Đang tải... (xem toàn văn)
Việc sàng lọc, theo dõi, quản lý điều trị bệnh tật tại cộng đồng, y tế cơ sở là hết sức cần thiết, đặc biệt là đối với các bệnh mạn tính. Điều này làm cho yêu cầu nâng cao năng lực y tế tuyến cơ sở ngày càng trở nên cấp bách. Khoa khám bệnh trực thuộc Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh mỗi tháng khám hơn nghìn lượt bệnh nhân tăng huyết áp (cả năm 2016 khám 13.589 lượt bệnh nhân tăng huyết áp). Những bệnh nhân này luôn bị đe dọa bởi các biến chứng nguy hiểm của bệnh nếu như họ không tuân thủ điều trị. Tính đến thời điểm này chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về tuân thủ điều trị của những bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám bệnh, trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017” nhằm mục tiêu: 1. Thực trạng tuân thủ chế độ điều trị thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh, năm 2017. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ thuốc trên những bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế TP Bắc Ninh năm 2017
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh mạn tính phổ biến giới Tăng huyết áp cộng đồng ngày gia tăng mức cao nước phát triển nước phát triển [8] Bệnh tăng huyết áp mệnh danh “kẻ giết người thầm lặng” nhiều trường hợp khơng có dấu hiệu cảnh báo nào, xuất triệu chứng bệnh nhân có nhiều biến chứng nặng, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe Tăng huyết áp khơng điều trị đầy đủ có nhiều biến chứng nặng nề, gây tử vong để lại di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Ngược lại kiểm sốt tốt huyết áp phòng biến cố tim mạch tăng huyết áp, giúp bệnh nhân (BN) làm việc bình thường, đóng góp nhiều lợi ích cho xã hội, kéo dài tuổi thọ nâng cao chất lượng sống Điều trị tăng huyết áp có nhiều tiến hiểu biết nhiều chế bệnh sinh, phát nhiều thuốc mới, phương thức điều trị tăng huyết áp lại đa dạng sẵn có, thuốc điều trị tăng huyết áp lại có sẵn danh mục thuốc bảo hiểm y tế tỷ lệ điều trị tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cịn thấp (HAMT) Mặc dù có nhiều ích lợi điều trị mang lại thực tế việc tuân thủ với chế độ điều trị thách thức lớn với thân người bệnh mà với hệ thống y tế Đánh giá xác hành vi tuân thủ điều trị cần thiết cho việc theo dõi kết điều trị giúp bác sĩ đưa phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Điều đặc biệt quan trọng với nhà quản lý để đưa định nhằm tăng cường tuân thủ điều trị bệnh nhân, từ làm giảm biến chứng bệnh Việc sàng lọc, theo dõi, quản lý điều trị bệnh tật cộng đồng, y tế sở cần thiết, đặc biệt bệnh mạn tính Điều làm cho yêu cầu nâng cao lực y tế tuyến sở ngày trở nên cấp bách Khoa khám bệnh trực thuộc Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh tháng khám nghìn lượt bệnh nhân tăng huyết áp (cả năm 2016 khám 13.589 lượt bệnh nhân tăng huyết áp) Những bệnh nhân bị đe dọa biến chứng nguy hiểm bệnh họ không tuân thủ điều trị Tính đến thời điểm chưa có nghiên cứu nghiên cứu tuân thủ điều trị bệnh nhân đến khám điều trị khoa khám bệnh, trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh Xuất phát từ lí chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc số yếu tố liên quan bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017” nhằm mục tiêu: Thực trạng tuân thủ chế độ điều trị thuốc bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh, năm 2017 Xác định số yếu tố liên quan đến tuân thủ thuốc bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú trung tâm y tế TP Bắc Ninh năm 2017 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu tăng huyết áp 1.1.1 Khái niệm Khái niệm huyết áp Huyết áp áp lực máu lòng động mạch Huyết áp tạo lực bóp tim sức cản động mạch [4] Khái niệm tăng huyết áp (THA) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), người trưởng thành (≥ 18 tuổi) gọi tăng huyết áp (THA) huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg THA tăng cung lượng tim tăng sức cản ngoại biên 1.1.2 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số huyết áp đo sau đo huyết áp quy trình Ngưỡng chẩn đốn THA thay đổi tùy theo cách đo Cán y tế (CBYT) đo quy trình: huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg; đo máy đo huyết áp tự động 24 giờ: HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80 mmHg; tự đo nhà (đo nhiều lần) HATT ≥ 135 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg gọi THA [1] Hiện THA vấn đề thời nhiều quốc gia nói chung nước ta nói riêng Theo tiêu chuẩn chẩn đốn JNC VII năm 2003 tỷ lệ THA dân số nói chung vào năm 2010 khoảng 26,4% (chiếm phần tư dân số trưởng thành giới) tương đương với gần tỷ người bị THA ước tính tỷ lệ tăng lên đến 29% tương đương Ấn Độ Các nước ChâuChâu Phi vùng Á khác hạ Sahara với 1,56 tỷ người vào năm 2025 Tỷ lệ THA gần tương đương nam nữ tăng dần theo tuổi tất vùng giới Khi so sánh phân bố theo địa lý, tỷ lệ THA cao châu Mỹ Latin Caribe, thấp khu vực châu Á (hình 1.1) 1.1.3 Dịch tễ tăng huyết áp giới Nam 50 40 2000 2010 37,4 37,2 Nữ 39,1 35,3 34,8 Các nước phát triển 30 20 40,7 20,6 22 20,9 23,7 26,9 28,3 22,6 19,7 17 14,5 10 2025 50 41,6 42,5 40 45,9 44,5 40,2 39,1 30 22,9 24 23,6 27 27,7 27 27 18,8 20 28,2 17,1 10 Các nước phát triển Các nước CNXH cũ Ấn Độ Mỹ La tinh Cariber Các nước Trung Đông Trung Quốc Các nước Châu Á khác Châu Phi vùng hạ Sahara Hình 1.1 Tỷ lệ THA theo giới số vùng giới năm 2010 2025 1.1.4 Dịch tễ tăng huyết áp Việt Nam Tại Việt Nam, tỷ lệ THA người trưởng thành ngày gia tăng Theo nghiên cứu giáo sư Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA người lớn phía bắc Việt Nam 1% Năm 1992, theo điều tra toàn quốc Trần Đỗ Trinh CS tỷ lệ 11,7% [16] Năm 1999, tỷ lệ THA 14,5% [10] đến năm 2001-2002 theo điều tra Viện Tim mạch Việt Nam tỉnh miền Bắc tỷ lệ 16,5% Tỷ lệ THA 12 phường nội thành Hà Nội năm 2002 23,2% Năm 2004, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ THA cơng bố 20,5% [13] Năm 2007 theo Nguyễn Thị Thanh Ngọc tỷ lệ THA người cao tuổi phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội 37,6% [12] Theo số liệu 400 30 20 10 Các nước XHCN cũ Mỹ La tinh Cariber 22,9 23,6 Các nước Trung 24 Đông 27 Trung Quốc28,2 27,7 18,8 17,1 27 Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam điều tra tỉnh ba miền Bắc, Trung, Nam (từ năm 2002-2008), tỷ lệ THA lên đến 25,1%, nghĩa người trưởng thành nước ta có người bị THA 1.2 Điều trị tuân thủ điều trị tăng huyết áp 1.2.1 Những nét điều trị 1.2.1.1 Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị THA đạt huyết áp mục tiêu 140/90 mmHg Ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường bệnh thận mạn tính suy thận có yếu tố nguy cao, huyết áp cần 130/80 mmHg Ngoài cần tăng chất lượng sống người bệnh, tăng tuân thủ điều trị, tăng hiểu biết bệnh, giảm tiến triển bệnh biến chứng THA gây [11] 1.2.1.2 Lợi ích điều trị Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị hạ huyết áp giảm trung bình 35% đến 40% đột quỵ, giảm 20-25% nhồi máu tim giảm 50% suy tim Trên bệnh nhân THA có kèm theo đái tháo đường, điều trị tích cực THA khơng giảm biến cố tim mạch mà giảm biến chứng suy thận mạn tính bệnh đái tháo đường 1.2.1.3 Các biện pháp điều trị Bao gồm điều trị không dùng thuốc dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc phương pháp điều trị kết hợp dù có kèm theo dùng thuốc hay khơng để ngăn ngừa tiến triển bệnh, giảm huyết áp giảm số thuốc cần dùng, bao gồm [1] : (1) Chế độ ăn giảm muối natri, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol acid béo bão hịa Tuy nhiên, hạn chế tuyệt đối muối natri thức ăn điều khơng thể thực Do nên hạn chế vừa phải cách tránh thức ăn chế biến sẵn, tránh thêm muối, nước mắm nấu ăn, khơng ăn mỡ động vật,…Lợi ích chế độ ăn giảm muối vừa phải bao gồm : gia tăng hiệu thuốc hạ huyết áp, giảm kali thuốc lợi tiểu, giảm phì đại thất trái, giảm protein niệu, giảm nguy đột quỵ, giảm huyết áp Theo nghiên cứu DASH chế độ ăn giảm muối chế độ ăn DASH (nhiều rau trái cây, chất béo hịa, sữa giảm béo) giảm huyết áp (2) Tích cực giảm cân cân: thừa cân số khối thể (BMI ≥ 23) có tương quan chặt chẽ với THA Hiệu hạ huyết áp giảm cân bao gồm nhiều chế : gia tăng nhạy cảm insulin giảm mỡ phủ tạng, giảm hoạt tính giao cảm cải thiện thụ thể áp lực, giảm nồng độ leptin huyết tương, đảo ngược lại rối loạn chức nội mạc (gia tăng giãn mạch phụ thuộc NO) (3) Hạn chế uốngrượu/bia: dùng nhiều rượu/bia làm tăng nguy tai biến mạch máu não bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA Do lượng rượu dùng cần hạn chế cốc chuẩn/ngày với nam, cốc chuẩn/ngày với nữ tổng cộng 14 cốc chuẩn/tuần với nam cốc chuẩn/tuần với nữ Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330 ml bia, 120 ml rượu vang 30 ml rượu mạnh [1] (4) Ngừng hút thuốc lá/thuốc lào: ngừng hút thuốc lá/thuốc lào biện pháp hiệu để giảm yếu tố nguy tim mạch Hút thuốc khói thuốc người khác hút làm tăng huyết áp Ngừng hút thuốc làm giảm huyết áp mà giảm bệnh động mạch vành đột quỵ Tất bệnh nhân THA cần phải bỏ thuốc Lợi ích cho tim mạch đạt năm ngừng hút thuốc (5) Tăng cường vận động mức độ vừa phải, đặn khoảng 3060 phút ngày Hoạt động thể lực giúp hạ huyết áp đồng thời giảm bệnh tim mạch nội khoa khác (đột quỵ, bệnh động mạch vành, đái tháo đường) Hoạt động thể lực giảm huyết áp từ đến mmHg Cơ chế hạ huyết áp tập luyện thể lực thường xuyên bao gồm: giảm hoạt tính giao cảm qua trung gian gia tăng phản xạ thụ thể áp lực, giảm độ cứng động mạch gia tăng độ giãn động mạch hệ thống, gia tăng phóng thích NO từ nội mạc, gia tăng nhạy cảm insulin (6) Các biện pháp khác: tăng cường hoa quả, rau xanh, tránh căng thẳng thần kinh, chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột, Điều trị tăng huyết áp thuốc Các nguyên tắc chung điều trị THA thuốc: - Hạ huyết áp đến mức mong muốn mà không bị tác dụng phụ thuốc xuất triệu chứng chóng mặt, buồn ngủ, giảm khả tự vệ - Không hạ huyết áp nhanh ngưỡng tưới máu não bệnh nhân THA cao bình thường hạ nhanh làm tưới máu não không đủ gây chóng mặt ; - Lựa chọn thuốc điều trị THA cần quan tâm đến bệnh nội khoa phối hợp - Rất nhiều bệnh nhân THA khơng có triệu chứng khơng quan tâm sau thời gian điều trị có huyết áp ổn định thường tự ý ngừng thuốc Do đó, có số yếu tố mà thầy thuốc cần quan tâm nhằm gia tăng tuân thủ điều trị bệnh nhân : cần cảnh giác với vấn đề không tuân thủ điều trị để phát sớm dấu hiệu vấn đề này; xác định mục tiêu huyết áp cần hạ; giải thích cho bệnh nhân THA khuyến khích đo huyết áp nhà; sử dụng thuốc tốn kém, dùng viên phối hợp làm giảm số viên thuốc ngày,… 1.2.2 Yêu cầu tuân thủ điều trị tăng huyết áp Theo khuyến nghị Bộ y tế điều trị bệnh THA, tuân thủ chế độ điều trị bao gồm dùng thuốc kéo dài theo dẫn bác sĩ mà bao gồm thay đổi lối sống chế độ ăn hạn chế muối natri, hạn chế thực phẩm có nhiều cholesterol acid béo bão hịa, giảm uống rượu/bia, khơng hút thuốc lá/thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải khoảng 30 - 60 phút ngày, cần đo huyết áp hàng ngày [1], khuyến cáo hoàn toàn phủ hợp với khuyến cáo mà JNC VII đưa năm 2003 Cụ thể: (1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc dùng thường xuyên tất loại thuốc kê đơn theo dẫn cán y tế; (2) TTĐT chế độ ăn ăn hạn chế muối natri, cholesterol acid béo bão hòa; (3) TTĐT liên quan đến tập thể dục tập thể dục mức độ vừa phải nhanh khoảng 30 -60 phút ngày; (4) TTĐT liên quan đến thuốc lá/thuốc lào không hút thuốc lá/thuốc lào; (5) TTĐT liên quan đến rượu/bia số lượng rượu/bia cốc chuẩn /ngày (nam), cốc chuẩn /ngày (nữ) tổng cộng 14 cốc chuẩn/tuần (nam), cốc chuẩn/tuần (nữ); (6) TTĐT liên quan đến đo huyết áp đo ghi lại số đo huyết áp hàng ngày 1.2.3 Cách đo lường tuân thủ điều trị Định nghĩa Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) dựa định nghĩa tuân thủ điều trị Haynes Rand có sửa đổi, tuân thủ điều trị (adherence) phạm vi hành vi người dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống với khuyến cáo phù hợp cán y tế Sự khác biệt định nghĩa so với định nghĩa trước tuân thủ cần đồng tình người bệnh với khuyến cáo mà cán y tế đưa ra, người bệnh nên đối tác tích cực với cán y tế việc chăm sóc sức khỏe Chính vậy, quan hệ tốt người bệnh cán y tế phải trì thực hành lâm sàng Cách đo lường Đánh giá xác hành vi tuân thủ điều trị cần thiết cho việc theo dõi kết điều trị giúp bác sĩ đưa phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Điều đặc biệt quan trọng với nhà quản lý Chương trình tăng huyết áp để đưa định nhằm tăng cường tuân thủ điều trị bệnh nhân, từ làm giảm biến chứng THA tăng hiệu Chương trình Cho đến nay, khơng có “chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều trị Phương pháp lí tưởng để đo lường tuân thủ điều trị đòi hỏi tiêu chuẩn sau: đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan dễ sử dụng Tuân thủ điều trị đánh giá phương pháp trực tiếp gián tiếp (bảng 1.3) Bảng 1.3 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị bệnhng pháp đo lường tuân thủ điều trị bệnho lường tuân thủ điều trị bệnhng tuân thủ điều trị bệnh đo lường tuân thủ điều trị bệnhiều trị bệnhu trị bệnh củ điều trị bệnha bệnhnh nhân Phương pháp Ưu điểm Gián tiếp Hệ thống tự ghi Dễ thực hiện, chi phí thấp, nhận cung cấp thông tin yếu tố rào cản tuân thủ điều trị Đánh giá theo Dễ thực hiện, chi phí thấp, quan điểm độ đặc hiệu cao CBYT Nhật ký Đơn giản hóa mối tương bệnh nhân quan với kiện bên và/hoặc ảnh hưởng thuốc Số lượng viên Ước lượng tỷ lệ tuân thủ thuốc dùng mức trung bình Nhược điểm Sai số nhớ lại, mang tính chủ quan, thường cho tỷ lệ tuân thủ cao thực tế Độ nhạy thấp, thường tỷ lệ tuân thủ cao thực tế Không phải nhận hợp tác bệnh nhân, gây thay đổi hành vi có tính phản ứng Cần bệnh nhân mang vỏ thuốc đến tái khám, nhiều 10 Phương pháp Đáp ứng sàng Ưu điểm lâm Dễ thực hiện, chi phí thấp Nhược điểm khơng có khơng tương quan số viên thuốc dùng vỏ thuốc Có nhiều yếu tố khác gây đáp ứng lâm sàng tuân thủ điều trị tốt Trực tiếp Định lượng trực Cho phép xác định nồng độ tiếp thuốc thuốc, chất ban đầu các chất chuyển chất chuyển hóa hóa Khơng phải lúc thực được, chi phí cao, cần mẫu dịch thể (máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng yếu tố sinh học khác, độ đặc hiệu giảm theo thời gian Quan sát trực Đánh giá tương đối Tốn thời gian nhân lực y tế, tiếp bệnh nhân xác hành vi tuân thủ khó đánh giá hành vi tuân thủ không dùng thuốc Phương pháp trực tiếp định lượng thuốc chất chuyển hóa thuốc, dấu ấn sinh học dịch thể máu nước tiểu quan sát trực tiếp bệnh nhân dùng thuốc Phương pháp trực tiếp độ xác cao thường tốn Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào trả lời bệnh nhân việc uống thuốc hành vi liên quan đến chế độ điều trị họ khoảng thời gian định Phương pháp gọi hệ thống tự ghi nhận (self- report system), phương pháp dễ thực tốn lại phụ thuộc vào chủ quan đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào hoàn cảnh loại tuân thủ đánh giá 1.3 Các nghiên cứu tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp 1.3.1 Các nghiên cứu tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp giới Mặc dù có sẵn nhiều thuốc điều trị hiệu có đến nửa bệnh nhân bỏ thuốc năm đầu chẩn đốn, bệnh nhân cịn dùng thuốc sau năm khoảng 50% dùng 80% số thuốc họ