Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Cao Minh Nga* TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn huyết là một trong những bệnh lý nguy hiểm, gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan, mảnh ghép trong cơ thể và có thể gây các hậu quả tức thời như sốc, DIC và tử vong. Mục tiêu: Khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp và sự đề kháng kháng sinh của chúng. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu thập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ bệnh phẩm máu và kết quả kháng sinh đồ tại BV. Thống nhất TP. HCM từ tháng 4/2005 đến tháng 4/2007. Kết quả: Phân lập được 112 chủng vi khuẩn từ các bệnh nhân có chỉ định cấy máu. Các vi khuẩn thường gặp là: E. coli (24,11%), Klebsiella spp. (17,85%), Staphylococcus aureus (8,93%); Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter spp. đều chiếm tỉ lệ 8,03%. Có khác biệt về mức độ kháng thuốc giữa các nhóm vi khuẩn. Các vi khuẩn đường ruột kháng với nhiều loại kháng sinh nhưng mức độ kháng thấp hơn so với các cầu khuẩn gram dương. Chưa ghi nhận được chủng vi khuẩn đường ruột kháng imipenem và vi khuẩn S. aureus kháng vancomycin. Các trực khuẩn gram âm không lên men có tần suất kháng thấp với các kháng sinh. Kết luận: Cần xác định tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sử dụng kháng sinh hợp lý để tăng hiệu quả điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. ABSTRACT PATHOGENOUS BACTERIA IN SEPTICEMIA AND ITS ANTIBIOTIC RESISTANCE Cao Minh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 256 - 261 Background: Septicemia involves the systemic spread of bacteria from a localized origin of infection throughout the body by way of the blood stream. Septicemia is one of the most dangerous infections. Objective: To investigate distribution of pathogenous bacteria in septicemia and its antibiotic resistance. Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used. Data of bacterial indentification and antibiogramm results were collected from blood samples in Thong nhat hospital from April 2005 to April 2007. Results: 112 pathogenic bacteria wered isolated from blood samples. The common pathogenous bacteria were E. coli (24.11%), Klebsiella spp. (17.85%), S. aureus (8.93%); P. aeruginosa (8.03%) and Acinetobacter spp. (8.03%). Each other bacreria have sensitivity with different antibiotics. The Enterobacteriaceae wasn’t resistant to imipenem. S. aureus wasn’t resistant to vancomycin. Pseudomonas and Acinetobacter were resistant to multiple antibiotics in low level. Conclusion: Detection of pathogenous bacteria and a reasonable antibiotic use is needed in treatment of septicemia. * Bộ môn Vi Sinh, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nhiễm khuẩn nguy hiểm nhất do vi khuẩn xâm nhập vào dòng máu gây nhiễm khuẩn lan tỏa, ảnh hưởng lên các cơ quan, mảnh ghép trong cơ thể và còn gây ra các hậu quả tức thời như sốc, DIC và tử vong. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết có thể là vi khuẩn, virus và vi nấm. Có thể phát hiện vi khuẩn qua nuôi cấy, phân lập được từ máu. Các loại vi khuẩn phân lập được từ máu thay đổi theo nhóm bệnh nhân và hệ thống phát hiện được dùng. Tác nhân thường gặp là các vi khuẩn hiếu khí, kể cả Staphylococci coagulase âm, trong khi vi khuẩn kỵ khí gây bệnh giảm hơn so với trước đây (2,7) . Việc nuôi cấy, phân lập vi khuẩn từ các mẫu máu tại phòng xét nghiệm vi sinh giúp chẩn đoán xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết. Cần phát hiện nhanh chóng các tác nhân vi khuẩn gây bệnh trong máu và khảo sát tính kháng thuốc của chúng để cung cấp thông tin chính xác nhằm điều trị hiệu quả các trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Mục tiêu của nghiên cứu: - Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết. - Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập được. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là 862 bệnh nhân có chỉ định cấy máu tìm vi khuẩn đang nằm điều trị tại các khoa phòng ở BV. Thống Nhất và 112 chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại khoa Vi sinh BV. Thống nhất trong hai năm (từ 19/4/2005 đến 19/4/2007). Tiêu chuẩn chọn mẫu Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được theo thời gian và địa điểm nêu trên, có đủ kết quả kháng sinh đồ theo tiêu chuẩn cho từng loại vi khuẩn. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp không có đủ kết quả kháng sinh đồ. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang. - Phân lập và định danh vi khuẩn từ 2.213 mẫu máu theo thường qui của Tổ chức Y tế Thế giới (8,9) . - Xác định mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp Kirby-Bauer theo hướng dẫn của NCCLS – 2003 (3) . Sử dụng đĩa giấy tẩm kháng sinh của hãng Bio-Rad. - Xử lý kết quả theo các phương pháp thống kê y học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 2.213 mẫu máu của 862 bệnh nhân được cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau đây. Về đặc tính mẫu Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu khảo sát được thể hiện ở Bảng 1. Bảng 1. Đặc điểm của mẫu khảo sát (n = 110) Đặc tính mẫu Số lượng Tỉ lệ % Nam 70 63,64 Giới Nữ 40 36,36 20-30 8 7,27 31-40 5 4,54 41-50 8 7,27 51-60 15 13,64 61-70 23 20,91 71-80 29 26,36 Tuổi 81-90 22 20,00 Tổng số 110 100,00 Về bệnh cảnh lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh nhân trong lô nghiên cứu được ghi nhận ở Bảng 2. Bảng 2. Các bệnh lý có liên quan STT Bệnh lý Số lượng Tỉ lệ % 1. Sốt chưa rõ nguyên nhân 58 37,66 2. Các bệnh đường tiêu hóa, gan mật 23 14,94 3. Các bệnh đường hô hấp 22 14,29 4. Nhiễm khuẩn huyết không rõ đư ờng 20 12,99 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 STT Bệnh lý Số lượng Tỉ lệ % vào 5. Bệnh thận, tiết niệu 11 7,14 6. Sốc nhiễm khuẩn 5 3,25 7. Bệnh tim mạch 4 2,60 8. Nhiễm khuẩn hậu phẫu 4 2,60 9. Bệnh lý thần kinh 2 1,30 10. Nhiễm khuẩn da, mô mềm 2 1,30 11. Bệnh lý khác 3 1,95 Tổng số 154 100,00 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Trong 862 bệnh nhân có chỉ định cấy máu (2.213 mẫu máu), có 110 bệnh nhân cho kết quả cấy máu dương tính, chiếm tỉ lệ 12,76% (Bảng 3). Bảng 3. Tỉ lệ cấy máu dương tính Có vi khuẩn mọc Cấy máu Tổng số Số lượng Tỉ lệ % Số bệnh nhân có chỉ định 862 110 12,76 Số mẫu máu được cấy 2.213 185 8,35 Từ 110 bệnh nhân, phân lập được 112 chủng vi khuẩn, kết quả thể hiện ở bảng 4. Bảng 4. Các vi khuẩn phân lập được (n = 112) STT Vi khuẩn Số lượng Tỉ lệ % * Cầu khuẩn gram dương 37 33,05 1. Staphylococcus aureus 10 8,93 2. Các cầu khuẩn khác 27 24,12 * Trực khuẩn gram âm đường ruột (VKĐR) 57 50,89 3. Escherichia coli 27 24,11 4. Klebsiella spp. 20 17,85 5. Các vi khuẩn đường ruột khác 10 8,93 * Trực khuẩn gram âm không l ên men 18 16,06 6. Pseudomonas aeruginosa 9 8,03 7. Acinetobacter spp. 9 8,03 Tổng số 112 100,00 Khảo sát mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được Tỉ lệ kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm đường ruột nói chung (n = 57), của vi khuẩn Escherichia coli (n = 27) và Klebsiella spp. (n = 20) được thể hiện ở biểu đồ 1 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 AMC TZP TC CTX CAZ FEP IPM GM AN NET SXT CIP Kháng sinh Tỉ lệ % kháng VK ĐR E. coli Klebsiella spp. Biểu đồ 1: Mức độ kháng kháng sinh của các VKĐR, E. coli và Klebsiella spp. Chú thích: AMC: Amoxicillin/clavulanic acid CTX: Cefotaxime NET: Netilmicin TZP: Piperacillin/tazobactam CAZ: Ceftazidime AN: Amikacin TC: Ticarcillin /clavulanic acid FEP: Cefepime GM: Gentamicin SXT: Trimethoprim/sulfamethoxazol IPM: Imipenem CIP: Ciprofloxacin Tỉ lệ kháng kháng sinh của các cầu khuẩn (n = 37) được thể hiện ở bảng 5. Bảng 5. Tỉ lệ kháng kháng sinh (%R) của các cầu khuẩn gram dương Nhóm kháng sinh Kháng sinh Tần suất Tỉ lệ Oxacillin 29 48,27 Cephalothin 25 28,00 Piperacillin/tazobactam 24 37,50 β - lactam Ticarcillin /clavulanic acid 25 32,00 Ciprofloxacin 25 60,00 Amino- glycosid Levofloxacin 21 42,86 Gentamicin 18 61,11 Clindamycin 27 37,04 Trimethoprim/sulfamethoxazol 21 52,38 Doxycycline 21 52,38 Vancomycin 29 0,00 Mức độ kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm không lên men được thể hiện ở bảng 6 Bảng 6. Tần suất kháng kháng sinh của vi khuẩn P. aeruginosa và Acinetobacter spp. Nhóm kháng sinh Kháng sinh P. aeruginosa Acinetobacter spp. Piperacillin/ tazobactam 2/8 0/8 β - lactam Ticarcillin /clavulanic acid 0/6 0/6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Nhóm kháng sinh Kháng sinh P. aeruginosa Acinetobacter spp. Ceftazidime 3/8 0/7 Cefepime 2/7 2/7 Imipenem 1/8 0/8 Gentamicin 3/5 2/8 Amikacin 3/8 2/8 Aminoglyco sid Netilmicin 0/2 2/8 Fluoroquino lone Ciprofloxacin 3/7 0/8 BÀN LUẬN Về đặc tính mẫu nghiên cứu (bảng 1) Lứa tuổi: bệnh nhân trong lô nghiên cứu thuộc lứa tuổi từ 20 đến 90, tập trung chủ yếu ở các nhóm tuổi từ 61 đến 90 (20% - 26,36%) do bệnh viện Thống nhất là nơi tiếp nhận và điều trị cán bộ trung cao cấp, các bệnh nhân thuộc lứa tuổi khác chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều (4,54% - 13,64%). Giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn giới nữ (63,64% so với 36,36%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỉ lệ này chỉ phản ánh đặc điểm bệnh nhân của bệnh viện Thống nhất chứ chưa khẳng định bệnh nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở nam hơn nữ. Về bệnh cảnh lâm sàng Chúng tôi ghi nhận được 154 bệnh nhân trong lô nghiên cứu có chẩn đoán lâm sàng. Kết quả nghiên cứu (bảng 2) cho thấy: tình trạng “Sốt không rõ nguyên nhân” chiếm tỉ lệ cao nhất (37,66%), tiếp theo là các bệnh đường tiêu hóa, gan mật và bệnh đường hô hấp chiếm tỉ lệ tương đương (14,94%). Các nhiễm khuẩn chưa rõ đường vào cũng chiếm tỉ lệ đáng kể (12,99%), các bệnh lý khác có tỉ lệ thấp hơn hẳn: bệnh thận - tiết niệu (7,14%), sốc nhiễm khuẩn (3,25%), bệnh tim mạch (2,60%) và nhiễm khuẩn hậu phẫu (2,60%). Kết quả này phù hợp với ghi nhận của y văn trong và ngoài nước (2,4,5,6,7) về đường xâm nhập vào dòng máu của vi khuẩn. Về kết quả nuôi cấy vi khuẩn Có 110 bệnh nhân cho kết quả cấy máu dương tính trong 862 bệnh nhân có chỉ định cấy máu, chiếm tỉ lệ 12,76%, tương tự như số liệu của BV. Bạch Mai (11,00%) (6) . Trong số 112 chủng vi khuẩn phân lập được, họ vi khuẩn đường ruột chiếm ưu thế vượt trội (50,89%), tiếp theo là nhóm cầu khuẩn gram dương (33,04%), các trực khuẩn gram âm không lên men chiếm tỉ lệ thấp nhất (16,07%). Sự phân bố các nhóm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu này cho kết quả tương tự như một số nghiên cứu khác trong và ngoài nước (2,4,5,6,7) . Xét theo loài, vi khuẩn E. coli chiếm 24,11%, Klebsiella spp. – 17,83%, S. aureus – 8,93%, P. aeruginosa và Acinetobacter spp. đều có tỉ lệ 8,03%, tương tự với số liệu của BV. Bạch Mai. Điều đáng lưu ý là vi khuẩn Acinetobacter trước đây được coi là vi khuẩn cơ hội, hiện nay chúng là một tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp thứ ba, thứ tư trong các bệnh viện ở Việt nam (1,4,5,6,7) , như vậy, hiện nay vi khuẩn Acinetobacter cũng là một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp. Khảo sát mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được Trực khuẩn gram âm đường ruột kháng với Trimethoprim/ sulfemethoxazol, Gentamicin và Ciprofloxacin; kháng thấp hơn với Amoxicillin/ clavulanic acid, Ticarcillin/ clavulanic acid, và Cefotaxime. Còn nhạy cảm tốt với các kháng sinh khác: Piperacillin/ tazobactam, Ceftazidime, Cefepime, Amikacin và Netilmicin. Các trực khuẩn gram âm đường ruột còn nhạy cảm 100% với Imipenem, đây chính là kháng sinh “để dành”, chỉ nên dùng cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn gram âm. Sự đề kháng kháng sinh của nhóm trực khuẩn gram âm đường ruột phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. HCM trong những năm gần đây (5) . Mức độ đề kháng kháng sinh của các cầu khuẩn gram dương (bảng 5) nói chung ở mức cao, kháng cao nhất với Ciprofloxacin và Gentamicin: trên 60%, với kháng sinh dùng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 cho cầu khuẩn - Oxacillin - tỉ lệ kháng còn ở mức cao: 48,27%, kháng thấp nhất với Cephalothin: gần 30%. Đặc biệt, không có cầu khuẩn gram dương nào kháng Vancomycin. P. aeruginosa và Acinetobacter spp. chiếm tỉ lệ thấp trong nghiên cứu này (8 chủng cho mỗi loại). Kết quả (bảng 6) cho thấy, hai loại vi khuẩn này phân lập được từ máu chưa kháng kháng sinh với mức độ cao so với các vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm khác. Nhìn chung, đây là những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có khả năng kháng thuốc ở mức độ cao trong những năm gần đây (4) . KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra những kết luận sau: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn - Tỉ lệ cấy máu dương tính trong các bệnh nhân có chỉ định cấy máu là 12,76%. - Các loài vi khuẩn định danh được: E. coli chiếm tỉ lệ cao nhất (24,11%), tiếp theo là Klebsiella spp. (17,85%), S. aureus (8,93%), P. aeruginosa và Acinetobacter spp. đều chiếm tỉ lệ thấp (8,04% mỗi loại). - Nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở các bệnh nhân bị sốt chưa rõ nguyên nhân (37,66%), các bệnh đường tiêu hóa, gan mật (14,94%), bệnh đường hô hấp (14,29%), nhiễm khuẩn huyết không rõ đường vào (12,99%), … Mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn phân lập được Vi khuẩn E. coli và Klebsiella spp. có mức độ kháng cao nhất với Trimethoprim/sulfamethoxazol (65,38% và 38,89%), kháng thấp hơn với Gentamicin (31,58% và 10,53%), Ciprofloxacin (30,77% và 5,56%) và Ticarcillin/clavulanic acid (29,17% và 21,05%). Còn nhạy cảm 100% với Imipenem, nhạy cảm tốt với các kháng sinh khác: Piperacillin/tazobactam (hơn 50%), Ceftazidime, Cefepime, Amikacin và Netilmicin (khoảng 90%). Các cầu khuẩn gram dương kháng với nhiều kháng sinh, kháng cao nhất với Gentamicin (61,11%), thấp nhất với Cephalothin (28%). Nhạy cảm 100% với Vancomycin. Vi khuẩn P. aeruginosa còn nhạy cảm rất tốt với Ticarcillin /clavulanic acid, Netilmicin và Imipenem. Chưa phát hiện được chủng Acinetobacter kháng Piperacillin/tazobactam, Ticarcillin /clavulanic acid, Ceftazidime, Imipenem và Ciprofloxacin. * Đề xuất: Cần xác định được tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sử dụng kháng sinh hợp lý để tăng hiệu quả điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. Chưa phát hiện được vi khuẩn đường ruột kháng Imipenem, đây là kháng sinh “để dành” cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Minh Nga (2008). Nhiễm khuẩn do Acinetobacter và tính kháng thuốc. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. HN KHKT lần thứ 24 - Chuyên đề Nội khoa – Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008. Tr.: 188-193. 2. Koneman EW., Alen SD., Janda WM. et al. (1997). Infection of the blood. Color atlas & Text book of Diagnostic Microbiology. Fifth edition. Lippincott. Pp.: 153-170. 3. NCCLS – January 2003. Performal standard for antimicrobial disk susceptibility test; Approved standard – English Edition. 4. Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh và Cs (2006). Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt nam năm 2004 và 2005. Bộ Y tế. Vụ điều trị. Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005. Đà nẵng, 02-2006. Tr.: 123-131. 5. Nguyễn Trần Chính (2007). Tình hình điều trị các bệnh truyền nhiễm trong những năm đầu thế kỷ XXI tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Sở Y tế TP. HCM. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Hội thảo khoa học: Thách thức trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng. 24/10/2007. Tr.: 1-12. 6. Nguyễn Xuân Quang, Đặng Mai Phương, Nguyễn Đức Hiền, Đào Tuyết Trinh (2006). Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn, nấm gây nhiễm khuẩn huyết và tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng phân lập tại bệnh viện Bạch Mai từ 6/2004 – 6/2005. Bộ Y tế. Vụ điều trị. Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005. Đà nẵng, 02-2006. Tr.: 92-109. 7. Root RK., Jacobs R (1999). Nhiễm trùng máu và sốc nhiễm trùng. Các nguyên lý Y học Nội khoa – Harrison Tập II (bản dịch tiếng Việt). Nhà xuất bản Y học. Tr.: 118-128. 8. WHO (2002). Surveillance standards for antimicrobial resistance. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 9. WHO (2004). WHO global stratery for containment of antimicrobial resistance. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 . loại vi khuẩn này phân lập được từ máu chưa kháng kháng sinh với mức độ cao so với các vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm khác. Nhìn chung, đây là những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh vi n. nhân thường gặp là các vi khuẩn hiếu khí, kể cả Staphylococci coagulase âm, trong khi vi khuẩn kỵ khí gây bệnh giảm hơn so với trước đây (2,7) . Vi c nuôi cấy, phân lập vi khuẩn từ các mẫu. khuẩn từ các mẫu máu tại phòng xét nghiệm vi sinh giúp chẩn đoán xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết. Cần phát hiện nhanh chóng các tác nhân vi khuẩn gây bệnh trong máu và khảo sát tính kháng