1 Đặt vấn đề RKHD mọc lệch, mọc ngầm tình trạng bệnh lý hay gặp chuyên ngành RHM Nó gây ảnh hởng nhiều cho sức khoẻ ngời bệnh trình phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gặp nhiều khó khăn phẫu thuật phức tạp, khó tiên lợng, dễ xảy biến cố cho ngời bệnh Trên giới nh Việt Nam đà có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề [ 4,5,6,7,8,14,15,17,20,21,35,36,39,42,47] Việt Nam đà có nghiên cứu nh: Nhận xét hình thái RKHD mọc lệch gần [16], nhận xét tình hình RKHD mọc lệch ngầm sinh viên [6], nghiên cứu sơ qua hình thể RKHD [11], Tuy nhiên, việc nghiên cứu tiếp tục cần thiết RKHD mọc lệch, mọc ngầm dễ dẫn tới biến chứng nh: Túi viêm khôn, tai nạn cho niêm mạc, cho xơng, viêm hạch, viêm tổ chức liên kết Hơn nữa, đa dạng vị trí, kích thớc, hình thái, liên quan phức tạp đến tổ chức xung quanh cho nªn viƯc phÉu tht RKHD mäc lệch, mọc ngầm gặp nhiều khó khăn, đặc biệt Việt Nam do: - địa phơng có điều kiƯn chơp Xquang - Kü tht phÉu tht phøc t¹p - Tiên lợng trớc phẫu thuật cha tốt - Trang thiết bị phục vụ cho phẫu thuật thiếu thốn - Một số thầy thuốc chuyên khoa tuyến cha đủ kinh nghiệm để phẫu thuật tốt RKHD mọc lệch, mọc ngầm Nhằm khắc phục yếu tố đà nêu trên, nâng cao hiệu tính an toµn cho phÉu tht RKHD mäc lƯch, mäc ngầm, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang đánh giá kếtNhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang đánh giá kết phẫu thuật RKHD mọc lệch, mọc ngầm với mục tiêu : Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang RKHD mọc lệch, mọc ngầm Đánh giá kết điều trị phẫu thuật RKHD mọc lệch, mọc ngầm, từ rút kinh nghiệm, áp dụng thực tế lâm sàng Chơng I tổng quan tài liệu Để tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang đánh giá kếtNhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang đánh giá kết phẫu thuật RKHD mọc lệch, mọc ngầm đà tiến hành tìm hiểu, tham khảo tài liệu có liên quan đến đề tài Qua đó, tổng hợp đợc nội dung sau : 1.1 Sự phát triển mầm RKHD liên quan RKHD với tổ chức giải phẫu lân cận Răng khôn có chung thừng liên bào với hàm lớn số số 2, nên nh không đợc xem Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang đánh giá kếtrăng thay [55,59] Vào tuần thø 16 thêi kú bµo thai, tõ bê tù phía xa nguyên thuỷ, hàm sữa thứ hai xuất dây biểu bì phát triển phía xa để lần lợt cho mầm 6,7 ( Hình 1.1) MÃi đến tháng thứ xuất mầm hàm lớn thứ đứa trẻ đời đợc 4-5 năm xuất mầm hàm lớn số Mầm xuất phim Xquang lúc 8-9 tuổi [2,7,43] Nh vậy, mầm nằm sau mầm Mầm dới có dây nang không nối với lợi mà nối với dây nang mầm Hình 1.1 Sự hình thành mầm RKHD [6] Nhng mọc sau cung hàm lóc 18 – 25 ti, v× vËy RKHD mäc lên chuyển động theo chiều từ dới lên trên, hớng từ sau trớc mọc nằm theo đờng cong lõm phía sau Mặt khác, phát triển xơng hàm dới góc hàm vỊ phÝa sau khiÕn nã lu«n cã t thÕ lƯch gần góc nhiều Chính hớng mọc định hình dạng chân mọc sau Sự can xi hóa khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi hoàn tất trình vào giai đoạn: - Hoàn tất can xi hóa thân lóc 12-15 ti - Hoµn tÊt sù can xi hãa chân lúc 18-25 tuổi [34,35] Trong trình mọc bao gồm chuyển động: - Chuyển động sâu: Mầm di chuyển theo trục phát triển xơng hàm dới Chuyển động xảy giai đoạn hình thành thân khoảng từ 4-13 tuần [ 55] - Chuyển động mọc lên: Bắt đầu từ hình thành chân răng, xoay đứng dần, hớng khoảng hậu hàm, trợt theo mặt xa để mọc vào ổ miệng độ tuổi 16-20 [55] Tuy nhiên, dây nang bị kéo xơng hàm có xu hớng phát triển phía sau, nên mặt nhai hàm thờng có xu hớng thúc vào cổ 7, chân thờng có xu hớng bị kéo phía sau Liên quan cđa RKHD mäc lƯch, mäc ngÇm víi tỉ chøc giải phẫu lân cận + Liên quan trực tiếp: - Phía sau: Liên quan với ngành lên xơng hàm dới, RKHD nằm ngầm phần ngành lên - Phía trớc: Liên quan với số Đây trở ngại tự nhiên cho mọc - Hai bên: Liên quan với xơng ổ Mặt trong: Qua lớp xơng mỏng liên quan đến thần kinh lỡi, lớp xơng bị tiêu phần Đây có chỗ bám chân bớm hay bó co thực quản Mặt ngoài: Liên quan với lớp xơng dày - Phía trên: Tuỳ trờng hợp mà có liên quan với khoang miệng hay lớp xơng, niêm mạc - Phía dới: Liên quan với ống dới, ống dới có chứa mạch máu thần kinh, chân nằm sát ống dới Đôi ống dới qua chân nhng thờng nằm lệch phía tiền đình chân + Liên quan gián tiếp - Ngoài trớc: Liên quan với mô tế bào tiền đình má - Trong trớc: Liên quan với mô tế bào sàn miệng - Sau trên: Liên quan với mô tế bào trụ trớc vòm miệng hố bớm hàm - Sau ngoài: Liên quan với khối nhai thấp, hố thái dơng cao 1.2 Các nguyên nhân gây RKHD mọc lệch, mọc ngầm 1.2.1 Nguyên nhân chỗ Có nhiều yếu tố liên quan tới trình mọc nh: Mầm răng, xơng ổ răng, niêm mạc lợi, phát triển sọ mặt [47,56,62] 1.2.1.1 Mầm đủ yếu tố để mọc Thân mọc lên chđ u hai u tè: Sù ph¸t triĨn cđa túi trình khoáng hóa đầy đủ Quá trình phát triển tuỷ làm nở rộng đầu buồng tuỷ tăng lợng máu tới vào buồng tuỷ Do vËy, cã mét sè u tè sau cã thĨ g©y mọc lệch, mọc ngầm: -Răng có hình thái bất thờng: Bất thờng thân chân mà nguyên nhân thờng chấn thơng trớc - Răng nằm vị trí bất thờng nguyên nhân: + Nhổ sữa sớm + Các kế bên nghiêng + Mất tơng quan vị trí mầm vĩnh viễn mầm sữa trình mọc sữa - Quá trình mọc bị rối loạn có thêm yếu tố phát triển nh u răng, thừa, nang quanh thân Những vật cản tạo lực cản cản trở trình nở rộng buồng tuỷ, dẫn đến tình trạng vi xung huyết thoát huyết Hậu tạo vùng hoại tư nhá, vai trß cđa sù në réng bng tủ trình mọc bị đi, khả mọc bị giảm hay hoàn toàn 1.2.1.2 Xơng ổ Sự phát triển xơng ổ theo chiều đứng, kết hợp với khả hình thành xơng tổ chức xung quanh yếu tố làm mọc lệch, mọc ngầm.[54] Sự phát triển thành xơng ổ trình liên tục mọc có gặp trở ngại hay không Sự phát triển đáy túi làm tiêu x ơng ổ xung quanh, có vùng chóp vị trí sinh trởng Nếu thân không vợt qua đợc chớng ngại trình đóng chóp bị cản trở, ngăn cản mọc 1.2.1.3 Lợi Lợi rào cản cuối trình mọc Dây nang hớng dẫn cho chọc thủng xuyên qua lợi cách dễ dàng Lớp lợi phát triển mạnh vùng có phanh môi, má co kéo, vùng hậu hàm, vùng chịu sức nhai lớn vùng bị viêm viêm lại nhiều lần Với vùng này, lợi dày hơn, thớ sợi nhiều bị sừng hoá Nó lớp rào cản chắn, gây cản trở cho trình mọc lên 1.2.1.4 Sự phát triển xơng sọ, mặt Sự phát triển sau dẫn đến thiếu chỗ mọc nguyên nhân làm cho RKHD mäc lƯch Theo Richketts [47] th× ngêi ta cã thể xác định chẩn đoán sớm RKHD mọc lệch với độ xác 95% phơng pháp đo sọ mặt cho trẻ từ 11 tuổi, chí tuổi sớm Cành lên xơng hàm dới chõm khớp phát triển theo hớng lên chủ yếu bờ sau, bờ trớc, thay đổi Nếu khoảng cách từ trung tâm cành lên đến mặt xa đợc khoảng 30 mm tiên lợng RKHD mọc bình thờng Còn khoảng cách nhỏ 25 mm RKHD mọc lệch ngầm xơng hàm b Hình 1.2 Tiên lợng mọc RKHD [16] Do trình sử dụng thức ăn ngày mềm, thức ăn đợc chế biến sẵn, làm cho hoạt động nhai ngày giảm Do vậy, xơng hàm dới ngày có xu hớng giảm kích thớc, làm cho RKHD mọc sau bị thiếu chỗ, gây mọc lệch.[31] 1.2.2 Nguyên nhân toàn thân 1.2.2.1 Trớc sinh Do di truyền kích thớc xơng hàm 1.2.2.2 Sau sinh Do mắc số bệnh nh còi xơng, rối loạn hoormon, thiếu máu, lao, giang mai truyền từ mẹ sang 1.2.2.3 Do m¾c bƯnh bÈm sinh Nh rèi loạn xơng sọ đòn, bệnh loạn sản xơng sọ, bệnh đầu nhọn, ngời già trớc tuổi, bệnh loạn sản sụn, khe hở vòm miệng 1.3 Phân loại RKHD mọc lệch, mọc ngầm 1.3.1 Về thuật ngữ, uỷ ban phẫu thuật miệng Mỹ năm 1971 chia làm loại [39] -Răng mọc ngầm: Là không mọc phần hoàn toàn khác, xơng hay mô mềm ngăn cản mọc lên Tuỳ theo t giải phẫu ngầm mà ta có kiểu ngầm Tuy nhiên, cha mäc nhng ë mét t thÕ b×nh thêng ë đứa trẻ 12 tuổi không đợc xem ngầm Trong đó, cïng mét t thÕ nh vËy trªn mét niªn 20 tuổi đợc xem ngầm Nh vậy, chẩn đoán mọc ngầm đà tuổi mọc răng, phần chóp đà ngấm xong vôi - Răng mọc lệch: Là không mäc hay ®· mäc nhng n»m ë mét t thÕ bất thờng cung hàm Răng mọc lệch nhịp nhàng thời gian rụng sữa mọc vĩnh viễn không đủ chỗ mọc cung hàm yếu tố di truyền Nh vậy, mọc lệch mọc ngầm có đủ tiêu chuẩn mọc ngầm nh đà nêu - Răng không mọc: Là không xuyên qua đợc niêm mạc miệng sau qua thời kỳ mọc Nh vậy, nhiều không mọc có đủ đặc điểm để chẩn đoán ngầm 1.3.2 Theo A Fave có loại [57] - Răng ngầm xơng: Là nằm ngầm hoàn toàn xơng hàm - Răng ngầm dới niêm mạc: Phần lớn thân đà mọc khỏi xơng nhng bị niêm mạc bao bọc phần hay toàn - Răng kẹt: Một phần thân đà mọc khỏi xơng nhng bị kẹt mọc thêm đợc 1.3.3 Theo Peter Tetsh Wilfried Wagner có hai loại [49] - Răng kẹt: Là không tới đợc mặt phẳng cắn sau đà hoàn tất phát triển chân Nếu bị bao bọc xung quanh xơng đợc gọi kẹt hoàn toàn, phần nhô lên khỏi niêm mạc miệng gọi kẹt phần - Răng lạc chỗ: Là không nằm vị trí bình thờng cung hàm 1.3.4 Theo phân loại Pell, Gregory Winter [51] - Theo tơng quan RKHD với cành lên xơng hàm dới kế bên + Loại I: Bề gần xa RKHD nhỏ khoảng cách cành lên mặt xa kế bên (BN Nguyễn Hữu H 31 tuổi) + Loại II: Bề gần xa RKHD lớn khoảng cách cành lên mặt xa kế bên (BN DoÃn Quốc T 20 tuổi) + Loại III: RKHD cành lên (BN Nguyễn Văn H 17 tuổi) - Theo chiều sâu tơng đối RKHD xơng +Vị trí A: Phần cao RKHD ngang mặt nhai (BN Đỗ Hồng D 26 tuổi) + Vị trí B: Phần cao RKHD dới mặt nhai cổ (BN Tẩn ú N 22 tuổi) +Vị trí C: Phần cao RKHD dới cổ 10 (BN Đỗ Thị L 40 tuổi) - Theo vị trí trục RKHD trục kế bên +Ngầm đứng (BN Nguyễn Hữu T 21 tuổi) + Ngầm ngang (BN Lê Thị Lệ T 25 tuổi) + Ngầm ngợc (BN Lê Thị H 23 tuổi) + LÖch xa