PHỤ LỤC Phụ lục1: Bảng nhật ký tiểu hàng ngày Tên bệnh nhân: _ Ngày tháng: _ Thời gian Đồ uống Đồ uống gì? Uống bao nhiêu? Tự tiểu Bao nhiêu lần? Lượng nước tiểu? Thông tiểu Số lần ngắt quãng bao rỉ nhiêu lần? tiểu? Lượng nước tiểu? Số bỉm phải dùng? Ghi chú: Câu hỏi để hỏi nhân viên y tế: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Phụ lục 2: Đánh giá ảnh hưởng triệu chứng tiết niệu - sinh dục đến sinh hoạt hàng ngày: sử dụng bảng điểm UDI-6 (Urinary Distress Inventiry 6) Quý vị có triệu chứng sau khơng, có khơng Ít Nhiều mức độ phiền tối nào? Rất phiền Đi tiểu thường xuyên tiểu liên quan đến cảm giác buồn tiểu gấp 3 Rỉ tiểu liên quan đến ho hay hắt xì Lượng rỉ tiểu Khó khăn việc tiểu hết 3 Đau hay khó chịu bụng dưới, vùng sinh dục Phụ lục 3: Đánh giá rỉ tiểu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống: sử dụng bảng điểm IQoL (Incontinence quality of life) Mức độ bị phiền của Không Ít Vừa Nhiều bạn có triệu chứng Sợ không đến kịp nhà vệ sinh buồn tiểu Sợ mình ho, hắt làm rỉ tiểu Có phải cẩn thận thay đổi tư thế vì sợ rỉ tiểu Rất nhiều 4 4 4 4 4 Có phải đe ý xem nhà vệ sinh ở đâu đến một chỗ xa lạ Có buồn, chán vì sợ rỉ tiểu Có ngại xa nhà lâu rối loạn tiểu tiện Có chán nản vì rỉ tiểu ngăn anh/chị làm những gì mình muốn Có sợ mình bốc mùi khai không Có nghĩ đến tình trạng rỉ tiểu không Thường xuyên tiểu có quan trọng với anh/ chị không Có phải sắp xếp mọi chi tiết trước làm việc gì không rối loạn tiểu tiện Có lo ngại rỉ tiểu ngày càng tăng lên theo tuổi Có mất ngủ hay ngủ không ngon rỉ tiểu Có xấu hổ bị ướt rối loạn tiểu tiện 4 4 4 4 4 Có cảm thấy mình là người không khẻo mạnh bị rỉ tiểu Có cảm thấy không được giúp đỡ Rỉ tiểu có làm giảm khả vui chơi, giải trí bên ngoài Có lo lắng bị ướt người Có nào cảm giác mình không kiểm soát được bàng quang của mình Có tính toán nên uống gì và uống không Có bị hạn chế chọn quần áo vì rỉ tiểu không Có lo lắng về chuyện gần chồng bị rỉ tiểu không Vì những lý gì? ( có thể có nhiều lựa chọn) (1) Do ngại mùi khai (2) Cảm giác thể thay đổi (3) Không còn thích thú (4) Mệt mỏi Phụ lục 4: Thang điểm đánh giá mức độ hài lòng Visual Analogue Scale (VAS) Bệnh nhân hỏi mức độ hài lịng bàng cách cho bệnh nhân tích vào thang cho điểm (hình trên) tùy thuộc vào mức độ hài lịng: điểm khơng hài lịng, điểm hài lòng, 10 điểm hài lòng Tiến hành đánh giá thời điểm trước điều trị, sau điều trị tuần, 12 tuần 24 tuần Phụ lục : Quy trình kỹ thuật đo áp lực bàng quang kết hợp nghi điện  Chuẩn bị  Cán thực chuyên môn - 01 Bác sỹ đào tạo chuyên sâu thăm dò niệu động học - 01 kỹ thuật viên điều dưỡng đào tạo chuyên khoa  Phương tiện và dụng cụ - Máy niệu động học đa kênh: nghiên cứu chúng tơi sử dụng máy thăm dị niệu đợng học hãng Laborie sản xuất tại Canađa gồm nhiều kênh: kênh đo áp lực bàng quang (Pves), kênh đo áp lực ổ bụng (Pabd), kênh đo áp lực bàng quang (Pdet = Pves – Pabd), đường biểu diễn biên độ điện (EMG), đường biểu diễn niệu đồ dòng nước tiểu (Flow) - Bộ catheter kết nối với bàng quang có gắn biến năng, catheter kết nối với trực tràng có bóng, điện cực bề mặt ghi điện thắt hãng Laborie sản xuất cung cấp kèm hệ thống máy niệu động học, máy in ba màu khác để in kết - Giường nằm chuyên dụng điều chỉnh từ tư nằm sang ngồi - Thông tiểu Foley, Nelaton đóng túi vô khuẩn, bơm tiêm (cỡ 10ml, 20ml) vô trùng, dụng cụ chứa nước tiểu có chia vạch theo đơn vị mini lít, bơng gạc, pince kẹp, găng tay, cờn Betadin 1%, băng dính, chất bơi trơn có chất gây tê chỗ (tuýp KY), dụng cụ chứa nước tiểu làm xét nghiệm, nước muối sinh lý (chai 1000ml) - Máy đo huyết áp máy theo dõi huyết áp để theo dõi bệnh nhân có nguy xuất rối loạn phản xạ tự động tủy: ví dụ bệnh nhân tổn thương tủy cao mức D6, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp lo lắng nhiều v.v Hình 1: Hệ thống máy niệu động học Trung tâm phục hồi chức Hình Bộ catheter kết nối với bàng quang, trực tràng ghi điện  Bệnh nhân  Chuẩn bị bệnh nhân thăm dị - Giải thích cho bệnh nhân hiểu cần thiết làm thăm dò niệu động học - Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh phận sinh dục, làm phân hỗng tràng ghi nhật ký tiểu ngày trước làm niệu động học - Làm xét nghiệm nước tiểu (tổng phân tích, tế bào nước tiểu, cấy nước tiểu) để loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu, có nhiếm khuẩn phải điều trị theo kháng sinh đồ đến có chứng hết nhiếm khuẩn tiến hành thăm dò niệu động học  Khám bệnh nhân trước thăm dò niệu động học Cần tiến hành khám thần kinh vùng niệu dục - Khám cảm giác vùng hậu môn sinh dục - Khám phản xạ hậu môn - Khám phản xạ hành hang nam - Khám phản xạ âm vật nữ - Khám phản xạ đùi bìu nam - Khám thắt hậu mơn có co thắt chủ động hay khơng - Đánh giá phân loại chấn thương tủy sống theo Hiệp hội chấn thương tủy sống Hoa Kỳ tiến hành thăm dị niệu động học cho bệnh nhân có tổn thương tủy - Cần kiểm tra xét nghiệm số sinh tồn - Các xét nghiệm phải có: tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu - Đo mạch, huyết áp cho bệnh nhân Hình 3: Vùng da chi phối khoanh tủy L2 đến S 4, phản xạ vùng niệu dục phản xạ khác vùng tủy thấp  Hồ sơ bệnh án: nhật ký tiểu ngày trước tiến hành thăm dò niệu động học, bảng đánh giá mức độ tổn thương tủy theo Hiệp hội chấn thương tủy sống Hoa Kỳ bệnh nhân chấn thương tủy sống, bệnh án nội khoa xét nghiệm bản, chuyên khoa)  Các bước tiến hành  Kiểm tra hồ sơ bệnh án: bảng đánh giá kèm theo: bảng phân loại tổn thương tủy theo Hiệp hội tổn thương tủy Hoa Kỳ, nhật ký tiểu, xét nghiệm cần thiết, thuốc điều trị  Kiểm tra lại bệnh nhân, giải thích để bệnh nhân hợp tác trình thực - Dặn bệnh nhân lúc tiến hành thăm dò niệu động học báo cho bác sỹ biết loại cảm giác bàng quang có như: cảm giác căng bàng quang, cảm giác muốn tiểu đầu tiên, muốn tiểu nhiều, muốn tiểu gấp cảm giác muốn tiểu gấp có dấu hiệu đau vùng bàng quang - Tư thế bệnh nhân: tư thế sản khoa - Sát khuẩn bộ phận tiết niệu sinh dục - Gây tê bôi trơn chỗ 01 tuýp nhỏ KY - Làm trống bàng quang  Thực kỹ thuật Bước 1: Đặt thông cho bệnh nhân - Đặt thông kết nối với bàng quang: thông catheter có một biến được đưa vào bàng quang (Pves) - Thông kết nối với trực tràng được bơm đầy vào bóng 2ml để đuổi hết khí (Pabd) - Cố định điện cực bề mặt vào cạnh ụ ngồi bằng băng dính y tế (EMG) - Kiểm tra xem các thông kết nối vào đúng vị trí chưa bằng cách cho bệnh nhân ho áp lực bàng quang áp lực ổ bùng đồng thời tăng - Cố định các thông bằng băng dính y tế Bước 2: Kết nối máy với ống thông catherter: Các ống từ máy niệu động học đánh dấu để tránh nhầm lẫn: ống A đo áp lực ổ bụng (Pabd), ống V đo áp lực bàng quang (Pves), đường dịch truyền (Fill) - Ống A kết nối vào thông catheter trực tràng có bóng - Ống V kết nối vào thơng catheter bàng quang có biến nằng - Đường dịch truyền Fill nối với đường dây truyền treo cột truyền Bước 3: Đưa các đường biểu diễn áp lực về 0: - Ấn nút “all zero” hình máy tính ống thơng đặt ngang mức bàng quang bệnh nhân - Ấn nút “start” để kiểm tra xem đã đúng chưa - Yêu cầu bệnh nhân ho, nếu áp lực bàng quang và ổ bụng tăng, áp lực bài niệu ổn định là đúng Bước 4: Trong thăm dò niệu động học - Thăm dò tiến hành cách cho truyền nươc muối sinh lý (20-30 độ C) với tốc độ 30ml/phút qua catheter hai nòng nòng cho nước vào bàng quang, nòng ghi lại áp lực bàng quang áp lực lực ổ bụng đô trực tràng - Cần lưu ý đến các phản ứng của bệnh nhân - Khi bệnh nhân ho phải ấn vào nút ho máy: tùy theo mục đích thơng tin cần lấy mà yêu cầu bệnh nhân ho nhiều hay ít, thường truyền 50ml yêu cầu bệnh nhân ho lần - Ấn vào nút rỉ tiểu (leak) thấy bệnh nhân bị rỉ tiểu - Ấn vào các nút ho (cough), cảm giác đầu tiên (first sensation), cảm giác buồn tiểu đầu tiên first desire), cảm giác rất buồn tiểu nhiều (strong desire) và cảm giác tiểu gấp - urgency (nếu có) tương ứng với các thời điểm bệnh nhân cảm nhận Bước 5: Kết thúc thăm dò - Ấn vào nút kết thúc và in kết quả - Rút thông và sát khuẩn bộ phận sinh dục tiết niệu - Hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo đơn và hẹn tái khám  Các số cần thu thập máy niệu động học - Áp lực bàng quang (Pves) - Áp lực ổ bụng (Pabd) - Áp lực bàng quang (pdet = pves – pabd) máy tính tự tính - Thể tích bàng quang (ml) - Điện (EMG) - Cảm giác bàng quang - Hoạt động bàng quang - Độ giãn nở bàng quang - Khả chứa tối đa bàng quang  Theo dõi - Trong trình đo phải theo dõi mạch, huyết áp triệu chứng lâm sàng rối loạn phản xạ tự động tủy bệnh nhân tổn thương D6 có thái độ xử trí kịp thời - Nếu bệnh nhân có nguy cao xuất rối loạn phản xạ tự động tủy cho uống viêm Amlor 5mg trước đo 30 phút - Theo dõi chảy máu sau làm thăm dò, đau nhiễm khuẩn tiết niệu Phụ lục 6: Quy trình tiêm Botulinum toxin nhóm A vào bàng quang  Chuẩn bị  Cán thực chuyên khoa - 01 bác sĩ đào tạo chuyên khoa - 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng  Phương tiện Bệnh nhân cần tiến hành phòng mổ Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Giao thơng Vận tải Trung Ương, có máy theo dõi monitoring, phương tiện cấp cứu, v.v - Máy nội soi bàng quang: hãng Olympus (Nhật) kèm là các ống soi cứng với nhiều cỡ mẫu khác 21F, 22F, 23F có một nòng cho đèn soi và mợt nòng cho kim tiêm vào - Màn hình ti vi (full HD) kết nối với hệ thống máy nội soi - Máy hỗ trợ khác: máy ảnh, máy tính kết nối với hệ thống hình ti vi để quay video - Kim tiêm qua nội soi chuyên dụng dài 45cm (trong nghiên cứu dùng kim hãng Cook cung cấp sản xuất tại Mỹ) Hình 4: Hệ thống ống nội soi cứng của hãng Olympus (Nhật Bản) kim tiêm chuyên dụng hãng Cook (do Hoa Kỳ sản suất) Hình 5: Hệ thống máy nội soi hình kết nối - Dụng cụ đo nước tiểu: dụng cụ hứng nước tiểu bằng thủy tinh có chia các vạch theo đơn vị ml được sản xuất kèm với máy niệu động học, ống thông tiểu Foley, Nelaton đóng túi vô khuẩn - Gạc, cồn sát trùng, nước muối sinh lý, băng dính - Gây tê chỗ: phác đồ bước gây tê chỗ lidocain 2%  Đặt catherter làm trống bàng quang  Truyền 40ml lidocain 1-2% vào bàng quang  Rút catheter truyền 10ml lidocain 2% vào niệu đạo  Chờ 15-20 phút  Đưa ống nội soi vào va làm trống bàng quang  Truyền lại bàng quang khoảng 100ml dung dịch nước muối sinh lý bắt đầu tiêm - Thuốc gây tê tủy sống - Thuốc Botulinum toxin A: Người bệnh - Giải thích cho bệnh nhân đồng ý ký cam kết làm thủ thuật - Nhịn ăn (nếu có định gây tê tủy sống) - Vệ sinh phận sinh dục trước  Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án bao gồm bảng đánh giá ASIA (Hiệp hội chấn thương tủy sống Hoa Kỳ - American Spinal Injury Association) [87], nhật ký tiểu, kết niệu động học, xét nghiệm cho thủ thuật, thuốc dùng, bệnh án cam đoan làm thủ thuật  Các bước tiến hành  Kiểm tra hồ sơ Xem lại hồ sơ bệnh án xem đủ điều kiện thực kỹ thuật chưa, chưa đủ phải cho làm bổ sung  Kiểm tra bệnh nhân Sát khuẩn chỗ mặc quần áo phòng mổ  Thực kỹ thuật  Kỹ thuật pha thuốc Bước 1: Đầu tiên pha loãng thuốc với Bước 2: Đưa kim tiêm lấy thuốc với nước muối sinh lý tới nờng đợ mong góc 45 độ vào lọ thuốc Botox muốn, thuốc được bảo quản (Allergan), bơm chậm dung dịch bình chân không khô: sử dụng 20ml muối sinh lý vào lọ chứa (thường lực dung dịch nước muối sinh lý hút chân không hút dung dịch từ Natriclorid 0,9% bơm vào lọ thuốc syringe vào trong) Bước 3: Xoay nhẹ nhàng lọ thuốc để Bước 4: Rút dịch vào syringe pha trộn Botox với dung dịch muối cách cắm kim vào góc ống sinh lý thuốc để hút đầy (khơng lộn ngược hoàn toàn lọ thuốc) Bước 5: Rút kiêm lấy thuốc từ syringe thay kim thích hợp để tiêm (cỡ kim A25-, 27- 30-, loại kim tiêm dùng để tiêm nông loại kim dài 22- sử dụng để tiêm sâu) Hình Kỹ thuật pha lỗng thuốc Botox với nước muối sinh lý Dung dịch pha loãng với nồng độ là 10 đơn vị/1ml cho lần tiêm ở vị trí tiêm được cho vào một bơm kim tiêm 10ml, tởng liều được sử dụng phụ Hình 6: Kỹ thuật pha loãng thuốc Botox với nước muối sinh lý Dung dịch pha loãng với nồng độ là 10 đơn vị/1ml cho lần tiêm ở vị trí tiêm được cho vào một bơm kim tiêm 10ml, tổng liều được sử dụng phụ thuộc vào định thây thuốc Bảng 1: Tỷ lệ pha loãng Botox với nước muối sinh lý 0,9%  Kỹ thuật tiêm - Sử dụng ống nội soi cứng, kim tiêm chuyên dụng dài 45cm hãng Cook Mỹ sản xuất - Vô cảm chỗ gây tê tủy sống - Nếu bệnh nhân chấn thương tủy sống cảm giác bàng quang, không cần vô cảm - Truyền trước dung dịch lidocaine 2% (40ml) vào bàng quang 30 phút bệnh nhân CTTS cảm giác bàng quang - Gây tê tủy sống cho bệnh nhân CTTS có tổn thương D6 bệnh nhân không cảm giác bàng quang để tránh nguy xuất rối loạn phản xạ tự động tủy  Liều dùng Tiêm 200 đơn vị Botox vào thành bàng, nồng độ pha loãng 10 đơn vị cho mũi tiêm, thể tích mũi tiêm 1ml Phần lớn nghiên cứu phương Tây sử dụng liều 300 đơn vị Botox cho kết khả quan điều trị bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt động chấn thương cột sống Do đặc điểm nhân trắc học người Việt Nam thấp bé hơn, điều kiện kinh tế cịn nghèo, chúng tơi chọn liều 200 đơn vị Botox, nồng độ, thể tích vị trí tiêm 10 đơn vị (tương đương 1ml) cho bệnh nhân nhóm nghiên cứu  Độ sâu mũi tiêm Theo Smith cộng (2008), cần tiêm cho nhìn thấy thành bàng quang lên với vết tiêm không căng phồng Chúng tiến hành tiêm niêm mạc bàng quang để đảm bảo độ tập trung thuốc xác vị trí cần tiêm theo khuyến cáo  Vị trí tiêm Với 20 mũi tiêm, những điểm tiêm này phân bổ đáy bàng quang hay là vách sau bên của bàng quang, tránh vùng tam giác vách trần bàng quang Tiêm BoNT/A trải đều vào thành bàng quang với các mũi tiêm theo hình nan hoa hàng, hàng tiêm vị trí Hình 7: Phân bố vị trí tiêm độ sâu mũi tiêm thành bàng quang  Các bước tiến hành cụ thể Bước1: Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân ở tư thế tán sỏi - Sát khuẩn tại chỗ lần bằng cồn sát trùng Betadine 1% theo hình xốy ốc Hình 8: Chuẩn bị bệnh nhân Bước 2: Đưa ống nội soi cứng hai nòng, một nòng để đưa đèn soi vào bàng quang, một nòng để đưa kim tiêm, phía ống nội soi có đường dẫn dịch vào bàng quang để làm sạch và làm căng bàng quang soi Hình 9: Đưa ống nội soi cứng vào bàng quang Bước 3: Mở khóa nước để làm căng bàng quang kiểm tra toàn thành niêm mạc bàng quang, xác định vùng tam giác trigone Hình 10: Mở khóa làm căng bàng quang kiểm tra thành bàng quang Bước 4: Đưa kim tiêm chuyên dụng vào bàng quang Hình 11: Đưa kim chuyên dụng vào bàng quang