1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) ung thư thường gặp Xuất độ ung thư TTL khác vùng địa lý, chủng tộc, tuổi, thói quen sống, điều kiện môi trường… Ở Bắc Âu Bắc Mỹ ung thư TTL ung thư thuộc nhóm ung thư da thường gặp nhất, tỉ lệ tử vong ung thư TTL đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi [2], [44], [51] Tại Mỹ năm 1999 số ca bệnh 179.300 ca, tử vong ung thư TTL 37.000 ca [51] Tại Việt Nam, theo xuất độ 10 loại ung thư thường gặp ghi nhận hai quần thể nam giới Tp HCM Hà Nội năm 1998, ung thư TTL mười ung thư có xuất độ cao nhất, thành phố Hồ Chí Minh đứng hàng thứ (Xuất độ chuẩn hóa theo tuổi (ASR): 4,8/100.000 dân), Hà Nội đứng hàng thứ (Xuất độ chuẩn hóa theo tuổi (ASR): 1,5/100.000) [9] Tuy xuất độ ung thư TTL nước ta thấp nhiều so với nước phát triển, với đà phát triển kinh tế - xã hội tỉ lệ ung thư TTL Việt nam có chiều hướng gia tăng Tỉ lệ chung nước giai đoạn 1995 - 1996 1,3 1,5/100.000, đến giai đoạn 2002 tỉ lệ 2,3 2,5/100.000 [1] Với đà phát triển kinh tế nay, mức sống người dân tăng lên, kéo theo tuổi thọ trung bình tăng, ý thức y tế người dân tăng lên, đặc biệt phương tiện tầm soát ung thư nhiều tốt hơn, tần xuất ung thư TTL phát sớm tăng theo Hiện nay, bệnh viện Đại học Y Dược Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic áp dụng siêu âm TTL đo nồng độ PSA huyết để tầm soát ung thư TTL Đối với ca nghi ngờ, bệnh viện Đai học Y Dược bệnh nhân sinh thiết TTL qua siêu âm ngã trực tràng, Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Medic bệnh nhân sinh thiết TTL qua ngã đáy chậu Đối với ung thư TTL, tiên lượng bệnh kết điều trị liên quan chặt chẽ với giai đoạn lâm sàng độ mô học khối u [2], [7], [14], [20], [21], [22], [25], [44], [51] Có nhiều bảng phân loại mô học ung thư TTL như: bảng phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dựa biệt hóa (biệt hóa rõ, vừa, kém), bảng phân loại Gaeta, Helpap, hệ thống phân loại Gleason… Nhưng nhìn chung bảng phân loại mô học ưa chuộng bảng phân độ mô học Gleason điểm Gleason bác só Gleason đề xuất Điểm Gleason có ưu điểm đánh giá dự hậu tốt so với hệ thống phân loại mô học khác [14], [21], [22], [26] Trong năm trở lại đây, môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thống áp dụng điểm Gleason chẩn đoán phân độ mô học loại ung thư Ở Việt Nam, bệnh TTL bắt đầu đề cập từ thập niên đầu kỷ 20 [8] thời gian dài sau có tác giả khác nghiên cứu bệnh TTL Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu chủ yếu lónh vực nội khoa ngoại khoa, nghiên cứu giải phẫu bệnh ít, đặc biệt nghiên cứu giải phẫu bệnh ung thư TTL Ở khu vực tỉnh thành phía Nam chưa có công trình nghiên cứu áp dụng điểm Gleason chẩn đoán ung thư TTL, đặc biệt mẫu sinh thiết TTL kim Thực đề tài nhằm mục tiêu sau: MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Áp dụng điểm Gleason chẩn đoán carcinôm tuyến TTL mẫu sinh thiết TTL kim MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Đánh giá số đặc điểm carcinôm tuyến TTL: tuổi, nồng độ PSA/HTh, tình trạng xâm lấn u, tân sinh thượng mô yếu tố phụ kèm theo Đánh giá điểm Gleason, số vùng mô học khoảng cách mô học Xác định mối tương quan điểm Gleason với tuổi, nồng độ PSA/HTh, xâm lấn tế bào u, tân sinh thượng mô TTL kèm theo yếu tố phụ Xác định đặc điểm vi thể số carcinôm tuyến TTL đặc biệt: carcinôm tế bào nhẫn, carcinôm tuyến chế nhầy, carcinôm dạng phồng bào carcinôm dạng cầu thận CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu học TTL TTL tuyến nằm bàng quang bọc quanh niệu đạo sau TTL tiết tinh dịch đổ vào niệu đạo Tinh dịch tuyến tiết nhiều ống TTL đổ vào niệu đạo tiền liệt rãnh hai bên lồi tinh Trong TTL có túi bịt nhỏ gọi túi bầu dục TTL có lỗ đổ lồi tinh Túi di tích đầu ống cận trung thận coi tương ứng với tử cung nữ [10] 1.1.1 Vị trí hình thể TTL nằm hoành chậu hông, bàng quang, sau xương mu, nâng hậu môn trước trực tràng TTL có hình nón mà đáy trên, đỉnh dưới, có mặt mặt trước, mặt sau hai mặt bên (dưới bên phải bên trái) (hình 1.1) TTL rộng 4cm, cao 3cm dày 2,5cm Trung bình người lớn tuyến nặng 15-25g, người già tuyến to gấp bội, thường phát triển to phần sau gây bí tiểu [10] Bàng quang Trực tràng Tuyến tiền liệt Hình 1.1: Liên quan tiền liệt tuyến quan xung quanh Về phương diện giải phẫu, TTL chia làm ba thùy thùy phải thùy trái ngăn cách rãnh mặt sau, thùy thứ ba gọi eo TTL hay thùy giữa, eo TTL nằm niệu đạo ống phóng tinh [10] Về phương diện thực hành, từ năm đầu kỷ 20 có nhiều cách phân chia thùy TTL Năm 1912, Lowsley chia TTL thành thùy (thùy giữa, thùy bên, thùy sau thùy trước) dựa cấu trúc ống dẫn ông nhận thấy hầu hết ung thư thùy sau Tisell Salander chia thành thùy (2 thùy lưng, thùy bên, thùy giữa) [44] Năm 1981, McNeal đưa cách chia TTL nhanh chóng thay cách chia cũ Chìa khóa cách chia vị trí niệu đạo TTL gập góc 35 0, chia đoạn niệu đạo TTL thành hai nửa đoạn gần đoạn xa Ụ núi phần đoạn niệu đạo xa chỗ phình vị trí niệu đạo gập góc Vùng tuyến, theo định nghóa tác giả, có liên quan với niệu đạo TTL ống phóng tinh McNeal chia TTL thành ba vùng: vùng chuyển tiếp, vùng ngoại biên vùng trung tâm Mỗi vùng có cấu trúc mô học khuynh hướng mắc bệnh tương đối khác [14], [21], [44], [51] Vùng chuyển tiếp: (hình 1.2A) chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo TTL gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên niệu đạo, gần với góc niệu đạo Tăng sản TTL chủ yếu xảy vùng này, carcinôm tuyến TTL chiếm khoảng 15-20% [14], [44], [51] Vùng trung tâm: (hình 1.2B) chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, có dạng hình nón đảo ngược, ôm lấy hai ống dẫn tinh trải dài từ đáy đến đỉnh TTL vị trí ụ núi Các ống vùng trung tâm đổ vào chỗ lồi ụ núi, gần với lỗ ống phóng tinh Khoảng 10% carcinôm tuyến TTL xảy vùng [14], [21], [44], [51] A Hình 1.2: A Vùng chuyển tiếp ôm chặt phần niệu đạo gần; B Vùng trung tâm liên hệ chặt chẽ với niệu đạo ống phóng tinh (Nguồn từ tài liệu số 51) Hình 1.3: Vùng ngoại biên vùng TTL lại ôm lấy vùng trung tâm chuyển tiếp (Nguồn từ tài liệu số 51) Vùng ngoại biên: (Hình 1.3) chiếm khoảng 70% thể tích TTL bình thường, vùng TTL bao lấy vùng chuyển tiếp vùng trung tâm phần đáy tuyến phần TTL xung quanh đoạn niệu đạo xa Khoảng 70%-75% carcinôm TTL xảy vùng vị trí hay có tân sinh thượng mô Ngoài ra, viêm mạn tính, tuyến teo đét thường gặp Tăng sản TTL xảy vùng [14], [21], [44], [51] Trong nghiên cứu này, chọn phân vùng theo tác giả McNeal 1.1.2 Vỏ bao TTL Vỏ bao TTL vỏ bao thật, hình thành dày lên mô đệm sợi - vùng ngoại vi Vỏ bao phủ hầu hết mặt sau bên TTL Những nang tuyến tận vùng ngoại biên vùng trung tâm đến tận lớp vỏ bao này, nang tuyến tận vùng chuyển tiếp lại vùi vào vùng mô đệm sợi - phía trước Ở vùng đỉnh vỏ bao thường không rõ Vỏ bao TTL mốc quan trọng để đánh giá lan rộng ung thư [51] 1.1.3 Mạch thần kinh Mạch máu Động mạch: TTL cấp máu động mạch bàng quang động mạch trực tràng [10] Tónh mạch: tạo thành đám rối tónh mạch TTL [10] Mạch limphô: mạng lưới mạch limphô chủ yếu tập trung lớp vỏ bao vùng mô liên kết xung quanh TTL Mạng lưới chủ yếu đổ vào hạch limphô chậu Do đó, hạch thường vị trí di carcinôm TTL [10], [51] Thần kinh TTL có hệ thống đám rối thần kinh phong phú tách từ đám rối hạ vị, thường tập trung nhiều vùng vỏ phần - bên Vùng gần vỏ bao bó mạch thần kinh thường có nhiều tế bào hạch thần kinh giao cảm, tế bào hạch lầm với tế bào ung thư Những nhánh thần kinh nhỏ xuyên qua vỏ bao để vào vùng tuyến, nhánh thần kinh tiếp xúc mật thiết, chí chạm vào nang tuyến bình thường, cần phân biệt với ung thư xâm lấn thần kinh [10], [51] 1.2 Sơ lược phôi thai học TTL Từ tuần lễ thứ 12 thai kì, TTL hình thành phát triển ảnh hưởng nội tiết tố (NTT) androgen sản xuất từ tinh hoàn thai nhi Cùng với phát triển nụ thượng mô, trung mô phát triển theo biệt hóa thành mô đệm sợi - để hình thành mô đệm TTL Các tuyến nằm gần ụ núi thường ngắn có cấu trúc đơn giản, tuyến xa thường dài có cấu trúc phức tạp Sau đó, tuyến xa u núi lại chia nhánh vào vùng sau bên tuyến tượng tiếp tục tới tận đơn vị nang tuyến Trong vùng chuyển tiếp vùng ngoại biên biết rõ có nguồn gốc từ nội bì phôi xoang niệu dục, nguồn gốc phôi thai học vùng trung tâm nhiều bàn cãi Một số nghiên cứu giải phẫu học so sánh cho vùng trung tâm tương ứng với tuyến sinh dục phụ loài linh trưởng động vật bậc cao khác Các tuyến phụ liên quan mật thiết với cấu trúc ống Wolff túi tinh, ống phóng tinh số đặc điểm hình thái học, sinh hóa hóa mô gợi ý vùng có nguồn gốc từ ống Wolff [21], [51] 1.3 Sơ lược mô học TTL TTL có cấu trúc dạng phức hợp ống tuyến (Hình 1.4), với vài điểm khác ba vùng Các đơn vị nang tuyến đổ vào ống phân nhánh, sau ống phân nhánh đổ vào ống dẫn lớn Các ống dẫn lớn đổ vào niệu đạo TTL, ống 10 dẫn thường lót thượng mô chuyển tiếp vị trí gần chỗ đổ vào niệu đạo Nhìn chung cấu trúc mô học điển hình nang tuyến ống dẫn nhỏ tương tự không phân biệt được, bao gồm hai lớp tế bào, lớp tế bào chế tiết lớp tế bào đáy, giống chức Ngoại trừ ống dẫn nhỏ tạo nhú [14], [21], [22], [51] Không giống tuyến nước bọt tuyến ngoại tiết khác, TTL lớp thượng mô, mà có lớp tế bào đáy bên Lớp tế bào chế tiết bên sản xuất kháng nguyên đặc hiệu TTL, phosphatase acid TTL [14], [21], [22], [51] Hình 1.4: Cấu trúc dạng phức hợp ống tuyến (Nguồn từ tài liệu số 51) Lớp tế bào chế tiết gồm tế bào hình vuông hình trụ, nhân đồng dạng nằm cực đáy, bào tương nhiều, bọng, có hạt, có không bào Bào tương tế bào chế tiết vùng trung tâm thường có hạt nhiều hơn, đậm màu Các tế bào chế tiết nằm lớp tế bào đáy gồm tế bào dẹt, có hình vuông, bào tương ít, số nhân/bào tương cao, nhân tròn bầu dục, có hạt nhân nhỏ ưa kiềm, bình thường lớp tế bào đáy có lớp tế bào, tựa màng đáy mỏng Trong nhiều trường hợp, lớp tế bào đáy khó nhận biết kính hiển vi thông thường [21], [22], [51]