BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG Họ tên sinh viên: Nguyễn Thi Nhung Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC I PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên người bệnh: NGUYỄN VĂN HẢI Tuổi: 25 - Khoa: Nội Tổng Quát - Nghề nghiệp: Cơ khí nhà - Địa chỉ: Xn Thới Tam Thơn, Huyện Hóc Mơn, Thành Phố Hồ Chí Minh - Ngày/ vào viện: 7h15 ngày 05/03/2019 - Lý vào viện: sốt ngày 2, bóng nước khắp người kèm theo ngứa - Chẩn đoán y khoa: Bệnh thủy đâu - Chẩn đốn chăm sóc: Bệnh thủy đậu Buồng: 10 Giới tính: Nam Giường: 04 Bệnh sử: - Ngày 04/03 cách nhập viện 01 ngày nhà bệnh nhân xuất triệu chứng sốt 38o C, xuất số mụn nước rải rác vai, cánh tay.Sáng ngày 5/3/2019 tình trạng sốt có tăng hơn, kèm theo bóng nước nhiều khăp người Bệnh nhân người nhà đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị Tiền sử: - Bản thân: Bình thường, chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn - Gia đình: Trong gia đình có em trai bị thủy đậu Tình trạng: - Bệnh nhân vào khoa tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, bóng nước khắp người có kèm theo sốt - Được khám chẩn đoán:Thủy đậu - Hướng điều trị: Hạ sốt, thuốc kháng vỉ rút, phòng ngừa điều trị bội nhiễm - Tình trạng tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 38o C II NHẬN ĐỊNH: Toàn thân:  - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt Không phù, không xuất huyết da - Thể trạng trung bình : Mập BMI = 24.03 ( CN:60 kg; CC:160cm) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 89 lần/phút; Nhiệt độ: 38oC; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở: 22 lần/phút Spo2:98% Cơ quan:  - Tiêu hóa:   Bụng mềm, khơng chướng  Gan lách khơng to - Tuần hồn:   Mỏm tim đập khoang liên sườn đường xương đòn trái  Mạch quay nảy  T1T2 rõ, chưa phát tiếng tim bệnh lý, mạch nhanh - Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở   Rì rào phế nang rõ, khơng có tiếng ral bệnh lý - Thận - Tiết niệu – Sinh dục:  Ấn điểm niệu quản trên, khơng đau  Khơng có cầu bàng quang - Thần kinh: Không liệt khu trú - Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bệnh lý Các vấn đề khác: - Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn bữa chính/ ngày, hết khoảng 1.5chén cơm, chén canh - Vệ sinh: Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân - Vận động: Bình thường Cận lâm sàng (ngày 05/03) - Huyết học:  Số lượng bạch cầu : 12.1 109/L (tăng)  Số lượng hồng cầu: 6.5 10¹²/L ( tăng)  CRP1: 12.2 mg/L ( TĂNG) - Các kết xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường Y lệnh: - Y lệnh thuốc:  Sodium Chlorid 0.9% x 500ml Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút  Paracetamol 1g/100ml truyền TMC chai x2( sốt- cách giờ)  Acyclovir 400mg viên uống x (8h – 14h- 20h)  Telfat 60mg x viên uống ( tối) - Y lệnh khác:  Chăm sóc cấp III, cơm cháo, sữa III CHĂM SĨC: ( Ngày 6/3/2019) Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Sốt cao nhiễm siêu - Duy trì thân nhiệt - giới hạn bình tuyệt đối thường - vi Cho bệnh nhân nghỉ ngơi - Nhiệt độ bệnh dãi, dễ hút mồ Cho bệnh nhân nằm phịng thống mát - Cho bệnh nhân uống nhiều nước khoảng 2.5-3 lít/ ngày - Theo dỡi nhiệt độ 15-30 phút/ lần thân nhiệt trở bình thường - nhân ổn định giảm cịn Lau mát tích cực cho bệnh 37.5oC nhân, cho mặc quần áo rộng - Đánh giá Thực y lệnh thuốc: Sodium Chlorid 0.9% x 500ml Truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút Ký tên Chẩn đốn điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá Paracetamol 1g/100ml truyền TMC ( cách giờ) - Thực thuốc kháng sinh có bội nhiễm Vệ sinh cá nhân bóng nước vỡ - Bệnh nhân sẽ, - Vệ sinh miệng - Vệ sinh cá nhân ngăn ngừa bội nhiễm sẽ, dánh ngày lần, nhỏ sẽ, thân nhân mắt, rửa mắt dung dịch bệnh nhân biết cách nước mưới sinh lý - Tắm rửa dung dịc sát nhiễm, không để lại trùng, tránh làm vỡ nốt - Thay quần áo nhiều lần ngày - Quần áo, khăn mặt cần ngâm xà phòng giặt, phơi nắng ủi - Mặc quần áo dài tay vải thoáng mát - Cắt ngắn móng tay vệ sinh bàn tay - chăm sóc tránh bội Trẻ nhỏ nên đeo bao tay sẹo Ký tên Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc - Đánh giá Ký tên Thực thuốc chống ngứa theo y lệnh telfat 60mg x viên uống - Sử dụng kháng sinh có dấu hiệu bội nhiễm - Bôi acyclovir vào nốt - Ngăn ngừa biến chưng bọng nước - Theo dõi tình trạng hô háp chứng nhiễm trùng xảy ra, phát xử lý - huyết, viêm phỏi, viêm kịp thời biến chứng thở, có khó thở hay khơng, có phát xử lý kịp Nguy xảy biến não - Các không Ăn thưc ăn nhiều đạm, dễ tiêu, tăng cường sức đề kháng - Trong trường hợp khơng ăn đường miệng cho bệnh nhân ăn qua sonde đường dich truyền đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân - chưng Đánh gia mức độ ho khó dược ngăn ngừa, co kéo hô hấp phụ hay thời - biến Theo dõi sinh hiêu ngày Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên lần, SPO2 Kiến thức thân nhân hạn chế - Giúp cho thân nhân - Theo dõi tri giác Cách ly bệnh nhân - Thân bệnh nhân biết bóng nước khơ mày cách phịng bệnh, phát - ngăn ngừa biến phải mang trang, vệ sinh phòng ngừa thủy đậu chứng ( giáo dục sức tay khỏe) - Tránh tiếp xúc trực tiếp với Luôn giữ cho da kho - Hướng dẫn bà mẹ biết cách chăm sóc trẻ, giải thích cho bà mẹ hiểu nhằm tránh quan niệm sai lầm dân gian( cữ ăn kiêng nước) - Hướng dẫn lịch tiêm phòng vacxin - Trẻ từ 12-18 tháng tiêm liều - bệnh nhân biết cách chăm Khi tiếp xúc với bệnh nhân sóc, vệ sinh cá nhân dịch nốt - nhân Đối với người lớn từ 13 Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc Đánh giá tuổi trở nên tiêm liều cách 4-8 tuần XÁC NHẬN CỦA KHOA THỰC TẬP Ký tên