BỆNH ÁN NỘI (XƠ GAN) I II   Hành Họ tên :VVL Tuổi 56 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Nông Dân tộc : Kinh Địa : Ngày vào viện : 22h18ph, ngày 03/10/2022 Ngày làm bệnh án : 9h00ph, ngày 10/10/2022 Bệnh sử Lý vào viện: chướng bụng khó thở Q trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần, bệnh nhân có triệu chứng đau âm ỉ liên tục vùng quanh rốn, hạ sườn P, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau bụng chướng nhẹ bệnh nhân chịu Tuy nhiên vài ngày sau bụng chướng nhiều hơn, đau bụng tăng lên với tính chất tương tự trên, bệnh nhân thấy da vàng, khó thở nhẹ, ăn uống kém, nước tiểu vàng sậm cầu phân lỏng lần/ngày, bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nơn Đến khám bệnh viện T chẩn đốn Xơ gan điều trị tuần (không rõ loại thuốc) triệu chứng có giảm bệnh nhân xin Cách nhập viện ngày, triệu chứng lặp lại với tính chất tương tự Tuy nhiên bụng căng tức, chướng nhiều kèm khó thở, da vàng nhiều người mệt nên gia đình đưa cấp cứu Bệnh viện Đ Ghi nhận cấp cứu:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi xác  Da vàng sạm, niêm mạc hồng nhạt  Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 21 lần/phút  Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối, khơng ho, khó thở nhẹ  Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales  Đau bụng, bụng báng, không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy  Khơng có cầu bàng quang  Hệ thống xương khớp chưa phát dấu hiệu bất thường Chẩn đốn vào viện:  Bệnh : Xơ gan Bệnh kèm : Vàng da  Biến chứng : Báng bụng  Xử trí khoa Cấp cứu: Khơng rõ  Ghi nhận khoa nội tiêu hoá - gan mật 0h1p 04/10/2022 : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da vàng sạm; niêm mạc hồng nhạt - Nhịp tim 80l/p; T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Rung đều, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Bụng báng, không phản ứng thành bụng, gan lách mấp mé bờ sườn - Ấn tức nhẹ thượng vị hạ sườn P, hai hố chậu mềm, ấn không đau, cầu phân vàng sệt - Nước tiểu vàng  Chẩn đoán vào khoa : - Bệnh chính: Xơ gan - Bệnh kèm: Theo dõi viêm gan B,C / Viêm loét Dạ dày - Biến chứng: Tràn dịch đa màng / Vàng da tắc mật  Xử trí khoa : - Rabeloe I.V ( 20mg ) x lọ , tiêm tĩnh mạch 2:00 - Nước cất tiêm 5ml x ống , tiêm   Diễn biến bệnh phòng (từ 8h 04/10/2022 đến 10/10/2022) Diễn biến bệnh Ngày 4-7 /10 -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Huyết động ổn định - Da vàng sạm; niêm mạc nhạt - Ăn uống , đại tiện lỏng, vàng sệt - Hai hố chậu ấn không đau - Bụng báng , gan mấp mé bờ sườn - Tiểu , nước tiểu vàng sậm Điều trị Ngày 4-6/10 - Rabeloe I.V ( 20mg ) x lọ , tiêm tĩnh mạch 8h-16h - Nước cất 5ml x ống , tiêm - Vinzix 40mg(40mg/ml) x ống , tiêm tĩnh mạch 8:00 - Verospiron ( 50mg ) x ống , tiêm - Liverton 140 (140mg) x viên , uống 8:0016:00 - LACBIOSYN (100triệu CFU) x viên , Ngày 7-10/10: - Đại tiện khó khăn - Bụng báng vừa, chướng - Không sốt - Tim rõ - Tiểu - Da, kết mạc mắt vàng uống 8:00-16:00 Ngày 5/10 bổ sung thêm : - Truyền Natri clorid 0.9% 250 ml x chai Ngày 6/10 bổ sung thêm : Aminosteril N Hepa inf 8%500 ml x chai Ngày 7-8/10 :bổ sung thêm - Vitamin K 10mg /1ml ( 10mg/ml) x ống , truyền tĩnh mạch xxxg/p 8:00 - Vin-hepa (1000mg/5ml) x ống , tiêm tĩnh mạch - AGIFUROS ( 40 mg ) x viên , uống 8h00 - SaVi Tenofovir 300 mg x viên - Laevolac x gói / ngày - Và cắt bỏ thuốc vinzix Ngày 9-10/10 : - Bỏ thuốc Leovelac thay Golistin Enema x ống bơm hậu môn III Tiền sử Bản thân a Nội khoa - Xơ gan phát cách năm khơng điều trị - Tiền sử viêm gan B >10 năm khơng điều trị - Khơng có tiền sử mắc bệnh lý đường mật, tuỵ - Không ghi nhận mắc bệnh lý nội khoa khác : THA ,Đái tháo đường , tim mạch … b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý ngoại khoa c Thói quen: - Uống rượu lâu năm khơng thường xuyên khoảng 18,3g/ngày 30 năm - Không hút thuốc d Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn, hen, Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan IV - Thăm khám Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da, kết mạc mắt vàng, niêm mạc hồng nhạt Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37,3oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Khơng có dấu mạch - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Tổng trạng: chiều cao : 1m55; cân nặng 50 kg → BMI: 20,8 kg/m2 → Thể trạng bình thường Cơ quan khác: a.Tiêu hóa: - Khơng buồn nơn, khơng nôn ; không ợ ợ chua - Đau bụng âm ỉ, liên tục vùng quanh rốn vùng hạ sườn phải, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau - Ăn uống kém, đại tiện khó - Bụng chướng, báng vừa, bên nằm - Di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Không tuần hoàn bàng hệ - Ấn đau tức vùng quanh rốn vùng hạ sườn phải - Dấu sóng vỗ (+) - Gan lách không sờ thấy - Phản ứng thành bụng (-) - Gõ đục vùng thấp - Âm ruột rõ b Hơ hấp: - Khó thở nhẹ, nhịp thở 20 lần/phút - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ - Khơng nghe rales bệnh lý c.Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều: 80 lần/phút - T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim âm thổi bệnh lý - Mạch quay bắt đều, rõ d.Thận-Tiết niệu: - Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, không tiểu rắc - Nước tiểu màu vàng sậm, không lẫn máu mủ Vùng lưng bên cân đối, khơng sưng nóng đỏ đau - Cầu bàng quang (-) e.Thần kinh-cơ xương khớp - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng tê bì, dị cảm yếu liệt chi - Vận động khớp giới hạn bình thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu - XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG 04/10/2022 WBC 7.8 - - 11 G/L NEU% 74.8 - 45 - 75% NEU 5.8 - 1.8 - 8.25 G/L LYM% 10.5 Giảm 20 - 40% LYM 0.8 - 0.1 - 4.4 G/L RBC 2.37 Giảm 3.8 - 5.5 T/L HGB 88 Giảm 120 - 170 g/L HCT 25.5 Giảm 34 - 50 % MCV 107.4 Tăng 78 - 100 fL MCH 37.2 Tăng 24 - 33 pg MCHC 346 - 315 - 355 g/L PLT 68 Giảm 150 – 480 G/L MPV 8.5 - 5.0 – 10 fL PCT 0.058 Giảm 0.1 – 0.5 % Chức đông máu (ngày 4/10/2022) Thời gian Prothrombin (PT) KẾT QUẢ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ Giây 16.3 INR 1.63 % 42.2 Sec ≥ 70 % Sinh hóa máu Thơng số Giá trị tham chiếu Kết 03/10/2022 04/10/2022 07/10/2022 Glucose - - 4.97 - - - 3.9 - 6.4 mmol/L Ure 5.9 - - - 3,7 - 1.7 - 8.3 mmol/L Creatinine 82 - - - - - Nam: 62 - 106, Nữ: 44 - 80 AST 309.2 Tăng - - 340.7 Tăng Nam < 37, Nữ < 31 ALT 216.9 Tăng - - 210.7 Tăng Nam < 41, Nữ < 31 - - Bilirubin toàn phần 192.7 Tăng - - 266.4 Tăng 10 năm khơng điều trị, xét nghiệm có HBsAg(+), HBeAg(-), Anti-HBeAg (+), định lượng HBVDNA 398 UI/ml nên em nghĩ xơ gan bệnh nhân viêm gan B không điều trị tiến triển xơ gan Và bệnh nhân có thói quen uống rượu không thường xuyên khoảng 18,3g/ngày Bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc rõ Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc bệnh nhân em nghĩ nhiều đến chế độ dinh dưỡng bệnh nhân ăn uống bên cạnh bệnh nhân có thói quen uống rượu lâu năm khơng thường xun nên nguyên nhân gây thiếu máu hồng cầu to đẳng sắc thiếu vitamin B12 B9  Viêm gan B mạn : Bệnh nhân có tiền sử viêm gan B chẩn đốn > 10 năm khơng điều trị, xét nghiệm có HBsAg(+), HBeAg(-), Anti-HBeAg (+), định lượng HBVDNA 398 UI/ml Em đề nghị làm thêm xét nghiệm Anti HBcIgM,IgG - Biến chứng:  Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: Lâm sàng bệnh nhân khơng có nơn máu Nên em chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân Em đề nghị làm nội soi thực quản dày để tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân    Bệnh lý não gan: Lâm sàng bệnh nhân, tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Khơng ngủ gà, khơng giảm ý có nồng độ NH3 máu cao: 74.8 Tăng Nên em đề nghị làm lại xét nghiệm NH3 máu, đo lại ECG theo dõi bệnh nhân triệu chứng lâm sàng bệnh nhân để phòng ngừa biến chứng não gan Về báng bụng: Bệnh nhân tiền sử xơ gan năm vào viện căng chướng bụng khó thở Thăm khám lâm sàng thấy bụng chướng vừa, bên, gõ đục vùng thấp, dấu sóng vỗ (+) Trên siêu âm bụng có dịch ổ bụng (++), nên biến chứng báng bụng bệnh nhân xơ gan rõ Về phân độ báng: Báng thấy rõ lâm sàng, căng chướng bụng mức độ vừa , đối xứng hai bên , siêu âm dịch ổ bụng (++) nên báng bụng độ bệnh nhân ( theo International Ascites Club ) Vàng da: Trên bệnh nhân có da kết mạc mắt vàng cận lâm sàng có: 3/10 7/10 Bilirubin toàn phần 192.7 Tăng 266.4 Tăng