CASE LÂM SÀNG NỘI TIM MẠCH CASE I PHẦN HÀNH CHÍNH • • • • • • • • hiểm: Họ Bảo tên: N T L thỏa thuận hợp pháp thơng qua đó, Giới: Nữ cá nhân hay tổ chức Dân tộc: Kinh (người tham gia bảo hiểm) Tuổi:nhận 75 đóng khoản tiền chấp (phí Hưu bảo trí hiểm) cho Nghềđịnh nghiệp: mơt tổ chức khác (công ty bảo Địa chỉ: hiểm) để đổi lấy cam Ngày vào viện: 16h14’ ngày 21/12/2022 kết khoản chi trả Ngày bệnh 19h00’ có kiệnlàm hợpán: đồng xảy ngày 24/12/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở Q trình bệnh lý: *Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt người, khó thở nhẹ lại ngồi nghỉ ngơi đỡ khó thở kèm ho có đờm trắng Cùng ngày nhập viện bệnh nhân khó thở nhiều hơn, khó thở hai thì, khó thở nghỉ ngơi nên đưa đến Trung tâm y tế quận S, ghi nhận huyết áp 230/110mmHg, chẩn đoán Hen tim, xử trí với Ventolin KD, Vinzix sau chuyển bệnh viện Đ lúc ngày 16 ngày 21/12/2022 II BỆNH SỬ • • • • • • • • • • • *Ghi nhận lúc vào viện: Khó thở nhiều Nghe ran ẩm phế trường Huyết áp 200/100mmHg Xử trí: thở oxy 5l/p Glyceryl trinitrate 10mg x01 ống, vinzix 40mg x01 ống Chuyển khoa tim mạch lúc 17h30p, HA lúc chuyển 160/90 mmHg Bệnh nhân vào khoa Nội Tim mạch với chẩn đốn: Bệnh chính: THA Bệnh kèm: ĐTĐ không phụ thuộc insulin/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ/ TD U phổi/ Bội nhiễm phổi Biến chứng: Suy tim II BỆNH SỬ Bệnh nhân xử trí với: • Thở oxy • Vinzix 40mg ống TTM • Nifedipine 20mg viên uống • Verospiron 50 mg viên uống • Mixtard 20UI tiêm da 18h • Sau bệnh nhân truyền thêm Glycerine trinitrate 10mg truyền ngày, đến HA 100/60 mg ngừng Bệnh nhân dùng thêm Metoprolol 25mg viên uống/ngày CÁC VẤN ĐỀ ĐẶT RA TRÊN BỆNH NHÂN NÀY LÀ GÌ? Chẩn đốn bệnh nhân gì? Bạn có đồng ý với cách xử trí bác sĩ bệnh phịng khơng? Nếu bạn bác sĩ trường hợp bạn xử trí nào? II BỆNH SỬ - Sau ngày điều trị: • Vẫn cịn khó thở, dễ thở ngồi • Khơng nghe ran ẩm • Huyết áp ổn định ( dao động 110/70mmHg) III TIỀN SỬ Bản thân - Nội khoa: +Đái tháo đường type 26 năm, tái khám điều trị thường xuyên điều trị insulin sáng 32IU, chiều 30 IU tiêm da +Lao phổi điều trị 20 năm trước, ổn xuất viện, tái phát tháng trước điều trị thuốc không rõ loại +Tăng huyết áp 10 năm chẩn đoán Trung tâm y tế quận S với huyết áp 160/90mmHg, điều trị thường xuyên, thuốc k rõ loại +Suy tim năm ( chẩn đoán 7th trung tâm tim mạch) - Ngoại khoa: khơng có tiền sử phẫu thuật trước - Dị ứng: Không dị ứng thuốc, khơng dị ứng thức ăn Thói quen, lối sống: Lối sống tĩnh lại, vận động Khơng ghi nhận tiền sử thuốc lá, rượu bia, chất gây nghiện, chất kích thích trước Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG Tồn thân • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng • Sinh hiệu: • Mạch: 79 l/p • HA: 140/80 mmHg • Nhiệt độ: 37 độ C • Nhịp thở 20 l/p, SpO2 95%/oxy 6l/p • Cân nặng: 60 kg, Chiều cao: 1,55 m • BMI = 24.97 kg/m2=> thể trạng tiền béo phì theo IDI WPRO BMI • Khơng phù, khơng xuất huyết da • Khơng tuần hồn bàng hệ