Tình 1.Hành chánh - Họ tên: NGUYỄN THỊ M Tuổi: 72 Giới: nữ - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: HTLĐ - Địa chỉ: Tân Hưng-Thạnh Lộc-Vĩnh thạnh - Ngày vào viện:10 45 phút,ngày 14/8/2018 2.Lý vào viện: Ăn uống khó tiêu, nơn sau ăn 3.Bệnh sử: Cách ngày nhập viện khoảng 4-5 ngày người bệnh ăn uống có cảm giác buồn nơn sau ăn, khó tiêu, đầy bụng Người bệnh có mua thuốc tiêu tiệm thuốc tây uống không thấy đỡ( khơng nhớ rõ thuốc tên gì).Sau nhâp viện Đa Khoa Đức Giang 4.Tiền sử: - Bản thân: +Bệnh nội khoa:xơ gan, đau xương khớp +Bệnh ngoại khoa:khơng có +Khơng có thói quen uống rượu hay hút thuốc - Gia đình:khơng có mắc bệnh tương tự 5.Tình trạng lúc nhập viện: - Toàn thân: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm vàng + Môi khô + DHST:  Mạch:100lần/ phút  Nhiệt độ:38.50C  Huyết áp: 130/70 mmHg  Nhịp thở:20 lần/ phút - Cơ xương khớp: yếu chi Chuấn đoán: xơ gan Tình trạng tại:8h ngày 15/8/2018 - Tồn thân: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Mắt:niêm mạc mắt vàng + DHST:  Mạch:92 lần/phút  Huyết áp: 130/80 mmHg  Nhiệt độ: 370C  Nhịp thở: 20 lần/phút - Hơ hấp: Người bệnh khơng khó thở, bụng tham gia vào nhịp thở, không co kéo hơ hấp - Tiêu hóa: Bụng chướng, ăn uống cịn cảm giác khó chịu sau ăn - Thận, tiết niệu, sinh dục: Chưa ghi nhận bệnh lý 9.Y lệnh thuốc: Ngày 15/8/2018: Aminosteril N Hepa 8% 250ml TTM-XXX giọt/phút-8h Glucose 20% 2500ml TTM-XXX giọt/phút- 8h Saluta 300mg lọ-2(TMC)- 8h- 16h TV-Omeprazol 20mg 1v (u) 8h Kaleorid 0.6g 1v-2(u)-8h- 16h Dompil 10mg 1v-3(u)-8h-14h-20h Pépane gói-2(u)-10h-18h Veropirn 25mg 4v (u)- 8h + Xét nghiệm làm: CTM, chụp XQ tim phổi , SH chưa có kết Ngày Nhận định /giờ 8h * Bệnh sử: Cách ngày nhập viện 15/8/ khoảng 4-5 ngày người bệnh ăn 18 uống có cảm giác buồn nơn sau ăn, khó tiêu, đầy bụng.Người bệnh có mua thuốc tiêu tiệm thuốc tây uống không thấy đỡ( khơng nhớ rõ thuốc tên gì).Sau nhâp viện Đa Khoa Đức Giang * Hỏi - NB ăn cịn cảm giác khó chịu sau ăn - NB mệt mỏi * Quan sát- khám - Toàn trạng: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm vàng + Môi khô + DHST:  Mạch:100lần/ phút  Nhiệt độ:38.50C  Huyết áp: 130/70 mmHg Vấn đề Cần CS -Cổ trướng - Gầy sút,ăn - Nguy xuất huyết tiêu hố - Nguy biến chứng mê gan - Nguy nhiễm trùng - Thiếu kiến thức Lập kế họach Giảm cổ trướng -Cho người bệnh nghỉ ngơi tuyệt đối có phù, cổ chướng - Hạn chế muối ăn nhạt hoàn toàn - Thực y lệnh thuốc Đảm bảo đủ dinh dưỡng - Chế độ ăn uống phù hợp, vệ sinh miệng sẽ.( Hạn chế đạm, mỡ, chất xơ, không uống rượu) - Chia thành nhiều bữa nhỏ ngày - Thực thuốc theo y lệnh - Phát kịp thời biển chán ăn, rối loạn tiêu hố để có biện pháp ni dưỡng thích hợp, theo dõi cân nặng hàng tuần Theo dõi đề phịng nguy xuất huyết tiêu hố - Theo dõi phát sớm biểu xuất huyết tiêu hố.( khó chịu,sơi bụng, hoa mắt, chóng mặt, đại tiện phân đen nôn nhiều máu Thực Ký tên Đánh giá  Nhịp thở:20 lần/ phút - Bụng chướng - Niêm mạc mắt vàng * Tham khảo hồ sơ bệnh án - Chẩn đoán: Xơ gan - Y lệnh thuốc - Xét nghiệm: Chưa có kết tươi.) - Khi có xuất huyết tiêu hố báo cho bác sĩ biết xử trí nhanh chóng: + Nghỉ ngơi tuyệt đối + Ngưng ăn đường miệng + Ủ ấm, theo dõi mạch huyết áp + Truyền dịch, máu theo y lệnh + Đặt sonde dày để hút hết máu vả rửa dày nước lạnh +Thụt tháo phân để loại trừ máu xuống ruột ngồi 4.Theo dõi đề phịng nguy biến chứng hôn mê gan Phát sớm biểu bất thường thể chất tinh thần người bệnh giấc ngủ khơng n, kích động, ngủ nhiều ban ngày, rối loạn tính tình, rối loạn trí nhớ, rối loạn trương lực cơ, thở có mùi thối Báo cáo cho thầy thuốc để xử trí Theo dõi đề phòng nguy nhiễm trùng - Đảm bảo dinh dưỡng - Thực thuốc tăng cường chức gan theo y lệnh - Sử dụng kháng sinh theo y lệnh - Vệ sinh thân thể Giáo dục sức khoẻ: - Hướng dẫn chế độ ăn uống, nghỉ ngơi hợp lý -Tuyệt đối không uống rượu - Tránh lạm dụng thuốc lợi tiểu - Điều trị triệt để nhiễm trùng - Theo dõi sức khoẻ thường xuyên sở y tế - Sau xuất viện tái khám định kỳ