Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu Form Báo cáo đánh giá an toàn lao động Safety portrait forms Mẫu Form Báo cáo đánh giá an toàn lao động Safety portrait forms Mẫu Form Báo cáo đánh giá an toàn lao động Safety portrait forms Mẫu Form Báo cáo đánh giá an toàn lao động Safety portrait forms Mẫu Form Báo cáo đánh giá an toàn lao động Safety portrait forms Mẫu Form Báo cáo đánh giá an toàn lao động Safety portrait forms
ACCIDENT NOTICE BÁO CÁO TAI NẠN Accident date : 29/03/2010 Accident time : Ngày xảy tai nạn: 15h30 am/sáng pm/chiều Thời gian xảy tai nạn Item Comments STT Ý kiến Initial details of accident Thông tin sơ tai nạn Personnel injury involved Bị thương tích Brief details of injury (if applicable) no/có yes/khơng Number of people injured Số người bị thương Mô tả ngắn gọn chắn thương (nếu có) Equipment involved Thiết bị liên quan Detailed description of accident Mô tả chi tiết cố tai nạn History of accident progression Tiến trình cố tai nạn ISSUED BY : Người ban hành Position Name/tên: Signed/chữ ký : NOTICE/lưu ý: Phạm Hùng Đức Chức vụ : DateNgày: Safety/Construction manager Giám đốc an toàn/ xây dựng 29/03/2010 Notice is to be submitted after any accident It is not the responsibility of this report to try and determine the cause, fault, guilt or responsibility for the accident Recipients of the above information are responsible for ensuring that any required action is completed as soon as possible Báo cáo phải gửi sau cố tai nạn xảy Mục đích báo cáo không loại bỏ nguyên nhân, lỗi trách nhiệm cố tai nạn Người nhận thơng tin có trách nhiệm đảm bảo cơng tác cần thiết phải hồn tất thời gian sớm ACCIDENT INVESTIGATION REPORT BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN PURPOSE OF INVESTIGATION/MỤC ĐÍCH CỦA VIỆC ĐIỀU TRA AIR No The purpose of completing this investigation is to identify all of the essential and contributing factors so that action can be taken to prevent the accident/incident from happening again Mục đích việc hồn tất khảo sát xác định tất yếu tố cần thiết liên quan để từ thực biện pháp nhằm đảm bảo tránh tai nạn/ cố tái xảy lần Accident Sự cố tai nạn Details Chi tiết Day : Ngày Location Địa điểm : 29/03/2010 Date Ngày: 29/03/2010 Time T.gian : 15h30 am sáng pm/chiều Ấp Đơng Xã Vĩnh Phú Thuận An Bình Dương work related Công việc liên quan damage occurred Hư hỏng xảy journey/work travel related Chuyến công việc liên quan overtime worked Làm việc near miss Gần thiếu sót Destination (if applicable) Địa điểm ( có) Shift worked Ca làm việc : Shift hours Giờ ca làm việc : day/ngày night/đêm 15h30 Hours/giờ DESCRIPTION OF ACCIDENT: MÔ TẢ TAI NẠN Include detail of injuries / damage and assessment of apparent causes and where possible, include as follows Bao gồm chi tiết bị thương/ thiệt hại đánh giá nguyên nhân có thể, bao gồm vấn đề sau: Distances, weights, slopes, speeds, etc, plus photos, sketches and witness statement Cao 5m Khoảng cách, trọng lượng, mái dốc, tốc độ với hình ảnh, biểu tượng báo cáo chứng kiến Include detail of injuries / damage Bị chấn thương phần mềm lưng Bao gồm chi tiết thương tật/ thiệt hại Where did the accident happen? Mặt trục (D-E) / Địa điểm xảy tai nạn: What was the task? Kiểm tra mặt ngồi sơn nước & dậm vá sơn Cơng việc thực gì? What equipment, tools and materials were being used? Dây, thùng sơn, rulo lăn sơn Thiết bị, dụng cụ, vật tư sử dụng What was being done when the accident happened? Đu dây sơn nước bên ngồi Điều thực tai nạn xảy ra? What was the apparent cause? Include general and specific causes Do nút buộc dây bị tuột Ngun nhân gì? Bao gồm ngun nhân cụ thể nguyên nhân tổng quát Comments as required Nhà thầu không sử dụng dây buocj làm việc Các ý kiến có yêu cầu Attach witness statements and photographs where appropriate See also attached reports Đính kèm báo cáo chứng kiến hình ảnh cần thiết Xem báo báo kèm theo ACCIDENT INVESTIGATION REPORT BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN Date of accident Ngày xảy tai nạn : Time of accident Thời gian xảy ra: Name of injured person Tên người bị thương : Nguyễn Hùng Trạng 29/03/2010 AIR No 15h30 INJURY DETAILS- CHI TIẾT BỊ THƯƠNG Body part injured: Phần thể bị thương head/neck-Đầu/cổ eyes/mắt back/lưng abdomen/bụng skin/da arms/tay internal Organs Nội tạng hands/tay chest/ngực legs/chân feet/bàn chân bruising/thâm tím bump/va mạnh exposure/lồi da fracture/gãy others/khác Type of injury- Loại tai nạn abrasion/Trầy da crush/xô đẩy sprain/strain/bong/căng thẳng amputation/cắt cụt dermatitis/viêm da concussion/chấn động laceration/ rách others/khác Mechanism of injury: Loại máy móc gây vết thương chemicals/hóa học electricity/điện knife/dao knocked/té trip-Slip-Fall/trượt/té vehicles/xe cộ falling object/vật flying object/vật rơi bay machinery/máy móc others/khác manual handling Tác động tay hand/tay tools/dụng cụ PROTECTIVE CLOTHING & EQUIPMENT-VẢI VÀ THIẾT BỊ BẢO VỆ What protective clothing and equipment was being worn at the time of accident/hazard/near miss? Vải thiết bị mang theo thời điểm xảy cố tai nạn/ nguy hiểm/ gần hearing muffs/bịt respirator gloves/găng tay overalls/áo khốc lỗ tai mask/mặt nạn hơ hấp safety shoes/giày splash goggles helmets/mũ bảo others/khác an tồn Kính râm bảo hộ hộ safety glasses/kính an tồnl ROOT CAUSES OF INCIDENT/HAZARD/NEAR MISS NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SỰ CỐ/ NGUY HIỂM/ GẦN MẤT MÁT Review the lists below and tick those that are thought to have contributed to the cause of accident Xem xét danh mục đánh dấu loại cho có liên quan nguyên nhân dẫn đến tai nạn Equipment Thiết bị poor lighting Ánh sang yếu excessive noise Tiếng ồn lớn Worker Công nhân fatigue or stress Mệt mỏi căng thẳng possible personal problem Có thể vấn đề cá nhân Environment Mơi trường excessive noise Tiếng ồn mức Management Quản lý lack of supervision Thiếu giám sát building conditions stairs, floors etc Điều kiện xây dựng, cầu thang, sàn… hazardous work method specified Biện pháp thi công nguy hiểm difficulty in operating tools, equipment, etc Khó vận hành dụng cụ, thiết bị … skylarking or misconduct Nô đùa/ thiếu đạo đức ambient conditions, wind, dust, rain etc Điều kiện bên ngồi, gió, bụi, mưa … inadequate training provided Đào tạo không kỹ manual Handling Hoạt động tay culpable act Hành động tội lỗi terrain Địa hình production pressure Áp lực sản xuất congested work area Khu vực làm việc chật physical disability affecting performance Khơng có khả vật lý ảnh hưởng đến công việc temperatures Nhiệt độ poorly maintained equipment hazardous machine, tool or equipment Máy móc, dụng cụ thiết bị nguy hiểm inexperience in task being performed Khơng có kinh nghiệm làm việc poor housekeeping Vệ sinh suitable plant and equipment unavailable Thiết bị máy móc khơng có sẵn malfunction or defect in machine, equipment Máy móc, thiết bị hư trục trặc failure to use safety clothing Khơng sử dụng vải an tồn storage or stacking of material Lưu trữ vật tư chất đống inadequate or no documented procedures Quy trình thực khơng có khơng unsuitable safety clothing or equipment Thiết bị vải an tồn khơng phù hợp hazardous work method used Biện pháp làm việc nguy hiểm exposure or contact to chemicals or other harmful material Để lộ tiếp xúc hóa học vật liệu hóa học độc hại khác provision of correct safety equipment or clothing Cung cấp thiết bị an toàn vải vóc phù hợp difficult to maintain Khó bảo trì possible influence of alcohol or drugs Ảnh hưởng xảy cồn rượu exposure to infectious sickness/ disease Để tiếp xúc với bệnh tật truyền nhiễm insufficient or inadequate instruction or information Hướng dẫn thông tin khung không phù hợp inadequate guarding or protection Bảo vệ bảo quản không phù hợp act or omission of another person Hành động lơ đễnh người khác visibility Để có tầm nhìn poor housekeeping standard Tiêu chuẩn vệ sinh ACCIDENT INVESTIGATION REPORT BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN PERSONAL DETAILS (complete a separate sheet for each person) AIR No CHI TIẾT CÁ NHÂN ( hoàn tất theo tờ riêng cho người) Note : if personal details have already been completed as required by a statutory authority or client, attach a copy of the completed details to this investigation report Lưu ý: chi tiết cá nhân hoàn tất theo yêu cầu quan hữu quan chủ đầu tư, cần đính kèm chi tiết hoàn chỉnh báo cáo điều tra tai nạn Person Cá nhân Family name Họ : Date of birth Ngày sinh : sub contractor Thầu phụ DWT staff/Nhân viên fatality occurred Chế người xảy Damage Thiệt hại Nguyễn Hùng Trạng injury/bị thương Initial Initial Ban đầu Treatment Ban đầu Prognosis Điều trị Chẩn đoán hospital/bệ nh viện medical Thuốc first aid Sơ cứu class/ loại class Loại class Loại Given names Tên : Age Tuổi: Position/chức vụ: lost time incident Sự cố thời gian male/ nam female/ nữ Công nhân disease/bệnh tật non lost time incident/Sự cố không tốn thời gian Date symptoms recognized Ngày xảy triệu chứng : Work consequences Work consequences Work consequences Quy trình làm việc - immediate Quy trình làm việc - after 24 hours Quy trình làm việc Trung bình Sau 24 return to preinjury duties Trở lại nhiệm vụ trước bị thương restricted duties Nhiệm vụ giới hạn off work Ngoài return to preinjury duties Trở lại nhiệm vụ trước bị thương restricted duties Nhiệm vụ giới hạn off work Ngoài This damage is considered to be / Thiệt hại xem là: Aggravation of previous personal damage Trầm trọng thiệt hại cá nhân trước - after days Sau return to pre-injury duties Trở lại nhiệm vụ trước bị thương restricted duties Nhiệm vụ giới hạn off work Ngoài The source of the personal damage Nguồn thiệt hại cá nhân PROPOSED ACTION (state the action to be taken to prevent it happening again) Biện pháp xử lý đề suất ( nêu biện pháp cần thực nhằm tránh tai nạn tái diễn Short term action Không đu dây làm việc cao Person responsible for short term action Người chịu trách nhiệm ngắn hạn Biện pháp ngắn hạn Target date of completion Ngày hoàn tất 29/03/2010 Short term action Completed Biện pháp ngắn hạn hoàn tất: Signed Ký nhận : Date/ ngày : 29/03/2010 Safety manager/giám đốc an tồn Khơng đu dây làm việc cao Long term action Biện pháp dài hạn Long term action Completed Signed : Biện pháp dài hạn hoàn tất : Ký nhận Person responsible for long term action Người phụ trách biện pháp dài hạn Date/ ngày : Target date of completion Ngày dự kiến hoàn tất 29/03/2010 Safety manager/giám đốc an toàn Approved Phê duyệt: Name /Tên: Position/ Chức vụ : Construction manager/ Giám đốc xây dựng Date Signed/chữ ký: Ngày : Attach any additional information, comments, sketches, and other details Recipients of the NOTICE LƯU Ý : above information are responsible for ensuring that any required action is completed as soon as possible Đính kèm thơng tin bổ sung, ý kiến ,hình ảnh chi tiết khác Những người nhận thông tin có trách nhiệm đảm bảo biện pháp thực theo yêu cầu cần hoàn tất thời gian sớm