPG est une affection réversible, le plus souvent associée au port de lentilles cornéennes (LC), aux sutures exposées, au plissement scléral ou à une prothèse. C’est une réponse à un traumatisme mécanique et non pas seulement à des mécanismes allergiques. Cependant, elle est encore classifiée comme l’une des formes d’allergie oculaire. La p a t h o p hysiologie est une réaction d’hypersensibilité à la fois de type 1 et de type IV. On estime qu’e nviron 20 mil- lions de personnes utilisent des lentilles cornéennes (LC). La CPG survient chez 10 à 15 % des porteurs de LC molles et chez 1 à 5 % des porteurs de LC dures. Avec les LC molles, la CPG apparaît généralement en quelques mois, alors q u ’avec les LC dures, elle peut apparaître après quelques années. Le diagnostic clinique est établi sur la base du port antérieur de LC avec une intolérance croissante aux lentilles. Le patient a des antécédents de démangeaisons (davantage lorsqu’il a retiré ses lentilles), de vision brouil- lée, de sécrétions muqueuses avec une adhérence des paupières la nuit. Le signe diagnostique est la présence de papilles géantes (> 0,3 mm de diamètre) sur le tarse palpébral supérieur. Pathophysiologie des maladies oculaires d’origine allergique La réaction allergique est généralement provoquée par l ’exposition oculaire à un allergène qui cause la liaison des IgE membranaires, ce qui entraîne la dégranulation des mastocytes. Ce phénomène cause la libération d’une cas- cade de médiateurs allergiques et inflammatoires, incluant l’histamine, et la synthèse de l’acide arachidonique entraî- nant la production de prostaglandine et de leukotriènes qui sont associés à la sécrétion accrue de mucus et à l’infil t r a- tion cellulaire. Les mastocytes sont situés normalement dans le stroma vasculaire (substantia propria) de la conjonctive. Il existe e n viron 50 millions de mastocytes dans la conjonctive humaine, mais ils ne sont identifiables dans l’épithélium que dans des situations pathologiques. Dans toutes les formes de maladie oculaire allergique, on peut identifier un grand nombre de mastocytes dans la conjonctive. Dans la KCA, la KCV et la CPG, on note également une augmenta- tion du nombre des lymphocytes T conjonctivaux, en particulier les cellules CD4 mémoires, entraînant une aug- Figure 3 : Blépharite eczématoïde chez un patient atteint de KCA Soins mộdicaux Vasoconstricteurs topiques Les vasoconstricteurs topiques, incluant la tộtrahy- drozoline, la phộnylộphrine et dautres vasocons- tricteurs, sont des agents sympathomimộtiques qui rộduisent la congestion vasculaire par la stimulation de l a l p h a - a d r ộ n o r ộ c e p t e u r. Ces mộdicaments nont aucun e f fet sur la rộaction allergique et ne soulagent pas le principal symptụme de dộmangeaisons. Les effe t s indộsirables comprennent la dilatation des pupilles, mờme de faibles concentrations, qui pourrait causer une crise de glaucome angle fermộ. Ces prộparations peuvent elles-mờmes causer une sensation de brỷlure et des dộmangeaisons. Lutilisation prolongộe de vaso- constricteurs peut entraợner la tachy p hylaxie, incitant le patient utiliser les gouttes ophtalmiques plus frộquemment. Larrờt de ces mộdicaments peut causer une hyperộmie de rebond 2 . En tant que mộdicaments a n t i - allergiques gộnộraux, leur utilitộ est limitộe, et la possibilitộ quils causent des problốmes lemporte sur leurs avantages potentiels. Antihistaminiques Les antihistaminiques sont plus efcaces pour le traitement de lallergie oculaire lorsquils sont admi- nistrộs topiquement comparativement la voie sys- tộmique. Ladministration topique permet la p p l i c a t i o n d un e concentration ộlevộe de mộdicament directe- ment sur la rộgion ciblộe et par consộquent, le dộbut daction est plus rapide (quelques minutes). De plus, on ộvite les interactions mộdicamenteuses et les effe t s secondaires indộsirables observộs occasionnellement avec les antihistaminiques par voie orale. Les effe t s secondaires, tels que la sộdation, les ộtourdissements, les acouphốnes, la nervositộ et linsomnie, sont moins frộquents avec les antihistaminiques systộmiques de nouvelle gộnộration. Bien que les antihistaminiques systộmiques de troisiốme gộnộration nentraợnent pas de sộdation, ils peuvent causer un assốchement de la surface oculaire, exacerbant ainsi les symptụmes des patients souffrant dallergie oculaire 3 . Le tableau 1 prộsente un aperỗu des mộdicaments ophtalmiques antiallergiques topiques en vente sur le marchộ, leur mode daction et leurs effets indộsirables potentiels. Nous vous prộsentons ci-dessous un aperỗu des gouttes ophtalmiques antiallergiques courantes : Le ch l o r hyd rate dazộlastine 0,5 % est un dộrivộ du phtalazinon qui est mộtabolisộ en son mộtabolite actif, la desmộthylazộlastine. Il a de multiples actions : c est un antihistaminique, un antileucotriốne et un bloqueur de la sộrotonine. Il a ộgalement une action stabilisatrice des mastocytes. Les indications sont la conjonctivite saisonniốre et perannuelle et les syn- dromes dallergie oculaire. Les contre-i n d i c a t i o n s incluent la sensibilitộ au chlorure de benzalkonium. Les effets secondaires sont la sensation de brỷlure lors de linstillation et un goỷt amer qui peut ờtre attộnuộ par locclusion des points lacrymaux. Lazộlastine est trốs efficace pour rộduire les dộmangeaisons en quelques minutes et elle a une longue durộe da c t i o n . La posologie est gộnộralement biquotidienne, mais elle peut ờtre augmentộe 4 fois par jour. Lộmộdastine 0,01 % est un antagoniste sộlectif des rộcepteurs histaminiques H 1 et linhibition de la permộabilitộ vasculaire stimulộe par lhistamine dans la conjonctive est dose-dộpendante. Elle est indiquộe pour la CAS ou les allergies aiguởs. La contre-i n d i c a t i o n est une hypersensibilitộ au chlorure de benzalkonium. En Europe, une prộparation sans agent conservateur est commercialisộe. Son utilisation nest pas sỷre durant la grossesse (ộtudes chez lanimal) et ộtant donnộ que l excrộtion rộnale et hộpatique na pas ộtộ ộtudiộe, il faut ộviter de la prescrire chez les personnes õgộes et chez les patients souffrant dinsuffisance rộnale et hộpatique. Cest un mộdicament trốs efcace contre les dộmangeaisons et lallergie aiguở. Son usage p r o l o n g ộ na pas ộtộ ộtudiộ. Sa posologie est biquotidienne. La lộvocabastine 0,05 % est un dộrivộ carbộnoùde ayant une action antihistaminique. Cest en fait le mộdicament de rộfộrence pour les ộtudes de labora- toire sur linhibition de lhistamine. Les indications sont la CAS et la KCV. Elle est trốs efficace pour soulager les dộmangeaisons en ộtat aigu, mais nest pas utilisộe dans le traitement prolongộ de lallergie. La c o n t r e - indication est lallergie au chlorure de benza- lkonium. Il a ộtộ dộmontrộ quelle est tộratogốne et est c o n t r e - indiquộe pendant la grossesse. La posologie est gộnộralement biquotidienne, mais peut ờtre augmentộe 3 ou 4 fois par jour pour les ộpisodes aigus ou graves. Le kộtotifốne-fumarate 0,025 % est un antihista- minique ayant une faible action anticholinergique. Il stabilise les mastocytes in vitro. Ses indications sont la CAS et lallergie aiguở. Ses effets secondaires sont lirri- tation locale et la rộaction allergique, la kộratopathie ponctuộe, les cộphalộes, la somnolence, la sộch e r e s s e oculaire et la sộcheresse de la bouche. Les gouttes ophtalmiques anti-allergiques de deuxiốme gộnộration contiennent une association dantihistaminiques et de vasoconstricteurs et sont souvent plus efcaces que chacun des agents utilisộs seuls. Elles sont gộnộrale- ment en vente libre. Les avantages des vasocons- tricteurs topiques doivent ờtre soupesộs par rapport leurs effets secondaires potentiels. Stabilisateurs de mastocytes Les sous-types de mastocytes varient dans dif- fộrents tissus et chez diffộrentes espốces pour des paramốtres tels que la teneur en protộase neutre et la rộponse aux agents thộrapeutiques. Par consộquent, les stabilisateurs des mastocytes qui nont pas ộtộ mis au point pour un usage ophtalmique peuvent ne pas ờtre efcaces pour cet usage. On na pas ộlucidộ totale- ment leur mộcanisme daction exact. Cependant, on sait que lorsquils sont utilisộs comme traitement p r o p hyl actique, ils sont trốs efcaces pour prộvenir la Ophtalmologie Confộrences scientifiques Tableau 1 : Aperỗu des prộparations antiallergiques topiques, leur mộcanisme daction et leurs effets secondaires potentiels Prộparation Mộcanisme Effets secondaires Azộlastine IM, Anti-H1, Goỷt amer, 0,05 % anti-LT,anti-5OH sensation de brỷlure Cromoglycate Anti-H1, IM, prophylaxie Dermatite de contact 2 % Sensation de brỷlure ẫmộdastine Anti-H1, soulagement des Sensation de brỷlure 0,05 % dộmangeaisons en ộtat aigu Dyspnộe Kộtotifốne Anti-H1, IM Dộmangeaisons, 0,025 % allergie de contact Urticaire, Irritation Lộvocabastine Anti-H1, soulagement des Irritation 0,05 % dộmangeaisons en ộtat aigu Nộdocromil IM, prophylaxie Dermatite de contact 2 % Sensation de brỷlure Opalatadine Anti-H1, IM Dộmangeaisons, 0,1 % sensation de brỷlure, dốme Anti-H1 = antihistaminique H1; IM = inhibiteur de mastocytes; anti-LT = anti-leucotriốnes; anti-5OH (5-hydroxypropafộnone) = anti- sộrotoninergique dégranulation des mastocytes, empêchant ainsi la libération d’histamine et la cascade de réactions cau- sant des symptômes d’allergie oculaire. Cependant, ils ne bloquent pas les récepteurs de l’histamine ni ne préviennent la production de médiateurs nouvelle- ment formés et par conséquent, ils ne soulagent pas les symptômes existants. Leur effet sur la stabilisation des mastocytes est biphasique, ce qui signifie qu’à une faible concentration, les mastocytes sont stabilisés, alors qu’à une concentration élevée, la dégranulation de l’histamine est en fait stimulée. Le seul médicament qui ne possède pas ce mécanisme biphasique est l ’olopatadine, qui a un effet stabilisateur dose-d é p e n - dant uniquement. Pour être efficace, le traitement doit être initié 2 à 3 semaines avant la saison des allergies. Dans une méta-analyse effectuée par Owen et coll. 5 , les auteurs constatent que les patients utilisant des stabili- sateurs de mastocytes étaient 4,9 fois (IC à 95 %, 2,5- 9,6) plus susceptibles d’obtenir un bénéfice que ceux recevant un placebo. Les stabilisateurs de mastocytes incluent le cromoglycate sodique et le nédocromil sodique. Le kétotifène est un médicament à action multiple ayant des propriétés d’inhibition des masto- cytes, à l’instar de l’opalatadine et de l’azélastine. Médicaments ayant plus d’un mécanisme d’action Il s’agit des médicaments contre les allergies ocu- laires de dernière génération. Leur avantage est le soulagement symptomatique rapide produit par les antagonistes des récepteurs de l’histamine à effe t immédiat, associé à l’avantage des stabilisateurs de mastocytes qui ont un effet à long terme et constituent un traitement de fond. L’olopatadine (Patanol) agit comme un stabilisateur de mastocytes, un antagoniste des récepteurs H 1 et inhibe la sécrétion de cytokine. L’azélastine (Optivar) et le nédocromil (Alocril) ont un certain effet inhibiteur sur les cellules infla m m a t o i r e s . Le kétotifène (Zaditor) est un médicament qui agit comme un antagoniste des récepteurs de l’histamine et comme un stabilisateur de mastocytes. Le kétotifène est un antagoniste des récepteurs de l’histamine H 1 relativement sélectif et non compétitif et un stabilisa- teur de mastocytes, inhibant la libération de média- teurs inflammatoires à partir des mastocytes. De plus, il module l’action des éosinophiles par plusieurs mécanismes distincts autres que la stabilisation des mastocytes incluant un effet direct sur l’e n d o t h é l i u m , inhibant la synthèse et l’expression des molécules d ’adhésion cellulaire qui jouent un rôle clé dans le recrutement des éosinophiles ; l’antagonisme de l’a c- tivité du facteur d’activation des plaquettes, inhibant ainsi le recrutement et l’activation des éosinophiles ; l’inhibition de la chimiotaxie des éosinophiles et de l ’activation induite par l’éotaxine et l’IL - 5 ; et un effe t stabilisant direct sur les éosinophiles, empêchant ainsi la dégranulation 6 . Lors de tests de provocation antigénique, l’olopata- dine et le kétotifène ont été très efficaces pour réduire rapidement les signes et les symptômes de la conjonc- tivite allergique saisonnière (en quelques minutes), incluant la rougeur, les démangeaisons, les lar- moiements, le chémosis, le gonflement des paupières et les sécrétions muqueuses 7 . Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Cette classe de médicaments agit en inhibant la production de prostaglandine (PG). Les PGE 2 et PGI 2 sont extrêmement pruritogènes pour la muqueuse conjonctivale. Les AINS réduisent les démangeaisons oculaires et l’hyperémie en inhibant ces facteurs. Le délai d’action pour les préparations topiques peut être de 2 semaines. Corticostéroïdes topiques Les corticostéroïdes réduisent la transcription des gènes pro-i n flammatoires (ex. le gène codant pour la phospholipase A2) et réduisent donc le taux de PG produits. Cependant, les corticostéroïdes favorisent également la libération de l’inhibiteur de la phospholi- pase A2 (Lipocortine) à partir des leucocytes. On ne comprend pas précisément le mécanisme au niveau cellulaire et plasmatique 8 . Les glucocorticoïdes inhibent la production des interleukines (IL), parmi lesquelles IL-4 et IL-5 qui sont les IL principalement produites par les mastocytes situés sur la surface ocu- laire. Les corticostéroïdes réduisent également la trans- cription de l’éotaxine et peuvent induire l’apoptose des éosinophiles et des lymphocytes T 9 . Les cortico- stéroïdes topiques n’ont pas un effet immédiat sur les démangeaisons oculaires causées par les allergies. Leur e f f et est fondé sur l’atténuation de la réaction allergique de la phase tardive. En raison de leurs effets secondaires potentiels, incluant la cataracte, une pression intraoculaire accrue et la fonte cornéenne, les corticostéroïdes sont généralement réservés aux patients qui ne répondent pas à d’autres traitements ou à d’autres formes graves d’allergie, telles que la KCA ou la VKC et aux exacerba- tions de la KCV. Le schéma posologique consiste en l ’administration d’une dose élevée de dexaméthasome ou de prednisolone 8 fois par jour pendant 1 semaine, puis en la réduction rapide de celle-ci. Les stabilisa- teurs de mastocytes topiques ou un médicament ayant deux mécanismes d’action doivent être amorcés en concomitance. On a décrit l’utilisation d’injections sus-t a r s i e n n e s de corticostéroïdes dans les cas de KCV grave. Holsclaw et coll. 1 0 ont constaté que les patients rece- vant des injections sus-tarsiennes de dexaméthasone sodique ou de triamcinolone éprouvaient un soulage- ment des signes et des symptômes dans un délai de 1 à 5 jours et il était ensuite possible de leur administrer des régimes thérapeutiques conventionnels. L’injection de triamcinolone chez un patient a entraîné une aug- mentation de la pression intraoculaire. L’administration fréquente de corticostéroïdes topiques peut produire le même effet, tout en évitant certaines des complica- tions potentielles de l’injection sus-tarsienne. Mises à part les complications bien connues de la cataracte et du glaucome secondaires, on devrait prendre en con- sidération la possibilité de problèmes cutanés, tels que la nécrose, la dépigmentation et l’atrophie sous- cutanée. L’injection sus-tarsienne n’est pas notre méthode de traitement préférée. Cyclosporine A (CsA) La cyclosporine A est un immunomodulateur et inhibe la prolifération des cellules des lymphocytes T CD4+ par l’inhibition de la transcription calcium- dépendante, spécifique et réversible de l’IL-2. Cela réduit la production d’une gamme de cytokines, inhibant l’activation et/ou la maturation des divers types de cellules, y compris celles impliquées dans l ’atopie. Le médicament a des effets inhibiteurs directs sur l’activation des éosinophiles et des mastocytes et la libération de médiateurs, ce qui est important dans le traitement de l’inflammation allergique. La cyclosporine A topique et par voie orale a démontré son efficacité dans le traitement des symp- tômes et la réduction de la quantité de corticostéroïdes Ophtalmologie Conférences scientifiques [...]... est issue de la salive et est beaucoup plus coỷteuse) Le gly c o g ố n e peut ờtre identiộ dans le carcinome spinocellulaire, mais non la mucine Si lon identie de la mucine dans des cellules tumorales avec des zones de diffộrenciation squameuse, la tumeur est classifiộe comme un carcinome muco-ộpidermo de (de mucine + ộpidermo de, c--d squamo de) La prộsence de cellules graisseuses dans les tumeurs... intra-oculaire dộpendent en grande partie du site de la mộtastase Dans les cas datteinte de la partie postộrieure de luvộe, les symptụmes comprennent une baisse de la vision, une diminution du champ visuel, la photopsie et/ou des corps ottants Il peut y avoir de la douleur si la tumeur envahit les nerfs ciliaires ou si un glaucome secondaire survient Dans les cas datteinte de la partie antộrieure de. .. sciences de la vision Facultộ de mộdecine Universitộ de Toronto 60 Murray St Bureau 1-0 03 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rộdactionnel dOphtalmologie Confộrences scientiques est dộterminộ exclusivement par le Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Facultộ de mộdicine, Universitộ de Toronto des patients5 Quant aux carcinomes de la thyro de, de la vessie, de lutộrus, de la prostate... chronique dỷ lobstruction des glandes de Meibomius Le degrộ de diffộrenciation est jugộ par sa capacitộ rộpliquer les glandes sộbacộes normales Les cellules tumorales forment des lobules avec une couche ô pseudobasale ằ sur la bordure externe Les lobules peuvent subir une ô c o m ộ d o n ộ c r o se ằ centrale lorsquils simulent la sộcrộtion holocrine (cellule entiốre) des glandes sộbacộes Ils peuvent... ộgalement possible de savoir quelles batailles seront probablement perdues Les spộcialistes en pathologie chirurgicale sont des taxonomistes des tumeurs qui classient et sous-classient les grosseurs anormales La distinction entre les processus bộnins et les processus malins, avec la my riade de zones ô grises ằ qui leur sont associộes, fait partie intộgrante de leurs tõches Ainsi, les cas ne pouvant... entendu des exceptions (p ex le schwannome ou la tumeur de Warthin) oự le nom de la tumeur ne ressemble pas son ộ p o nyme (bien que lon ait dộj vu la forme du n visage en regardant Mars, des pommes de terre, des croustilles de pomme de terre, des nuages, etc.) Pour leur assurer un minimum dimmortalitộ, certains processus morbides portent le nom de leur descripteur, bien que la plupart des maladies les. .. prolifộration des cellules inflammatoires et des broblastes, qui sont responsables des signes et des symptụmes associộs la conjonctivite allergique La MMC topique est sỷre de faibles doses et lutilisation de gouttes ophtalmiques de M MC 0,01 % pendant 2 semaines a entraợnộ une diminution significative des sộcrộtions muqueuses, de lhyperộmie conjonctivale et de l d ố m e limbique chez des patients atteints de. .. Saunders;1979:1 3 The Lacrimal Sys t e m JJ Hurwitz, ed Lippincott-R a v e n ; 19 96: 18 7-1 91 4 Ramzy I Clinical Cytopathology and As p i ration Biopsy F u n d amental Principles and Practice Appleton & Lange;1990: 1-2 5 5 Spencer WH Ophthalmic Pa t h o l o gy: An Atlas and Te x t b o o k, 4th ed W.B Saunders;19 96: 224 9-2 263 , 228 3-2 297 Universitộ de Toronto Dộpartement dophtalmologie et des sciences de la... sert de base partir de laquelle on peut extrapoler les signes et les symptụmes cliniques des processus morbides et planier les interventions possibles Cest en comprenant ces processus morbides que les cliniciens peuvent puiser dans leur rộpertoire de protocoles thộrapeutiques pour lutter contre lennemi En connaissant le comportement ộvolutif de certaines tumeurs, on peut ộlaborer un plan de bataille... le traitement de la pathologie, laissant ainsi des vacuoles transparentes Po u r dộmontrer la prộsence de graisse, des prộcautions spộciales doivent ờtre prises dans la prộparation des sections histologiques En congelant la matiốre fraợche et en effectuant une coloration au rouge O en solution huileuse ou au noir de Soudan, des globules de graisse peuvent ờtre identiộs dans les cellules Inv e r s e . lon identie de la mucine dans des cellules tumorales avec des zones de diffộrencia- tion squameuse, la tumeur est classifiộe comme un carcinome muco-ộpidermo de (de mucine + ộpider- mo de, c--d notera que les cellules tumo- rales les plus inesthétiques ne sont pas celles qui sont susceptibles de se disséminer ou de métastaser et de tuer le patient, car leur complément d’ADN est telle- ment. Mars, des pommes de terre, des croustilles de pomme de terre, des nuages, etc.). Po u r leur assurer un minimum d’immortalité, certains processus morbides portent le nom de leur descrip- t e