ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên mấu chuyển xương đùi (LMCXĐ) gãy khớp, vùng chuyển tiếp thân xương đùi cổ xương đùi Cấu trúc xương vùng mấu chuyển bao gồm phía ngồi vỏ xương mỏng, bên xương xốp có nhiều mạch máu đến nuôi dưỡng Ở người già vùng LMCXĐ khu vực hay bị loãng xương nên trở thành điểm yếu dễ bị gãy có lực tác động vào vùng đầu xương đùi Trên giới, tỉ lệ bệnh nhân gãy vùng LMCXĐ có xu hướng tăng năm, Mỹ tỉ lệ gãy LMCXĐ tăng gấp lần từ năm 1965 - 1989, đặc biệt gặp nhiều bệnh nhân có độ tuổi 66 - 76, tỉ lệ nữ : nam gãy LMCXĐ thay đổi từ 2:1 đến 8:1 Ở Pháp năm có khoảng - nghìn người bị gãy xương vùng háng[13] Tại Việt Nam theo tác giả Nguyễn Trung Sinh (1983) bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1980-1982 có 134 bệnh nhân bị gãy xương vùng háng 85% có độ tuổi 60, 50% bệnh nhân bị gãy LMCXĐ [16] Hiện chưa có thống kê cụ thể tỉ lệ gãy LMCXĐ với gia tăng tỉ lệ chấn thương TNGT TNLĐ làm tăng tỉ lệ gãy LMCXĐ Với chế chấn thương hay gặp ngã đập vùng mấu chuyển xuống cứng, gặp trường hợp lực tác động trực tiếp vào vùng háng, số tác dụng theo trục dọc xương Cùng với phát triển y học phương pháp điều trị gãy LMC xương đùi phát triển theo, trước năm 1930 bệnh nhân gãy xương vùng háng bó bột phải nằm giường lâu ngày (phương pháp bảo tồn) gây nhiều biến chứng phúc tạp (loét vùng cụt, viêm phổi, viêm đường tiết niệu…), kết phần lớn bệnh chết thời gian ngắn sau điều trị Sau năm 1930 phương pháp điều trị khác đời làm giảm tỉ lệ bệnh nhân tử vong biến chứng điều trị : Kết hợp xương bên với đinh ba cạnh Smith-Petersen (1930), đinh Luzius (1950), đinh Harris (1964), đinh Ender (1970), đinh Gamma (1985), hiên sử dụng rộng rãi nẹp gấp góc liền khối (A.O, DHS, DCS…) Đây phương pháp kết hợp xương có nhiều ưu điểm (cố định chắc, đạt giải phẫu xương vị trí ban đầu, bệnh nhân hồi phục sớm…) Tuy có nhiều thành cơng có hạn chế định (tiến hành phẫu thuật thời gian dài, máu nhiều, dễ nhiễm khuẩn… ) với phương pháp địi hỏi bệnh nhân phải có tình trạng sức khỏe tốt, trở thành hạn chế lớn bệnh nhân cao tuổi Khắc phục hạn chế này, năm 2005 bác sĩ bệnh viện Việt Đức lựa chọn phương pháp đóng đinh nội tủy Ender huỳnh quang tăng sáng để điều trị gãy LMCXĐ cho bệnh nhân cao tuổi không đủ điều kiện sức khỏe tiến hành phẫu thuật Để góp phần đánh giá sơ kết điều trị gãy LMCXĐ phương pháp trên, tiến hành đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật đóng đinh kín nội tủy Ender huỳnh quang tăng sáng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi” nhằm mục tiêu sau:  Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi bị gãy liên mấu chuyển xương đùi  Đánh giá kết điều trị phẫu thuật đóng đinh kín nội tủy Ender huỳnh quang tăng sáng Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 1.1.1 Một vài đặc điểm người cao tuổi: Tỉ lệ người cao tuổi thay đổi giới Việt Nam: Theo định nghĩa WHO Người cao tuổi người có tuổi thọ từ 60 trở lên Tính đến năm 2009, người có người từ 60 tuổi trở lên sống giới [1] Theo dự báo Liên hợp quốc, vào thời điểm 2050, người có người từ 60 tuổi trở lên Và nay, số người già chủ yếu sống quốc gia phát triển Số liệu châu lục rằng, 10 người có người già sống châu Á khơng có khác biệt so với nước Mỹ Latinh vùng Caribe, nhiên khác biệt lại nằm Châu Phi, nơi có số người cao tuổi thấp giới, 19 người có người có tuổi 60 [1] Hiện tại, người cao tuổi tính người từ 80 tuổi trở lên chiếm khoảng 14% tổng số người từ 60 tuổi trở lên Theo tính tốn vào năm 2050, người từ 80 tuổi trở lên tăng chiếm khoảng 20% tổng số người già vào thời điểm Số người sống từ 100 tuổi trở lên tăng gấp lần, từ 454.000 người năm 2009 lên đến 4,1 triệu người vào năm 2050 [1] Thế giới chứng kiến thay đổi ấn tượng tuổi thọ trung bình giới, tuổi thọ trung bình tăng thêm 20 tuổi kể từ năm 1950 đến 2000, đến 2009 tuổi thọ trung bình giới 68 tuổi Tuy nhiên, tuổi thọ trung bình tính từ 60 tuổi trở lên phụ thuộc vào quốc gia giới Ở nước phát triển tuổi thọ trung bình thường cao nước phát triển chất lượng sống nước cao trình độ y học tiến [1] Tuổi thọ trung bình nữ giới cao nam tất độ tuổi, có số nam giới cao tuổi nữ Theo tính tốn Liên Hợp Quốc, vào năm 2009 có 83 nam/100 nữ độ tuổi 60 60, đến tuổi 80 có 59 nam/100 nữ Ở nhiều nước có thu nhập cao tỷ lệ người già tham gia vào thị trường lao động thấp so với nước thu nhập thấp Ở nước phát triển có 24% nam giới 60 tuổi hoạt động kinh tế so với 47% nước phát triển [1] Trong đó, số nữ giới 60 tuổi hoạt động kinh tế nước phát triển 14% so với nước phát triển 24% Những người già nước phát triển phải làm việc nhiều so với người già nước phát triển hệ thống an ninh xã hội quan tâm có tỷ lệ người cao tuổi nhận phúc lợi thấp, không đủ đáp ứng cho thân họ [1] Người cao tuổi Việt Nam có tỉ lệ ngày tăng lên, 7,08% (1979) - 7,19% (1989) - 8,12% (1999)[1] Bệnh hay gặp chủ yếu là: bệnh hơ hấp (19,63%), bệnh tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,32%), tiết niệu (1,64%)… phân loại sức khỏe người già thấy đa số sức khỏe (62,71%), loại trung bình (36,52%), loại tốt (0,75%) [1] Hiện tỉ lệ người già 10% dân số, chất lượng sống tăng lên quan tâm chăm sóc đến người cao tuổi xã hội quan tâm 1.1.2 Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi:  Chủ yếu bệnh lý mạn tính khơng lây nhiễm  Bệnh lý thường đa bệnh phối hợp  Có triệu chứng thường khơng điển hình phát triển âm thầm, bệnh thường phát giai đoạn muộn  Dễ gặp tác dụng phụ thuốc phải điều trị  Dinh dưỡng người già giảm Do nhu cầu lượng giảm hệ thống tiêu hóa hoạt động chậm lại [1] 1.1.3 Các bệnh mạn tính hay gặp:  Bệnh tim mạch, tăng huyết áp  Bệnh nội tiết, đái tháo đường  Ung thư  Bệnh hơ hấp mạn tính  Bệnh xương khớp (lỗng xương, thối hóa khớp)  Bệnh tâm thần (sa sút trí tuệ, trầm cảm)  U tuyền liệt tuyến nam bệnh liên quan đến thay đổi hoocmon nữ  Giảm thị lực  Giảm thính lực [1] 1.1.4 Những khó khăn điều trị bệnh cho người cao tuổi: Chính đặc điểm làm cho bệnh nhân cao tuổi trở nên khó khăn việc chẩn đoán điều trị dẫn đến biến chứng nặng nề dễ tử vong Ngoài người cao tuổi đối tượng hay bị tai nạn sinh hoạt tai nạn giao thông sức khỏe giảm sút, quan bị giảm chức (cơ teo yếu, khớp thối hóa, khớp biến dạng, …), rối loạn thăng bằng, sa sút trí tuệ, rối loạn thính giác, thị giác… Đối với điều trị ngoại khoa đối tượng người già ln khó khăn phuẫ thuật do:  Bệnh nhân có nhiều bệnh mạn tính phối hợp: tim mạch, hơ hấp, nội tiết… gây khó khăn cho gây mê, phẫu thuật lớn điều trị sau phẫu thuật  Tình trang loang xương người già làm khó khắn cho phương pháp nẹp vít thơng thường khó làm vững sau mổ  Chăm sóc sau mổ với bệnh nhân cao tuổi luoonn đòi hỏi phải làm sớm để tránh biến chứng làm qua nhanh vội vàng bệnh nhân có phục hồi chậm so với người trẻ tuổi  Tâm lý người già ln thay đổi phải có hiểu biết để động viện, khích lệ bệnh nhân phối hợp điều trị  Các biến chứng sau mổ: viêm phổi, viêm tắc mạch phổi, viêm tắc mạch chi, loét… thường nguyên nhân dẫn tới tử vong người cao tuổi  Vì điều trị phẫu thuật cho người cao tuổi địi hỏi phải ln khám tổng thể, phát bệnh lý mạn tính kèm theo đẻ phối hợp với bác sĩ gẫy mê trình phẫu thuật, chăm saoc sau mổ phải theo dõi bệnh nhân để phát biến chứng dẽ gây tử vong cho bệnh nhân Cùng với khó khăn phương pháp điều trị gãy LMCXĐ người cao tuổi gặp nhiều trở ngại không thực phẫu thuật lớn, phục hồi chức bị hạn chế thường tử vong biến chứng 1.2 Sơ lược giải phẫu vùng cổ, mấu chuyển xương đùi: 1.2.1 Giải phẫu vùng mấu chuyển xương đùi: 1.2.1.1 Vùng mấu chuyển lớn (gồm mặt bờ):  Mặt dính vào vùng cổ, phía sau hố ấn ngón tay  Mặt ngồi lồi hình cạnh, có hai gờ liên quan với búi mạc mông lớn mông nhỡ  Bờ có diện để tháp bám vào  Bờ có diện để rộng ngồi bám vào  Bờ trước có gờ để mơng nhỡ bám vào  Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu sau có vng đùi bám vào Nhìn trước Nhìn sau Chỏm Hố chỏm đùi Cổ Đường nối lật lại bao khớp Mấu chuyển lớn Mấu chuyển nhỏ Đường gian mấu Mào gian mấu Hình 1: Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển xương đùi theo Netter[30] 1.2.1.2 Vùng mấu chuyển bé:  Núm phía sau cổ khớp, từ núm có đường tỏa  Một xuống dưới, gặp đường giáp để lược bám vào  Hai đường khác chạy lên vào cổ khớp Mấu chuyển bé nơi bám tận thắt lưng chậu 1.2.1.3 Chỏm: Hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên, vào trong, chếch trước 1.2.1.4 Cổ khớp: Cổ khớp chỏm mấu chuyển, chếch xuống Dài khoảng 30 - 40 mm hình ống, dẹt phía trước sau, có mặt, đầu bờ  Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ  Mặt sau: lồi chiều thẳng lõm bề ngang có 2/3 có bao khớp che phủ  Bờ ngắn nằm ngang  Bờ dài chéo  Đầu dính vào mỏm có nhiều mạch máu  Đầu ngồi to liên quan đến mấu chuyển  Phía trước giới hạn đường giới hạn MCL đến MCB, đường liên mấu phía sau giới hạn bờ rõ mào liên mấu bao khớp dính vào 2/3 ngồi cổ khớp khơng dính vào  Cổ khớp hợp với thân xương đùi góc 130º gọi góc nghiêng, cổ khớp khơng mặt phẳng với thân xương đùi, chiếu trục cổ liên tiếp lên hai ồi cầu thấy góc nghiêng khoảng 15 - 20 gọi góc xiên [6] 1.2.2  Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi: Mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ xương đùi nghèo nàn vịng nối, người già động mạch vùng hõm chỏm xương đùi thường hay bị tắc chít hẹp  Tác giả Crock mơ tả động mạch vùng cổ xương đùi chia làm nhóm:  Vịng động mạch ngồi khớp cổ xương đùi  Các nhánh lên độnng mạch khớp  Động mạch dây chằng trịn Hình 2: mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi 1.2.3  Giải phẫu vi thể vùng đầu xương đùi: Cấu trúc vùng cổ mấu chuyển vùng xương xốp, vách xương quanh vùng cổ vách xương mỏng thân xương tăng cường bè xương là:  Bè xương nén ép kéo dài từ vách xương phía cổ đến sụn chỏm  Bè xương căng giãn chạy từ vách ngồi xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần cổ vách xương, cắt ngang qua bè nén ép tới sụn chỏm phía  Bè xương căng giãn phụ bắt đầu vách xương đùi phía ngồi bè xương căng giãn hướng vào phía cổ  Bè xương nén ép phụ vùng vách xương mấu chuyển bé chạy tới mấu chuyển lớn Nhóm chịu nén ép Nhóm bè mấu chuyển lớn Nhóm chịu lực căng Tam giác Ward Nhóm phụ chịu nén ép Nhóm phụ chịu lực căng Hình 3: Cấu trúc cổ xương đùi theo Ward, Harty griffin [23]  Như bè xương tạo thành vùng chịu lực tốt là:  Mào meckel đường cong phía cổ xương đùi Các hệ quạt tập trung lại, đường đậm vôi nên khỏe  Tâm mỏm xương đùi, đường nối dài hệ vòm hệ quạt với nhau, tạo nên vững tâm chỏm  Có hai điểm yếu là:  Điểm cổ xương đùi nơi nơi không giao bè xương chịu lực, điểm có lứa tuổi cấu trúc bè xương tạo nên,  Vùng tâm mấu chuyển nơi có bè nén ép phụ mà khơng có bè căng giãn phụ qua nơi loãng xương tối đa người già [23] 10