Giáo trình Truyền nhiễm BỆNH SƠI (Measles) DỊCH TỄ HỌC Bệnh SƠi bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hơ hấp, virut SƠi (thuộc nhóm Paramyxovirut) gây Bệnh có đặc điểm lâm sàng sốt, phát ban có chu kỳ Bệnh chủ yếu gặp trẻ em 1.1 MẦM BỆNH Là virut SƠi thuộc họ Paramyxoviridae, virut hình cầu, đường kính 120-250 nm, sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt với thuốc khử trùng thơng thường, ánh sáng mặt trời, sức nóng v.v nhiệt độ 56°c bị diệt 30 phút virut SƠi có kháng nguyên: - Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu (Hemagglutinin) - Kháng nguyên tan hồng cầu (Hemolỵsin) Khi virut vào thể bệnh nhân kích thích sinh kháng thể Bằng kỹ thuật kết hợp bổ thể kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu giúp cho chẩn đoán bệnh Kháng thể xuất từ ngày thứ 2-3 sau mọc ban tồn lâu dài Miễn dịch SƠi miễn dịch bền vững 1.2 NGUỒN BỆNH Là bệnh nhân, bệnh lây từ 2- ngày trước phát bệnh ngày thứ 5-6 từ mọc ban 1.3 ĐƯỜNG LÂY Lây qua đường hô hấp - Lây trực tiếp bệnh nhân ho, hắt hởi, nói chuyện V.V - Lây gián tiếp gặp virut SƠi dễ bị diệt ngoại cảnh 1.4 SỨC THỤ BỆNH VÀ MIỄN DỊCH - Tỷ lệ thụ bệnh 100% người chưa có miễn dịch Lây truyền mạnh tập thể chưa có miễn dịch (nhà trẻ, mẫu giáo ) - Hay gặp trẻ nhỏ từ 1- tuổi Trẻ tháng mắc có miễn dịch mẹ - Người lớn mắc bệnh bị mắc từ bé Người lớn mắc bệnh thường người vùng cao, hẻo lánh, đảo xa V.V từ nhỏ chưa tiếp xúc với virut SƠi - Bệnh thường phát vào mùa đông xuân - Miễn dịch sau khỏi bệnh bền vững, mắc lại lần thứ - Là bệnh gây suy giảm miễn dịch nên bệnh nhân dễ mắc thểm bệnh khác 107 Giáo trình Truyền nhiễm - Tỷ lệ tử vong cao: 0,02 % nước tiên tiến, 0,3-0,7% nước phát triển - Hiện nhờ có vacxin SƠi tiêm phịng rộng rãi nên tỷ lệ mắc bệnh tử vong giảm nhiều Đây bệnh nằm "Chương trình tiêm chủng mở rộng" nước ta CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 2.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH - Virut SƠi xâm nhập thể qua đường hô hấp Tại đây, virut nhân lên tế bào biểu mô đường hô hấp hạch bạch huyết lân cận Sau đó, virut vào máu (nhiễm virut máu lần thứ nhất) Thời kỳ tương ứng với thời kỳ nung bệnh - Từ máu, theo bạch cầu, virut đến phủ tạng (phổi, lách, hạch, da ) gây tổn thương quan triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát Ban da niêm mạc tượng đào thải virut thể phản ứng miễn dịch bệnh lý - Từ khoảng ngày thứ hai - ba từ mọc ban, thể sinh kháng thể Kháng thể tăng lên virut bị loại khỏi máu Bệnh chuyển sang thời kỳ lui bệnh 2.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Tổn thương giải phẫu bệnh điển hình xuất tế bào khơng lồ (tế bào Hecht) hợp bào chứa nhiều nhân hạt vùi (chứa virut trong) nhân nguyên sinh chất Tế bào không lồ xuất ngày thứ 4-5 trước mọc ban kéo dài 3-4 ngày sau mọc ban.Các tế bào tìm thấy tổ chức lỵmpho, biểu mơ niêm mạc khí quản, họng, phổi, ống tiêu hố V.V LÂM SÀNG 3.1 THỂ THƠNG THƯỜNG ĐIEN HÌNH 3.1.1 Nung bệnh: 8-11 ngày 3.1.2 Khởi phát (giai đoạn viêm xuất tiết): 3-4 ngày - Sốt nhẹ vừa, sau sốt cao - Viêm xuất tiết mũi, họng, mắt: chảy nước mắt nước mũi, ho, viêm màng tiếp hợp, mắt có gỉ kèm nhèm, sưng nề mi mắt - Nội ban xuất (ngày thứ 2): gọi hạt Koplick, hạt trắng, nhỏ đầu đinh ghim, từ vài nốt đến vài chục, vài trăm nốt mọc niêm mạc má (phía miệng, ngang hàm), xung quanh hạt Koplick niêm mạc má thường có xung huyết Các hạt Koplick tồn 24-48 Đây dấu hiệu có giá trị chẩn đốn sớm chắn - Hạch bạch huyết sưng - Xét nghiêm giai đoạn có bạch cầu tăng vừa, Neutro tăng 3.1.3 Toàn phát (giai đoạn mọc ban) - Ban mọc ngày 4-6, ban dát sẩn, ban nhỏ hởi gờ mặt da, ban khoảng da lành Ban mọc rải rác hay dính liền với thành đám tròn 3- 6mm Ban mọc theo thứ tự: Ngày 1: mọc sau tai, lan mặt Ngày 2: lan xuống đến ngực, tay 108 Giáo trình Truyền nhiễm Ngày 3: lan đến lưng, chân Ban kéo dài ngày lặn theo thứ tự - Ban mọc bên niêm mạc (nội ban): đường tiêu hố gây rối loạn tiêu hố, lịng; phổi gây viêm phế quản, ho - Toàn thân: Khi ban bắt đầu mọc, toàn thân nặng lên, sốt cao hơn, mệt Khi ban mọc đến chân nhiệt độ giảm dần, triệu chứng toàn thân giảm dần hết - Xét nghiệm giai đoạn có bạch cầu giảm, neutro giảm, lỵmpho tăng 3.1.4 Lui bệnh (giai đoạn ban bay) Thường vào ngày thứ ban bắt đầu bay Ban bay theo thứ tự từ mặt đến thân chi, để lại nốt thâm có tróc da mỏng, mịn kiểu bụi phấn hay vảy cám Những chỗ da thâm ban bay chỗ da bình thường tạo nên màu da loang lổ gọi dấu hiệu “vằn da hổ” dấu hiệu đặc hiệu để trụy chẩn đốn Tồn thân bệnh nhân hồi phục dần không biến chứng 3.2 CÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁC 3.2.1 Thể bệnh theo tiên lượng 3.2.1.1 Thể nhẹ - Không sốt sốt nhẹ - Viêm xuất tiết mũi họng nhẹ - Ban thưa, mờ, lặn nhanh - Hay gặp trẻ tháng (còn miễn dịch mẹ) Chú ý: đánh giá tiên lượng SƠi phải chủ yếu vào hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc tồn thân, khơng nên dựa vào ban, ban thưa gặp thể nhẹ gặp thể nặng trẻ suy dinh dưỡng tính phản ứng yếu Ngược lại ban mọc dầy khơng thiết nặng gặp trẻ dinh dưỡng tốt, tính phản ứng mạnh 3.2.1.2 Thể vừa:Thể thơng thường điển hình (như mơ tả trên) 3.2.1.3 Thể nặng (ác tính) Các dấu hiệu ác tính thường xuất nhanh chóng vài thể địa mẫn, vào cuối giai đoạn khởi phát, trước lúc mọc ban Thường có triệu chứng sau: sốt cao vọt 39 - 41°c, u ám, vật vã, mê sảng, hôn mê, co giật, mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh, tím tái, nơn, tiêu lỏng, đái ít, xuất huyết da hay phủ tạng Tuỳ theo triệu chứng bật, có: * SƠi ác tính thể xuất huyết: xuất huyết da nội tạng * SƠi ác tính thể phế quản - phổi: biểu chủ yếu suy hô hấp * SƠi ác tính thể nhiễm độc nặng: sốt cao, vật vã, co giật mạnh, hôn mê, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt * SƠi ác tính thể tiêu chảy: rối loạn tiêu hố bật * SƠi ác tính thể bụng cấp: giống viêm ruột thừa thường gặp trẻ từ tháng đến tuổi, trẻ suy dinh dưỡng còi xương, trẻ mắc bệnh khác 3.2.2 Thể bệnh theo thể địa - SƠi trẻ tháng thường nhẹ 109 Giáo trình Truyền nhiễm - SƠi trẻ tháng - tuổi: thường nặng - SƠi trẻ suy dinh dưỡng - còi xương: SƠi thường khơng điển hình nặng - SƠi trẻ gây miễn dịch Gamma globulin vacxin: thường nhẹ - SƠi phụ nữ có thai: gây sảy thai, dị dạng, đẻ non - SƠi kết hợp với bệnh nhiễm trùng khác như: ho gà, lao, bạch hầu làm bệnh nặng lên 3.3 BIẾN CHỨNG 3.3.1 Biến chứng đường hô hấp 3.3.1.1 Viêm quản -Giai đoạn sớm, Là virut SƠi: xuất giai đoạn khởi phát, giai đoạn đầu mọc ban thường theo ban, hay có Croup giả, gây ccm khó thở co thắt quản - Giai đoạn muộn: bội nhiễm (hay gặp tụ cầu, liên cầu, phế cầu ), xuất sau mọc ban Diễn biến thường nặng: sốt cao vọt lên, ho ơng ổng, khàn tiếng, khó thở, tím tái 3.3.1.2 Viêm phê quản Thường bội nhiễm, xuất vào cuối thời kỳ mọc ban Biểu sốt lại, ho nhiều, nghe phổi có ran phế quản, bạch cầu tăng, neutro tăng, X quang có hình ảnh viêm phế quản 3.3.1.3 Viêm phế quản - phổi Do bội nhiễm, thường xuất muộn sau mọc ban Biểu nặng: sốt cao khó thở, khám phổi có ran phế quản ran nổ X quang có hình ảnh phế quản phế viêm (nốt mờ rải rác phổi) Bạch cầu tăng, neutro tăng, thường nguyên nhân gây tử vong bệnh SƠi, trẻ nhỏ 3.3.2 Biến chứng thần kinh 3.3.2.1 Viêm não - màng não - tuỷ cấp Là biến chứng nguy hiểm gây tử vong di chứng cao Gặp 0,1-0,6% bệnh nhân SƠi Thường gặp trẻ lớn (tuổi học), vào tuần đầu ban (ngày 3-6 ban) Khởi phát đột ngột, sốt cao vọt co giật, rối loạn ý thức: u ám - hôn mê, liệt 1/2 người chi, liệt dây III, VII, hay gặp hội chứng tháp - ngoại tháp, tiểu não, tiền đình V.V - Viêm màng não kiểu dịch (do virut) - Viêm tuỷ: liệt chi dưới, rối loạn vịng Cơ chế: có giả thuyết, cho phản ứng dị ứng phản ứng miễn dịch bệnh lý 3.3.2.2 Viêm màng não - Viêm màng não dịch virus SƠi - Viêm màng não mủ sau viêm tai bội nhiễm 3.3.2.3 Viêm não chất trắng bán cấp xở hoá (Van Bogaert): 110 Giáo trình Truyền nhiễm Hay gặp tuổi 2-20 tuổi, xuất muộn có sau vài năm, điều nói lên virut SƠi sống tiềm tàng nhiều năm thể bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch bất thường Diễn biến bán cấp từ vài tháng đến năm Bệnh nhân chết tình trạng tăng trương lực co cứng não 3.3.3 Biến chứng đường tiêu hoá 3.3.3.1 Viêm niêm mạc miệng - Lúc đầu virut SƠi, thường hết với ban - Muộn thường bội nhiễm 3.3.3.2 Cam tẩu mã (noma) Xuất muộn, bội nhiễm xoắn khuẩn Vincent loại vi khuẩn hoại thư, gây loét niêm mạc miệng, lan sâu rộng vào xương hàm gây hoại tử niêm mạc, viêm xương, rụng răng, hởi thở hôi thối 3.3.3.3.Viêm ruột Do bội nhiễm loại vi khuẩn Shigella, E coli 3.3.4 Biến chứng tai - mũi - họng - Viêm mũi họng bội nhiễm - Viêm tai - viêm tai xương chũm 3.3.5 Biến chứng suy giảm miễn dịch Dễ mắc thểm bệnh khác lao, bạch hầu, ho gà V.V CHẨN ĐOÁN 4.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH, CĂN CỨ VÀO: 4.1.1 Lâm sàng - Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng - Hội chứng viêm long đường hô hấp - Ban giai đoạn sớm: hạt Koplick - Giai đoạn toàn phát: ban dát sẩn mọc theo thứ tự từ mặt xuống thân chi Ban bay theo thứ tự để lại da vết vằn da hổ 4.1.2 Xét nghiệm -Phân lập virus từ máu, mũi họng (giai đoạn sớm) Thực tế áp dụng -Tìm tế bào khơng lồ Hecht dịch tiết mũi họng (ít áp dụng) - Chẩn đốn huyết thanh: phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ELISA: làm lần, cách 7-10 ngày, hiẹu giá kháng thể lần hai tăng gấp lần có giá trị chẩn đốn Các xét nghiệm có giá trị thực tế khó thực 4.1.3 Tuổi - mùa - dịch tễ 4.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4.2.1 Bệnh Rubella (hay bệnh SƠi Đức) -Sốt nhẹ, viêm long đường hô hấp nhẹ, dấu hiệu nhiễm độc không rõ -Ban dát sẩn dạng SƠi thường nhỏ hơn, mọc thưa mọc sớm từ ngày thứ 1-2, mọc lúc, bay để lại vết thâm, khơng có hạt Koplick -Hạch sau tai, chẩm sưng đau 111 Giáo trình Truyền nhiễm -Xét nghiệm máu: tăng tương bào (plasmoxit) -Chẩn đoán xác định phản ứng ngăn ngưng kết Hồng cầu 4.2.2 Bệnh virut có phát ban khác (Virut Adeno, ECHO, Coxsackie v.v ) Ban dát sần dạng SƠi thường mọc tồn thân khơng theo thứ tự 4.2.3 Ban dị ứng Ban tồn thân khơng theo thứ tự, thường ngứa, có nguyên nhân dùng thuốc, thời tiết, thức ăn V.V 5.ĐIỀU TRỊ VÀ Dự PHÒNG 5.1.ĐIỀU TRỊ Chủ yếu điều trị triệu chứng -săn sóc ni dưỡng -Hạ sốt: phương pháp vật lý, thuốc hạ sốt thông thường (Paracetamol) -An thần -Thuốc ho, long đờm -Kháng histamin: Dimedron, Pipolphen -Sát trùng mũi họng: nhỏ mắt nhỏ mũi dung dịch Chloromycetin, Argyrol -Kháng sinh dùng có bội nhiễm dùng cho trẻ tuổi, trẻ suy dinh dưỡng -Khi có biến chứng: viêm quản, viêm não, SƠi ác tính dùng kháng sinh Corticoit -Các biện pháp hồi sức tuỳ theo triệu chứng bệnh nhân: hồi sức hơ hấp có suy hô hấp (thở 02, hô hấp hỗ trợ V.V ) hồi sức tim mạch V.V -Chế độ ăn uống tốt 5.2 DỰ PHỊNG -Gamma globulin 40mg/kg dùng phịng bệnh khẩn cấp cho trẻ suy dinh dưỡng, trẻ bị bệnh khác v.v mà có tiếp xúc với trẻ bị SƠi -Vacxin SƠi: vacxin sống, giảm độc lực dùng cho trẻ - tháng tuổi trở lên, có tác dụng bảo vệ cao Vacxin SƠi vacxin bắt buộc "Chương trình tiêm chủng mở rộng" nước ta Nhờ đó, tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong bệnh SƠi giảm nhiều BỆNH THỦY ĐẬU ĐẠI CƯƠNG: Thủy đậu bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm dễ lây, virus Varicella zoster (VZV) gây Bệnh có khả gây thành đại dịch Biểu lâm sàng phát ban dạng mụn nước bóng nước da niêm mạc Bệnh thường diễn biến lành tính, đơi gây tử vong biến chứng trầm trọng viêm não hậu thủy đậu, hội chứng Reye… 112 Giáo trình Truyền nhiễm Bệnh thủy đậu phát từ lâu qua triệu chứng phát ban dạng bóng nước da TÁC NHÂN GÂY BỆNH: VZV thành viên gia đình virus Herpes viridae Trên lâm sàng virus Herpes viridae gây hai bệnh cảnh khác nhau: - Bệnh thủy đậu (Varicella zoster) - Bệnh zona (Herpes zoster) DỊCH TỄ HỌC: - Bệnh xảy khắp nơi giới thành dịch nơi tập trung dẫn cư đông đúc như: nhà trẻ, trường học, ký túc xá… - Nguồn lây: người bệnh - Đường lây: + Chủ yếu đường hô hấp + Khi tiếp xúc trực tiếp với bóng nước - Cơ thể cảm thụ: Với lứa tuổi, 90% trẻ 13 tuổi Nam nữ có khả mắc bệnh - Bệnh xảy quanh năm, thường tập trung vào tháng đến tháng 6, thời kỳ ủ bệnh thay đổi từ 10 – 20 ngày trung bình 14 -15 ngày Thời gian lây bệnh xảy 24 trước xuất phát ban lúc nốt đậu đóng mày ( – ngày) - Thủy đậu gây miễn dịch vĩnh viễn sau bị nhiểm trùng tiên phát có số trường hợp bị bệnh lần thứ 2, thường gặp người có tổn thương hệ thống miễn dịch Thủy đậu lần thường nhẹ hơn, đa số người lớn tuổi bị bệnh lần dạng Zona Đôi thủy đậu Zona xảy lúc bệnh nhân SINH BỆNH HỌC: Sau xâm nhập vào thể qua đường hô hấp, virut xâm nhập phát triển tế bào thượng bì đường hơ hấp lan rộng từ tế bào sang tế bào khác cuối vào máu cách gây nhiểm trùng monocyte để đến da niêm mạc gây tổn thương tế bào thượng bì Tại da niêm mạc tế bào đáy tế bào gai nội mạch vi quản lớp sừng bị phình chứa nhiều dịch tiết Virus gây tổn thương mạch máu bóng nước gây xuất huyết hoại tử Trong bóng nước đục có nhiều bạch cầu đa nhân tế bào thối hóa nhiều VZV LÂM SÀNG: 5.1 Phân chia thể lâm sàng: - Thể thơng thường điển hình - Thể nhẹ - Thể bệnh thủy đậu bất thường 5.2 Triệu chứng học theo thể bệnh: 5.2.1 Thủy đậu thể thơng thường điển hình: 113 Giáo trình Truyền nhiễm * Thời kỳ ủ bệnh: thay đổi từ 10 - 20 ngày trung bình 14 - 15 ngày thường khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, thời kỳ ủ bệnh ngắn dài * Thời kỳ khởi phát: khoảng ngày bệnh nhân khơng sốt sốt nhẹ, đau mõi khớp, trẻ nhỏ thường không chởi, quấy khóc Có trường hợp sốt cao 39-40oC, trằn trọc, mê sảng, co giật, kèm theo viêm họng, viêm xuất tiết đường hơ hấp Một số trường hợp có phát ban, phát ban tiền thân mụn nước, bóng nước Là hồng ban khơng tẩm nhuận kích thước vài mm, da bình thường tồn 24 trước trở thành bóng nước Bệnh nhân bị ngứa Thời kỳ kéo dài khoảng 24-48 Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thời kỳ kéo dài triệu chứng lâm sàng nặng * Thời kỳ tồn phát: cịn gọi thời kỳ đậu mọc Triệu chứng quan trọng đặc hiệu thời kỳ phát ban dạng mụn nước, bóng nước da niêm mạc Bệnh nhân giảm sốt không sốt Đặc điểm mụn nước, bóng nước da hình trịn, hình giọt nước xung quanh có viền màu hồng, đường kính thay đổi từ 1-13mm, đa số có kích thước < 5mm Mụn nước, bóng nước giai đoạn đầu chứa dịch trong, sau 24 hóa thành đục Bắt đầu thân mình, sau lan mặt tứ chi Bóng nước mọc nhiều đợt khác vùng da, thấy bóng nước nhiều lứa tuổi khác diện tích da thời điểm: dạng phát ban, dạng bóng nước trong, dạng bóng nước đục bóng nước già dạng đóng mày Bệnh nhân ngứa đơi có hạch ngoại biến Một số trường hợp có bóng nước dạng xuất huyết, bóng nước mọc niêm mạc niêm mạc miệng, tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu Niêm mạc âm đạo bóng nước Một số bệnh nhân có bóng nước mi mắt kết mạc mắt Mức độ nặng nhẹ bệnh liên quan đến số lượng bóng nước Bóng nước nhiều bệnh nặng * Thời kỳ hồi phục: Sau khoảng tuần, hầu hết mụn nước, bóng nước đóng mày, bệnh nhân chuyển sang giai đoạn hồi phục Mụn nước, bóng nước phục hồi khơng để lại sẹo, bóng nước bị bội nhiễm để lại sẹo nhỏ Giảm sắc tố da chổ bóng nước kéo dài vài ngày đến vài tuần Mặc dù bệnh lành tính thủy đậu gây tử vong Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch bệnh da có sẳn chàm, sạm da nắng tổn thương da hồi phục chậm 5.2.2 Thể nhẹ: Bệnh nhân không sốt, ban mọc thưa thớt thành mụn nước ban mọc khu trú vùng da 114 Giáo trình Truyền nhiễm 5.2.3 Thủy đậu thể bất thường: - Thủy đậu bội nhiểm gây mủ: vi khuẩn thường gặp tụ cầu, liên cầu - Mụn nước thủy đậu có máu: bệnh nhi có bệnh lý máu, trẻ suy dinh dưỡng, nốt thủy đậu có khả hoại tử tạo thành vết loét sâu có dịch màu xám - Thủy đậu thể xuất huyết: mụn nước, bóng nước chứa máu chảy máu, thường kèm theo đái máu, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu cam… - Thủy đậu thể hoại thư: Mụn nước, bóng nước hoại tử gây loét sâu, đáy vết loét có dịch, bờ loét loét nham nhở Thể thủy đậu xuất huyết hoại thư thường diễn biến nặng, kéo dài hay có biến chứng nhiễm trùng huyết, tỷ lệ tử vong cao CẬN LÂM SÀNG: - Công thức máu: bạch cầu máu bình thường tăng nhẹ, BCĐNTT tăng có biến chứng bội nhiễm, tiểu cầu hồng cầu bình thường - Huyết chẩn đốn: phản ứng kết hợp bổ thể tìm kháng thể Kháng thể xuất vào tuần thứ thứ bệnh Xét nghiệm có giá trị chẩn đốn hồi cứu - Phân lập virus: VZV phân lập từ bệnh phẩm máu giai đoạn sớm bệnh (giai đoạn chưa phát ban phát ban bóng nước xuất hiện) Dịch bóng nước có tỷ lệ phân lập virus cao BIẾN CHỨNG: 7.1 Bội nhiễm: Là biến chứng hay gặp nhất, biến chứng xảy bóng nước vỡ bệnh nhân gãi Vi khuẩn thường gặp Streptoccus pyogenes Staphylococcus aureus Sốt cao đột ngột kèm lạnh run, mụn nước, bóng nước hóa mủ đục đau nhức Nếu dấu hiệu bội nhiễm nhiều gây nhiễm trùng huyết 7.2.Viêm phổi thủy đậu: Hay gặp người lớn người suy giảm miễn dịch bị thủy đậu Phụ nữ có thai tháng sau thai kỳ dễ bị đe dọa tính mạng bị viêm phổi thủy đậu Biến chứng viêm phổi thường xảy vào ngày thứ 3-5 bệnh Triệu chứng thường gặp ho, đau ngực, thở nhanh, khó thở sốt Đơi có ho máu Xquang phổi có biểu tổn thương dạng nốt viêm phổi mô kẽ 7.3 Biến chứng thần kinh 7.3.1 Viêm não Là biến chứng thường gặp, gây tử vong người lớn chiếm tỷ lệ 0,1 – 0,2% không liên quan đến mức độ nặng nhẹ bệnh thủy đậu Biểu thường gặp sốt, rối loạn tri giác, thất điều, rung giật nhăn cầu, múa vờn Đôi co giật hôn mê Các triệu chứng thường kéo dài khoảng tuần Tử vong xảy khoảng 520%, di chứng chiếm khoảng 15% 115 Giáo trình Truyền nhiễm Khảo sát dịch não tủy: bạch cầu lỵmpho tăng, đạm tăng Chẩn đoán dựa vào kỹ thuật PCR để phát DNA VZV dịch não tủy 7.3 Hội chứng Reye Là bệnh lý gan - não, gặp giai đoạn đậu mọc, trẻ uống Aspirin để giảm đau hạ sốt Triệu chứng: lo âu, bồn chồn, kích thích, nặng mê, co giật phù não, vàng da, gan to xuất huyết nội tạng Cận lâm sàng: amoniac máu tăng cao, đường huyết giảm, tăng AST, ALT LDH 7.4 Dị tật bẩm sinh Trẻ có mẹ bị thủy đậu tháng cuối thai kỳ bị dị tật bẩm sinh sẹo da, teo cơ, bất thường mắt, co giật, chậm phát triển trí tuệ 7.5 Thủy đậu bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Người nhiễm HIV/AIDS bị thủy đậu thường nặng Tổn thương bóng nước nhiều, dễ bội nhiễm, nhiều biến chứng xảy Thời gian hồi phục kéo dài 7.6 Viêm gan: Viêm gan virus thủy đậu gặp bệnh nhân bị thủy đậu khơng biến chứng thường khơng có biểu lâm sàng Chẩn đoán thường dựa vào gia tăng aminotransferase CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT 8.1 Chốc lở bóng nước Thường liên β tan huyết nhóm A gây Xuất da sau bị trầy xước, bị tổn thương ghẻ, chàm Bóng nước lúc đầu sau thời gian ngắn hóa đụ ỡ đóng mày màu mật ong, gỡ mày thấy vết trợt đỏ không loét 8.2 Herpes Tác nhân virus Herpes simplex gây Thương tổn bóng nước mọc thành chùm Vị trí gây bệnh thường gặp mõi-miệng vùng sinh dục 8.3 Bệnh tay chân miệng Tác nhân virus Coxsackie nhóm A Biểu lâm sàng thường gặp sốt Thương tổn mụn nước nhỏ vài mm da niêm mạc Thương tổn da: thường tập trung da lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, khuỷu hai bên nếp mông gây đau nhẹ, đơi ngứa Sang thương khơng hóa mủ lành khơng để lại sẹo Chẩn đốn dựa vào phân lập virus kỹ thuật PCR 8.4 Zona: Tiền triệu chứng : Đau nhức, nóng, rát Tổn thương vùng da đau nhức, khởi đầu dát, sẩn hồng ban phù nề, 12 - 24 sau hình thành mụn nước, mụn nước có khuynh hướng kết hợp thành 116 Giáo trình Truyền nhiễm 6.3.4 Kỹ thuật phát kháng nguyên KST Những năm gần có test phát kháng nguyên lưu hành đặc hiệu p falciparum SƠ dùng kháng thể đơn dòng đa dòng (như Parasight F test ), kháng nguyên KST thường tồn máu thời gian sau KST hết test không giúp định loại KST, nén giá trị chẩn đoán bệnh test bị giảm 6.3.5 Test phát phân tử sinh học (PCR ) Sự phát triển công nghệ sinh học phân tử cung cấp số test phản ứng chuỗi polỵmeraza (PCR) giúp chẩn đoán định chủng KST, xác định nhiễm KST mức độ thấp (5-10KST/lpl máu) Ngoài cịn giúp xác định chủng loại vectơ Mặc dù có kỹ thuật kể trên, kỹ thuật kinh điển tìm KST từ máu đầu ngón tay kính hiển vi quang học hoàn toàn giữ giá trị chẩn đoán bệnh nghiên cứu điều trị 6.4 NHỮNG ĐIỂM CẦN CHÚ Ý TRONG CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT - Ở vùng SR, với người từ vùng SR vùng lành: có sốt, cần xét nghiệm máu để tìm nguyên SR; trường hợp nghi ngờ nên điều trị thử thuốc SR - Trường hợp lâm sàng giống SR, KSTSR (-) không thấy nguyên bệnh khác: chẩn đốn SR lâm sàng điều trị thử thuốc SR - Trường hợp KSTSR (+), lâm sàng có vài triệu chứng gợi ý SR gợi ý bệnh khác không xác định KST cộng (+), cần kiểm tra lại KST tìm tiếp bệnh, KST 2-3 cộng (++, +++) SR diễn biến khơng điển hình - Trường hợp xác định bệnh khác, lại có KSTSR máu ngoại vi: + Nếu KSTSR ít, cộng (+): người mang KSTSR bị nhiễm thểm bệnh khác 186 Giáo trình Truyền nhiễm + Nếu KSTSR có nhiều từ cộng trở lên: đồng nhiễm SR với bệnh khác - Ở vùng SR, gặp trường hợp sốt kéo dài, dùng hết đợt thuốc SR (Artemisinin, Artesunat , Quinin, Mloquin ) khơng cắt sốt, ngày đầu không thấy KST máu ngoại vi, khơng nên dễ dàng chẩn đốn SR dai dẳng KST kháng thuốc, mà phải tìm bệnh khác (lao, nhiễm khuẩn ) SỐT RÉT TIỂU HUYẾT SẮC TỐ Sốt rét đái huyết cầu tố (SRĐHCT) trường hợp sốt rét diễn biến nặng có tan huyết đội gây thiếu máu cấp, vàng da - niêm mạc đái huyết cầu tố Bệnh dễ dẫn tới suy thận cấp với thiểu- vô niệu, tiên lượng xấu CĂN NGUYÊN VÀ BỆNH SINH Quá trình hiểu biết bệnh trải qua kỷ rưỡi (1850-1992), có tiến bộ, cịn chưa hoàn toàn sáng tỏ 1.1 CÁC GIẢ THUYẾT VỀ CĂN NGUYÊN 1.1.1 Các giả thuyết Đến nửa kỷ 20, thời kỳ đại chiến I II tồn giả thuyết nguyên: • Căn nguyên SR SRĐHCT có mặt vùng SR, thường gặp địa bàn p falciparum chiếm ưu thế, bệnh nhân SRĐHCT có tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng (KST) SR cao máu tới 73% trước huyết tán (Stephens, 1937), trường hợp chết thấy ký sinh trùng SR phủ tạng (Darling Panama) • Căn nguyên thuốc Quinin Nhiều bệnh nhân SR chuyển thành SRĐHCT sau dùng Quinin (87% số trường hợp - Foy, 1938), có trường hợp đái huyết cầu tố tái diễn 2-3 lần vào lúc 187 Giáo trình Truyền nhiễm sử dụng Quinin, tình hình mắc SRĐHCT tăng giảm có liên quan tới dùng Quinin nhiều hay ít; số 179 trường hợp SRĐHCT Findlay gặp Tây Phi từ 1940- 1945, có 160 bệnh nhân từ 1940-1942 thời kỳ dùng chủ yếu Quinin, từ sau 1942 thay Quinin Quinacrin xuất thểm 19 trường hợp (17 bệnh nhân năm 1943 bệnh nhân năm 1944-1945) Từ sau Đại chiến II đến nay, nguyên bệnh chế bệnh sinh rõ hơn: tình trạng tan huyết đội lòng mạch xuất bệnh nhân sốt rét gây thiếu máu cấp, vàng da niêm mạc, đái huyết cầu tố, trình tan huyết ạt nguyên sau: 1.1.2 Do bệnh SR diễn biến nặng Dẫn đến vỡ hồng cầu đội đái HCT, cịn gọi SRĐHCT “tự phát” (khơng có tham gia thuốc SR) Cơ chế có khả yếu tố sau: - Tăng hoạt tính đại thực bào KST hồng cầu (HC) - Cơ chế dính kết tế bào HC nhiễm KST vào nội mạc thành mạch - Cơ chế tự miễn dịch hình thành tự kháng nguyên từ hồng cầu biến đổi cấu trúc màng, từ xuất tự kháng thể 1.1.3 Do vai trò thuốc Nhiều thuốc, có thuốc SR, gây huỷ hồng cầu phân chia thành nhóm: • Nhóm thuốc gây tai biến người: Sulfon, Phenylhydrazin, acetyl Phenylhydrazin • Nhóm thuốc gây tai biến người có huyết cầu tố khơng vững bền Sulfamid, Aminoquinolein • Nhóm thuốc gây tai biến người thiểu men G.6.P.D như: Quinin đứng hàng đầu, tiếp đến Primaquin, Mepacrin, Amidopyrin V.V Xuất phát từ chế trên, SRĐHCT chia thành loại: 188 Giáo trình Truyền nhiễm • Bệnh nhân SR bị đái huyết cầu tố q trình SR phát triển ra: loại SRĐHCT thường phát sinh trường hợp SR nặng, tái diễn nhiều lần, p falciparum; loại diễn biến thường nặng nặng • Bệnh nhân SR bị đái HCT yếu tố thuốc SR, hàng đầu Quinin: loại SRĐHCT xuất bệnh nhân SR nặng nhẹ, diễn biến không ạt đội loại 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐÁI HCT Bệnh SR nhiều có tan vỡ hồng cầu, đái HCT Khi tan máu có HCT huyết tương; bình thường lít huyết tương có đủ haptoglobin để cố định lg HCT huyết tương; số lượng HCT tế bào lưới nội mô gan chuyển thành 40mg bilirubin; tan máu ạt với lượng HCT lớn 1,35 g lít huyết tương, có lg HCT cố định chuyển thành sắc tố mật, lại 0,35g HCT tự huyết tương, phần nhỏ cố định albumin huyết tương thành methemalbumin số HCT tự lại thải qua thận nước tiểu; hệ số thải thận HCT là: 6ml huyết tương phút với đậm độ HCT 2-3g/lít huyết tương Như đái HCT xảy bệnh nhân SR bệnh nhân SR có q trình tan máu mạnh đội; mơ lưới nội mô gan suy yếu tố thuận lợi khơng cố định chuyển nhiều HCT thành bilirubin; thận suy kéo dài trình thải HCT nước tiểu 1.3 Cơ CHẾ GÂY SUY THẬN CẤP TRONG SRĐHCT Bệnh nhân SRĐHCT dễ bị suy thận cấp thực thể, vì: - Sự tan máu ạt với tình trạng thiểu máu thiếu oxy cấp diễn gây hoại tử tế bào biểu mô ống thận rối loại tiết hấp thu ống thận; mặt khác thiếu máu cấp gây phản xạ co thắt huyết quản rối loạn huyết động giảm lọc cầu thận; loại tổn thương ống thận cầu thận dẫn đến suy thận cấp: thiểu, vô niệu, thiếu máu - thiếu oxy ống thận chủ yếu 189 Giáo trình Truyền nhiễm - Chất lắng đọng ống thận (huyết cầu tố, tế bào biểu mơ ống) gây tắc bít ống thận, ngăn cản tiết nước tiểu, nhiên tượng bít tắc yếu tố phụ, thứ phát, khơng Ngồi ra, SRĐHCT 1-2 ngày đầu co thể biểu suy thận cấp chức nước (vì nơn, mồ nhiều ) 1.4 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TRONG SRĐHCT Ngoài tổn thương bệnh SR, SRĐHCT có số đặc điểm lên thận, lách gan: - Thận: thường to mầu nâu đen, có xanh sẫm da vàng đậm Tế bào biểu mơ ống phì đại thối hố, ống thận có chỗ bít tắc trụ huyết cầu tố tế bào biểu mô hoại tử Cầu thận bị tổn thương chủ yếu thiếu máu, phì đại tăng sinh tế bào, màng có rách - Lách gan to bình thường Gan xung huyết có tăng sinh tế bào lưới, nhu mô gan hoại tử vùng trung tâm tiểu thuỳ, ứ mật vi quản mật túi mật với đậm độ cao DỊCH TỄ - SRĐHCT phân bố chủ yếu vùng nhiệt đới, vùng có sốt rét p falciparum lưu hành nặng từ 1970 trở lại có xu hướng xuất địa bàn SR nặng kháng thuốc mạnh - Ở Việt Nam, SRĐHCT phát sinh nhiều thời gian chiến tranh (từ 1965 - 1972) đội chiến trường SR vào thời điểm cường độ lao động chiến đấu cao, sinh hoạt khó khăn, tỷ lệ SRĐHCT/quân số từ 0,03% - 0,3%, tỷ lệ SRĐHCT/SR từ 0,14%-0,5%, tuỳ theo vùng - Ở địa bàn SR lưu hành quanh năm, SRĐHCT có quanh năm, đầu cuối mùa mưa vào lúc thời tiết lạnh có nhiều mùa khô - Điều kiện thuận lợi để SRĐHCT phát sinh phát triển: 190 Giáo trình Truyền nhiễm + Sinh hoạt lao động vùng SR lưn hành nặng, có tỷ lệ nhiễm p falciparum cao, có mật độ muỗi truyền bệnh cao hoạt động trời A dyrus, có ký sinh trùng p falciparum kháng thuốc nặng, dễ bị tái phát tái nhiễm + Những người vùng lành vào thẳng vùng SR nặng thể chưa hình thành miễn dịch, dễ chuyển thành SRĐHCT + Những bệnh nhân SR dai dẳng (SRDD) có tái nhiễm tái phát, sốt sốt lại nhiều lần, SRDD độ II (tái diễn hàng tháng) độ III (tái diễn hàng tuần), bệnh nhân SR suy kiệt (SRSK) không điều trị, nuôi dưỡng tốt, tham gia lao động, mang vác, hành quân V.V dễ bị SRĐHCT + Những bệnh nhân SR dùng thuốc SR (chủ yếu Quinin) không đủ liều không đúng, thất thường “ngày đực ngày cái”, người có tiền sử SRĐHCT 1-2 lần, đối tượng dễ chuyển thành SRĐHCT + Ngoài ra, đối tượng dỗ bị SRĐHCT cịn là: • Bệnh nhân SR giảm men G6PD • Bệnh nhân SR bị suy gan viêm gan mạn, xơ gan V.V • Bệnh nhân bị SR điều kiện gặp lạnh, lao động mệt mỏi LÂM SÀNG 3.1 KHỞI PHÁT Thường đột ngột, bệnh nhân lên rét run, sốt cao, nhức đầu; đau ngang lưng dọc sống lưng, thường nôn nhiều dịch xanh - vàng nơn khan; da niêm mạc nhợt xanh nhanh chóng, có vàng da mắt từ sớm; nước tiểu nâu sẫm cafe nước vối đặc; bệnh nhân thường vật vã, hốt hoảng thiếu oxy cấp 3.2 TỒN PHÁT, gồm triệu chứng chủ yếu sau: • Sốt thành cơn, nơn, đau lưng • Vàng da tan huyết • Đái huyết cầu tố • Thiếu máu thiếu oxy cấp diễn 191 Giáo trình Truyền nhiễm - Bệnh nhân tiếp tục có sốt cao kèm theo rét run Mỗi rét run sốt thường đôi với tan huyết Tiếp tục nôn dịch dày lẫn mật màu xanh vàng Ra nhiều mổ Nhanh chóng nước rối loạn điện giải - Vàng da niêm mạc xuất lừ cuối ngày đầu Sau sốt rét, màu vàng lại tăng, trở thành vàng đậm Cũng có trường hợp vàng không rõ (khi huyết tán nhẹ da bệnh nhân màu nâu) - Nước tiểu có huyết cầu tố: lúc đầu thường đỏ nâu, sau chuyển thành màu đen giống cafe đặc nước vối đặc oxyhemoglobin chuyển thành methemoglobin - Thiếu máu, thiếu oxy cấp diễn: tan máu cấp ổ ạt nên bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu thiếu oxy cấp da niêm mạc xanh nhợt, hay hoa mắt, chóng mặt, choáng váng, mạch nhanh, huyết áp dao động, thở gấp, tức ngực, bứt dứt, trăn trở gương, vật vã, vẻ lo âu hốt hoảng 3.3 XÉT NGHIỆM - Ký sinh trùng SR Trước tan máu thấy KSTSR 75% trường hợp, sau tỷ lệ 1/4-1/3 trường hợp, nhiều hồng cầu mang KST bị tan vỡ - Máu Thiếu máu nhanh nặng, ngày đầu hồng cầu tụt xuống 1-2 triệu/mm3 thấp hơn, huyết cầu tố giảm Sau hết huyết tán, máu phục hồi nhanh với dấu hiệu tái sinh như: xuất hồng cầu non, có chấm kiềm, hồng cầu lưới tăng Trong trường hợp nước, sốc, trụy mạch có máu cơ, huyết cầu tố hồng cầu tăng giả tạo Bạch cầu thường tăng, trung bình khoảng 15.000/mm3, có tới 40-50.000/mm3 hơn, công thức chuyển trái rõ - Nước tiểu Protein niệu thường cao -5 g/1; ure C1 niệu giảm suy ống thận; có nhiều sắc tố hồng cầu oxyhemoglobin mcthcmoglobin sắc tố mật urobilin 192 Giáo trình Truyền nhiễm - Những xét nghiệm khác Tăng nhiều bilirubin gián tiếp máu; sắt huyết tăng tới 200-300g%; ure huyết cao từ 16 - 80 mmol/líl, thường cao có suy thận cấp thực thể; kali thường cao đái suy thận cấp thực thể Thơng thường có toan huyết với pH thấp, dự trữ kiềm thấp khoảng 40-30mmol/lít Men SGOT SGPT cao số trường hợp nặng, có bilirubin gián tiếp trực tiếp cao 3.4 DIỄN BIỂN - Trường hợp tiến triển tốt Dứt sốt nhanh, tan máu 1-2 lần hết, nước tiểu nhạt dần, trở bình thường từ ngày thứ đến ngày thứ 10, sắc tố hồng cầu (hemoglobin) sắc tố mật (bilirubin, urobilín) giảm dần, vàng da nhạt dần song song với giảm bilirubin máu, hồng cầu tăng lên, ure máu dần trở bình thường Quá trình phục hồi khoảng tháng - Trường hợp tiến triển xấu Các sốt tiếp tục hàng ngày kèm theo rét run, tan huyết tái diễn hàng ngày vào lúc sốt, vàng da ngày tăng đậm, hồng cầu tụt dần, nước tiểu tiếp tục màu nâu đen, số lượng giảm dần từ 200-400 ml xuống 40-50ml 24 giờ, chí có ngày vơ niệu hồn loàn, urê máu tăng cao, bệnh nhân chuyển vào suy thận cấp thực thể, K+ máu lăng, nhiễm toan chuyển hoá xuất hiện, ý thức bệnh nhân u ám, chí mê Cũng có trường hợp bệnh nhân bị suy tuần hoàn cấp, suy gan cấp, chuyển sang hội chứng não cấp thiếu oxy não BIẾN CHỨNG, TIÊN LƯỢNG, TỬ VONG 4.1 BIẾN CHỨNG Rối loạn tổn thương SRĐHCT tình trạng tan máu cấp diễn dẫn tới thiếu oxy phủ tạng thận, não, gan, tim 4.1.1 Suy thận cấp 193 Giáo trình Truyền nhiễm Là biến chứng phổ biến nguy hiểm nhất, xuất sớm từ đầu, thường suy thận cấp chức thiếu hụt nước, với hematocrit cao, đái ít, độ thải ure,creatinúi, Na+ bình thường; loại thường nhẹ Từ ngày thứ trở đi, suy thận cấp nhiều khả thực thể hoại tử ống thận: thiểu, vô niệu khoảng 30100ml/24 giờ, ure máu tăng >7,3 mmol/1, ure niệu thấp bình thường ( triệu/mm3 trở lên 199 Giáo trình Truyền nhiễm Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 200