Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án hen phế quản dành cho các bạn sinh viên y dược có thể tham khảo mẫu sử dụng để học tập lý thuyét, lâm sàng. Tài liệu dùng với mục đích tham khảo và có thể thay đổi tùy theo yêu cầu của từng giáo viên, bộ môn
BỆNH ÁN NỘI KHOA I Phần hành Họ tên: NGUYỄN THỊ NHIỄU Giới tính: Nữ Tuổi: Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: ngõ 117 Trần Cung - Cổ Nhuế 1-Bắc Từ Liêm- Hà Nội Liên hệ: Con gái Thủy - 0966.666.675 Thời gian vào viện: 14h00 ngày 10/04/2023 Ngày làm bệnh án: 10h ngày 12/04/2023 10 Khoa Hơ Hấp - phịng - giường II Phần chuyên môn Lý vào viện : Ho đờm, khó thở Bệnh sử Cách vào viện tuần, bệnh nhân xuất triệu chứng: hắt liên tục, ho khan, tiến triển thành ho đờm kèm khó thở tăng dần, kéo dài khoảng 10 phút, có nghe tiếng khị khè, ho tăng đêm Ho khạc đờm trắng, qnh, dính, khơng sốt, tức nặng ngực, xuất khoảng lần/ tuần, điều trị theo đơn không thuyên giảm Bệnh nhân vào bệnh viện E Tiền sử - Bản thân: Đái tháo đường typ - năm, điều trị thường xuyên thuốc viên Trajenta Duo 2,5 mg/1000 mg viên/ngày vào buổi sáng sau ăn - Gia đình: chưa phát bất thường Khám bệnh: 10h ngày 12/04/2023 4.1 Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình BMI= 20.6 (Chiều cao: 165cm, Cân nặng: 65 kg) - Da, niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp khơng to - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg o Nhiệt độ: 36,8 C Nhịp thở: 19 lần/phút 4.2 Khám phận 4.2.1 Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Khơng có điểm đau chói, khơng tràn khí da Nhịp thở đều, tần số 19 lần/ phút - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang giảm, có rale rít khắp bên phổi 4.2.2 Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Không rung miu, không ổ đập bất thường Dấu hiệu Harzer (-), chạm dội Bard (-) - T1,T2 rõ , nhịp tim 86 chu kỳ/phút - Không âm thổi bệnh lý 4.2.3 Khám thận- tiết niệu - Hố thận bên cân đối, không căng gồ, không sẹo mổ cũ - Khơng có điểm đau niệu quản - Nghiệm pháp chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 4.2.4 Tiêu hóa - Bụng mềm, cân đối, khơng chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ - Gan, lách khơng sờ chạm - Khơng có điểm đau bất thường 4.2.5 Các quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 78 tuổi, tiền sử Đái tháo đường typ - năm, điều trị thường xuyên thuốc viên Trajenta Duo 2,5 mg/1000 mg viên/ngày vào buổi sáng sau ăn Vào viện ho đờm, khó thở Bệnh diễn biến ngày, qua thăm khám hỏi bệnh ghi nhận hội chứng triệu chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đỡ khó thở - Rì rào phế nang giảm, Rale rít bên phổi - Hơi chứng giảm (-): RRPN rõ, rung đều, gõ - Hội chứng suy hô hấp (-): nhịp thở 19 lần/phút Chẩn đoán sơ : TD Hen phế quản bệnh nhân ĐTĐ Chẩn đoán phân biệt: - Giãn phế quản - Hen tim - COPD Cận lâm sàng a Cận lâm sàng đề xuất - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Sinh hóa máu - CLVT lồng ngực - X-quang tim phổi thẳng - Cấy đờm - Đo chức hô hấp với thuốc giãn phế quản b Kết cận lâm sàng: - Công thức máu: Số lượng bạch cầu 15,2 G/L Bạch cầu đa nhân trung tính 13,3 G/L - Sinh hố máu: CRP 10,2 mg/L - CLVT ngực: + Phổi bên: thuỳ thuỳ trái có nốt bán đặc kèm tổn thương dạng kính mờ xung quanh, đường kính lớn ~8mm Xơ phổi dạng dải sát thuỳ bên - X quang ngực: + Tổn thương xơ kẽ phổi + Khơng có hình ành tràn dịch, tràn khí Chẩn đốn xác định: Hen phế quản bệnh nhân Đái tháo đường 10 Phương pháp điều trị: - Điều trị nội khoa + Giảm tối thiểu triệu chứng + Giáo dục bệnh nhân số loại thuốc cần sử dụng, vệ sinh cá nhân nơi thường xuyên - Điều trị nguyên nhân