83 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH KÉN KHÍ PHỔI TẠI BV CHỢ RẪY TRONG 10 NĂM (1999-2008) Nguyễn Công Minh* *BV. Cấp cứu Trưng Vương - TP. HCM. ĐT: (84.8)38656744 – 08.38642750 Email: bvcctv@hcm.fpt.vn TÓM TẮT Mục tiêu: Cho ñến nay, có 3 phương pháp phẫu thuật ñiều trị kén khí phổi: Cắt bỏ kén khí, cắt giảm thể tích phổi và sau cùng là ghép phổi. Chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật cắt kén khí qua ñường xuyên ngực trước ñây hoặc mổ nội soi, sau này. Qua ñây, chúng tôi trình bày thực trạng lâm sàng, ñánh giá kết quả phẫu thuật cắt kén khí với những kết quả ñạt ñược trong ñiều trị bệnh lý này tại BV Chợ Rẫy, ñó là mục tiêu của công trình. Phương pháp nghiên cứu Trong 10 năm (1999-2008), tại BVCR chúng tôi có 574 BN kén khí hoặc bóng khí trong ñó có 438 BN ñược phẫu thuật và chỉ có 285 BN ñược phẫu thuật triệt ñể, chiếm tỷ lệ 54% (295/547). Nam gần gấp 3 nữ (322 BN nam và 116 BN nữ). Tuổi trung bình là 49,5 (nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 83). BN hút thuốc chiếm ña số, 62%. Kết quả: Trong 295 BN ñiều trị triệt ñể khâu hoặc cắt kén-bóng khí thì có ñến 167 BN ñược xử trí trong lúc mở ngực vì bệnh lý khác. Chỉ có 128 BN có chỉ ñịnh mổ kén khí hoặc bóng khí, chiếm tỷ lệ 43%. Trong 85 BN mở ngực: Cắt kén khí, 51%. Khâu bong khí, 22%. Cắt phần phổi hư hoại cùng kén khí, 15%. Cắt thùy phổi, 12%. Trong 43 BN mổ nội soi: khâu bóng khí ñơn thuần 72%. Kết hợp sử dụng stapler 28%. Chức năng hô hấp sau mổ có cải thiện rõ biểu hiện trên ñịnh lượng chỉ số FEV 1 và dung tích sống, nhất là trên những BN có kén khí to. Biến chứng sau mổ là 16%, nhiều nhất là do tràn khí màng phổi (9%) và xẹp phổi (5%). Tử vong sau mổ là 1,5% do nhiễm trùng nhiễm ñộc-viêm mủ màng phổi. Kết luận: Qua công trình nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nên chỉ ñịnh mổ sớm khâu bóng khí hoặc cắt bỏ kén khí ngay khi chức năng phổi còn tốt (phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở) tùy tình trạng bệnh lý, ñặc biệt là trên những BN chưa có triệu chứng. Có ñược như vậy thì phần phổi bị chèn ép mới có khả năng hồi phục. Từ khóa: Kén khí phổi. Bệnh lý kén khí phổi. Cắt kén khí phổi. ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF BULLOUS EMPHYSEMA AT CHORAY HOSPITAL DURING 10 YEARS (1999-2008) Objective: Untill now, there is 3 operations for treatment the bullous emphysema: bullectomy, reduction lung volume and lung transplantation at the end-stage emphysema. In the past, we have bullectomy by transaxillary insicion as by video-assisted thoracic surgery in the recent days. The purpose of the study would designed the clinic aspect, the results of sugical treatment of the diseases in ChoRay hospital. Methods: During 10 years (between 1999-2008), at Cho Ray hospital, We have 574 bullous and bleb patients, 438 wre surgical indication and only 54% were radical operation (295/547). Male is three times more than female (322 male and 116 female). The mean age was 49,5 years old (range 16-83 years). Most of them are cigarette smokers, 62%. Results: In 295 radical treatment patients (suture or bullectomy): 167 were performed during thoracotomy as indicated for other diseases. Only 128 patient were operated on the bullous or bleb disease, in 43%. There were 85 patients thoracotomy with: 51% bullectomy, 22% sutured ligation 15% resection the necrotic tissues and lobectomy 12%. There were 43 patients VATS with: 72% simple sutured ligation and 28% tapling device. The lung function were improved on FEV 1 and vital capacity, specially on the giant bullous diseases. Postoperative complications were 16%, pneumothorax is the most (9%) and atelectasis (5%). The postoperative mortality rate is 1,5% used to empyema-septicemia. Conclusion: On results in our research, early surgical indication is the best with the effective and improved lung function. thoracotomy or VATS to take suture for blebs or bullectomy of the, especially on the asymtomatic patients, the compressed lung will be restored completely. Keywords: Bullous emphysema. Bullous diseases. Bullectomy. I. PHẦN MỞ ĐẦU 84 Bệnh lý kén khí phổi ñược hình thành từ bong bóng khí và kén khí, là 1 hình thái ñăc biệt của “khí phế thủng”, ñược ñịnh nghĩa là sự giãn nở bất thường và vĩnh viễn các “khoảng khí” tận cùng của các tiểu phế quản, mà nguồn gốc khí phế thủng là chủ yếu. Từ ñó hình thành những “túi khí”. Biểu hiện lâm sàng có hay không, tùy thuộc vào mức ñộ tiến triển về kích thước của kén khí [1,2,4,12,14,15,16] . Có 2 loại: bong bóng khí và kén khí. Chúng tôi sẽ khảo sát kỹ 2 thương tổn này trên lâm sàng và ñánh giá kết quả ñiều trị triệt ñể qua mở ngực và PT nội soi (PTNS) lồng ngực những năm gần ñây, ñó là mục tiêu của công trình. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU •Từ tháng 1/1999 ñến tháng 9/2008, tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, chúng tôi có 438 trường hợp có chỉ ñịnh mổ (295 BN ñược mổ triệt ñể). Tất cả ñều ñược *Xác ñịnh của CT scan và ñánh giá chức năng hô hấp trước mổ. *Mê toàn thân với nội khí quản chọn lọc. *Gửi mẩu cắt ñể xác ñịnh bản chất mô học. •Phẫu thuật (PT) triệt ñể là khâu hoặc cắt bỏ kén khí. •Tử vong và biến chứng do PT: ñược xác ñịnh trong 30 ngày sau mổ (những BN này ñều ñược khảo sát FEV 1 tiền phẫu và hậu phẫu). •Gọi là kén khí khổng lồ khi kích thước kén > 5 cm. •Gọi là ña kén khí số lượng > 2. •Tất cả BN ñều ñược cắt phổi hình chêm, sử dụng stapler hoặc khâu qua nội soi. •Đánh giá kết quả sau mổ: *Tốt: chức năng hô hấp cải thiện, ra viện. *Trung bình: có biến chứng dò khí, tạm ổn ñịnh khi ra viện. *Xấu: dò khí kéo dài và tử vong. III. TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU 547 BN kén khí phổi nhập viện (trong ñó 438 BN ñược PT: chỉ có 295 BN ñược PT triệt ñể (cắt kén khí hoặc cắt phần phổi), chiếm tỷ lệ 54% bệnh kén khí phổi ñến viện (295/547 BN). Trong 438 BN: *143 chỉ dẫn lưu màng phổi và ra viện: bao gồm những BN nặng hoặc không chịu mổ. *295 BN mổ triệt ñể bao gồm: -167 BN nhân mở ngực vì bệnh khác, phát hiện và xử lý kén khí triệt ñể kết hợp. - 128 BN có chỉ ñịnh mổ cắt kén khí qua nội soi hoặc mở ngực. Trong ñó có 21 BN dẫn lưu thất bại, phải mở ngực hoặc mổ nội soi lồng ngực. Tuổi Khảo sát 438 BN ñược ñiều trị tại Khoa Ngoại Lồng ngực BVCR: Người cao tuổi nhất là 83 và thấp nhất là 16; tuổi trung bình là 47,5. TUỔI N=438 TỶ LỆ 15-25 8 1,8% 26-35 44 10% 36-45 127 29% 46-55 120 27,3% 56-65 82 18,7% 66-75 54 12,4% > 75 3 0,8% Đỉnh cao từ 35-65 tuổi, chiếm 75%, (P< 0,001). Trong 52 BN dưới 55 tuổi: chỉ có 2 BN không mổ triệt ñể mà chỉ dẫn lưu rồi ra viện. Trong 57 BN trên 65 tuổi: chỉ có 11 BN ñược mổ triệt ñể. Giới: 116 Nữ, chiếm tỷ lệ 26%. 322 Nam, tỷ lệ 74%. Nam gấp 3 lần nhiều hơn nữ. (P< 0.01). Chẩn ñoán Lâm sàng lúc vào viện: khảo sát trên 438 BN ñược chuyển ñến khoa ngoại ñể mổ: LÝ DO NHẬP VIỆN N= 438 TỶ LỆ Khó thở 142 32% Ho hoặc ñau ngực 124 28% Ho ra máu 43 10% Tình cờ phát hiện 21 5% -Triệu chứng (TC) kết hợp khó thở và ñau ngực lúc nhập viện: 97 BN. -BN khó thở: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) chiếm ña số (hơn 80%, 41/57 BN), hầu hết những BN này chỉ dẫn lưu vì chức năng hô hấp kém, nguy cơ PT cao. -Các TC không ñặc hiệu như ho khan, nặng ngực hoặc ho ra máu. 10% BN có ho ra máu, nhưng ñều là ho ra máu không ñáng kể thành vệt trong ñàm. 85 -21 BN tình cờ phát hiện kén khí trên X quang. Khảo sát hút thuốc HÚT THUỐC N= 438 Tỷ lệ % Có hút thuốc Không hút thuốc 272 166 62% 38% 62% BN bị kén khí phổi có hút thuốc lá. (P< 0,001) *Trong 322 BN nam thì có ñến 263 BN hút thuốc, chiếm tỷ lệ 82% BN nam. *Và 9 BN nữ hút thuốc, chiếm tỷ lệ 8% BN nữ. LS LÚC NHẬP VIỆN N=128 TỶ LỆ % Có biến chứng TKMP 50 39% Không có TKMP 78 61% 50 BN có biến chứng TKMP tự phát nguyên phát xuất hiện trên các BN trẻ. Chẩn ñoán kén khí phổi: Chủ yếu dựa trên X quang tầm soát và xác ñịnh của CT scan. X quang ngực qui ước N = 438 TỶ LỆ % Phát hiện kén khí Không phát hiện kén khí 197 241 45% 55% Khảo sát trên 438 BN có chụp X quang qui ước, kết hợp với CT scan thì chỉ có 197 BN ñược phát hiện có kén khí, chiếm tỷ lệ 45%. Kén khí kết hợp các bệnh lý khác của phổi KÉN KHÍ TRONG B ỆNH MỞ NGỰC KẾT HỢP N = 167 TỶ LỆ Dãn phế quản 64 38% U nấm phổi 43 26% U phổi 41 24% Các trường hợp mở ngực khác 16 10% Ap xe phổi 3 2% •Các BN trên ñều ñược khâu mép hoặc khâu-cắt mép. •Trong 167 BN mở ngực kết hợp: dãn phế quản nhiều nhất, u nấm phổi và u phổi ñứng hàng thứ 2: hầu hết là bóng khí chuỗi nhỏ rãi rác ở phân thùy 6, thùy trên và thùy lưỡi. Các hình thái của kén khí N=128 TỶ LỆ Đa kén khí Chuỗi bong bóng khí Kén khí ñơn ñộc Bóng khí ñơn ñộc 67 41 11 9 52% 32% 9% 7% Kén khí nhiều hơn bong bóng khí, 52% so với 32% (P< 0,05). Hầu hết là dưới dạng ña bong bóng hoặc ña kén (84%). Bóng khí ñơn ñộc chiếm rất ít, chỉ có 7%. 39 BN kén khí khổng lồ, chiếm tỷ lệ 30%. Vị trí của kén - bóng khí: 81% có ở thùy trên. 19% có ở ñỉnh của thùy dưới. (P< 0,001). Trong ñó rải rác cả 3 thùy chiếm gần 30% các trường hợp (38/128). ĐIỀU TRỊ MỞ NGỰC N = 85 TỶ LỆ 66% Cắt kén khí 43/85 51% Khâu bong khí 19 22% Cắt phần phổi hư hoại c ùng kén khí 13 15% Cắt thùy phổi 10 12% Có 7 BN do ñặt dẫn lưu nhầm vào kén khí, phổi không nở, phải mở ngực. 10 BN có chỉ ñịnh cắt thùy phổi ñều nằm trong số 39 BN có kén khí khổng lồ, gây hư hoại gần hoàn toàn thùy phổi ấy, trong ñó có 5 BN là kén khí to nhiễm trùng. PHẪU THUẬT NỘI SOI N= 43 TỶ LỆ 34% Khâu bóng khí 31/43 72% 86 Cắt kén khí bằng Stapler 12 28% •Với bóng khí: chúng tôi chủ trương khâu bằng mũi chữ X. •Với kén khí: trong 5 năm ñầu, chúng tôi mở ngực nhỏ xuyên nách cắt kén khí. Trong 5 năm sau: khâu hoặc cắt kén khí qua nội soi lồng ngực. Gần dây với ñiều kiện cho phép, chúng tôi sử dụng stapler nhiều hơn và hiệu quả hơn. Chúng tôi không chủ trương chà nhám màng phổi ñơn thuần hoặc ñốt chỗ bóng khí (ñã vỡ hoặc chưa vỡ). Kết quả sau mổ ●Khảo sát 39 BN kén khí khổng lồ cho thấy giá trị FEV 1 trước và sau mổ như sau: Chỉ số FEV 1 trung bình trước và sau mổ mổ là 23,7% và 58,3% (P< 0,001). ●Trên 128 BN (trước khi ra viện) có chỉ ñịnh mổ kén-bóng khí (PT triệt ñể): -TỐT: 121 ñạt hiệu quả sau mổ (nhất là các BN kén khí to, FEV 1 cải thiện rõ): chiếm tỷ lệ 95%. -TRUNG BÌNH: 5 BN bị dò phế quản màng phổi, tạm ổn ñịnh và ra viện. -XẤU: 3 BN tử vong. ●Khảo sát trên 58 BN tái khám 3 tháng và 6 tháng sau mổ triệt ñể cho thấy BN ñã hết nặng ngực và khó thở (không kể những BN COPD). Biến chứng sau mổ: 128 BN mổ kén-bóng khí: 21 BN có biến chứng, chiếm tỷ lệ 16%. . BIẾN CHỨNG N= 21 16% Tràn khí màng phổi 11/128 9 % Xẹp phổi 7 5 % Viêm phổi- suy hô hấp sau mổ 2 1,5% *11 BN bị TKMP sau mổ: trong ñó 7 bị dò khí nằm viện lâu (5 BN ổn ñịnh và ra viện, 2 BN bị mủ màng phổi, suy kiệt, xin về). *Các BN xẹp phổi ñều hồi phục tốt bằng vật lý liệu pháp. *2 BN viêm phổi-suy hô hấp sau mổ ñều tiến triển tốt và khỏi, ra viện. Tử vong sau mổ 3 BN tử vong, chiếm tỷ lệ 2,3%: 1 chết do gây mê trong lúc mổ nội soi. 2 bệnh nặng xin về do mủ màng phổi, dò phế quản-màng phổi. BÀN LUẬN Trong 10 năm (1999-2008) BVCR ñiều trị chúng tôi có 547 BN có kén khí phổi nhập viện, trong ñó có 438 BN ñược PT: chỉ có 295 BN ñược PT triệt ñể (cắt kén khí hoặc cắt phần phổi), trong ñó chỉ có 39 BN có kén khí khổng lồ. So sánh với BV Pisa, Ý trong 15 năm (1985-1999): có 245 BN ñến PT mà 41 BN là kén khí khổng lồ [12] . 1. Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi trung bình là 49,5. Nam gấp 3 lần nữ. Với Divisi [6] tuổi trung bình là 51, nam 60% và nữ 40%. Sự chênh lệch này là do tính chất hút thuốc nhiều của nử ở Châu Âu. Theo Potgieter [14] Nam Phi, nam gấp 4 nữ. 2. Nguyên nhân thuốc lá và yếu tố nhiễm trùng Chúng tôi có 62% BN hút thuốc lá so với 38% BN không hút thuốc lá. •Trong công trình khảo sát trên 1250 tử thiết của Bostanci tại Thổ Nhĩ Kỳ [2] cho thấy bệnh kén khí phổi liên quan chặc chẽ ñến hút thuốc, trên 75,7%. •Trên thực tế, kén khí phổi có thể xuất phát từ những nguyên nhân kết hợp [15] mà nhiễm trùng hô hấp tái ñi tái lại trên người hút thuốc lá [1] , gây viêm phế quản tái ñi tái phát làm hủy hoại các tiểu phế quản tận dẫn ñến dãn và ứ khí [15] . Thuốc lá là nguyên nhân hàng ñầu gây nên bệnh khí phế thủng và hình thành kén khí, chiếm 97% BN [1,15] . Theo hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ, thì 15% người hút thuốc, có biểu hiện lâm sàng bệnh khí phế thủng, nhất là những BN hút thuốc > 40 năm. Khói thuốc sẽ kích thích các ñại thực bào phế nang tiết ra các hóa chất trung gian như Interleukin, thu hút các bạch cầu ña nhân vào phổi. Các tế bào này phóng thích các men hủy ñạm như: neutrophil elastase, cathepsin. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như sẹo co rút gây tắc nghẽn, hoặc yếu tố thiếu alpha 1 antitrypsin ở người cao tuổi [1,15] . 3. Trên lâm sàng • Công trình này cho thấy khó thở và ñau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất, 32% và 28%. Chỉ có 10% BN có TC ho ra máu, ñại ña số là lượng ít hoặc thành vệt trong ñàm. 87 21 BN tình cờ phát hiện kén khí trên X quang, sau ñó ñược làm CT scan. Khảo sát 21 BN có kén khí to của Potgieter [14] cho thấy 76% BN ñến viện vì khó thở, 19% có biến chứng TKMP và 5% suyển với kén khí to. • Chúng tôi có 39% BN có biến chứng TKMP tự phát nguyên phát trên các BN trẻ. -Mặc dù X quang qui ước là phương tiện thông dụng ñể tầm soát, nhưng theo Murphy và Fishman [11] thì có ñến 15% các trường hợp không phát hiện qua X quang mà chỉ thấy lúc tử thiết, do ñó phải theo dõi bằng X quang trong nhiều năm ñể ñánh giá tiến triển trên các BN kén khí phổi không có triệu chứng. -Trên 40 BN của Divisi [6] thì 7 BN có TKMP tự phát, 3 kén khí nhiễm trùng. -Trong công trình nghiên cứu trên bệnh lý kén khí phổi ñơn thuần của Châu Phú Thi [3] : trong 10 BN có TKMP: 4 nguyên phát và 6 là thứ phát. 4. Chẩn ñoán kén khí và bong bóng khí: Không phải lúc nào cũng chẩn ñoán ñược trước mổ. Trên X quang chúng tôi chỉ có 45% là phát hiện ñược. - Mặc dù X quang qui ước là phương tiện thường ñược sử dụng, nhưng theo Murphy và Fishman [12] có ñến 15% không phát hiện qua X quang mà chỉ phát hiện qua tử thiết. 4.1. Phân biệt: bóng khí, kén khí và nang khí bẩm sinh •Bóng bóng khí (blebs), gọi ñúng nghĩa là bóng khí màng phổi [7,11,15] : (< 1-2 cm) khí dưới màng phổi tạng, chúng ñược phân cách với nhu mô phổi bằng 1 lớp bao ñàn hồi mỏng. Chính lớp mỏng này dễ vỡ, gây TKMP. •Kén khí (bullae) gọi ñúng nghĩa là bóng khí phổi [6,7,11,15] : có ñường kính > 1-2 cm cho ñến 75% dung tích 1 bên phổi, với thành mỏng < 1mm và thường kết hợp với bệnh lý khí phế thủng [1,11,12,15] . •Nang bẩm sinh chứa khí (cyst): “túi khí to” ñược lót bởi các lớp biểu mô, không xuất phát từ bệnh lý khí phế thủng. Trên hình ảnh học, nang bẩm sinh chứa khí có thể rất giống kén khí [1,15] . 4.2. Các hình thái của kén khí •Trên 128 BN có chỉ ñịnh mổ cho thấy: kén khí gần gấp ñôi bong bóng khí. Hầu hết dưới dạng ña bong bóng hoặc ña kén (84%). 30% BN có kén khí khổng lồ. •81% có ở thùy trên, 19% có ở ñỉnh của thùy dưới. Rải rác cả 3 thùy chiếm gần 30%. Cũng trong 1 khảo sát của Bostanci [2] thì 82,1% ở thùy trên và 63% ở cả 2 phổi. Trong công trình của Golberg [7] thì bong bóng khí có ñặc ñiểm: thường ñơn ñộc và ở ñỉnh phổi. 4.3. Tại sao kén khí thường ở thùy trên -Bởi vì áp lực của màng phổi ở ñỉnh thường âm hơn ở ñáy. Do ñó các phế nang ở ñỉnh dễ bị dãn nơ hơn. Các nghiên cứu về ñồng vị phóng xa với phương pháp ñịnh hình tại chỗ gần ñây cho thấy phế nang ở những vùng thùy trên thường to hơn thùy dưới. -Yếu tố trọng lực cũng có vai trò quan trọng trong tư thế ñứng thẳng của con người (vai trò của hình ảnh của 1 lò xo ñàn hồi ñể ở tư thế ñứng) [11,15] . 5. Chỉ ñịnh ñiều trị Khí phế thủng là 1 bệnh lý hàng ñầu của phổi, hầu hết là ñiều trị nội. Chỉ can thiệp PT khi kén khí to chèn ép nhu mô lành; hoặc kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi. PT mở ngực cắt bỏ kén khí phổi ñược phát triển mạnh mẻ nhiều năm sau này [1,9,10,15] . Trên khảo sát của nhiều trung tâm gần ñây cho thấy với kén khí, PT cho kết quả thành công vượt xa ñiều trị nội ñơn thuần [9,10,15,17] . Thập niên gần ñây, PT nội soi ñã mang lại kết quả tương ñương với PT kinh ñiển, lại nhẹ nhàng [15,17] . Có nhiều phương pháp: *PT cắt bỏ kén khí, *Phương pháp dùng laser hủy kén và *Ghép phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ngày nay ñược ưa thích nhất với nhiều tiện ích và ñược tiến hành tại nhiều trung tâm trên thế giới [5] . ●Kén khí phổi là 1 bệnh lý viêm nhiễm mạn tính và thường phối hợp với các bệnh mạn tính khác [14,17] Ở ñây chúng tôi có ñến 64% bệnh kết hợp (dãn phế quản, u nấm phổi). ●Khảo sát trên 41 BN có kén khí khổng lồ (chiếm > 1/3 dung tích phổi) của Palla [13] thì 66% BN ñược mở ngực và 34% mổ nội soi. 34% BN của chúng tôi ñược mổ nội soi và 66% mở ngực. Con số giống nhau nhưng tất cả BN kén khí khổng lồ của chúng tôi ñều phải mở ngực, ñó là ñiểm yếu của công trình. 5.1. Ý nghĩa sinh lý bệnh học trong PT cắt kén khí phổi Từ lâu người ta chối bỏ vai trò ngoại khoa trong COPD, nay ñược xác ñịnh lại [5] . 88 Các NC gần ñây cho thấy: Trên ñại thể: hầu hết kén ñều có lỗ ở ñáy rộng, không van. Trên vi thể: ñáy kén bao gồm những ống phế nang. Phế nang ñổ thẳng vào trong các ống này, mà không có van nào cả. Trên thực tế, kén khí giống như 1 “cái túi hơi”, ñàn hồi theo từng nhịp hô hấp… cho ñến khi bị căng dãn hoàn toàn. Các tổ chức xung quanh bị co lại, khi hít vào, nhưng chỉ dãn sau khi khí vào kén ñã ñủ. Từ ñó, cấu trúc ñàn hồi của nhu mô lành xung quanh sẽ bị phá hủy dần và sau cùng bị dãn ra [15] . “Sự thay thế và sự chèn ép” của kén không quan trọng bằng “tổn thương gây ra trên phần phổi còn lại” [15] . Bởi vì không có 1 phương tiện khảo sát nào trên người sống khẳng ñịnh chắc chắn loại khí phế thủng nào gây nên kén khí phổi, do vậy, thuật ngữ kén khí phổi là 1 danh pháp lâm sàng [1] . Chìa khóa của sự thành công trong ñiều trị các kén khí phổi là phương thức chọn bệnh, nếu có chèn ép thì dù phải mổ trên 1 BN có nguy cơ PT cao, tiên lượng cũng sẽ thuận lợi hơn [1,8,10,17] . 5.2. Vấn ñề kén khí nhiễm trùng Chúng tôi có: 10 BN có chỉ ñịnh cắt thùy thì 5 là kén khí khá to nhiễm trùng. Mặc dù hình ảnh khí- dịch trong kén khí phổi gợi ý ñến tình trạng nhiễm trùng. Cần phân biệt với: áp xe phổi, K phổi tạo hang, xuất huyết trong kén [1] . 5.3. Nguyên tắc PT và kỹ thuật Mục ñích là lấy hết phần kén và giữ lại tất cả cấu trúc phổi lành, cắt phổi giới hạn là chủ yếu. Hiếm khi phải cắt thùy phổi hoặc cắt toàn bộ phổi [15] . Khó thở tiến triển xuất hiện khi kén khí chiếm trên 40- 50% thể tích của 1 bên phổi [15] . Do ñó, tốt nhất là chỉ nên cắt bỏ kén khí ñơn thuần. Hiếm khí phải cắt thùy phổi, bởi vì tổ chức phổi tốt, dù còn ít, cũng rất cần thiết. Vì ở những BN này, phổi vốn ñã bị tàn phá nhiều [15] . •Chúng tôi cùng chủ trương với Connolly và Putnam [1,15] : -Với kén khí phổi to: khâu “gấp nếp”. Khâu tỉ mỉ mặt ñáy của kén khí (nhất là các chỗ dò khí to) là ñiều rất quan trọng, bởi vì dò khí là biến chứng chính dẫn ñến thất bại trong ñiều trị ngoại khoa bệnh lý này [1,7,10,15] . -Với kén khí khỗng lồ, bắt buộc phải cắt bỏ ñến tận mô lành. Mép màng phổi tạng ñược khâu tăng cường với 1 mảnh ñệm. Sử dụng stapler kết hợp với khâu tăng cường bằng màng phổi thành hoặc màng bao tim ñể hạn chế biến chứng dò khí [14] . Trên 85 BN mở ngực của chúng tôi có 66% cắt bỏ kén khí hoặc cắt kén khí lẫn phần phổi hư hoại, 12% là cắt thùy phổi. Phương pháp và kỹ thuật luôn ñược quyết ñịnh trong lúc mổ. Với Potgieter [13] thì những BN kén khí to nên mở ngực: 71% cắt kén khí kết hợp với gấp nếp, chỉ có 14% là cắt thùy. So với 16,7% cắt thùy của Fitzgerald [14] . Công trình của Châu Phú Thi [3] thì 46% cắt kén khí, 28% cắt thùy phổi và 6% cắt phân thùy. Thực ra, C.P.Thi chỉ chọn BN kén khí to, có biểu hiện rõ trên CT scan. Ở ñây chúng tôi khảo sát từ ñúng nghĩa của kén khí (bao gồm bong bóng và kén khí thật sự). •Chúng tôi có 7 BN do ñặt dẫn lưu nhầm vào kén khí, phổi không nở, phải mở ngực. Trên thưc tế, nếu chẩn ñoán nhầm “kén khí chưa vỡ” là TKMP (kén khí ñã vỡ) và ñặt dẫn lưu thủng vào trong kén: càng hút, hậu quả càng tồi tệ, phổi sẽ xẹp và dò khí không lành ñược [1,4,7,9,10,15,16] , vì lẽ ñó, nên mở ngực sớm. 5.4. Tại sao nên cắt bỏ các loại kén khí càng sớm càng tốt, ngay khi phát hiện Nếu chưa có biểu hiện LS hoặc chưa có biến chứng, nhiều tác giả trước ñây cố ñiều trị nội và theo dõi ñịnh kỳ bằng X quang ngực. Thực tế cho thấy: -Dù chỉ là bong bóng khí, nhưng vẫn có thể vỡ gây TKMP bất cứ lúc nào không thể xác ñịnh ñược [14] . Hơn nữa, kén khí phổi có thể gia tăng kích thước 1 cách thình lình, không rõ nguyên nhân [15] . Với kén khí to, tình trạng chèn ép này khiến cho nhu mô lành tiếp tục bị hủy hoại, là vòng luẫn quẩn khiến BN dần dần rơi vào tình trạng suy hô hấp… cho ñến khi không thể mổ ñược vì nguy cơ PT cao. -Trên 295 BN mổ triệt ñể của chúng tôi thì ñã có ñến 57% ñược xử lý nhân mở ngực vì bệnh lý kết hợp. Theo Connolly [1] trên những BN mở ngực vì bệnh lý chính, nếu thấy có kén khí hoặc bong bóng khí thì nên khâu hoặc cắt bỏ kén khí là ñiều tốt nhất. 6. Tiên lượng Với kén khí phổi càng to thì hiệu quả trước mắt và lâu dài sau mổ càng tuyệt vời [13,15] . -BN trẻ, ít khó thở. Tỷ lệ tử vong tăng trên người cao tuổi [1,15] . -Sau mổ tiếp tục vật lý liệu pháp hô hấp. Những BN năng vận ñộng, không béo phì thì KQ sau mổ tốt hơn [15] . Hai dấu hiệu trước mổ cho tiên lượng xấu sau mổ là: ho ñàm nhiều-kéo dài và tăng áp phổi thứ phát. Do ñó ngưng hút thuốc có tác dụng hết sức quan trọng [15] . -Với COPD, biến chứng suy hô hấp sau mổ nặng lên, nếu FEV 1 < 89 35% [6,15] . Khám thực thể ñể xác ñịnh nguyên nhân khó thở, loại trừ các BN kén khí phổi kết hợp với bệnh lý thiếu alpha 1 antitrypsin, sarcoidosis hoặc các bệnh lý tim mạch. Những trường hợp này không có chỉ ñịnh cắt kén, vì mổ cũng không giải quyết ñược khó thở [15] . Với những BN mà phổi bị hủy hoại nhiều tiên lượng xấu thì nên ghép phổi, ở 1 số trung tâm [1,6,12] . 7. Biến chứng và tử vong sau mổ ● Biến chứng sau mổ của chúng tôi là 16%, trong ñó TKMP chiếm nhiều nhất (9%) và xẹp phổi chiếm 5% là biến chứng thường gặp sau mổ ngực. -Theo Putman [15] , ña số biến chứng (15-40%) là do “dò khí kéo dài” và “nhiễm trùng phổi-màng phổi” nhưng với phương pháp hút liên tục hệ thống DLMP, kháng sinh thích hợp, thường khỏi sau 2 tuần lễ. Nhiễm trùng phổi và dò khí kéo dài là 2 biến chứng thường gặp nhất dẫn ñến tử vong, do vậy phải khâu tăng cường kỹ chỗ kén khí cắt ñi. -Theo Potgeter [14] biến chứng chủ yếu là dò phế quản màng phổi và là nguyên nhân gây nhiễm trùng nhiễm ñộc do mủ màng phổi, tử vong sau mổ. ● Ba BN tử vong của chúng tôi (2,3%), mà biến chứng chủ yếu là nhiễm trùng nhiễm ñộc do dò phế quản màng phổi. -Theo Putman, hầu hết các nghiên cứu thì tử vong chu phẫu 1-3%. Tử vong do PT trên các BN này tùy theo tuổi và mức ñộ của khí phế thủng [15] . -Trong công trình cắt kén khí khổng lồ của Palla [13] trên những BN có khí phế thủng lan tỏa theo dõi trong 5 năm, tử vong là 12,2% mà ña số là nhiễm trùng phổi. Tử vong giữa mở ngực và mổ nội soi không khác biệt có ý nghĩa. 8. Kết quả Trên 39 kén khí khổng lồ của chúng tôi: Chỉ số FEV 1 trung bình trước mổ và sau mổ là 23,7% và 58,3%. Tất cả BN kén khí khổng lồ của Potgieter [14] ñều có dãn phế quản mạn tính, chứng cứ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhưng FEV 1 và dung tích sống hậu phẫu cải thiện rõ nét. BN của chúng tôi trong tình trạng hô hấp thuận lợi cho phép mở ngực tốt, KQ khả quan. - Theo Putnam [15] thì kích thước của kén khí phổi chiếm từ 50-100% 1 bên ngực, chẳng hạn, thì FEV 1 sau mổ sẽ tăng từ 50-200% (gấp ñôi), kết quả tuyệt vời. Theo dõi sau mổ của nghiên cứu ấy, thì hơn 2/3 BN ñược cải thiện khó thở và sinh hoạt bình thường. Hầu hết ñều tốt qua khảo sát phế dung kế [15] . Những công trình nghiên cứu theo dõi lâu dài sau cắt cắt kén khí (> 5 năm), ñều cho thấy khí phế thủng (bệnh có sẵn) không phát triển [15] . KẾT LUẬN Ngày nay ñất nước ta ñang trên con ñường công nghiệp hóa, vấn ñề ô nhiễm môi trường sống góp phần gia tăng bệnh lý nhiễm trùng hô hấp. Bệnh kén khí phổi ñã tác hại không nhỏ trên sức khỏe cộng ñồng. Vấn ñề cần bàn ở ñây là nên mổ triệt ñể càng sớm càng tốt, sẽ mang lại kết quả tốt, nhất là ñối với kén khi to, chèn ép. Bởi vì mổ sớm, phần phổi bị chèn ép, còn lại có khả năng hồi phục. Trong kỹ thuật mổ, tránh biến chứng xì dò phế quản-màng phổi, làm thất bại cuộc mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Connolly JE (1996): “Surgical treatment of bullous emphysema”. Glenn’s Thor. & Cardiovasc. Surg. 6 th . Appleton and Lange, USA,1996: 247-257. 2. Bostanci K. et al (2005): “Bullous lung disease and cigarette smoking: a postmortem study”. Marmara Medical J. 18 (3): 123-8. 3. Châu Phú Thi (2005): “Nghiên cứu chỉ ñịnh ngoại khoa kén khí ở phổi”. Luận văn thạo sĩ. Đại học Y Dược TP. HCM: 35-49. 4. Crisci R. (2002): “Giant bullous emphysema resection by VATS-Analysis of laser and stapler techniques”. European J of Cardio-thoracic Surg. 22: 990-994. 5. de Giacomo T, Rendina EA, Coloni GF. et al. (2002): “Bullectomy is comparable to lung volume reduction in patients with end-stage emphysema”. European J. of Cardio-thorac. Surg.22: 357-362. 6. Divisi D, Battaglia C, di Francescantonio W, Torresini G and Gibson G J. (2009): “Familial pneumothoraces and bullae”. Thorax.bmj.com on 8 Februry. Thorax . 1977. 32: 88-90. 90 7. Goldberg M. (2002): “Bullous Disease”. Thoracic Surgery, 2nd Ed. Edition by F. G Peason, J. D. Cooper, J. Deslauriers, R. J. Ginsberg, C. A. Miebert, G. A. Patterson and H. C. Urschel Jr. Churchill Livingstone: 697-715. 8. Kernstine KH, Van Natta TL, Burkhart HM and DeArmond DT. (2005): “Congenital Cystic Adenomatoid Malformation - Benign Lung Diseases” . Surg. of the Chest, Sabiston-Spencer, 7 th Ed. Ed by F. W. Sellker, P. J. del Nido and S. J. Swanson. Elsevier Saunders. Philadelphia: 131-132. 9. Maddaus MA. and Luketich JD. (2006): “Chest wall, Lung and Pleura”. Schwartz’s Munual of Surgery, 8 Ed Ed by F. Charles Brunicard. McGraw-Hill Companies. NY: 421-460. 10. Meyers BF and Cooper JD. (2005): “Surgery for Emphysema” . Surg. of the Chest, Sabiston- Spencer, 7 th Ed. Ed by F. W. Sellker, P. J. del Nido and S. J. Swanson. Elsevier Saunders. Philadelphia: 195-206. 11. NguyỄn Công Minh (2008): “Tràn khí màng phổi tự phát” Điều trị ngoại khoa lồng ngực-tim mạch.NXB Y học: 170-183. 12. Murphy DM. and Fishman AP. (1998): “Bullous Diseases of the Lung”. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3. International Ed., McGraw-Hill. NY: 849-863. 13. Palla A, Desideri M, Rossi G, Giuntini C. et al. (2005): “Elective Surgery for Giant Bullous Emphysema-A 5 years Clinical and Functional Follow-up”. Chest. 128. 4: 2043-50. 14. Potgieter PD, Benatar S R, Hewitson RP and Ferguson AD (2009): “Surgical Treatment of bullous lung disease”. Thorax.bmj.com on 8 Februry. Thorax 1981. 36: 885-890. 15. Putnam JB. Jr (2008): “Surgical Management of Pulmonary Emphysema - The Chest”. T. of surg.18 Ed ., Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 1763- 1812. 16. Rusch VW. and Ginsberg RJ. (2007): “Emphysema of the Lung-Chest wall, Lung, Mediastinum and Pleura”. P .of Surg. 8 th Ed. Ed. By F. Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co. N.Y.: 749-759. 17. Singhal S, Shrager J and Kaiser LR (2005): “Surgery for Emphysema”. Essentials of Thoracic Surgery. 1 st. Ed. by Kaiser LR and Singhal S. Elsevier Mosby. USA: 217-230. . ñạt ñược trong ñiều trị bệnh lý này tại BV Chợ Rẫy, ñó là mục tiêu của công trình. Phương pháp nghiên cứu Trong 10 năm (1999-2008), tại BVCR chúng tôi có 574 BN kén khí hoặc bóng khí trong ñó. gây mê trong lúc mổ nội soi. 2 bệnh nặng xin về do mủ màng phổi, dò phế quản-màng phổi. BÀN LUẬN Trong 10 năm (1999-2008) BVCR ñiều trị chúng tôi có 547 BN có kén khí phổi nhập viện, trong. khí: chúng tôi chủ trương khâu bằng mũi chữ X. •Với kén khí: trong 5 năm ñầu, chúng tôi mở ngực nhỏ xuyên nách cắt kén khí. Trong 5 năm sau: khâu hoặc cắt kén khí qua nội soi lồng ngực. Gần dây