Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án chăm sóc bệnh nhân sốt xuất huyết dengue. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sốt xuất huyết Kế hoạch chăm sóc dạng chăm sóc dọc Kế hoạch chăm sóc đại học y dược huế Dành cho điều dưỡng chuyên khoa cấp 1
BỆNH ÁN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE A NHẬN ĐỊNH I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Phương Thảo Tuổi: 24 tuổi Nghề nghiệp: Cơng nhân Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: ấp 1, xã An Thái Trung, huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang Ngày vào viện: 27/4/2021 Ngày làm bệnh án: 28/4/2021 Chẩn đoán y khoa: Sốt xuất huyết Dengue II QUÁ TRÌNH BỆNH SỬ 2.1 Lý vào viện: Sốt cao, nhức đầu, nơn ói, mệt mỏi 2.2 Bệnh sử: Cách nhập viện ngày bệnh nhân nhức đầu, sốt cao 39 o C sau người bệnh đến quầy thuốc tây gần nhà để mua thuốc hạ sốt uống, uống thuốc có giảm sau vài bệnh nhân lại sốt 38 o C Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân nhức đầu sốt, người bệnh lo lắng đến Trung tâm y tế huyện Cái Bè khám chẩn đoán sốt ngày 3, theo dõi nhiễm siêu vi, bệnh nhân nhà uống thuốc theo toa không giảm Tối ngày nhập viện bệnh nhân đến khoa cấp cứu Bệnh viện đa khoa Trung tâm Tiền Giang khám bệnh, bác sĩ chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue ngày Ghi nhận tình trạng lúc nhập viện bệnh tỉnh, thở dể, da niêm hồng không dấu xuất huyết da, sốt 39 o C, mệt mỏi, nhức đầu, nơn ói đau nhức toàn thân, mạch 90 lần/phút, HA 100/60 mmHg, xử trí thuốc Efferalgan 500mg , uống ORS Sau ngày điều trị bệnh nhân sốt nhẹ, mệt mỏi đau nhức hốc mắt, mỏi chi, đau thượng vị, ăn uống III TIỀN SỬ 3.1 Bản thân: Chưa mắc bệnh sốt xuất huyết lần Chưa có tiền sử dị ứng thuốc 3.2 Gia đình: Khỏe, bệnh nhân có BHYT, có người chăm sóc IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 4.1 Khám toàn thân: Tổng trạng trung bình, BMI = 19,87 Cân nặng: 49 kg Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 lần / phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 38,5 C Nhịp thở: 20 lần / phút Chiều cao: 157cm Bệnh tỉnh, sốt nhẹ, vẻ mặt mệt mỏi, da nêm hồng không dấu xuất huyết da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, bệnh lo lắng mắc bệnh sốt xuất huyết nặng, ngủ 4.2 Khám tiêu hóa: Bụng mềm, di động theo nhịp thở, ấn không đau, gan sờ khơng chạm 4.3 Khám hơ hấp: Lịng ngực cân đối, phổi trong, nhịp thở 20 lần / phút 4.5 Khám tuần hoàn: Tim đều, tần số 90 lần / phút 4.6 Khám thần kinh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không dấu thần kinh khu trú 4.7 Khám thận - tiết niệu: Thận sờ (-), nước tiểu vàng nhạt 4.8 Khám – xương – khớp: Chưa ghi nhận bất thường 4.9 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm máu: NS1 Dương tính WBC 4,22 x 10 /ul RBC 4,9x 10 /ul PLT 140 x 10 /ul HCT 39% AST 44 u/l ALT 31 u/l URE 2,5 mmol/l CREATININ 57 umol/l CL 101,3 mmol/l + K 3.6 mmol/l + Na 134,2 mmol/l Siêu âm: Bụng chưa ghi nhận bất thường ECG: Nhịp xoang 90 l/p VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 24 tuổi nhập viện lý sốt cao ngày 4, nhức đầu, mệt mỏi, lo lắng Qua thăm khám bệnh nhân cịn nhu cầu chăm sóc sau: bệnh nhân cịn sốt nhẹ, nhức đầu, nơn ói, mệt mỏi đau nhức hố mắt, ngủ lo lắng bệnh B QUY TRÌNH CHĂM SĨC Chẩn đốn điều dưỡng 1.Tăng thân nhiệt nhiễm virus Dengue 2.Đau đầu, buồn nôn, nhức mỏi toàn thân liên quan đến tăng thân nhiệt, nhiễm virus Dengue rối loạn điện giải 3.Chán ăn liên quan đến mệt mỏi nôn 4.Người bệnh lo lắng sợ bệnh sốt xuất huyết nặng 5.Ngủ lo lắng môi trường bệnh viện Lập kế hoạch chăm sóc Hạ sốt Giảm đau đầu giảm nhức mỏi Ăn uống ngon hơn, giảm nôn Cân nước điện giải, giảm nôn Giảm lo lắng Cải thiện giấc ngủ Thực kế hoạch chăm sóc Chăm sóc bản: Nghỉ ngơi giường Lau mát sốt nước ấm, lau nhẹ nhàng khăn mềm Ăn mềm, dễ tiêu, chia nhiều bữa nhỏ ăn nhiều lần Uống nhiều nước ORS, nước dừa, pocari sweet, Hạn chế dùng thức ăn, nước uống có màu đỏ, nước có gas Vận động nhẹ nhàng, hạn chế lại Giải thích tình trạng bệnh cho người bệnh hiểu theo dõi xuất triệu chứng tình Đánh giá Bệnh nhân cân thân nhiệt Giảm đau đầu đau mỏi Giảm tình trạng nơn Ăn uống tốt Giảm lo lắng, hiểu bệnh Ngủ ngon sâu trạng nặng Nhắc bệnh nghỉ ngơi, ngủ đủ giấc Thực y lệnh: Thực y lệnh thuốc cận lâm sàng theo y lệnh Theo dõi diễn biến bệnh kết có bất thường báo bác sĩ kịp thời Theo dõi: Tình trạng sốt Kết xét nghiệm HCT Tình trạng đau nhức nhiều hơn, đau bụng,… Tình trạng nước tiểu, màu sắc, số lượng Dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh Tình trạng xuất huyết (nếu có báo nhân viên y tế) Tình trạng đau hạ sườn phải (nếu có báo nhân viên y tế) Giáo dục sức khỏe: Khen, cám ơn bệnh nhân hợp tác điều trị tốt Khuyên bệnh nhân tiếp tục tuân thủ chế độ điều trị Khuyên bệnh nhân ăn mềm, dễ tiêu, đủ dinh dưỡng, giàu vitamin, uống nhiều nước khống, nước có điện giải, tránh ăn thức ăn nước uống có màu đỏ thời gian điều trị Hướng dẫn phòng tránh lây lan Khuyên ngủ mùng tránh để muỗi đốt vào buổi sáng chiều Hướng dẫn phịng tránh, khơng để mắc bệnh lần nặng