BỘ Y TÊ' TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU VĂN HÓNG HĨNH ANH LÃM SÃNG, XQUANG VA ĐANH GIA KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHỐ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LOẠI II, 111, IV THEO PARANT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC s ĩ CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành : Nha khoa Mã sô :C K 62 72 28 01 HÀ N Ộ I-2006 Trong q trình học tập hồn thành luận văn, nhận hướng dần, giúp đỡ vơ q báu tận tình thầy, giáo, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phịng Đào tạo sau Đại học, mơn R1LM trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội, cho phép tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Bệnh viện Lục Nam Bắc Giang tạo điều kiện để học tập nâng cao trình độ chun mơn Đặc biệt tơi xỉn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - TS Mai Đình Hưng, giảng viên mơn Răng Hàm Mặt trường đại học Y Hà Nội Thầy dạy cho tơi nhiều kiến thức quỷ báu, bận tâm dìu dắt, hướng dẫn suốt trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lịng kỉnh trọng, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đỗ Quang Trung, chủ nhiệm môn Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà Nội - Thầy nhiệt tình giảng dạy, dìu dắt, động viên tơi lúc khó khăn, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Trương Uyên Thái, TS BS CKII Lổ Văn Thạch, TS BS CKlỉ Nguyễn Mạnh Hà, PGS TS Nguyễn Bắc Hùng, PGS TS Đỗ Duy Tính, PGS TS Nguyễn Trần Bích Các thầy hướng dẫn, dóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thiện luận văn Cuối tơi biết ơn người thân yêu gia đình, bạn bè dồng nghiệp dã động viên, khích lệ, ủng hộ nhiệt thành, giúp đõ' tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Hà nội, ngày 30 tháng năm 2006 rT t z ác giấ? Lưu Văn Hồng CÁC CHỮ VIẾT TẮT RKHD Răng khôn hàm RHM Răng hàm mặt PT Phẫu thuật R7 Răng số MỤC LỤC Đặt vấn đ ề Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Sự hình thành, phát triển mọc R K H D 1.2 Những nguyên nhân RKHD mọc lệch chìm 1.2.1 Nguyên nhân c h ỗ 1.2.2 Nguyên nhân toàn th â n : 1.3 Phân loại RKHD lệch c h ìm 1.3.1 Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng Mỹ năm 1971 .6 1.3.2 Theo Peter Tets W ifried W agner có loại 1.3.3 Theo A Fare có loại 1.3.4 Phân loại Pell, Gregory W in te r .7 1.3.5 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật Parant 10 1.4 Tỷ lệ RKHD lệch ch ìm 13 1.4.1 Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD .13 1.4.2 Dichi Howell (1961) 13 1.4.3 Theo Mai Đình Hưng 13 1.5 Tai biến biến chứng RKHD lệch chìm 13 1.5.1 Túi viêm k h ô n 14 1.5.2 Tai biến niêm m ạc 14 1.5.3 Tai biến h ạch: 14 1.5.4 Tai biến mô liên k ế t: .14 1.5.5 Tai biến phản x 14 1.5.6 Một số tai biến k h ác 15 1.6 Liên quan RKHD lệch chìm với tổ chức giải phẫu lân c ậ n 15 1.6.1 Liên quan g ần 15 1.6.2 Liên quan x a 15 1.7 Chụp phim Xquang RK H D 16 1.7.1 M ột số loại phim c h ụ p 16 1.7.2 Trên phim cận cuống ta phát tình trạng s a u 16 1.7.3 Kỹ thuật chụp trượt bóng F rank 17 1.7.4 Kỹ thuật chụp Xquang để xác định vị trí thân khơn so với cô số 19 1.8 Đánh giá, tiên lượng khó nhổ RKHD lệch chìm theo chí số pedrson bổ sung Mai Đình Hưng 20 1.8.1 Tương quan khoảng rộng xương 20 1.8.2 Vị trí độ sâu 20 1.8.3 Trục lệ c h 20 1.8.4 Chân ră n g : 21 1.9 Thuốc tê, dung dịch tê nha k h o a 22 1.9.1 Tính chất lý tưởng thuốc tê tố t 22 1.9.2 Phân loại thuốc tê dùng nha khoa 22 1.10 Biến chứng, tai biến phẫu thuật RKHD lệch, c h ìm .23 1.10.1 Biến chứng phẫu thuật 23 1.10.2 Diễn biến sau phẫu thuật 24 1.10.3 Biến chứng sau phẫu th u ậ t 24 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên u .25 2.1 Đối tượng nghiên c ứ u 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Lứa tuổi 26 2.1.4 Địa điểm chọn m ẫ u 26 2.2 Phương pháp nghiên c ứ u 26 2.2.1 Thiết kế chung 26 2.2.2 Chuẩn bị bệnh n h â n 26 2.2.3 Phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm 29 2.2.4 Theo dõi đánh giá kết sau phẫu th u ậ t 36 2.2.5 Tập hợp xử lý số liệ u 36 2.2.6 Thời gian nghiên cứu 37 2.2.7 Đạo đức nghiên u 37 Chương 3: Kết nghiên u 38 3.1 Nhận xét lâm sàng RKHD 38 3.2 Nhận xét Xquang RKHD 42 3.3 Tỷ lệ RKHD theo độ khó n h ổ 44 3.4 Tinh hình nhổ R K H D 45 3.5 Theo dõi, đánh giá kết điều trị phẫu thuật nhổ 42 RKHD lệch, chìm loại II, III, IV theo Parant 48 Chương 4: Bàn lu ậ n 55 4.1 Bàn luận bệnh cảnh lâm sàng RKHD 55 4.2 Bàn luận xquang RKHD 56 4.3 Bàn luận bệnh nhân nhổ RK H D 57 4.4 Phân tích 42 trường hợp nhổ phẫu thuật RKHD lệch, chìm loại II, 111, IV theo parant 59 Kết luận .67 Tài liệu tham khảo Phu luc ĐẬT VẤN ĐỂ Sự mọc sữa, thay sữa vĩnh viễn trình sinh lý người Quá trình mọc vĩnh viễn phức tạp, gây nhiều tai biến với người bệnh Răng khôn hàm (RKHD) mọc lệch chìm tình trạng bệnh lý hay gặp chuyên ngành Răng - Hàm - Mặt (RHM) Theo Archer, Parant tỷ lệ số niên Mỹ, Pháp có RKHD lệch, chìm khoảng 10-20% [45] Việt Nam tỷ lệ RKHD lệch, chìm cao nhiều Theo điều tra Học viện Quân Y 2000 đội lứa tuổi nghĩa vụ tỷ lệ 36% [6] RKHD lệch, chìm gây tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi khôn, áp xe quanh viêm hạch, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa 7, nặng gây phlegmnon gây tử vong [2,3,5,7] [13, 15] Khi khám phát RKHD lệch, chìm có nguy hay gây tai biến, biến chứng cơng việc bác sĩ chuyên khoa Răng - Plàm - Mặt (RHM) phải điều trị biến chứng phẫu thuật nhổ RHKD lệch, chìm Song cơng việc thường khơng phải dễ, RKHD lệch chìm thường đa dạng, phức tạp vị trí, thường kẹt cành lên xương hàm dưới, chân thường có hình thái phức tạp bất định Chính nguyên nhân mà giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu vấn đề RKHD lệch chìm [2,3,57,10,19,26] Các nghiên cứu đề cập hình thành mọc khơn, ngun nhân mọc lệch khôn [1, 45], tai biến, biến chứng khôn [2, 4,7, 15, 21, 26, 31], chẩn đoán phân loại tiên lượng hay cách thức phẫu thuật RKHD lệch chìm [3, 5, 6,10, 16, 51] Việc có nên nhổ tất khơn mầm để dự phịng cịn có nhiều ý kiến quan điểm khác [15] Hầu hết, nhận biết mối nguy gây biến chứng RKHD lệch chìm bệnh nhân hạn chế Đa số bệnh nhân thường sợ phẫu thuật nhổ khơn sợ gây tai biến, biến chứng Trên thực tế có bác sĩ chuyên khoa RHM, chưa có nhiều kinh nghiệm, đánh giá, tiên lượng hay cách thức phẫu thuật RKHD lệch chìm chưa tốt Khi tiến hành phẫu thuật RKHD lệch chìm thất bại: gẫy chân răng, dập nát phần mềm nhiều, chảy máu, tổn thương xương, nhiễm trùng Để góp phần nghiên cứu sâu thêm RKHD lệch, chìm Tiên lượng trước phẫu thuật đánh giá phẫu thuật RKHD lệch, chìm nhằm hạn chế tai biến biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: "Hình ảnh lâm sàng, Xquang đánh giá kết phẫu thuật nhổ khôn hàm loại II, III, IV theo Parant” với mục tiêu: Nhận xét lâm sàng, Xquang tiên lượng khó nhổ RKHD lệch, chìm Theo dõi, đánh giá kết điêu trị phẫu thuật nhổRKHD lệch, chìm loại II, III, IV theo Parant 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HÌNH THÀNH, PHÁT TRlỂN mọc RKHD Mầm khơn hàm có chung thừng liên bào với hàm lớn thứ thứ hai Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bc5 tự phía xa nguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất dây biều bì Đó nụ biểu bì mầm hàm lớn vĩnh viễn thứ (hình 11) Sau biểu bì tiếp tiếp lục phát triển lan phía xa, cho nụ biểu bì hàm lớn vĩnh viễn thứ vào tháng thứ thai nhi Cuối nụ biểu bì mầm khơn hình thành khoảng 4-5 tuổi 11,5,16,18] Đoạn kéo dài sau mầm hàm lứn Hình 1.2 Nicm mạc lợi Lá Túi Nhú trung bì Cơ quan mcn 4 Như nụ biểu bì hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ răng, mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài phía xa Mỗi nụ biểu bì hàm lớn vĩnh viễn, xuất vị trí mặt xa mầm phía gần kế cận, cành lên xương hàm Quá trình hình thành, phát triển RKHD qua giai đoạn, hình thành mầm giai đoạn hình chng, giai đoạn hình thành túi (hình 12) - Giai đoạn hình thành thân răng: Can xi hố lúc khoảng 12-15 tuổi, - Giai đoạn hình thành chân răng: Lúc khoảng 18-25 tuổi [36,37] + Quá trình phát triển cành lên xương hàm bị lùi phía xa, Như vậy, mầm bị xoay chuyển theo, thường giai đoạn hình thành thân từ 4-13 tuổi [1,5,54] - Thời kỳ hình thành chân răng, thân xoay dần đứng, phía xa để mọc Q trình có nhiều yếu tố tác động đến RKHD, chúng khơng mọc vị trí bình thường, vị trí thẳng đứng khác Mà mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, chí khơng mọc lên Chính gây nhiều rối loạn bệnh lý 1.2 NHỮNG NGUYÊN NHÂN RKHD MỌC LỆCH CHÌM 1.2.1 Ngun nhân chỗ RKHD lệch chìm có tác nhân chỗ rối loạn, hay không thuận lợi đến trình hình thành mọc từ thành mầm, xương ổ răng, niêm mạc lợi, phát triển sọ mặt 1.2.1.1 Mầm không đầy đủ yếu tố đ ể mọc [47, 52]: - Do luỷ bị thiếu sản - Khơng có quan tạo men - Khơng có dây chằng Sharpey - Do giai đoạn hình thành túi khơng đầy đủ - Do sữa bị viêm, áp xe sớm ảnh hưởng mầm - Do sữa bị nhổ sớm, không - Do sữa mọc không 1.2.1.2 Do xương ổ răng: Do thân không vượt qua cản trở niêm mạc, xương răng, ngăn cản trình mọc 1.2.1.3 Do lọi - vùng lợi dày, sừng hố cản trở q trình mọc 1.2.1.4 Do phát triển hệ thông sọ mặt - Do rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt xương hàm 1.2.2 Nguyên nhân tồn thân: - Do cịi xương suy dinh dưỡng, hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu, giang mai - Do dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt 1.3 PHÂN LOẠI RKHD LỆCH CHÌM RKHD lệch chìm có nhiều cách phân loại, xếp Mục đích việc phân loại để tiên lượng vạch kế hoạch phẫu thuật cho loại cụ thể Thông thường theo Pell, Gregory W inter dựa vào lâm sàng X quang để phân loại Theo quan điểm Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để phân loại 6 1.3.1 Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng Mỹ năm 1971 chia làm loại [41] 13.1.1 Răng mọc chìm (Impacted teeth): Là khơng mọc phần hồn tồn, khác, xương hay mơ mềm ngăn cản mọc lên Tuỳ theo tư giải phẫu mà có kiểu chìm (ngầm) Việc chẩn đốn chìm q tuổi mọc, mà khơng mọc, xem chìm 13.1.2 Răng mọc lệch ( Maỉposed teeth): - Là không mọc hay mọc nằm tư bất thường hàm Răng mọc lệch việc thay sữa mọc vĩnh viễn, không đủ chỗ cung hàm di truyền 13.1.3 Răng không mọc (Unerupted teeth): - Là không xuyên qua niêm mạc miệng sau qua thời kỳ mọc 1.3.2 Theo Peter Tets W ifried W agner có loại [48] 13.2.1 Răng kẹt ( Embedded teeth): - Là không tới mặt phẳng cắn, sau hoàn tất phát triển chân 13.2.2 Răng lạc chỗ (Etopic teeth): Là khơng nằm vị trí bình thường cung hàm 1.3.3 Theo A Fare có loại 13.3.1 Răng ngầm xương (Endo osseous): Là nằm hoàn toàn xương 7 1.3.3.2 Răng ngầm niêm mạc (Sub- mucosà): Phần lớn thân mọc khỏi xương, bị niêm mạc bao bọc phần hay toàn 1.3.3.3 Răng kẹt (Embedded teeth): Một phần thân mọc khỏi xương, bị kẹt, mọc thêm 1.3.4 Phân loại Pell, Gregory Winter: Dựa vào tiêu chuẩn 1.3.4.1 Tương quan thân khôn khoảng rộng xương, mặt xa số phần cành cao xương hàm phủ phía xa khơn (4,32) * Loại ỉ: - Khoảng a bờ xa R7 bờ trước cành cao lớn bề rộng gần - xa thân khôn (b) a > b Hình 1.3 * Loại II - Khoảng a < b: Khoảng bờ xa số bờ trước cành cao nhỏ bề rộng gần - xa thân Hình 1.4 8 * Loại III: - Răng khơn hồn tồn chìm xương hàm Hình 1.5 1.3.4.2 Độ sâu khôn so với mặt cắn -V i tríA: Khi điểm cao (H) nằm ngang hay cao mặt cắn số - Vị trí B: Điểm H nằm mặt cắn cổ 1.3.4.3 Vị trí trục sô' so với trục số Có tư lệch trục số so với trục ráng số Trong tư phối hợp với xoay [33] - Trục thẳng (Ngầm đứng) _Vertical - Trục nằm ngang ( Ngầm ngang) _Horizontal - Răng lộn ngược (Ngầm ngược) _Inverted - Răng lệch gần - góc (Mesioangular) - Răng lệch xa - góc (Distoangular) - Răng lệch má _ góc (Buccoangular) - Răng lệch lưỡi - góc (Linguoangular) 10 Có thể có tư xoay phối hợp - Xoay phía má - Xoay phía lưỡi - Xoay vặn trục số 1.3.5 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật Parant - Parant phân phẫu thuật RKHD lệch chìm loại [56] Loại I: Nhổ cẩn mở phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy cách khoan rãnh mặt gần Áp dụng cho trường hợp kích thước hình dạng chân cho phép dùng lực xoay kéo lên Ví dụ như: + Răng lệch gần, kẹt 7, hai chân tách rời thuôn thuận chiều bẩy (hình vẽ) + Răng lệch gần góc, kẹt chân chụm, cong xi chiều bẩy Loại II: Nhổ cần mở phần xương ổ cắt cổ răng: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ 8, sau dùng bẩy để lấy phần thân chân lên, áp dụng vào số trường hợp như: + Răng lệch gần ngang, thấp, kẹt số 7, chân chụm thẳng hay cong (hình vẽ) 11 + Răng ngầm đứng nằm chìm sâu chân chụm to hay hai chân cong hình móc câu + Răng chìm sâu lệch xa góc, hay nằm ngang + Răng lệch phía lưỡi Loại III: Nhổ cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ 1'ăqg chia chân áp dụng cho trường hợp sau: + Răng kẹt, hai chân choãi ngược chiều + Răng chìm, ngang, hai chân doạng + Răng kẹt hai chân doạng nhỏ + Răng kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy Loại IV: Răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt tuỳ trường hợp + Răng nằm thấp sát với đứng + Răng nhiều chân, mảnh, xoè theo hướng khác nhau, khó xác định phim Xquang + Răng to, kích thước chân lớn kích thước thân + Răng lệch gần ít, thấp + Răng nằm ống dưới, hay ống xuyên qua 8, có chân uốn cong vào ôm vào ống + Chân dính vào xương ổ 13 1.4 TỶ LỆ RKHD LỆCH CHÌM: 1.4.1 Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [12] Tư khôn sau: - Lệch gần < 45° 25,3% - Lệch gần 45 -90° 44,6% - Lệch má 7% - Lệch xa 1,2% - Ngầm đứng 6% - Lệch gần chìm xương : 2,4% - Thẳng thường: 13,5% 1.4.2 Dichi Howell (1961) điều tra 3874 niên 20 tuổi 17% có kẹt [33] 1.4.3 Theo Mai Đình Hưng: 72 sinh viên RHM khoá 1991 Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh tư R KHD sau: - Lệch gần : 43,2% Ngang : 36,4% - Lệch xa : 6,8% - Lộn ngược : 6,8% - Thẳng có túi viêm: 6,8% 1.5 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỬNG RKHD LỆCH CHÌM - Biến chứng mọc RKHD lệch chìm, thường xảy trước 25 tuổi Khi cuống khơn chưa đóng xong, biến chứng q trình mọc khơng bình thường 14 -Biến chứng lộn túi răng, thường xảy sau 25 tuổi, cuống vơi hố xong Tai biến thường biểu nhiễm trùng túi quanh thông với hốc miệng [2,4,6,7,8,10,23] Trên lâm sàng thường biểu bệnh cảnh sau: 1.5.1 Túi viêm khôn: - Túi viêm có mủ khởi đầu biến chứng viêm nhiễm khác - Túi viêm đau vài ngày dịu đau trở lại bình thường, sau khoảng thời gian lại đau lại - Túi viêm hết hẳn cắt lợi chùm hay nhổ số - Túi viêm trở thành mãn tính nguồn gốc biến chứng khác, viêm lợi miệng, viêm họng, nhiễm trùng xa, viêm mô tế bào, áp xe cắn, lan toả hay phlegmon 1.5.2 Tai biến niêm mạc: - Tổn thương khu trú viêm lợi miệng loét Nhưng lan rộng nửa hàm bên khôn mọc 1.5.3 Tai biến hạch: - Viêm túi khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ ápxe 1.5.4 Tai biến mơ liên kết: - Có thể viêm mơ liên kết khu trú, mạn tính, nặng lên lan toả hay phlegmon 1.5.5 Tai biên phản xạ: - Đau vùng dây thần kinh - Đau tô vùng cằm chí gây liệt mặt 15 1.5.6 Một sơ tai biến khác: - Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa kế cận hay gặp, tiêu chân tăng, tiêu xương, viêm quanh cấp mãn - Q trình viêm nhiễm, gây u hạt hay u nang - Gây sai lạc khớp cắn khôn xô đẩy khác - Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má - Viêm hầu, amydal - Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết - Tai biến xương: Rất gặp, sau viêm mơ liên kết để lại viêm dày màng xương, gây dò xương hàm, gây phlegmon xương 1.6 LIÊN QUAN CỦA RKHD LỆCH CHÌM VỚI Tổ CHỨC GIẢI PHAU lân CẬN: 1.6.1 Liên quan gần: - Phía xa: Với góc hàm, ngành lên xương hàm - Phía gần: Liên quan mặt xa số - Phía ngồi: Lớp xương hàm đặc dày - Phía trong: Lớp xương ổ mỏng - Phía trên: Tuỳ theo mức độ lệch chìm liên quan với khoang miệng nhiều hay ít, có liên quan đến nhai hay khơng - Phía chân 8: Chân liên quan với ống dưới, chứa mạch máu thần kinh - Có chân nằm sát ống Thậm chí có trường hợp ống chạy qua chân 1.6.2 Liên quan xa: - Trước ngoài: Mơ tế bào, niêm mạc lợi miệng tiền đình má 16 - Trước trong: Lợi, niêm mạc miệng sàn miệng - Sau trên: Trụ trước amydal, vòm miệng - Sau ngoài: Khối cắn, nhai 1.7 CHỤP PHIM XQUANG RKHD Việc chụp phim Xquang RKHD để nghiên cứu trước phẫu thuật quan trọng Tuỳ theo điều kiện, trường hợp phải chụp tư sau: 1.7.1 Một sô loại phim chụp 1.7.1.1 Phim nhỏ cận cuống Nếu phát thấy ống gần chân cần chụp lại theo kỹ thuật "trượt bóng" Frank 1.7.1.2 Phim cắn: Nếu lệch má hay lệch lưỡi 1.7.13 Phim cánh cắn: Khi thân thấp kẹt cổ 1.7.1.4 Phim hàm chếch' Nếu mọc lạc chỗ góc hàm hay cành cao 1.7.1.5 Phim Panorama: Xem toàn cảnh liên quan với Xem có yếu tố bất thường xương hàm 1.7.1.6 Nếu đặc biệt cần thiết cho chụp phim CT.Scanner để xác định vị trí, kích thước xác thân chân 1.7.2 Trên phim cận cuống ta phát tình trạng sau - Có túi quanh thân khơng, đơi nang phía sau thân - Hướng, hình thể, số lượng chân cuống - Có xương kẹt chân - Tương quan chân ống 17 Có tình cần ý: Phim A: Ơng có bờ rõ Nó nằm phía (phía lưỡi) so với chân Phim B: Các bờ mờ hay khó xác định, ống nằm phía má so với chân Hình C: Cuống chân bị phủ bóng nhỏ: cuống phạm vào ống Hình D: Đường viền bờ ống qua chân bị mất: ống ăn phạm vào chân Hình E: Bờ ống mờ đi, ống thắt hẹp lại ngang qua chân Nghi ống chui vào chân 1.7.3 Kỹ thuật chụp trượt bóng Frank Thơng thường ống nằm chân hay phía lưỡi, đơi nằm phía má Muốn phân biệt vị trí xác ta phải sử dụng kỹ thuật chụp trượt bóng Frank 18 - Chụp phim 1: Thẳng góc với trục Đo khoảng cách chóp ống Ví dụ a Hình A: Phim thứ 1: Tia thẳng góc trục - Chụp phim 2: Hướng tia từ lên làm với mặt phẳng cắn (ngang) góc 25° phim số có khả Hình B: Khả thứ khoảng cách b cuống ống dài b > a Hay ống hạ thấp xuống Đó ống nằm phía cuống Hình C: Khả thứ 2: Hình ống chuyển lên cao trồng vào cuống hay vượt cuống Đó ống nằm phía ngồi cuống 19 Hình D: Khả thứ Hình ống nằm nguyên vị trí cũ so với cuống răng, ố n g nằm sát cuống ăn khuyết vào cuống 1.7.4 Kỹ thuật chụp Xquang để xác định vị trí thân khôn so với cổ số 7: - Chụp phim số 1: Trong miệng bình thường thấy có bóng thân khôn phủ cổ số Ta xác định thân khôn nằm hay nằm so với số Chụp tiếp phim số 2: Lùi bóng sau chiếu chếch tia trước: Nếu bóng đen to ra, khơn tiến trước Đó khơn nằm phía má Nếu bóng đen bé hay biến mất: thân khơn nằm phía lưỡi 20 1.8 ĐÁNH GIÁ, TIÊN LƯỢNG KHĨ NHổ RKHD LỆCH CHÌM THEO CHỈ s ố PEDRSON VÀ BỔ SUNG CỦA MAI ĐÌNH HƯNG [16] Để đánh giá tiên lượng khó nhổ RKHD lệch chìm dựa vào bốn tiêu chí [10,12, 16, 17] 1.8.1 Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa đến phần cành cao xương hàm phía xa khơn bề rộng khôn Điểm - Loại I: Khoảng rộng xương > Rộng thân khôn -Loại II: Khoảng rộng xương < Rộng thân khơn - Loại III: R khơn chìm hồn tồn xương hàm 1.8.2 VỊ trí sâu: Điểm - A I Điểm cao RKHD nằm ngang hay cao mặt nhai (nhưng không kẹt R7) - A2 Điểm cao RKHD nằm A I (nhưng có kẹt R7) - B điểm cao RKHD nằm mặt nhai cổ R7 - c điểm cao RKHD nằm cổ R7 1.8.3 Trục lệch: Điểm - Gần góc hay thẳng vị trí A - Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc vị trí A - Răng đứng vị trí B - Xa góc vị trí B c c 21 1.8.4 Chân răng: Điểm - Một chân hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy - Hai chân dạng xi chiều hay chân có phần chóp mảnh - Ba chân dạng xuôi chiều, hay nhiều chân chụm ngược chiều, chân phân chóp to hay mảnh móc câu - Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều Đánh giá tiên lượng khó nhổ RKHD lệch chìm: + khó 1-5 điểm + Khó trung bình -1 điểm + Rất khó 11-15 điểm Răng có độ khó nhổ cao 15 điểm (100%) - Trục lệch hay tương quan vị trí, đa số RKHD lệch theo hướng gần góc: Thân mặt nhai hướng phía gần: chóp hướng góc hàm Hay gặp trục khơn làm với trục số góc (45°) Tư phẫu thuật tương đối dễ, bẩy răng không kẹt tư RKHD nằm ngang, mọc thẳng, thấp vị trí B hay c khó bẩy lấy dễ bị trượt bẩy Những trường hợp RKHD lệch xa góc: thân mặt nhai hướng phía xa, tư khó bẩy răng, việc mở xương cần rộng, chia cắt thân chân Chân có vai trị quan trọng, phải tính tới chuẩn bị nhổ Nếu hay nhiều chân chụm thon, xi chiều thuận lợi Khó nhiều chân choãi mà lại cong ngược chiều nhau, hay ngược chiều bẩy [16] 22 1.9 THUỐC TÊ, DUNG DỊCH TÊ TRONG NHA KHOA 1.9.1 Tính chất lý tưởng thuốc tê tốt - Sự lựa chọn loại thuốc tê, cách thức gây tê nha khoa quan trọng Nó khơng cắt hồn tồn đau đớn bệnh nhân, mà làm cho bệnh nhân không sợ hãi, tin tưởng vào nha sỹ Mặt khác mà làm cho nha sỹ tự tin để tiến hành phẫu thuật tốt Một thuốc tê lý tưởng có đặc điểm sau: Sau gây tê xong, tác dụng chỗ toàn thân phải hoàn toàn Khơng kích thích chỗ khơng có tác dụng phụ chỗ độc cho thể Tác dụng sớm đủ kéo dài Đủ tê đậm độ khơng có hại Có thể thoa chỗ tê Không gây dị ứng Ồn định pha dung dịch, vào thể đào thải dễ dàng Có thể khử trùng mà không hỏng thuốc tê 1.9.2 Phân loại thuốc tê dùng nha khoa Thuốc tê nha khoa chia làm nhóm: Nhóm ester, nhóm amide, nhóm hợp chất hydroxy * Nhóm Ester: Là nhóm cổ điển sử dụng lâu nhất, gần sử dụng, cấu trúc hóa học gồm: - Một nhân thơm ưa mỡ 23 - Một chuỗi trung gian có chứa mối nối ester - Một nhóm amino ưa nước, gặp acide thành muối hòa tan nước - Điểm hình nhóm ester procaine (novocaine), piopoxycaine (ravocaine) * Nhóm amide: Là nhóm có sử dụng rộng rãi, cấu trúc hóa học gồm: - Nhân thơm ưa mỡ - Một dãy trung gian chứa mối nối amide - Nhóm amino ưa nước - Điểm hình thuốc lidocain hay xylocaine * Nhóm hợp chất hydroxy: Khơng tan nước, thiếu nhóm amino, có tác dụng tê thoa bề mặt Thí dụ: benzocaine Hiện hãng sản xuất nhiều loại thuốc tê tốt, thường pha thuốc tê với thuốc co mạch : epinephrine (adrenaline), noradrenaline (noradenenaline) Hiệu tê mạnh, cắt hồn tồn đau Thời gian tê kéo dài, co mạch có tác dụng cầm máu phẫu thuật tốt, mặt khác dị ứng, kích ứng cho bệnh nhân Một số loại thuốc tê hãng Septodont Pháp - Denplys Mỹ, thuốc tê Hàn Quốc, : Lignospan , Octocaine, M edicaine , Hostocain ), thành phần gồm có lydocaine có pha hydrochloride 2% epinephrine 1:100.000 1.10 BIẾN CHỨNG, TAI BIẾN PHẪU THUẬT RKHD LỆCH, CHÌM: 1.10.1 Biến chứng phẫu thuật - Choáng, dị ứng thuốc tê, tùy mức độ dị ứng nhẹ mạch nhanh, chống váng, vã mồ Mức độ nặng gây ngất, shock phản vệ, ngừng thở ngừng tim Cần có thuốc phương tiện cấp cứu phẫu thuật nhổ - Gãy chóp chân răng: chân mảnh, khơng theo chiều bẩy, chân cong, chân hình dùi trống 24 - Gãy xương phía trong: Tấm xương mỏng, bẩy làm thô bạo - Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm - Trật khớp thái dương hàm - Gãy góc hàm: Do chân nằm sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy dùng lực mạnh - Đau: Do thuốc tê, kỹ thuật tê không đúng, thuốc tê không tốt, không đủ 1.10.2 Diễn biến sau phẫu thuật: Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dị bệnh nhân kỹ: - Đau sau vài vùng vết nhổ - Có thể tê mơi bên nhổ vài ngày - Ăn đau: ăn thức ăn vào vết nhổ đau - Sốt nhẹ: sốt nhẹ - Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất sau ngày thứ dần sau khoảng ngồi tuần - Có thể có khít hàm nhẹ 1.10.3 Biến chứng sau phẫu thuật: - Chảy máu: Có thể xuất sau vài hay ngày sau Do phẫu thuật tổn thương rộng, khâu không đúng, lợi, cuống viêm, bệnh toàn thân, bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị - Nhiễm trùng: + Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm Biến chứng thường gặp: Nhưng để đề phòng tai biến, biến chứng xảy ra, phẫu thuật viên cần có chuẩn bị tốt phía bệnh nhân, v ề phía bác sĩ: Cần đề phịng phương án xảy trước, sau phẫu thuật, để xử lý tốt kịp thời tai biến biến chứng 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 ĐƠÌ TƯỢNG NGHIÊN CỨU: - Luận văn sử dụng tư liệu 2650 bệnh nhân khám RHM bệnh viện Việt Nam- Cu Ba Trong có 42 bệnh nhân nhổ phẫu thuật RKHD lệch chìm thuộc loại II, III, IV theo Parant có gây biến chứng 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : 2.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khám lâm sàng : - Tất bệnh nhân đến khám hàm mặt độ tuổi 18-50 2.1.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm luận văn: - Các RKHD lệch chìm loại II, 1H, IV theo Parant gây biến chúng sau đây: + Biến chứng viêm túi khôn + Áp xe, phlegmon quanh hàm + Viêm hạch hàm + Sâu số + Nhổ theo định khoa chỉnh nha lệch lạc thiếu chỗ 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ : - Các thời kỳ viêm cấp (sẽ nhổ sau trích rạch áp xe sử dụng kháng sinh) - Các bệnh lý toàn thân chưa cho phép nhổ: Tim mạch, huyết áp, bệnh máu, đái đường, có thai, hành kinh - Bệnh nhân cao tuổi, sức khoẻ - Các bệnh lý động kinh, tâm thần 26 2.1.3 Lứa t u ổ i: Chúng chọn tuổi nghiên cứu từ 18- 50 tuổi Để đánh giá bệnh lý, tai biến, biến chứng RKHD, chia theo nhóm tu ổ i: - Từ 18-25 tuổi: Biến chứng mọc khôn - > 25 tuổi: Tai biến khơn hình thành xong cuống, lộn túi khôn 2.1.4 Địa điểm chọn mẫu: Để thực khám xét, nhổ răng, theo dõi, chọn bệnh nhân đến khám nhổ khoa RHM Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu : 2.2.1 Thiết k ế chung: Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu can thiệp 2.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân : 2.2.2.1 Khám lâm sàng nhận xét, đánh giá bệnh nhân trước đua phương án phẫu thuật * Khám toàn thân: + Bệnh lý toàn thân, tiểu sử mắc bệnh gì, điều trị chưa + Trạng thái tâm sinh lý: Sợ, thần kinh tâm thần, hành kinh + Khám quan phận: Tim mạch, huyết áp + Đặc biệt phải tư vấn, giải thích, động viên thật tốt, để bệnh nhân yên tâm tin tưởng vào phẫu thuật 27 * Khám chuyên khoa hàm mặt: + Mặt, môi, mức độ há miệng + Hàm, xương hàm, khớp thái dương hàm + Miệng, lưỡi, lợi, hàm ếch + Tinh trạng vệ sinh miệng + Khám răng: Toàn + Khám 7: Tinh trạng R 7, có sâu, tổ chức quanh * Khám lâm sàng RKHD: + Tư thế: Lệch gần, lệch xa, ngang + Độ sâu vị trí + Niêm mạc lợi 2.2.2.2 Khám chụp phim Xquang - Tùy theo trường hợp mà định chụp phim Cận chóp, phim panorama, phim hàm chếch Hình 2.1 Chụp phim trước phầu thuật 28 Đánh giá: Vị trí khơn: ngầm hồn tồn xương, phần xương, hay niêm mạc Tư lệch gần, lệch xa, nằm ngang, ngầm ngược Khoảng rộng hậu hàm Sự tương quan chân với ống Kích thước đường vịng lớn khơn Hình thể, chiều, số lượng chân Có u hạt, u nang khơng Xương ổ mặt xa có tiêu khơng Mức độ kẹt khôn 2.2.2.3 Xét nghiêm: - Cần xét nghiệm: Nhóm máu, CTM, M C + MĐ - Có thể làm thêm xét nghiệm : HIV, Viêm gan, đường h u y ết 2.2.2.4 Xác định khó n h ổ : - Đánh giá, tiên lượng cụ thể mức độ khó nhổ, tơi áp dụng theo thang điểm số Pedrson bổ sung Mai Đình Hưng ( Phần tổng quan ) - Chẩn đoán trước phẫu thuật * Dự kiến phương án phẫu thuật + Hình dạng vạt cần tạo, độ rộng + Quyết định cần mở xương không, mở xương ổ, cắt cổ răng, chia cắt chân + Chọn phương tiện phẫu thuật: Mở xương, cắt + Chọn hướng lấy - Ticn lượng yếu tố khó phẫu thuật 29 + Răng cong bất thường + Chân hình dùi trống + Chân nằm sát ống + Xương phủ dầy qua cổ 8, rắn người 25 tuổi + Khớp dính + Những bệnh nhân đặc biệt: Khó há miệng, miệng hẹp, lưỡi to 2.2.3 Phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm 2.2.3.1 Chuẩn bị dụng cụ: Cần chuẩn bị đầy đủ: Thuốc sát trùng, thuốc tê, bơm tiêm nha khoa, dao, kéo, kim chỉ, bóc tách, kìm cặp kim, nước muối sinh lý, bơm tiêm bơm rửa - Tay khoan, loại mũi khoan tungsten, kim cương chia cắt - Các loại bẩy, kìm - Thìa nạo, dũa xương 2.2.3.2 Vơ cảm: - Thường dùng xylocain có pha hydrochloride 2% epinephrine 1/100000 để gây tê - Gây tê vùng chỗ thấm: gây tê gai Spix dùng kết hợp với tê thấm hai mặt má lưỡi - Nếu trường hợp đặc biệt khơn ngầm hồn tồn, lạc chỗ cành cao, hay tiên lượng khó bệnh nhân sợ hãi, cho bệnh nhân vào viện gây mê phẫu thuật - Hiện với phát triển khoa học, thuốc tê hãng sản xuất chất lượng tốt, tê tốt, cầm máu, dị ứng Nhưng tiêm phải thận trọng, kỹ thuật, theo dõi sát: tinh thần, mạch, huyết áp có dị ứng kịp thời xử lý 30 2.2.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm: * Thì - tạo vạt lợi: Hình 2.2 Hình 2.3 Tao vat lơi 31 Đường rạch lưỡi lê có nhánh nhánh dọc nằm sống hàm lệch phía lưỡi theo viền cổ (nếu R mọc phần) Nhánh dọc chạy tới gianh giới 7, kéo dài tới (H.2) hay hết Nhánh chéo nối tiếp chạy chếch xuống ngoài, trước (làm với nhánh dọc góc 120°) Đường rạch khác tạo vạt phải đáp ứng yêu cầu sau: + Mở rộng đủ diện phẫu thuật + Có chân rộng để máu tới cung cấp tốt Tránh hoại tử vạt + Đủ to để hạn chế tổn thương phần mềm khác + Nếu cần mở rộng thêm * Thì 2: Mở xương: Hình 2.4 Khoan mở xương - Dùng mũi khoan trịn sắc khoan ngồi xương che thân khôn Tạo lỗ khoảng lồ cách 3mm theo đường mở xương dự kiên 32 Sau dùng mũi khoan cắt xương lindermanm nối liền lỗ với Cuối dùng bóc tách nậy xương lên Chú ý khoan xương tưới nước liên tục - Tạo rãnh để đặt bẩy Sau mở xương ngồi Dùng bẩy lịng máng hay bẹt nhỏ thử đưa xuống thấp cổ răng, bẩy thử Nếu bẩy tượt, gờ bám phải khoan tạo rãnh đặt bẩy Dùng mũi khoan theo mặt răng, tạo thành rãnh thấp cổ để đặt bẩy Thì 3: Lấy chìm khói ổ: Hình 2.5 Cắt cô Tuỳ theo trường hợp cụ thể cần cắt phần thân kẹt hay cổ chia chân cho phù hợp khơng cưỡng 33 Hình 2.6 Lấy phần thân ị Hình 2.7 Lấy phần chán Đôi với thuộc loại I theo Parant, xếp thang điểm khó, hay khó trung bình, chân chụm, chiều cong thuận theo chiều bẩy Sau giải phóng lớp xưctng phủ, phần xưorng bao quanh cổ Dùng bẩy tam giác hay lịng máng, đặt thân bẩy khơn lệch gần góc 34 Ở gốc hàm 3, hẩy theo chiều kìm Ở góc hàm 4, bẩy ngược chiều đồng hồ đồng hồ Hình 2.8 Góc hàm 3, * Thì 4: Dũa bờ xương, rửa, khâu vết mổ ổ răng: - Dùng mũi khoan khoan dũa xương, mài bò' xương sắc - Nạo ổ thìa nạo - Bom rửa bằmg nước muối sinh lý 9%0 - Khâu đóng mũi chí rời đường dọc - Nếu có túi viêm khơng khâu kín để dẫn lưu - Đường rạch chéo ngồi khơng khâu để dịch kim 35 Hình 2.9 Khâu vết mơ * Theo dõi sau phẩu thuật nho RKHD lệch chìm: - Quá trình theo dõi bệnh nhân phẫu thuật + Theo dõi tiêm thuốc tê Thuốc tê ngày cải tiến chất lượng cao hãng sản xuất, có thuốc co mạch cầm máu, giảm đau tốt, gây tai biến dị ứng, chống, shock + Theo dõi bệnh nhân trình phẫu thuật: Tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thờ, sắc da + Sau phẫu thuật cho bệnh nhân cắn gạc khoảng 1/2 + Cho dùng thuốc kháng sinh ngày, thuốc giảm đau ngày + Thuốc trợ lực + Vệ sinh miệng: chui vùng không phẫu thuật, ngậm thuốc súc miệng bàng dung dịch Chlohexidin gluconate 0,2% ngày lần - Sau ngày cắt chi chi khơng tiêu 36 Hình 2.10 Sau ngày cắt 2.2.4 Theo dõi đánh giá kết sau phẫu thuật: Đánh giá ba giai đoạn: - Đánh giá tai biến phẫu thuật - Đánh giá kết sau 3-7 ngày - Đánh giá sau tháng 2.2.5 Tập họp xử lý sô liệu: - Lập danh sách bệnh nhân phẫu thuật RKHD lệch, chìm - Lưu giữ phim, lập phiếu theo dõi, phiếu đối chiếu tên, phim, bệnh nhân - Tập hợp số RKHĐ nhổ đánh rửa để lưu lại lọ có nhãn ghi thơng tin cần thiết để nghiên cứu: họ tên, tuổi, giới, số 38 hay 48 - Xây dựng báng, biểu biểu thị kết quả, tỷ lệ nội dung nghiên cứu - Xử lý số liệu theo Epi-Info 6.04 - Phưtmg pháp thơng kê y học chương trình SPSS 37 - Áp dụng số phương pháp toán đồ để tính tốn, biểu thị kết - Dùng phương pháp kiểm định X2 để so sánh tỷ lệ Q = ìỉ ỉ.j=i > q[(k - 1).(1 -1 ); 0,05) 41 3.1.5 Tỷ lệ RKHD lệch chìm theo trục răng: - Khám lâm sàng phát RKHD lệch trục tính tỷ lệ: Nhận xét: - Tỷ lệ RKHD lệch gần góc 76,8% nhiều - Tỷ lệ RKHD lệch má 9,2% - Tỷ lệ RKHD lệch lưỡi 13,4% - Tỷ lệ RKHD lệch xa 0,6% gặp 3.1.6 Tỷ lệ RKHD gây tai biến theo bệnh lý Bảng 3.4 Tỷ lệ RKHD gây tai biến theo bệnh lý Sâu răng7 Viêm lợi chùm Áp xe, viêm hạch hàm, phlegmon trích rạch Theo định chỉnh nha Tổng số Răng 38 18 35 12 507 Răng 48 21 37 15 518 Răng 38+ rãng 48 39 72 27 15 1025 Tỷ lẹ 3,8% 7,0% 2,6% 1,5% 42 Nhận xét: - Tai biến viêm lợi chùm mọc RKHD hay gặp (7,0% ) - Các tai biến khác viêm mơ tế bào, áp xe dị gặp (1,5% ) 3.2 NHẬN XÉT XQUANG RKHD - Tổng số chụp 195 phim cận chóp Qua nghiên cứu, đo đạc phim thấy: - Chúng nhận thấy phim chụp RKHD bị viêm mãn tính kéo dài, thường thấy bị tiêu xương ổ viêm cấp viêm Đặc biệt thường bị tiêu xương điểm tiếp giáp R7 R8 nhiều 3.2.1 Tỷ lệ tu thê RKHD theo độ: - Trục thẳng : 34,0% - Trục lệch từ 10- 45 độ : 24,0% - Trục lệch từ 45-80 độ : 11,0% - Lệch từ 80-100 độ : 9,0% - K hơng có mầm : 15,0% - Lệch má+lưỡi : 5,0% - Ngầm xương : 2,0% 43 □ Trục thẳng □ Trục lệch từ 10- 45 đô 5,0% □ Trục lệch từ 45-80 độ 2,0% □ Lệch từ 80-100 độ 34,u /o * □ Khơng có mầm □ Lệch má+lưỡi □ Ngầm xương 9,0% 11,0% 24,0% Biểu đổ 3.3 Tỷ lệ RKHI) lệch gần góc theo độ Nhận xét: - Tỷ lệ RKHD có trục lệch gần 44,0%, hay gặp - Tỷ lệ RKHD mọc thẳng 34,0% - Khơng có mầm 15,0%, bệnh nhân nhổ RKHD - Răng ngầm xương 2,0%, loại gặp 3.2.2 Tỷ lệ tư vị trí độ sâu RKHD lệch, chìm: □ VỊ trí A 19,0% □ Vị tríB 81,0% Biểu đồ 3.4 Nhận xét vị trí Nhân xét: Vị trí A chủ yếu 81,0% Vị trí B chiếm tỷ lộ thấp 19,0% 44 3.2.3 Tỷ lệ tương quan khoảng rộng xương : □ Loại I 16 0% □ Loại II 2,0% □ Loại III 82,0% Biểu đồ 3.5 Nhận xét tương quan khoảng rộng xương Nhận xét: - Loại I thường gặp nhiều (82,0%): Khoảng cách từ mặt xa R7 đến bờ trước cành lên xương hàm dưới, lớn đường kính thân R8 - Loại II chiếm tỷ lệ thấp 16,0% - Loại III 2,0% gặp 3.3 TỶ LỆ RKHD THEO ĐỘ KHÓ NHổ : - Đ ánh giá, tiên lượng cụ thể mức độ khó nhổ RKHD, áp dụng theo thang điểm số Pedrson bổ sung Mai Đình Hưng (Phần tổng quan) - Trong 164 RKHD nhổ chúng tơi tính tỷ lệ sau: + Số RKHD nhổ khó (Từ 1-5 điểm) là: 102 ca.Tỷ lệ 62,2% + Sô' RKHD nhổ khó trung bình (Từ 6-10 điểm) là: 58 ca Tỷ lệ 35,4% + Sơ' RKHD nhổ khó (Từ 11-15 điểm) là: ca.Tỷ lệ 2,4% 45 2,4% □ khó □ Khó trung bình □ Rất khó Biểu đổ 3.6 Tỷ lệ RKHD theo độ khó nhổ: Nhận xét: - Như vây RKHD nhổ khó tỷ lộ cao (62,2%) - Tỷ lệ nhổ khó hay gặp (2,4%) 3.4 TÌNH HÌNH NHổ RKHD - Từ tháng 9/2005 đến hết tháng 8/2006, thực hiện: - Số bệnh nhân nhổ RKHD 164, 86 trường hợp nhổ phẫu thuật Nhưng theo dõi, lưu giữ phim 42 trường hợp RKHD loại II, III, IV theo Parant Còn số trường hợp không lưu giữ đầy đủ phim răng, hay bệnh nhân không liên lạc khám lại 3.4.1 Tỷ lệ nhổ RKHD giới Bảng 3.5 Tỷ lệ nhồ RKHD vê giới SỐ lượng Tỷ lệ % Nam 108 65,9% Nữ 56 34,1% Tổng số 164 100% Nhận xét: - BỌnh nhân nam nhổ RKHD nhiều hon số nữ 31,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,(X)l) 46 3.4.2 Tỷ lệ nhổ RKHD tuổi - Dưới 25 tuổi : 41,5% (68 b/n) - Từ 25-40 tuổi : 32,9% ( 54 b/n) Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhổ RKHD tuổi Nhận xét: - Lứa tuổi dưói 25 hay gặp - Trên 40 tuổi gặp - Bệnh nhân tuổi là: 16 tuổi (Khám phát hiện, nhổ dự phòng) - Bệnh nhân nhiều tuổi nhất: 67 tuổi 3.4.3 Tỷ lệ biên chứng RKHD có định nhổ - Trong 164 bệnh nhân nhổ RKHD tỷ lệ định nhổ sau: - Viêm quanh thân : 58/164 =35,4% - Sâu : 15/164 = 9,1% Sâu : 2/164= 19,5% - Viêm xương: 2/164 = 1,2% Viêm mô tế bàơ : 16/ 164 = 9,8% - Nhổ chân răn g : 9/164 =5,5% Viôm lợi chùm : 22/164 = 13,4% - Nhổ dự phòng: 10/164 = 6,1 % 47 bào Biểu đồ 3.8 Chỉ định nhổ Nhận xét: - Bệnh nhân thường đến nhổ RKHD viêm quanh thân răng, sâu RKHD, viêm lợi chùm Các định nhổ khác 3.4.4 Tỷ lệ phương pháp nhổ RKHD: Tỷ lệ phương pháp nhổ 164 ca RKHD sau: - Nhổ không phẫu th u ậ t: 78/164 ca 47,6% - Nhổ phẫu thuật 86/164ca 52,4% - Nhổ loại I theo P a n t: 44/164 ca 26,8% - Có 25,6% 42/164 ca phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm loại II, III, IV theo Parant - Phẫu thuật loại II theo Parant có: 28/164ca = 17,1% - Loại III có : 12/164ca = 7,3% - Loại IV có 2/164ca = 1,2% 48 3.5 THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHAU thuật NHổ 42 RKHD LỆCH, CHÌM LOẠI II, III, IV THEO PARANT: 3.5.1 Tương quan khoảng rộng xương: -L o i :9 /4 ca = 21,4% - Loại I I : 28/42 ca = 66,7% -L o i 111:5/42 ca = 11,9% Tỷ lẹ % Biểu đồ 3.9 Theo tương quan khoảng rộng xương Nhận xét: - Loại II: 28/42 ca = 66,7% loại khoảng rộng xương < rộng thân khôn - Loại III: 5/42 ca = 11,9% khơn chìm hồn tồn xương hàm gặp hem 3.5.2 VỊ trí độ sâu RKHD lệch, chìm so với 7: - Vị trí A I : Khơng có - Vị trí A2: /4 = 19% - Vị trí B: 31/42 = 73,8% - Vị trí C: 3/42 = 7,2% 49 Biểu đồ 3.10 Theo vị trí độ sâu RKHD với R7 Nhận xét: - VỊ trí B: 31/42 = 73,8% gặp nhiều - Vị trí C: 3/42 = 7,2% gập - Vị trí A l: Khơng có nghiên cứu thường nơng dễ nhổ, loại trừ 3.5.3 Trục RKHD lệch, chìm: - Trục RKHD lệch má 2/42 = 4,8% - Trục RKHD lệch lưỡi 3/42 = 7,1% - Trục RKHD lệch gần 37/42 = 88,1% • Tỷ lệ RKHỈ) lệch gần góc theo độ • Trục RKHD lệch gần từ 45° : 2/37 ca = 5,4% • Trục RKHD lộch gần t ° - 80° : 8/37 ca = 21,6% Trục RKHĐ lệch gần từ 80° - 100° : 27/37 ca =73,0% 50 Biểu đồ 3.11 Theo thể RKHD lệch gần góc theo độ Nhận xét: - Lệch má, lưỡi - Trục RKHD lệch gần 37/42 = 88,1% gặp nhiều - Trong trục RKHD lệch gần từ 80° - 100°: 27/37 ca =73,0% gặp nhiều 3.5.4 Theo hình thể chân RKHD lệch, chìm: Bảng 3.6 Hình thể chân ràng Chân Chụm Chẽ Dùi trống Cong Thảng Sô' bệnh nhân 12 25 23 19 Tỷ lệ % 28,6% 59,5% 11,9% 54,8% 45,2% Nhận xét' - Chân chẽ chiêm tỷ lệ cao 59% Chân chụm 28,6% Chân hình dùi trống - Chân cong 54,8% nhiều chân ràng thẳng 45,2% 51 3.5.5 Theo sô chân RKHD lệch, chìm: Bảỉig 3.7 Theo tỷ lệ sơ' chân RKHD lệch, chìm Số chân chân chân chân > chân 38 10 48 14 38 + 48 14 24 Tỷ lệ % 33,3% 57,2% 7,1% 2,4% Sô Nhận xét- - Chủ yếu RKHD lệch chìm có chân 57,2% - Có RKHD có chân 2,4% 3.5.6 Theo sơ khó nhổ RKHD lệch chìm: Bảng 3.8 Theo số điểm nhổ khó RKHD lệch, chìm Độ khó (điểm ) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khó 1-5 điểm 4,8% Vừa Từ 6-10 điểm 31 73,8% Từ 11-15 điểm 21,4% Nhận xét: - Răng có điểm thấp điểm ca tỷ lệ 4,8% - Răng có điểm cao 12 điểm ca 7,1% - Nhiều từ 6-10 đicm 31 ca (73,8%) - Đicin trung bình 9,2 52 3.5.7 Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm: Tổng số 42 ca phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm loại II, III, IV theo Parant có: - Phẫu thuật loại II theo Parant có : 28/42 ca = 66,7% - Loại III có : 12/42 ca = 28,6% - Loại IV có 2/42 ca = 4,7% Tỷ lệ % Biểu đồ 3.12 Theo phương pháp phẫu thuật Nhạn xét: - Phẫu thuật loại II theo Parant có : 28/42 ca = 66,7% chiếm đa số - Phẫu thuật loại IV có 2/42 ca = 4,7% gặp 3.5.8 Thời gian phảu thuật nhổ RKHD lệch, chìm: Bàng 3.9 Theo thời gian phẫu thuật Thời gian Sô bộnh nhân Tỷ lệ % Dưới 30 phút 4,8% 30-60 phút 34 81,0% > 60 phút 14,2% 53 Nhận xét: - Thời gian phẫu thuật thường từ 30-60 phút chiếm đa số Vì phải có thời gian để tạo vạt, mở xương, chia cắt thường lâu - Thời gian phẫu thuật nhanh 28 phút - Thời gian phẫu thuật lâu 95 phút - Thời gian trung bình cho phẫu thuật là: 52 phút 3.5.9 Tai biến phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm: Tiêu chí đánh giá kỹ thuật phẫu thuật: Bảng 3.10 Tiêu chí đánh giá chân Mức độ Gẫykhông Không gẫy Gẫy lấy lấy Tiêu chí Chân Tỷ lệ % 37 88,1% 11,9% 0,0 Nhận xét: - Tỷ lệ gãy chân 11,9%, lấy hết - Chân thường đánh giá phim kỹ trước Nếu cần chia chân luôn, không nên lấy chân thơ bạo hay cưỡng Bảng 3.11 Tiêu chí đánh giá xưong phía Mức độ Khơng vỡ Vỡ lấy lấy Tiêu chí Tấm xương phía Tỷ lệ % Vỡ không 39 92,8% 7,2% 0,0 Nhận xét: - Tỳ lệ gãy xương phía 7,2%, thường lấy hết 54 3.5.10 Tai biến sau phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm đến 7-10 ngày: Bảng 3.12 Đánh giá sau phẫu thuật ngày, ngày Tiêu chí Số bệnh nhân Tỷ lệ Đau 25 59,0% Sốt 19,0% Phù nề 23 54,8% N hiễm trùng vết mổ 11,9% Chảy máu 4,7% Cơ Thực thể Nhận xét: - Đau 59,0% , phù nề 54,8% triệu chứng hay gặp sau nhổ - Chảy m áu gặp 4,7% 3.5.11 Tai biến sau phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm sau tháng - Sau tháng khám lại 23 trường hợp Số cịn lại khơng thấy đến khám lại 18/23 bệnh nhân kiểm tra, bệnh nhân cảm thấy ăn nhai bình thường, khơng thấy đau vùng mổ than phiền khác - Có trường hợp nói có tê nhẹ vùng mổ thời tiết thay đổi ngày thuyên giảm - Có bệnh nhân phát cạnh RKHD phẫu thuật có lung lay độ ĩ, chụp phim thấy có tiêu xương mặt xa 1/3 cổ 55 Chương BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG RKHD 4.1.1 Tình hình m ọc RKHD sơ bệnh nhân đến khám: 4.1.1.1 Tình hình số bệnh nhân có RKHD theo giói: Theo bảng 3.1 (Phần kết quả, trang 39) Tỷ lệ số bệnh nhân nam có RKHD so với nữ khoảng 3/1 So với nghiên cứu khác có tỷ lệ gần tương tự [5], [12] Tỷ lệ có RK.HD nam nữ khoảng 39% số bệnh nhân đến khám Như tỷ lệ RKHD người trưởng thành lớn 4.1.1.2 Tỷ lệ RKHD lệch chìm theo tuổi giói: Tỷ lộ RK H D lệch, chìm nam gới, nữ giới độ tuổi 1825 khoảng 61% , lứa tuổi từ 25-50 gần khoảng 39% Như tỷ lệ RK H D lệch chìm nam nữ lứa tuổi Tỷ lệ RKHD lệch, chìm nam nữ độ tuổi 18-25 chung tổng số bệnh nhân khám 12,7%, độ tuổi 25-50 6,3%, chênh lệch 6,4% Tỷ lệ RKHD lệch, chìm người từ 25-50 tuổi, có giảm xuống rõ rệt so với độ tuổi 18-25 Sự khác biệt phù hợp với trình sinh lý mọc từ 18-25 tuổi Cịn từ 25-50 tuổi khả nhổ RKHD nhiều tai biến, biến chứng nó, giảm 6,4% Tỷ lệ phù hợp với số nghiên cứu khác [5],[6],[15],[18] Tỷ lệ có RKHD lệch chìm chung nam nữ độ tuổi 18-50 số bệnh nhân đến khám RHM 9,1% Như tỷ lệ RKHD mọc lệch lứa tuổi từ 18-50 khoảng 9,1% Nó gần tương tự số nghiên cứu khác [18], [16] Tý lệ RKIID mọc lệch, chìm gây tai biến vicm lợi chùm nhiều 7,0% 56 Sau đến sâu R7, viêm quanh 8, biến chứng khác sau Thường bệnh nhân đến viện khám RKHD có tai biến, biến chứng 4.2 BÀN LUẬN VỀ XQUANG RKHD Việc chụp phim Xquang RKHD quan trọng, nói việc khơng thể thiếu trước phẫu thuật Nó giúp cho người phẫu thuật viên đánh giá, tiên lượng, vạch kế hoạch phẫu thuật hợp lý kết tốt Chúng thấy RKHD đa số cần chụp phim cận cuống, đánh giá thông tin cần thiết Một số trường hợp cần xem tiêu chí khác, cho chụp thêm hay nhiều phim khác (Như trình bày phần tổng quan trang 16) Chúng nhận thấy phim chụp RKHD bị viêm mãn tính kéo dài, thường thấy bị tiêu xương ổ viêm cấp lĩ viêm Đặc biệt thường bị tiêu xương điểm tiếp giáp R7 R8 Điều phù hợp chế bệnh lý lâm sàng Bởi nơi tiếp giáp thường nơi đọng thức ăn, khu trú vi khuẩn sinh sản phát triển gây viêm, tượng tiêu xương nhiều So sánh tư RKHD 195 phim cận chóp với 1000 phim Panoram a Tctsh p [48] 72 sinh viên Mai Đình Hưng [14]: Tư thố Mai Đình Hưng (1) Tctsh p (2) Lưu Văn Hồng (3) Lệch gần 10-80° 43,2% 43,7% 35,0% N gang 80-100° 34,1% 11,2% 9,0% Thẳng 6,8% 38,2 34,0% Lệch má + lưỡi Ngầm ngang + ngược 5,0% 6,8% 2,0% 2,9% Ngầm dứng 2,7% Khơng có mầm p Tính l iêng Tính riêng P 3 0,05 15,0% 57 Tư RKHD mọc lệch gần 10-80° chiếm lớn 35,0% Như giống tỷ lệ nghiên cứu Tetsh p Mai Đình Hưng So sánh tỷ lệ tư RKHD nằm ngang 80-100° với T etsh p gần Nhưng so với Mai Đình Hưng tỷ lệ thấp nhiều (25,1%) Tư trục thẳng ngược lại, tỷ lệ chúng tơi cao Mai Đ ình Hưng (27,2%) 4.3 BÀN LUẬN VỀ BỆNH NHÂN NHổ RĂNG RKHD Hầu tất bệnh nhân khơng biết có RKHD lệch, khơng biết gây tác hại cần phải nhổ Trên thực tế hầu hết bệnh nhân đến khám nhổ RKHD tai biến biến chứng Chúng tơi thấy trường hợp RKHD bị viêm mãn kéo dài, bị tiêu xương ổ trường hợp viêm cấp khơng viêm Chính phẫu thuật việc lấy thường rễ ràng Còn trường hợp nhổ khác nhổ dự phòng, nhổ nắn chỉnh bác sỹ khám phát tư vấn định nhổ 4.3.1 Chẩn đoán nhổ RKHD: Về tai biến RKHD định nhổ RKHD thấy: Mai Đình Hưng Phạm Như Hải Lưu Văn Hồng (1) (2) (3) Viêm quanh thân 42,0% 43,4% 35,4% Sâu 14,8% 24,6% 19,5% Viêm mô tế bào 14,8% 12,8% 9,8% Chỉ định khác 35,3% 19,2% 28,4% p Pi.3 > 0,05 p23 > 0,05 58 Như qua bảng cho thấy định nhổ RKHD viêm quanh thân nhiều Điều phù hợp với thực tế lâm sàng, RKHD mọc túi thơng với bên ngồi vi khuẩn dễ xâm nhập gây viêm Hơn nữa, RKHD mọc lệch thức ăn chất cặn hay bị tồn đọng nơi giáp với R7, lại tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm quanh khơn Cũng hay gây sâu R7 mặt xa, hay sâu R8 Các định khác viêm mô tế bào, viêm lợi chùm, nhổ chân răng, nhổ dự phịng thường So sánh tỷ lệ biến chứng RKHD định nhổ, nghiên cứu tác giả bảng trên, thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Gần m ột số bệnh nhân khám phát thấy RKHD lệch, chìm, sau nghe chúng tơi tư vấn tai biến, biến chứng xẩy ra, cần nhổ dự phòng Nhiều bệnh nhân chủ động nhổ RKHD để dự phòng, chưa có tai biến, biến chứng M ặt khác cố gắng phẫu thuật tốt, không đau, tai biến nghiêm trọng, làm bệnh nhàn đỡ sợ tin tưởng, yên tâm nhổ RKHD dự phòng 4.3.2 Phương pháp nhổ RKHD: So sánh phương pháp nhổ RKHD với tác giả Phạm Như Hải: Nhổ phẫu thuật Nhổ không phẫu thuật Lưu Văn Hổng 52,4% 47,6% Phạm Như Hải 49,8% 50,2% p > 0,05 59 N hư thấy tỷ lệ nhổ phẫu thuật RKHD (52,4%) cao nhổ thường (47,6% ) So với số tác giả khác tỷ lệ gần tương tự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ phù hợp với thực tế lâm sàng, thường RKHD lệch chìm hay gây biến chứng, bệnh nhân nhổ nhiều Cũng vậy, nhổ RKHD tỷ lệ nhổ phẫu thuật nhiều M ột số trường hợp nhổ RKHD lệch, chìm cần cắt điểm kẹt hay mở phần xương ổ, để tạo điểm bẩy lấy Thực tế lâm sàng cho thấy, mọc RKHD kể trường hợp thẳng thường, gây số biến chứng như: viêm lợi chùm cấp mãn tính Từ gây viêm quanh răng, viêm mô tế bào, áp xe Những có biến chứng phải có định nhổ 4.4 PHÂN TÍCH 42 TRƯỜNG HỢP NHổ PHAU thuật RKHD lệch, chìm LOẠI II , III , IV THEO PARANT 4.4.1 Tương quan khoảng rộng xương: So sánh với tác giả Mai Đình Hưng Phạm Như Hải: Mai Đình Hưng Phạm Như Hải Lưu Văn Hồng (1) (2) (3) Loại I 14% 26% 21,4% Loại 11 72% 67% 66,7% Loại III 14% 7% 11,9% p Pl.3 > 0,05 p23 > 0,05 60 Như khác biệt tỷ lệ loại tác giả khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Qua bảng so sánh nhận thấy loại II chiếm khoảng 2/3 số ca Có nghĩa khoảng rộng hậu hàm thường hẹp kích thước thân R8 So sánh tỷ lệ loại III với tỷ lệ Mai Đình Hưng, tỷ lệ thấp hơn, cao tỷ lệ Phạm Như Hải Tỷ lệ loại II III chiếm đa số nói lên tỷ lệ mức độ khó phẫu thuật K hoảng rộng hậu hàm hẹp thường làm cho R8 kẹt R7 cành lên xương hàm lên 4.4.2 Vị trí độ sâu RKHD lệch, chìm: So sánh với vị trí độ sâu với Phạm Xuân Sáng Phạm Như Hải: Lưu Văn Hồng Phạm Như Hải Phạm Xuân Sáng (1) (2) (3) Vị trí A 19% 34% 70% VỊ trí B 73,8% 59% 29,5% Vị trí c 7,2% 7% 0,5% p ,2< 0,05 p 13 0,05 Pi > 0,05 N hư so tỷ lệ với Phạm Như Hải, nghiên cứu chúng tơi gần nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) So với với tác giả Nguyễn Xn H khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lộ nằm gần ngang đa số Chứng tỏ RKHD thường kẹt nhổ khó, phải nhổ phẫu thuật chia, cắt Những trường hợp lệch gần, chân dễ, việc phẫu thuật RKHD thường khơng khó khăn, sau cắt giải phóng điểm kẹt 62 4.4.4 Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm: Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm Tỷ lệ nhổ Parant II nhiêu So tỷ lệ nghiên cứu thấy tỷ lệ loại IV tương đương nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ loại III IV chúng tơi cao Có thể lý giải nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân khó Mặt khác phẫu thuật thường chúng tơi chủ động chia, cắt chân để phịng tai biến gãy chóp chân răng, nêu tiên lượng chân dễ gãy hay khó lấy 4.4.5 Thời gian phẩu thuật nhổ RKHD lệch, chìm: Về thời gian càn lưu ý, kéo dài thời gian phẫu thuật gây ảnh hường đến chảy máu, tâm lý bộnh nhân, tình trạng đau, phù nề sau mổ Theo nghiên cứu thấy khoảng thời gian: gây tê: phút, tạo vạt: phút, m xưcmg: 10-15 phút, chia cắt răng: 10-15 phút, lấy ràng chân răng: 10 phút, b(ĩm rửa nạo vét khâu: phút Tổng cộng thời gian cho phảu thuật từ : 45-55 phút 63 So sánh thời gian phẫu thuật tác giả Mai Đình Hưng Mai Đình Hưng Lưu Văn Hồng < 30 phút 72,0% 4,8% 30-60 phút 18,0% 81,0% > 60 phút 10,0% 14,2% p < 0,001 N hận thấy thời gian phẫu thuật Mai Đình Hưng nhanh đáng kể N ghiên cứu Mai Đình Hưng cho thấy đa số thời gian phẫu thuật < 30 phút (72% ) Điều chứng tỏ kỹ phẫu thuật viên hoàn chỉnh Theo nghiên cứu thời gian phẫu thuật thường từ 30-60 phút (81,0%) Sự so sánh có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), phản ánh hạn chế kỹ thuật phẫu thuật Mặt khác tất trường hợp phẫu thuật RKHD loại khó khó Chính thường phải nhiều thời gian tạo vạt, m xương, chia cắt răng, lấy 4.4.6 Tai biến phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm: 4.4.6.1 Tai biến gãy chân Theo nghiên cứu Mai Đình Hưng, tỷ lệ gãy chân là: 11%, nghiên cứu Phạm Xuân Sáng: 5,0% Chúng thấy tỷ lệ gãy chân 11,9% Hầu hốt nghiên cứu khác cho thấy tai biến gãy chân RKHD có tỷ lệ tương tự [5, 22, 28] 64 Như tai biến gẫy chân tai biến hay gặp Nhiều tiên lượng trước nguy chân gẫy cao, chúng tơi chủ động chia cắt chân răng, làm thủ thuật nhẹ nhàng bị gẫy Thông thường chân dài, mảnh, chỗi, móc câu, hay chân q to, ngược theo chiều bẩy nguy gẫy cao Tai biến chân gãy phải tránh, việc lấy chân RKHD gãy thường khó khăn Bởi sâu xương dày chắc, nằm sát ống Chân gãy lên cố gắng lấy được, để nguy gây nhiều biến chứng sau này, viêm quanh cuống mãm tính Trường hợp chân gãy khó, phẫu thuật lấy kéo dài khơng được, phải cho dùng kháng sinh mạnh phối hợp, theo dõi hẹn kiểm tra 4.4.6.2 Tai biên vỡ xương ổ RKHD phía Tai biến vỡ xương phía hay gặp Thường vỡ gây nguy hiểm , trừ vỡ lớn sâu gây chẩy máu, nguy hiểm gây tổn thương dây thần kinh lưỡi Về gải phẫu xương ổ phía thường mỏng, phẫu thuật viên dùng bẩy cưỡng, thô bạo hay mở xương chưa đường vịng lớn kẹt răng, hay vỡ xương ổ phía Hình thái vỡ: có the vỡ mảnh xương ổ ơm vào thành khối, hay vỡ thành m ảng lớn mảng nhỏ Tất trường hợp bị vỡ lấy hết mảnh vỡ khơng bị biến chứng 65 4.4.6.3 Tai biến chảy máu Chúng thấy tai biến chảy máu nhiều phẫu thuật Có lẽ chúng tơi thường dùng loại thuốc tê có pha thuốc co mạch Khơng hạn ch ế chảy máu mà cịn tác dụng tê tốt, kéo dài 4.4.6.4 Tai biến gây chấn thương R7 Tất trường hợp phẫu thuật chúng tơi, có chia cắt để giải phóng điểm kẹt R7 xương hàm Cho nên tai biến chúng tơi khơng có 4.4.7 Biến chứng sau phẫu thuật nhổ RKHD lệch, chìm: Đau triệu chứng hay gặp (59,0%), thường xuất sau vài sau phẫu thuật Tuy nhiên đau khống chế được, dẫn cho bệnh nhân dùng thuốc giảm đau Đau sau phẫu thuật kéo dài đến vài ngày, phải giải thích cho bệnh nhân biết để họ yên tâm Hiện có nhiều thuốc giảm đau mạnh, cắt hẳn đau, mà khơng có hại đến sức khoẻ người bệnh Phù nề (54,8% ) thường xuất muộn hơn, sưng to vào ngày thứ ngày thứ 3, sau phẫu thuật, giảm dần, kéo dài tới hàng tuần Phù nổ thường gây khít hàm, làm miệng há hạn chế gây đau Phù nề nhiều hay phụ thuộc vào phẫu thuật có làm tổn thương phần mềm nhiều hay Mặt khác tạo vạt, mở xương rộng hay chia cắt nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài mức độ phù nề tăng Háu hốt nghiên cứu khác có kết luận [5],[16],[23], [321,155] 66 Triệu chứng phù nề thường khơng nguy hiểm, làm cho bệnh nhân khó chịu, phù nề nhiều sưng bên góc hàm to, lệch mặt ảnh hưởng đến thẩm mỹ Tất nhiên để hạn chế phù nề sau phẫu thuật dùng kháng sinh m ạnh, phải cho bệnh nhân dùng thuốc chống phù nề, chườm đá ngồi Sốt gặp hơn, có thường sốt nhẹ từ - ngày thường không cần dùng thuốc hạ sốt N hiễm trùng có ít, thường biểu phần huyệt ổ nhẹ có giả mạc ít, huyệt ổ liền chậm từ 7-10 ngày sau phẫu thuật Có thể bệnh nhân vệ sinh kém, chí uống thuốc khơng theo dẫn Chảy m áu tai biến gặp, chảy máu kéo dài qua dẫn lưu hay dường rạch bên không khâu, mầu hồng nhạt lẫn nước bọt, tự hết 67 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu lâm sàng, Xquang theo dõi đánh giá kết nhổ phẫu thuật 42 cas RK H D lệch, chìm loại II, III, IV theo Parant Chúng tơi rút số kết luận sau: Nhận xét lâm sàng, Xquang tiên lượng khó nhổ 42 cas RKHD lệch chìin: 1.1 Lâm sàng: Tỷ lệ nhổ phẫu thuật theo tuổi, giói: + Trong số 42 cas có 13 nữ 31,0% , nam 24 chiếm 69,0% Như tỷ lệ nhổ nam > nữ 38,0% Bệnh nhân nhổ 40 tuổi đa số Tỷ lệ phẫu thuật theo biến chứng: + Tỷ lệ chí định nhổ viêm quanh thân RKHD hay gặp 18/42 42,8% XQ uang: + Trục RKHD lệch gần 37/42 =88,1% gặp nhiều + Chân chẽ chiếm tỷ lệ cao 59,0% Chân chụm 28,6% Chân hình dùi trống 5,0% + Chân cong 54,8% nhiều chân thẳng 45,2% + Chủ yếu loại II khoảng rộng xương < rộng thân khôn + Tất RKHD bị kẹt R7 bị tiêu xương mặt xa R7 Tiên lượng khó nhổ: - Chí số khó nhổ nhiều từ 6-10 điểm 31ca (73,8%) Điểm trung bình 9,2 - Đa số trường họp số điểm cao có nghĩa khó nhổ - Những trường hợp RKTID viêm mãn kéo dài, liêu xương nhiều phẫu thuật thường dễ không viêm 68 - Yếu tố định khó nhổ RKHD lệch, chìm vị trí độ sâu hình dạng chân Đánh giá kết nhổ phẫu thuật 42 cas RKHD lệch chìm: 2.1 Theo dõi kết sau phẫu thuật: - Sau phẫu thuật 3-7 ngày: Tất bệnh nhân diễn biến tốt - Sau phẫu thuật tháng: Khám lại 23 trường hợp, thấy 18/23 bệnh nhân ăn nhai bình thường, bệnh nhân thấy tê nhẹ vùng mổ thay đổi thời tiết giảm dần, bệnh nhân lung lay R7 chụp phim thấy có tiêu xương mặt xa 1/3 cổ R7 2 Tai biến qui trình phẫu thuật: - Việc khám lâm sàng, XQuang kỹ lưỡng đánh giá, tiên lượng, vạch phương án phẫu thuật mấu chốt cho thành công - Thời gian phẫu thuật ca thường từ 30-60 phút - Tai biến gãy chân nhiều chiếm tỷ lệ 11,9% - Nen m xương đủ rộng để giải phóng > 1/2 đường vịng lớn n h ấ t Khi chia cắt răng, nên cắt sâu phía cổ tốt TÀI LIÊU THAM KHẢO T iếng V iệt N guyễn V ăn C t (1977), Hình thành phát triển hàm mặt tập ỉ, N hà xuất Y học, tr 73-89 N guyễn Y D uyên (1995), Góp phần nghiên cứu viêm nhiễm vùng hàm mặt biến chứng RKHD, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Đại Học Y Hà Nội N guyễn Đ ăn g D ự (1982), "Phương pháp nhổ RKHD mọc lệch", Tạp chí Y học Thực hành, Số 8, tr 41-45 N guyễn V ăn Dỹ (1999), "Nhận xét qua 100 trường hợp nhổ RKHD mọc lệch gây biến chứng", Tạp chí Y học Việt Nam, Số 10-11-1999, tr 45-47 Phạm Như Hải (1999), Nhận xét tình hình khơn hàm mọc lệch ngầm sinh viên lứa tuổi 18-25 xử trí, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại Học Y Hà Nội.7 N guyễn X u ân H oè( 1973),"Tổng kết kinh nghiệm nhổ khôn mọc lệch theo phương pháp đòn bẩy năm 1971-1973", Nội san RHM, tr.45-47 N guyễn D ương H ồng (1980), "Nhiễm khuẩn tổ chức mềm quanh xương hàm , đau gây te phẫu thuật miệng", RHM tập III, Nhà xuất Y học, tr 127-207 N guyễn D ương H ồng (1977), "Chí định phản định nhổ khôn mọc lệch", Nội san Rỉ IM, số 1, tr 57-61 H oàng T H ù n g VÌ1 H uỳnh Kim K hang (1982), "Hình thái cung người Việt", Ráo cáo hội nghị KIIKT, Kỷ yếu cơng trình - Viện RHM TP I-ICM 1978-1982 10.M Đình Hưng (1977), "Phẫu thuật nhổ khôn ngầm", "Các phẫu thuật khác miệng", RHM tập 1, Nhà xuất Y học, tr 228232, 232-240 l.M a i Đình Hưng (1973), "Nhận xét hình thể bên ngồi 51 RKHD lệch", Nội san RIIM, số 2, tr 17-19 12 M Đình Hưng (1973), "Tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD", Nội san RỈ1M, tr 67-72 13 M Đình Hưng (1980), "Một tai biến gặp - lọt qua sàn miệng vào khoang hàm", Nội san RHM, Số 1, tr 66-70 14 M Đình Hưng (1995), "Phẫu thuật sớm RKHD mọc lệch ngầm", Thông tin Y học, Tập III, số 7, tr 15-17 15 M Đình Hưng (1998), Bài giảng vô trùng - gây tê nhổ răng, Bộ môn RH M - Đại Học Y Hà Nội, tr 101-148 16 M Đình Hưng (1998), "Phẫu thuật nhổ RKHD lệch chìm", Bài giảng vơ trùng - gây tê nhổ rãng, Bộ môn RHM - Đại Học Y Hà Nội 17 M Đình Hưng (1999),Xquang hàm mặt, Đại HọcYHàNội, tr.51-58 18 Trần Q uốc Khánh (2001), Nhận xét hình thái khơn hàm mọc lệch gần tuổi trưởng thành xử trí, Luận văn thạc sỹ, Đại Học Y Hà Nội 19 Hà Văn Lân (1981), "Nhổ RKHD lệch gần bẩy thẳng kết hợp với lực bẩy xoay tay", Nội san RỈỈM, tr 35-38 20 Đ N gọc Phong (2004), "Chọn mẫu, cỡ mẫu nghiên cứu dịch tễ học", Phương pháp nghiên cứu khoa học Y học sức khoe’ cộng dồng, Nhà xuất Y học, tr 58-71 21 Trần Văn Quả (1984), Viêm mô tếbào RKHD, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I, Đại Học Y Hà Nội 22 Võ T h ế Q uang (1986), "Nhổ phương pháp phẫu thuật", GiảiPhẫu miệng hàm mặt tập ỉ, Nhà xuất Y học, tr 58-81 23 Võ T h ế Q uang (1973), "Nhổ khôn hàm mọc ngầm", Phẫu thuật miệng hàm mặt tập I, Nhà xuất Y học, tr 46-97 24 K huất D uy Q uốc (1994), Góp phần ứng dụng nghiên cứu nhổRKHD mọc lệch gần hai bẩy song hành, Luận văn tốt nghiệp BSCKII, Đại Học Y Hà Nội 25 Phạm Xuân Sáng (1982), Các hình thái lâm sàng viêm mơ tế bào răng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Y Hà Nội 26 Phạm Xuân Sáng (1997), Phán loại phẫu thuật RKHD mọc lệch ngầm theo phương pháp lực nhổ răng, Luận án tốt nghiệp tiến sĩ, Đại Học Y Hà Nội 27 N ông N gọc Thảo (1986), "Góp phần chẩn đốn sớm khơn mọc gây biến chứng", Tạp chí Y học thực hành, số 6, tr 20-22 28 Trương Uyên Thái cộng (1999), "Điều tra sức khoẻ m iệng số đơn vị Hà Nội", Tạp chí Y học quân sự, số 1, tr 46 29 H ồng Thị Thục (1974), "Xử trí số trường hợp RKHD mọc lệch thúc vào số 7", Nội san RHM, số 3, tr 13-15 30 Đỗ Q uang Trung (1998), Bệnh học quanh răng, Bộ môn RHM, Đại Học Y Hà Nội 31 Trần Văn Trường (1988), Viêm nhiễm vùng hàm mặt, Nhà xuất Y học 32 T rầ n V ăn T rư n g (1978), "Hình thái lâm sàng xử trí viêm nhiễm vùng hàm mặt", Thông tin Y học s ố 3, tr 38 Tiếng Anh 33 A rcher LE (1975), "Impacted teeth", Oral and Maxiỉlofaciaì surgery, W.B saunders company, 250-390 34 Bertolam i C.N (1982), "Quantitation of experimental postsurgical edem a", Journal o f oral maxillo-faciaỉ surgery, Vol 40, 473-476 35 C ook-W aite Laboratories (1986), Mandibular block injection", Manual ofỉocal anesthesia in general dentistry, 20 36 D iam ond M (1952), "The mandibular third molar tooth", Dental anatomy, M acm illan Company, 139-140 37 GuiIiana G., Trisi p et al (1995), "Scarano A.: Cementum growth in im pacted teeth", Actualiíe stomatoỉogịe beỉgique, 92(1): 7-11 38 H uffm an G.G (1977), "Use of methylprednisolone sodium succinate to reduce postoperative edema aíter removal of impacted third molars", Journal ()f oraỉ surgery, Vol 35: 198-199 39 K am inishi R.M, Davis W.H et al (1979), "Surgical removal of impacted m andibular third molar", Tbe dental cỉinics of noríh America, Vol 23, 413-426 40 L ain e y P J, L ew is M A O (1989), "Wisdom teeth removal", Diagnostic piclure tests in denỉisíry, Wolfe medical Publication Ltd: 44 41 Lechien p (1995), "Should we or should we not extract impacted teeth?", Revue belgiqite medicale denỉaire, 50(2): 29-39 42 Lyre VV.R.D, Johnson O.N (1990), "The periapical examination", Esxentialx o/denỉal radiograplty for dentaỉ assiỉants and hygienisỉs, Fourth edition A ppeton & Langc, 251-278 43 M elfi R c (1988), "Tooth development", Oral embryology and microscopic anatomy, Eighth edition, Lea and Febiger, 41-84 44 M errill R.G (1979), "Prevention treatment and prognosis for nerve injury related to the difficult impaction", The dental clinics ofnorthern America, Vol :4 -4 8 45 Pederson G.B (1988), "Impacted teeth", Oral surgery, W.B saunders com pany, 87-150 46 Regezi J.A (1992), "Abnormalities of teeth", Oraỉ pathoỉogy, Second edition, W.B saunders company, 495-505 47 T encate A.R (1994), "Tooth đevelopment", Oral hisíoỉogy: development, Structure, and function, Fourth edition, Mosby-Year Book Inc, 58-79 48 Tetsh p., W ilfried w (1985), "Operative extraction of wisdom teeth", Wolfe medical publication Ltd 49 W elch J.T, G raves R w (1979), "Diagnosis Localization and preoperative consultation for the difficult impaction", The dental cỉinics of north America, Vol 23, 347-358 50 Z im nierinan D c (1979), "Preplanning, surgical and postoperative considcrations in the removal of the difficult impaction", The dental cìinics o f noríh America, Vol 23, 451-460 Tiếng Pháp 51 A nderson D.J (1976), "Edèmes", Phỵsiologie de la manducation, Wright and Bristol, 127-128 52 B ordaiss p et (1980), "Les dents incluses", Encycỉopedie médico- chirurgicale, éditions tcchniques, 1-20 53 Buisson G (1967), "Extraction des densts de sagesse inférieures 22096 A 10, Eìỉcyclopedie médico-chỉrurgỉcale, éditions techniques, 1-20 54 C antaloube D et al (1991), "Accidents d' évolution des dents de sagesse 22032 E 10", Encyclopedie médico-chirurgicale, éditions techniques, 1-12 55 GiIbert A (1971), "Traitement préventif et curatif de r oedème antiinflam atoire en chirurgie maxillo-faciale et plastique", Science et recberche ơdontostomatoỉogiqiies, No 8: 40-42 ố G o ld b e rg M : Eruptỉon Manuel d' hitologie et de biologie buccale M asson 1989, 103- 108 57 G rellet M., M inc H : Eistides bitcco-cevỉco-faciales Encyclopedie m édico- chiurgicale 22037 H'° éditions techniques, 1970, 1-6 58 M arcel PA RA N T (1985), "Extraction de sents de sagesse incluses", Petite clìinưgie de la bouche, L'cxpansion scientiíìqurancaise, 89-147 S ch effer p (1985), Septicémies aigues et thrombophlébites cranio -faciales d o rig in e bucco - dentaire Encyclopedie médico - chirurgicale Editions techiques, 1-12 óO.Schubmann C L (1972), Complications des extractions dentaires 22092 B10 Encyclopedie mcdico -chirurgicale éditions techniques, 1-16 ô l.S o cie té parisienne d' expansion chimique (1990), La dent de sagesse Atlas de thérapcutique dcntaire Specia éditions, 153- 161 62 T h eu v e n y F (1973), Le problcme des dents de sagesse en orthopédie dcnto - íaciale Rcvuc orthopcdic dento ĩaciale, Tome 7, 251 - 256 63 T o u n ielin J p (1996), Extraction de dents de sagesse Information dcntaire, vol 78, 2802 PHU LUC Sau nhổ phẫu thuật RKHD lệch, chìm, gắn phần chia cắt lại với sáp dính Ráng 48 Răng 38 'L tk (13) Lưu Văn Xuân,32t-R48 (13) Nguyễn Xuân Mạnh,45t-R38 y■1 (14) Nguyễn Khánh Giang, 26Ỉ-R48 (15) Nguyền Xuân Hùng, 32t -R48 (14) Nguyễn Văn Nam, 36t-R38 15) Lê bá Khu, 361-R38 * (16) Hoàng Văn Sức, 44t-R48 (16) Nguyền Thị Liên,23t-R38 Răng 48 Răng 38 (17) Nguyễn Văn Phúc,22t-R48 (17) Nguyễn Thị Rượu, 29t-R38 í 18) Nguyền Văn Hoạt,35t-R48 Hí (18) Nguyễn Thị Ngân,18t-R38 Răng 38 - (19) Nguyễn Thị Luân, 34t-R38 (20) Nguyễn Thị Ngọc, 21 t-R38 I/ < (21) Phạm Thị Vân, 34t-R38 (22) Nguyễn Thị Lan,36t-R38 (23) Nguyễn Xuân Hùng, 23t-R38 (24)Nguyễn Xuân Tuyến, 38t-R38 PHIẾU NGHIÊN CỨU Khám trước, sau phẫu thuật RKHD lệch, chìm ỉ Hành Họ tên: Tuổi G iớ i: nam I I nữ| I N ghề nghiệp Đ ịa c h ỉ Đ iện th o i II Lý đến k h in III Bệnh s IV K hám xét: Bình thường I I Khơng bình thường [2] A Khám tồn thân Tuần hồn I I Hơ hấp I I Tiêu hóa CCI Tiết niệu co Thần kinh C3 Bộ phận khác I I B Khám chuyên khoa RHM: M ặt hàm: Xưng I I Không I I Cân đối cu Biến dạng Khớp TD hàm I I Hạch hàm M iệng: Há miệng o I I Niêm mạc □ Khám lợi: Tinh trạng miệng C3 Vệ sinh I I Mất c u Cao □ Răng giả C3 Khám nhận xct khôn hàm lệch chìm (RKHD) - Mức độ hở thơng miệng I I - Trục RK H Đ lệch: Gần □ Xa □ - V ị trí: AI □ BQ A 2Ũ Má □ Lưỡi □ cũ - Khoảng rộng xương sau hàm: a > b cu a < b Cd Răng nằm XH co - Tinh trạng kẹt R7 I I Khám nhận xét phim RKHD Tùy theo yêu cầu cho chụp phim: Cận chóp Ị I Hàm chếch I 1Panorama I I - Trục lệch độ độ 22 - Khoảng rộng sau hàm so với bề rộng R8: Lớn I I Nhỏ [21 - Bản xương R8, độ phủ xương R8: Qua cổ I I Chưa qua cổ I I Dầy 22 Mỏng 22 - Ống dưới: Dưới chân 22 chân 22 - Tình trạng chân răng: Số lượng 22 Cong 22 M ảnh 22 Chiều chân R 22 Thẳng 22 Chụm 22 Chẽ 22 Dùi trống 22 V Chẩn đoán + tiên lượng khó nhổ - Chẩn đốn điểm + Tiên lượng khó nhổ 1-5 điểm 23 + Tính điểm phân loại độ khó nhổ 6-10 điểm 22 11-15 điểm □ VI Dụ kiên phương thức phâu thuật - Dự kiến: Tê 22 Cây mê 22 - Dự kiến cách thức phẫu thuật + Tạo vạt 22 Không tạo vạt 22 + Cắt điểm kẹt Có 22 Khơng □ + Mở xương Có 22 Khơng □ + Cắt cổ R Có □ Khơng □ + Chia chân Có □ Khơng □ + Đường bẩy lấy R Có □ Khơng □ + Khâu 1, 2, mũi Có 22 Khơng □ + Loại Tiêu 22 Không tiêu 22 □ Kháng sinh Chảy máu 23 Giảm đau Nô □ Giảm phù nề Tụ máu 23 Vệ sinh RM □ Nâng cao thể trạng □ □ □ Đau □ VII Điều tri theo dõi săn sóc sau mổ : DANH SÁCH BỆNH NHÂN C Á C BỆNH NHÂN Đ ợ c TRự C TIẾP TÁ C G IẢ NHỔ RĂNG T Ạ I K H O A R Ă N G HÀM M ẶT BỆNH VIỆN V IỆT NAM - CU BA sÍ t Họ tên Địa Tuổi Nam Nữ 35 Số í Vũ Thị Len 402C Trung Tự 2- Trần Văn Tuấn T H C S L êQ uýĐ ôn 17 R48 Nguyễn Văn Phúc Ngõ 432 Đội Cấn 22 R38 Nguyễn Anh Xuân 88 Quán Thánh 39 R38 Phạm Huy Thiệp TI Cống Vị 34 Trịnh Thị Thịnh 63 Kim Mã Nguyễn Thị Loan Tổ Thanh Nhàn Nguyễn Văn Tưởng 128 Hoàng Hoa Thám 29 R38 Phạm Đình Nam 203 Bà Triệu 39 R38 |0 Nguyễn Văn Quang 218 Phố Huế 21 R48 11 Nguyễn Văn Quang 78 Cống Vị 46 R48 12 Nguyễn Văn Long Tổ 36 Ngọc Hà 46 R48 13 Nguyễn Xuân Hùng 63 Trung Tự 23 R38 14 Nguyễn Xuân Hiền 66 Khương Thượng 34 R38 15 Lài Thị Thảo TT Bách Khoa 23 R38 16 Nguyễn Thị Nga TT Viện Lao 46 R38 17 Lưu Văn Tồn 11c Phưìg Mai 47 R48 18 Vũ Đình Cường Số 18 Nguyễn Lương Bằng 28 R48 19 Tơ Văn Ngữ 78 Hồng Mai 27 R38 20 Phạm Thị Vân tổ Vĩnh Tuy 21 Nguyễn Văn Cảnh N 16T T Giảng Võ 30 R38 22 Phạm Văn Lộc 168 Đội Cấn 45 R38 23 Nguyễn Văn Mạnh 8B Cống Vị 45 24 Nguyễn Văn Nam Dịch Vọng Cầu Giấy 36 R38 R38 25 Nguyễn Văn Nam 79 Kim Mã 36 26 Nguyễn Thị Hải 16C Đường Bưởi 27 Lê Bá Khu 47 Tuệ Tĩnh 28 Nguyễn Thị Liên 217 Khâm Thiên 23 R38 29 Nguyễn Thị Rượu 316 Đường Giải Phóng 29 R38 30 Nguyễn Thị Ngân 106 Thủ Lệ 18 R38 31 Nguyễn Ngọc Nhan 182 Đội Cấn R38 39 R48 26 R38 R38 34 R48 48 36 46 R48 R48 R38 R48 211 Cầu Giấy 29 58 Cống Vị 32 32 Đào Đình Luyện 33 Lưu Văn Xuân 34 Nguyễn Khánh Giang 35 Nguyễn Xuân Hùng 36 Hoàng Văn Sức 38 Bạch Mai 37 Nguyễn Thị Ngọc Số Hàng Mắm 38 Nguyễn Thi Lan 216 Trần Phú 39 10' Nguyễn Xuân Tuyến 172 Thuy Khê 38 Nguyễn Văn Phúc TT Bênh viên E 22 ' 26 58 Giảng Võ 165 Xuân Thuỷ 11 Nguyễn Thị Luân 314 Bà Trưng 12 Nguyễn Văn Hoạt 37 Ngô Quyền XÁC NHẬN CỬA Cơ SỞ NGHIÊN cúu R48 R48 R48 32 R48 44 21 36 R38 m o R3ỡ R48 R48 34 35 R48 R38 R38 Hà Nội, ngày tháng năm 2006 XÁC NHẬN CỬA BÊNH VIỆN VIỆT NAM- CUBA