ĐẶT VẤN ĐỀ Lý do lựa chọn đề tài: Theo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Nhà nước về chất lượng dân số năm 1998 - 2000 thì tỷ lệ vô sinh chung là 5,0%, trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm 40,0%. Với tỷ lệ vô sinh như vậy, ở Việt Nam có hàng triệu cặp vợ chồng có nhu cầu điều trị vô sinh. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam, trong đó nguyên nhân không có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các nguyên nhân vô sinh nam và là nguyên nhân khó điều trị nhất. Ngày nay, với những thành tựu to lớn trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản đã đem lại cơ hội làm cha, làm mẹ cho nhiều người. Đặc biệt, những bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch có thể có con của chính mình bằng tinh trùng thu được từ tinh hoàn, mào tinh hay trong ống dẫn tinh. Tuy vậy, đến nay còn rất nhiều vấn đề cần được nghiên cứu về quá trình sinh tinh, cũng như phân loại và điều trị vô sinh nam, đặc biệt đối với các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch. Việc nghiên cứu cấu trúc ống sinh tinh ở các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) có một ý nghĩa quan trọng trong nghiên cứu quá trình sinh tinh, đánh giá khả năng sinh tinh, khả năng thu tinh trùng, là cơ sở cho việc phân loại các trường hợp không có tinh trùng trong tinh dịch và là cơ sở khoa học cho công tác dự phòng, tiên lượng và điều trị hiếm muộn, vô sinh. Mặc dù hiện nay, có nhiều phương pháp đã được đưa ra để đánh giá quá trình sinh tinh, có một số tác giả đề nghị sử dụng nồng độ FSH và thể tích tinh hoàn để đánh giá chức năng sinh tinh của tinh hoàn. Nhưng các phương pháp này mang lại giá trị rất thấp trong việc 1 đánh giá khả năng sinh tinh và tiên lượng. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định đặc điểm hình thái vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch. 2. Đánh giá hiệu quả một số kỹ thuật thu gom tinh trùng cho phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ở bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch. Ý nghĩa của luận án: - Đây là công trình đầu tiên trong nước nghiên cứu về đặc điểm hình thái ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch, đánh giá hiệu quả một số phương pháp hỗ trợ sinh sản. - Luận án mô tả những biến đổi về hình thái vi thể và siêu vi thể của ống sinh tinh bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch. - Luận án đã đưa ra khả năng thu tinh tử, tinh trùng từ ống sinh tinh ở các nhóm bệnh nhân azoospermia và đánh giá được hiệu quả của các phương pháp hỗ trợ sinh sản đối với các bệnh nhân này. Cấu trúc luận án: Luận án gồm 128 trang (không kể phần tài liệu tham khảo, phụ lục), kết cấu thành 4 chương: phần đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (39 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang), kết quả (34 trang), bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), tài liệu tham khảo (với 168 tài liệu: 13 tài liệu tiếng Việt, 155 tài liệu tiếng Anh) và phần phụ lục. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CẤU TRÚC HÌNH THÁI TINH HOÀN VÀ QUÁ TRÌNH SINH TINH Mỗi tinh hoàn được bọc bởi màng trắng. Từ thể Highmore phát triển ra những vách liên kết, chia tinh hoàn ra khoảng 100 - 250 thùy. Trong mỗi thùy có 1 đến 3 ống sinh tinh, xen kẽ với các ống sinh tinh là mô liên kết thưa. Ở đây có những tế bào liên kết, những sợi liên kết, những mạch máu, dây thần kinh và tế bào Leydig. 1.1.1. Cấu trúc vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh và quá trình sinh tinh trùng - Ống sinh tinh gồm: lớp áo xơ bao phủ ống sinh tinh và biểu mô cấu tạo bởi 2 loại tế bào là tế bào Sertoli và các tế bào dòng tinh. - Quá trình sinh tinh trải qua 3 giai đoạn: sinh tinh bào, giảm phân và tạo tinh trùng. 1.1.2. Mô kẽ tinh hoàn Giữa các ống sinh tinh là mô liên kết, có mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết. Đến giai đoạn dậy thì, xuất hiện thêm 1 loại tế bào hình đa diện, bào tương chứa những giọt mỡ nhỏ. Những tế bào này gọi là tế bào kẽ hay tế bào Leydig, loại tế bào này sản xuất ra testosterone, một hormone đảm bảo tạo ra các giới tính nam phụ. 1.1.3. Quá trình trưởng thành của tinh trùng ở mào tinh Để trưởng thành hoàn toàn về mặt chức năng, tinh trùng phải trải qua một giai đoạn cuối cùng tại mào tinh khoảng 12 đến 21 ngày. 1.1.4. Điều hoà quá trình sinh tinh qua cơ chế nội tiết Sự sinh tinh và tổng hợp nội tiết của tinh hoàn chịu sự điều phối của vùng dưới đồi và tuyến yên. Các hormone của tuyến yên 3 đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà hoạt động của tinh hoàn gồm LH, FSH và prolactin. Dưới tác dụng của LH, tế bào Leydig tăng tiết testosterone. Prolactin ít có tác dụng lên tế bào Leydig, tuy nhiên nó giúp tăng cường tác dụng của LH lên tế bào Leydig. 1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHO CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH DỊCH 1.2.1. Khái niệm vô sinh Vô sinh là tình trạng cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ sau 1 năm quan hệ vợ chồng thường xuyên và không dùng các biện pháp tránh thai mà vẫn không có khả năng có thai. 1.2.2. Các nguyên nhân azoospermia 1.2.2.1. Azoospermia không do tắc Do các bệnh của vùng dưới đồi - tuyến yên, do bất thường di truyền, do tinh hoàn ẩn, do cấu trúc và chức năng các thụ cảm thể biến đổi, do nhiễm trùng, do phóng xạ, do các thuốc, các hóa chất. 1.2.2.2. Azoospermia do tắc Do tắc bên trong tinh hoàn, do tắc mào tinh, tắc ống dẫn tinh, tắc ống phóng tinh, tắc chức năng. 1.2.3. Chẩn đoán azoospermia 1.2.3.1. Phân loại azoospermia Nhiều tác giả dựa vào nồng độ FSH, LH, inhibin B, thể tích tinh hoàn, chụp ống dẫn tinh, khám lâm sàng mào tinh, tinh hoàn, khai thác bệnh sử và sinh thiết tinh hoàn. Cho đến nay chưa có bất kỳ chỉ tiêu nào đánh giá chính xác azoospermia do tắc hay không tắc. 1.2.3.2. Sinh thiết tinh hoàn ở bệnh nhân azoospermia Sinh thiết tinh hoàn đã được sử dụng từ rất lâu, nhưng sinh thiết tinh hoàn cho các bệnh nhân vô sinh nam chỉ bắt đầu được tiến hành vào đầu thế kỷ XX. Hiện nay, có 2 phương pháp sinh 4 thiết tinh hoàn chính: sinh thiết tinh hoàn mở và sinh thiết tinh hoàn bằng kim. 1.2.4. Đặc điểm mô bệnh học tinh hoàn bệnh nhân azoospermia - Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về cấu trúc tinh hoàn ở các bệnh nhân vô sinh nam. Đặc biệt, Brandell R.A. 2000 mô tả các hình ảnh có thể thấy trong sinh thiết tinh hoàn như sau: Suy giảm quá trình sinh tinh (Hypospermatogenesis), ngưng trệ quá trình sinh tinh (Maturation arrest), hội chứng chỉ có tế bào Sertoli (Sertoli cell only syndrome), xơ hóa (Sclerosis), canxi hóa. 1.2.5. Các phương pháp đánh giá mức độ tổn thương của tinh hoàn ở bệnh nhân vô sinh nam Cho đến nay, có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ tổn thương của tinh hoàn được đưa ra bởi nhiều tác giả khác nhau. Nhưng nhìn chung, các nghiên cứu về cấu trúc hình thái tinh hoàn của bệnh nhân azoospermia còn rải rác, chưa cung cấp một bức tranh tổng thể từ những biến đổi vi thể đến siêu vi thể, từ chẩn đoán, phân loại, tiên lượng đến điều trị cho các bệnh nhân này. 1.2.6. Điều trị và các phương pháp hỗ trợ sinh sản cho các bệnh nhân azoospermia - Điều trị nội khoa. - Điều trị phẫu thuật. - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. - Các kỹ thuật lấy và phân lập tinh trùng ở các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch. 5 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - 467 bệnh nhân azoospermia: Đó là những người không có tinh trùng trong tinh dịch được xác định theo tiêu chuẩn của WHO (1999), không phải xuất tinh ngược dòng, có xét nghiệm nhiễm sắc thể bình thường. - Loại trừ các bệnh nhân có các bệnh cấp tính, có các bệnh xã hội, đang dùng các thuốc, hoá chất có ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, có các bệnh nội tiết. 2.1.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức: p.(1-p) n = Z 2 1- ∝ /2 d 2 2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân Tiến hành bộc lộ, kiểm tra mào tinh hoàn và sinh thiết tinh hoàn cho tất cả các bệnh nhân, dựa vào kết quả có hay không có tinh trùng ở mào tinh hoàn, bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: - Nhóm I: các bệnh nhân không có tinh trùng ở mào tinh. - Nhóm II: các bệnh nhân có tinh trùng ở mào tinh. 2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Đề tài được tiến hành tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ phôi – Học viện Quân y, từ tháng 03/2005 - 12/2009. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp với phương pháp thử nghiệm lâm sàng. 6 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu Bao gồm các chỉ tiêu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu; về hormone; về cấu trúc ống sinh tinh; về siêu cấu trúc ống sinh tinh; hiệu quả các phương pháp hỗ trợ sinh sản. 2.2.3. Xét nghiệm tinh dịch đồ (WHO, 1999) 2.2.4. Xét nghiệm nội tiết tố Máu ngoại vi của tất cả các bệnh nhân azoospermia được xét nghiệm trên máy bằng hệ thống tự động Elecsys 2010 (hãng Roche). 2.2.5. Các kỹ thuật lấy mẫu 2.2.5.1. Sinh thiết tinh hoàn Được tiến hành cho tất cả các bệnh nhân azoospermia trong nghiên cứu, theo phương pháp sinh thiết mở (ASRM, 2006). 2.2.5.2. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng chọc hút qua da (Percutaneous epididymal sperm aspiration-PESA) (Levine, 2003). 2.2.5.3. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical epididymal sperm aspiration-MESA) (Tournaye, 1999). 2.2.5.4. Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (Testicular sperm extraction-TESE) (Devroey, 1995). 2.2.6. Các kỹ thuật xác định và đánh giá tổn thương 2.2.6.1. Kỹ thuật làm tiêu bản mô học thông thường (Vũ Công Hoè, 1976). 2.2.6.2. Kỹ thuật nhuộm PAS (Putt, 1972). 2.2.6.3. Phương pháp đánh giá mức độ tổn thương của tinh hoàn Ở mỗi bệnh nhân, chọn 3 tiêu nhuộm HE. - Định lượng theo phương pháp của Silber S. (1999): đếm từng loại tế bào trong thành ống sinh tinh dưới vật kính 40X. - Bán định lượng theo phương pháp của Johnsen (1970): bằng thang điểm từ 1 đến 10. Đánh giá và cho điểm 20 ống sinh tinh trên mỗi bệnh nhân. 7 2.2.6.4. Phương pháp đo đường kính ống sinh tinh (McVicar, 2005). Trên ba tiêu bản nhuộm bằng phương pháp PAS, đo đường kính cho 20 ống sinh tinh cắt ngang. Việc đo được tiến hành trên kính hiển vi video có phần mềm Axiovision 4 của hãng Carl Zeiss. 2.2.6.5. Phương pháp đo chiều dày vỏ xơ ống sinh tinh (McVicar, 2005). Trên ba tiêu bản của mỗi bệnh nhân, đo độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh của 20 ống sinh tinh trên kính hiển vi video có phần mềm Axiovision 4 của hãng Carl Zeiss. 2.2.6.6. Phương pháp làm tiêu bản siêu cấu trúc (Palade, 1952 và Nguyễn Kim Giao, 2004). Đọc tiêu bản trên kính hiển vi truyền qua JEOL - 1011 tại Labo kính hiển vi điện tử - Bộ môn Mô Phôi - Học viện Quân y. 2.2.6.7. Phương pháp tính thể tích nhân tế bào (Scott, 2008): Được tính trên kết quả chụp từ kính hiển vi điện tử. Đo chiều dài và chiều rộng của mỗi nhân, từ đó tính được thể tích nhân của mỗi tế bào theo công thức V = 1/6.π.c.d 2 v : thể tích (µm 3 ); c : chiều dài (µm); d: chiều rộng (µm). 2.2.7. Phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic Sperm Injection - ICSI) (Palermo, 1992). 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình xử lý số liệu SPSS 13.0 for Window. 8 2.4. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU Nghiên cứu trên toàn bộ số bệnh nhân đến khám 467 trường hợp chẩn đoán azoospermia Sinh thiết tinh hoàn và kiểm tra có hay không có tinh trùng ở mào tinh Nhóm I: không có tinh trùng ở mào tinh Nhóm II: có tinh trùng ở mào tinh Lấy đủ tinh trùng bằng phương pháp chọc hút tinh trùng qua da Không có hay không đủ tinh trùng bằng pp chọc hút tinh trùng qua da Không có tinh trùng trong ống sinh tinh Có tinh trùng trong ống sinh tinh Sử dụng phươngpháp MESA - ICSI Sử dụng phương pháp PESA - ICSI Không can thiệp Sử dụng phương pháp TESE - ICSI Nghiên cứu cấu trúc, siêu cấu trúc ống sinh tinh 9 Hình 2.1. Sơ đồ mô hình nghiên cứu CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA TRONG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Kết quả phân nhóm bệnh nhân Bảng 3.1. Số lượng bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu Nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhóm I 309 66,17 Nhóm II 158 33,83 Tổng số 467 100 Bảng 3.1 cho thấy: số lượng bệnh nhân không có tinh trùng ở mào tinh cao hơn số lượng bệnh nhân có tinh trùng ở mào tinh. 3.1.2. Nghề nghiệp Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân azoospermia theo nghề nghiệp trong nghiên cứu Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nông dân 189 40,47 Lao động tự do 84 17,99 Nhân viên văn phòng 59 12,64 Bộ đội, công an 54 11,56 Công nhân 54 11,56 Giáo viên 21 4,50 Bác sỹ 6 1,28 Tổng số 467 100 Bảng 3.2 cho thấy: bệnh nhân azoospermia là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 40,47%. 3.1.3. Tuổi Tuổi trung bình của tất cả bệnh nhân azoospermia ở cả 2 nhóm là 34,25 ± 5,8. Bảng 3.3. Tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhóm Nhóm I Nhóm II 10 [...]... thu tinh tử, tinh trùng từ ống sinh tinh ở bệnh nhân nhóm II là 100%; trong khi ở bệnh nhân nhóm I là có thể, nhưng thấp (19,09% đối với tinh tử và 9,39% đối với tinh trùng) 24 - Một số bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch có thể có con của chính mình bằng tinh trùng thu được từ mào tinh hay ống sinh tinh - PESA-ICSI và MESA-ICSI là 2 phương pháp hỗ trợ sinh sản hiệu quả cho các bệnh nhân có. .. Kết quả điều trị của phương pháp MESA-ICSI Số bệnh Số chu Số bệnh Số chu Tỷ lệ có thai (%) Theo số nhân kỳ nhân có kỳ có Theo số bệnh chu kỳ nhân 24 25 5 5 20,0 20,83 3.4.3 Phương pháp TESE-ICSI Phương pháp TESE-ICSI được tiến hành cho các bệnh nhân azoospermia, khi các bệnh nhân này không có tinh trùng ở mào tinh hoàn, nhưng có thể thu được tinh trùng từ ống sinh tinh Bảng 3.21 Kết quả điều trị của phương. .. là đặc điểm có thể thấy ở các tế bào Sertoli ở nhóm bệnh nhân II 3.4 KẾT QUẢ THỰC HIỆN HỖ TRỢ SINH SẢN ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH DỊCH 3.4.1 Phương pháp PESA-ICSI Tiến hành cho các bệnh nhân azoospermia, khi có thể thu được tinh trùng bằng cách chọc hút mào tinh 18 Bảng 3.19 Kết quả điều trị của phương pháp PESA-ICSI Số bệnh Số chu Số bệnh Số chu Tỷ lệ có thai (%) Theo số nhân. .. thường với một quá trình sinh tinh bình thường 22 4.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ HỖ TRỢ SINH SẢN CHO BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA 4.4.1 Các phương pháp đánh giá chức năng sinh tinh của tinh hoàn Hiện nay chưa có bất kỳ chỉ tiêu nào có thể đánh giá chính xác tuyệt đối có hay không có tinh trùng và tinh tử trong tinh hoàn bệnh nhân azoospermia và chỉ có sinh thiết tinh hoàn mới là tiêu chuẩn vàng đánh giá chính... có tinh trùng tại mào tinh, với tỷ lệ có thai lâm sàng là 27,78% và 20,0% - TESE-ICSI là phương pháp hỗ trợ sinh sản hiệu quả cho các bệnh nhân có tinh trùng tại ống sinh tinh, với tỷ lệ có thai lâm sàng là 20,0% KIẾN NGHỊ 1 Cần tiếp tục nghiên cứu sự biến đổi về cấu trúc hình thái ống sinh tinh của các bệnh nhân azoospermia thông qua các kỹ thuật nghiên cứu khác, đặc biệt là nghiên cứu về marker của. .. thắt ống dẫn tinh Người đàn ông muốn có con lại sau khi thắt ống dẫn tinh, ngoài biện pháp vi phẫu nối ống dẫn tinh, thì phương pháp ICSI với tinh trùng lấy từ mào tinh là kỹ thuật khá hiệu quả, ngay cả khi kỹ thuật nối ống dẫn tinh bằng vi phẫu thất bại KẾT LUẬN 1 Những đặc điểm hình thái vi thể và siêu vi thể của ống sinh tinh bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch: - Ống sinh tinh có hiện tượng... quanh ống và mô kẽ Mức độ tổn thương ở bệnh nhân ở nhóm I nặng nề hơn bệnh nhân ở nhóm II - Không thấy tinh trùng trong đa số lòng ống sinh tinh ở bệnh nhân nhóm I; trong khi ở bệnh nhân nhóm II, hầu hết có tinh trùng trong lòng ống sinh tinh - Đặc điểm thoái hóa của biểu mô ống sinh tinh và của tế bào dòng tinh là thoái hóa hốc; mức độ thoái hóa nhóm II ít hơn nhóm I - Tế bào Sertoli ở bệnh nhân nhóm... có tinh trùng trong ống sinh tinh và đối với các bệnh nhân không có tinh trùng ở ống sinh tinh, hướng giải quyết cho những bệnh nhân này vẫn là xin tinh trùng để làm phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (AID) Với những tiến bộ trong việc nghiên cứu tế bào gốc, đặc biệt là nuôi cấy, biệt hóa tế bào gốc sinh tinh của các bệnh nhân azoospermia thành các tinh trùng sẽ là một phương pháp điều trị... acrosoma có hình dạng méo mó bất thường, đặc biệt, có thể thấy hình ảnh nhân phân thuỳ và ở nhân một số tế bào 3.3.2 Những biến đổi riêng biệt của ống sinh tinh ở từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.3.2.1 Tế bào dòng tinh Ở nhóm I, có đến 80,91% các bệnh nhân không có tinh trùng và tinh tử trong ống sinh tinh Ở các bệnh nhân nhóm II, đa số các trường hợp tôi thấy có đầy đủ các giai đoạn phát triển của các... 3.2.3.8 Khả năng thu được tinh trùng, tinh tử trong ống sinh tinh ở hai nhóm Bảng 3.17 Khả năng phát hiện tinh trùng, tinh tử ở các nhóm Nhóm I Nhóm II Các khả năng n Tỷ lệ(%) n Tỷ lệ(%) Có thể thấy tinh trùng trong 29 9,38 158 100 ống sinh tinh Có thể thấy tinh tử trong 59 19,09 158 100 ống sinh tinh Không thể thấy tinh tử, tinh 250 80,91 0 0 trùng trong ống sinh tinh 16 Tổng số bệnh nhân 309 100 158 100 . tinh dịch. Ý nghĩa của luận án: - Đây là công trình đầu tiên trong nước nghiên cứu về đặc điểm hình thái ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch, đánh giá hiệu quả một. nhân không có tinh trùng trong tinh dịch. 2. Đánh giá hiệu quả một số kỹ thuật thu gom tinh trùng cho phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ở bệnh nhân không có tinh trùng trong. hay không đủ tinh trùng bằng pp chọc hút tinh trùng qua da Không có tinh trùng trong ống sinh tinh Có tinh trùng trong ống sinh tinh Sử dụng phươngpháp MESA - ICSI Sử dụng phương pháp