Đang tải... (xem toàn văn)
HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP CN TRầN THị HƯƠNG MỤC TIÊU 1 Trình bày được mục đích, nguyên tắc của việc ghi chép hồ sơ 2 Trình bày được cách ghi chép hồ sơ 3 Trìn[.]
HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP CN TRầN THị HƯƠNG MỤC TIÊU Trình bày mục đích, nguyên tắc việc ghi chép hồ sơ Trình bày cách ghi chép hồ sơ Trình bày cách bảo quản hồ sơ người bệnh MỤC ĐÍCH - Phục vụ cho chẩn đoán - Theo dõi diễn biến người bệnh, dự đoán, tiên lượng định Kế hoạch chăm sóc - Theo dõi q trình điều trị liên tục - Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm khả cán - Theo dõi hành làm chứng pháp lý - Làm tài liệu nghiên cứu học tập thông tin thành viên y tế NGUYÊN TẮC CHUNG Tất hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem tuân thủ quy chế bệnh viện Tuy nhiên chuyên khoa bệnh viện có quy định bổ sung phù hợp với chuyên khoa điều kiện bệnh viện NGUYÊN TẮC CHUNG Nguyên tắc sử dụng ghi chép hồ sơ: - Tiêu đề phải ghi chép xác - Ghi hoạt động điều trị, chăm sóc thực -Thơng số theo dõi phải ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày - Dùng ký hiệu, viết tắt cần thiết - NB từ chối chăm sóc, người bệnh mổ cần hoand thiện thủ tục - Nếu ghi sai, không tẩy xóa NGUYÊN TẮC CHUNG Nguyên tắc bảo quản hồ sơ: - Hồ sơ bị rách, hỏng phải chép lại - Hồ sơ phải bảo quản chu đáo - Khi người bệnh xuất viện, hồ sơ phải hoàn chỉnh gửi phòng kế hoạch để lưu trữ CÁC GIẤY TỜ CHÍNH CỦA HỒ SƠ - Tờ bệnh án - Các giấy tờ thuộc lâm sàng - Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng QUY ĐỊNH VỀ SẮP XẾP VÀ DÁN HỒ SƠ Điều dưỡng hành khoa có trách nhiệm xếp, hồn chỉnh hồ sơ người bệnh theo trình tự: -Các giấy tờ hành -Các tài liệu tuyến (nếu có) -Các kết xét nghiệm -Phiếu theo dõi -Phiếu chăm sóc -Biên hội chẩn, sơ kết điều trị,giấy cam đoan -Các tờ điều trị QUY ĐỊNH VỀ LẬP HỒ SƠ -Người bệnh cấp cứu phải làm hồ sơ, bệnh án hoàn chỉnh trước 24h có đủ xét nghiệm cần thiết -Người bệnh khơng thuộc diện cấp cứu phải hồn tất hồ sơ bệnh án trước 36h QUY ĐỊNH VỀ QUẢN LÝ HỒ SƠ - Giữ gìn quản lý hồ sơ bệnh án khoa -Hồ sơ bệnh án đẻ vào giá tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy -Kiểm tra bàn giao hồ sơ hết làm việc -Không để người bệnh, người nhà người bệnh xem hồ sơ -Học viên thực tập muốn xem hồ sơ phải đồng ý khoa LƯU TRỮ HỒ SƠ Người bệnh viện 24 giờ, khoa phải hồn chỉnh thủ tục hành hồ sơ theo quy chế chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp - Hồ sơ bệnh án nội ,ngoại trú lưu trữ 10 năm - Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ 15 năm - Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ 20 năm TRÂN TRọNG CảM ƠN!