Đang tải... (xem toàn văn)
Hẹp Van Hai Lá trich từ Thực Hành Lâm Sàng
231 Tài liu này đc trích t cun sách “ Thc hành bnh tim mch” do GS.TS Nguyn Lân Vit ch biên. Tài liu đc chia s min phí ti http://chiaseykhoa.com phc v mc đích hc tp, nghiên cu. Mong rng quý đc gi không sao chép, thng mi hóa. HP VAN HAI LÁ Hp van hai lá (HHL) vn còn là bnh rt ph bin nc ta cho dù t l mc bnh này đư gim nhiu các nc đư phát trin khác. I. Triu chng lâm sàng A. Triu chng c nng 1. a s bnh nhân không h có triu chng trong mt thi gian dài. Khi xut hin, thng gp nht là khó th: mi đu đc trng là khó th khi gng sc, sau đó là khó th kch phát v đêm và khó th khi nm (do tng áp lc mch máu phi). Cn hen tim và phù phi cp khá thng gp trong HHL - là mt đim đc bit ca bnh: biu hin suy tim trái mà bn cht li là suy tim phi. 2. Các yu t làm bnh nng thêm: s xut hin rung nh trong HHL vi tn s tht đáp ng rt nhanh là yu t kinh đin dn đn phù phi cp. S giưn nh 232 trái là yu t d đoán xut hin rung nh bnh nhân HHL. Thai k ca ph n HHL cng làm cho triu chng nng thêm. 3. Có th gp các triu chng liên quan vi nh trái giưn to nh: a. Ho ra máu do tng áp lc nh trái và tng áp lc đng mch phi. b. Khàn ting (hi chng Ortner), do nh trái giưn to đè vào dây thn kinh qut ngc hoc nut nghn do nh trái to đè vào thc qun. c. Tc mch đi tun hoàn (mch nưo, thn, mc treo, mch chi) do huyt khi hình thành trong bung nh trái giưn nht là khi có kèm rung nh. d. Rung nh (cn kch phát hoc dai dng) gây biu hin hi hp trng ngc, có th gây choáng hoc ngt (rung nh nhanh), góp phn hình thành huyt khi và gây ra tc mch đi tun hoàn 4. Lâu dn s có các triu chng ca suy tht phi (gan to, phù chi di…) do tng áp đng mch phi. Khi tng áp lc đng mch phi, bnh nhân có th đau ngc gn ging cn đau tht ngc, do tng nhu cu ôxy tht phi. 5. Mt cng là triu chng hay gp do cung lng tim gim thp. B. Triu chng thc th 1. Chm phát trin th cht nu HHL có t khi nh: du hiu “lùn hai lá”. 2. Lng ngc bên trái có th bin dng nu HHL t nh. 3. Du hiu ca tr tun hoàn ngoi biên khi có suy tim phi: tnh mch c ni, phn hi gan tnh mch c dng tính, phù chi di, phù toàn thân, gan to, tràn dch các màng 233 4. Các du hiu ca kém ti máu ngoi vi: da, đu chi xanh tím. 5. S có th thy rung miu tâm trng mm tim. Mt s trng hp khi tng áp đng mch phi nhiu có th thy ting T 2 mnh và tách đôi cnh c trái. 6. Gõ din đc ca tim thng không to. 7. Nghe tim: là bin pháp quan trng giúp chn đoán bnh HHL. a. Ting clc m van hai lá, nghe rõ mm tim, khong cách t T 2 đn ting này càng hp thì mc đ HHL càng nhiu (<80 ms trong HHL khít). Tuy nhiên, mt s trng hp không nghe thy ting này khi van hai lá đư vôi cng, m kém. Ting này cng có th gp trong HoHL, thông liên tht, teo van ba lá kèm theo thông liên nh. b. Ting rung tâm trng mm tim: âm sc trm thp, gim dn, nghe rõ nht mm, thi gian ph thuc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có ting thi tin tâm thu nu còn nhp xoang. Nghe tim sau gng sc hoc ngi Amyl Nitrate làm tng cng ting thi do tng chênh áp khi tng dòng chy qua van hai lá. Tuy nhiên ting rung tâm trng này có th không có nu van hp quá khít hoc dây chng ct c b vôi hoá x cng nhiu, hoc khi suy tim nng, kèm theo hp van đng mch ch làm gim dòng máu qua van. Ting rung tâm trng còn có th gp trong mt s trung hp khác nh HoC, tng cung lng qua van hai lá Ting thi tin tâm thu cng thng gp nht là khi bo bnh nhân gng sc hoc dùng mt ít khí Amyl Nitrate. Ting thi này s không có khi bnh nhân đư b rung nh. c. Ting T 1 đanh khá quan trng trong HHL. Ting T 1 có th không rõ đanh na khi van vôi hoá 234 nhiu hoc gim s di đng ca lá van. Nghe đáy tim có th thy ting T 2 mnh và tách đôi, biu hin ca tng áp đng mch phi. d. Mt s tình trng có th ging biu hin ca hp van hai lá nh u nhy nh trái hoc tim ba bung nh. Ting đp ca u nhy có th nhm vi ting clc m van. Khi bnh nhân có rung tâm trng luôn cn chn đoán phân bit vi u nhy nh trái. Các tình trng khác có th gây nên ting rung tâm trng bao gm: thông liên nh, hoc thông liên tht, ting thi Austin-Flint ca h ch (gim khi gim hu gánh) hoc ca hp van ba lá (nghe rõ nht b trái xng c và tng lên khi hít vào). II. Nguyên nhân A. a s trng hp HHL đu là do di chng thp tim dù 50% bnh nhân không h bit tin s thp khp. 1. t thp tim cp thng hay gây ra h van hai lá. Sau mt s đt thp tim tái phát, hp van hai lá bt đu xut hin, tip tc tin trin nhiu nm cho ti khi biu hin triu chng. 2. Thng tn chính là thâm nhim x, dày lá van. Dính mép van, dính và co rút dây chng góp phn gây nên HHL. Xut hin vôi hoá lng đng trên lá van, dây chng, vòng van, tip tc làm hn ch chc nng bình thng ca van. Nhng thng tn này to thành van hai lá hình phu nh hình ming cá mè. B. Các nguyên nhân gây hp van hai lá 1. Di chng thp tim. 2. Bm sinh: a. Van hai lá hình dù: do có mt ct c xut phát các dây chng cho c hai lá van, dn đn h hoc hp van. b. Vòng tht trên van hai lá. 235 3. Bnh h thng có th gây x hoá van hai lá: a. U carcinoid. b. Lupus ban đ h thng. c. Viêm khp dng thp. d. Lng đng mucopolysaccharide. e. Viêm ni tâm mc nhim khun đư lin so. Hình 12-1. Thng tn van hai lá do thp. III. Sinh lý bnh 1. Bình thng din tích l van hai lá là 4-6 cm 2 . Khi din tích l van hai lá < 2cm 2 , dòng chy qua van hai lá b cn tr to thành chênh áp qua van hai lá gia nh trái và tht trái trong thi k tâm trng. Chênh áp này và áp lc nh trái s càng tng khi din tích l van càng gim. Tu theo mc đ din tích ca l van hai lá mà ngi ta chia thành các loi: a. HHL rt khít khi din tích l van < 1,0 cm 2 . b. HHL khít khi din tích l van t 1 đn < 1,5 cm 2 . c. HHL va khi din tích l van t 1,5-2,0 cm 2 . 2. Dòng chy qua van hai lá tng làm chênh áp qua van tng theo cp s nhân (vì chênh áp là hàm bc hai ca dòng chy). Vì vy, gng sc hoc thai nghén (tng th tích và dòng máu lu thông) s làm tng đáng k áp lc nh trái. Nhp tim nhanh làm gim thi gian đ đy tâm trng cng làm tng chênh áp qua van và áp lc trong nh trái. Do đó trong giai đon sm, hi chng gng sc rt thng gp bnh nhân HHL. 236 3. Tng áp lc nh trái dn đn tng áp trong h thng mch phi gây ra các triu chng huyt phi. Tng áp lc th đng trong h mch phi s gây tng sc cn mch phi (tng áp đng mch phi phn ng, hàng rào th hai). Tình trng này có th mt đi và tr v bình thng nu tình trng hp van đc gii quyt. Tuy nhiên, nu hp van hai lá khít kéo dài s dn đn bnh cnh tc nghn mch máu phi. 4. Mc dù tht trái ít b nh hng bi các quá trình bnh sinh trên nhng 25-30% s trng hp có gim phân s tng máu tht trái, có l là do gim tin gánh tht trái vì gim dòng chy đ v tht trái lâu ngày. 5. Nhng trng hp hp van hai lá khít có th gây gim cung lng tim đn mc gây triu chng gim ti máu. Tình trng cung lng tim thp mn tính s gây phn x tng sc cn mch đi tun hoàn và tng hu gánh, càng làm tip tc gim chc nng co bóp tht trái hn na. Phân s tng máu s tr li bình thng nu gii quyt ch hp van hai lá (khôi phc tin gánh và hu gánh). Mt s bnh nhân vn tip tc ri lon co bóp c tim kéo dài sau khi đư m ch hp, nguyên nhân hay đc ngh ti là tình trng viêm c tim âm do thp tim. IV. Các xét nghim chn đoán A. Siêu âm Doppler tim: là bin pháp thm dò cc k quan trng đ chn đoán xác đnh và chn đoán mc đ hp van hai lá, chn đoán hình thái van, t chc di van hai lá và các thng tn kèm theo (thng có trong HHL) giúp ch đnh điu tr. 1. Kiu TM: lá van dày, gim di đng, biên đ m van hai lá kém, hai lá van di đng song song, dc tâm trng EF gim (EF < 15 mm/s là HHL khít). 2. Siêu âm 2D: hình nh van hai lá hn ch di đng, lá van hình vòm (hockey-stick sign), vôi hoá lá van và 237 t chc di van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trc tip din tích l van hai lá, đánh giá chc nng tht trái và các tn thng van khác có th kèm theo. 3. Siêu âm Doppler đc bit quan trng đ đánh giá mc đ hp: a. Vn tc đnh dòng chy qua van hai lá > 1 m/giây gi ý có HHL, song du hiu này không đc hiu, có th xy ra do nhp nhanh, tng co bóp. H hai lá và thông liên tht cng gây tng dòng chy dù không có HHL. b. Chênh áp qua van hai lá (đo vin ph dòng chy qua van hai lá) cho phép c lng mc đ nng ca hp van. HHL nh: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg, HHL va: chênh áp trung bình qua van t 5- 12 mmHg, HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg. c. c tính áp lc đng mch phi (MP), thông qua vic đo ph ca h van ba lá kèm theo hoc h van MP kèm theo (thng gp trong HHL). d. Cho phép đánh giá tn thng thc tn kèm theo nh HoHL, HoC và mc đ, điu này rt quan trng giúp cho quyt đnh la chn phng pháp can thip van hai lá thích hp. 4. Siêu âm Doppler tim dùng đ đánh giá din tích l van hai lá khá chính xác, t đó xác đnh và đánh giá mc đ hp. Thng có hai cách đo trên lâm sàng: a. o trc tip l van trên siêu âm 2D: Mt ct trc ngn cnh c trái, ct qua mép van, ly l van hai lá vào trung tâm, dng hình trong thi k tâm trng khi l van m rng nht. Sau đó dùng con tr đ đo đc trc tip din tích van hai lá. 238 Hình 12-2. o din tích l van hai lá trên siêu âm 2D. Hình nh m (do thành ngc dy, khí ph thng), van, t chc di van dy, vôi, méo mó hoc bin dng sau m tách van là nhng yu t khin rt khó xác đnh đc chính xác l van. Nu ct không vuông góc s c lng sai din tích l van (tng lên). Vôi hoc x dày mép van cng làm sai lch (gim đi). phân gii thp làm m mép van và tng quá din tích, đ phân gii cao làm din tích gim đi. Tuy vy phng pháp này vn đc dùng rng rưi. b. Phng pháp PHT (thi gian bán gim áp lc): Thi gian bán gim áp lc (thi gian đ áp lc gim mt na so vi giá tr ban đu), là thi gian đ vn tc gim còn 70% vn tc đnh. Hp hai lá làm thi gian gim áp lc ca dòng chy qua van hai lá b kéo dài ra. Càng hp nhiu thì mc thi gian này càng dài, Sóng E ca ph hai lá đc dùng đ tính din tích l van theo PHT: Din tích l van hai lá = 220/PHT 239 Hình 13-3. o din tích l van hai lá bng PHT. Nu không tính t đng thì PHT = 0,29 thi gian gim tc sóng E. Nu dòng chy tâm trng không tuyn tính, có th dùng dòng chy gia tâm trng đ c lng ra vn tc ti đa. Nu có rung nh, cn ly trung bình t 5-10 nhát bóp liên tip đ tính. Phi đm bo dòng Doppler song song vi hng ca dòng chy. PHT b thay đi không phn ánh đúng thc t nu có thay đi nhanh chóng ca huyt đng qua van nh ngay sau nong van hai lá. PHT cng b sai lch nu nhp tim nhanh (EA gn nh trùng nhau). H van đng mch ch, làm tht trái đy nhanh, cng gây gim PHT tng din tích l van hai lá gi to. 5. Siêu âm tim gng sc ch đnh cho bnh nhân có triu chng song siêu âm tim khi ngh không biu l HHL khít rõ hoc khi đư có HHL khít mà cha có biu hin lâm sàng. Có th đánh giá chênh áp qua van hai lá trong khi thc hin gng sc (bng xe đp lc k) hoc ngay sau khi gng sc (bng thm chy). Siêu âm Doppler cng dùng đ đo vn tc 240 dũng h van ba lỏ, dũng h qua van ng mch phi c lng ỏp lc ng mch phi khi gng sc. 6. Siờu õm tim qua thc qun: vi u dũ trong thc qun cho thy hỡnh nh rừ nột hn, dựng ỏnh giỏ chớnh xỏc hn mc hp van cng nh hỡnh thỏi van v t chc di van, hỡnh nh cc mỏu ụng trong nh trỏi hoc tiu nh trỏi. T ú giỳp ch nh phng thc iu tr can thip van hai lỏ. Siờu õm qua thc qun nờn c ch nh thng quy trc khi quyt nh nong van hai lỏ nu cú iu kin. Tuy nhiờn, vi cỏc trng hp nhp xoang v khi hỡnh nh khỏ rừ trờn siờu õm qua thnh ngc thỡ cng ỏnh giỏ cho ch nh nong van hai lỏ. B. Thụng tim: l phng phỏp rt chớnh xỏc o cỏc thụng s nh: ỏp lc cui tõm trng tht trỏi, ỏp lc nh trỏi (trc tip hoc giỏn tip qua ỏp lc mao mch phi bớt), ỏp lc ng mch phi, cung lng tim (phng phỏp Fick hoc pha long nhit), nhp tim v thi gian y tõm trng (giõy/nhp tim). Trờn c s hai ng ỏp lc ng thi tht trỏi v nh trỏi, cú th tớnh c chờnh ỏp qua van hai lỏ (bng phn din tớch gia hai ng ỏp lc h s o). Nu dựng ng ỏp lc mao mch phi bớt, nờn dch ng ỏp lc sang trỏi 50-70 ms l phn thi gian truyn ỏp lc t nh trỏi n mng li mao mch phi. 1. Din tớch l van hai lỏ c c tớnh theo cụng thc Gorlin: ááê*7,37 *ytamtr-ongờigiandổdầ/- á quavanhailptrungbinhnhCh NhịptimThợngtimCungl vanhailDiệntíchlỗ H s 37,7 c tớnh t hng s Gorlin 44,3 0,85 (h s hiu chnh ca van hai lỏ). Ngoi ra cú th da vo cụng thc n gin hoỏ do Hakki xut: [...]...DiÖntÝchlç vanhail ¸ Cungl- îngtim Chª nh¸ ptrungbinhquavanhail ¸ 2 c C D 1 2 hai cung song 3 241 4 5 V A 1 2 3 4 242 50- 5 55 -70% sau 10 B 1 - -2 cm2 243 a b c NVH d e -4 244 Inoue HHL (NYHA 1-2) 2 ) 2 ) 2 ) PAP > 60 mmHg MVG > 15 mmHg Theo d -5a HHL (NYHA 3-4) 2 ) PAP > 60 mmHg MVG > 15 mmHg 245 -5b 2 a cm2 (NYHA 2) b c d a3 4 - 246 -1 van 1 5 mm 2 8 mm 3 van 5 - 8mm 4 > 8 - 10mm van -6 5 247 . 12-1. Thng tn van hai lá do thp. III. Sinh lý bnh 1. Bình thng din tích l van hai lá là 4-6 cm 2 . Khi din tích l van hai lá < 2cm 2 , dòng chy qua van hai lá b cn tr to. (din tích l van, mc đ h hai lá, chênh áp qua van hai lá ). 7. Din tích l van hai lá sau nong: nên đc đánh giá bng cách đo trc tip trên siêu âm 2D. Din tích l van hai lá tính bng. hp van hai lá, chn đoán hình thái van, t chc di van hai lá và các thng tn kèm theo (thng có trong HHL) giúp ch đnh điu tr. 1. Kiu TM: lá van dày, gim di đng, biên đ m van