BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y LÊ TÔN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƢNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIÊN QN Y LÊ TƠN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƢNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình, tái tạo thẩm mỹ Mã số: 72 01 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN GIA TIẾN PGS.TS VŨ QUANG VINH HÀ NỘI - 2021 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ: ―Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ‖ cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu tài liệu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố luận án khác Tất tham khảo kế th ừa đƣợc trích dẫn tham chiếu đầy đủ Tác giả luận án Lê Tôn Dũng iii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC HÌNH x ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ phƣơng pháp điều trị 1.1.1 Giải phẫu sinh lý vùng cằm cổ 1.1.2 Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.1.3 Những khó khăn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.1.4 Các phƣơng pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.2 Các vạt da vùng lƣng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 10 1.2.1 Khái niệm vùng cấp máu vạt da 10 1.2.2 Đặc điểm cấp máu cho da vùng lƣng 13 1.2.3 Vạt da cân nhánh xuyên vùng lƣng phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ 14 1.2.4 Xu điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 21 1.3 Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt chẩm cổ lƣng 22 1.3.1 Trên giới 22 1.3.2 Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lƣng Việt Nam 26 1.4 Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị khảo sát mạch máu vạt chẩm cổ lƣng 26 1.4.1 Trên giới 26 1.4.2 Ở Việt Nam 27 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 29 2.1.1 Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò 29 iv 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 29 2.1.3 Phƣơng tiện nghiên cứu 29 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị 31 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 37 2.3 Xử lý phân tích số liệu 58 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống động mạch chẩm nhánh lên động mạch mũ vai 59 3.1.1 Kết khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm 59 3.1.2 Kết khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai 66 3.2 Kết ứng dụng vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch vi phẫu đầu xa tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 68 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.2.2 Kết sau phẫu thuật 74 CHƢƠNG BÀN LUẬN 82 4.1 Nghiên cứu vạt chẩm cổ lƣng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị 82 4.1.1 Vai trò kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị nghiên cứu vạt da nhánh xuyên 82 4.1.2 Khảo sát nhánh xuống ĐM chẩm hình ảnh chụp MDCT 84 4.1.3 Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai hình ảnh chụp MDCT 88 4.2 Nghiên cứu lâm sàng 89 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 89 4.2.2 Lý chọn vạt 95 4.2.3 Cơ sở khoa học độ tin cậy vạt 97 4.2.4 Thiết kế vạt 102 4.2.5 Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ 103 v 4.2.6 Phẫu tích vạt chẩm cổ lƣng 104 4.2.7 Về kích thƣớc vạt 105 4.2.8 Về xử trí nơi cho vạt 105 4.2.9 Hiệu kỹ thuật nối mạch vi phẫu đầu xa mở rộng kích thƣớc vạt da chẩm cổ lƣng 107 4.2.10 Về đánh giá kết 110 4.2.11 Về thất bại biến chứng 112 4.2.12 Một vài điểm lƣu ý ứng dụng vạt da chẩm cổ lƣng nối mạch vi phẫu đầu xa lâm sàng 113 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Phiên giải tiếng anh Chẩm cổ lƣng CCL MDCT DSA Phiên giải tiếng việt Multi detector-row Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu computed tomography dò Digital subtraction Chụp mạch số hóa xóa angiography ĐM MRI Động mạch Magnetic resonance Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân imaging PGE1 Prostaglandin E1 Số bệnh án SBA WK Wolf-Krause CTA Computed tomography angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu vii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm 32 Bảng 2.2 Các thơng số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai 36 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tƣợng khảo sát 59 Bảng 3.2 Chiều dài nhánh xuống động mạch chẩm 59 Bảng 3.3 Đƣờng kính nhánh xuống ĐM chẩm nguyên ủy 61 Bảng 3.4 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến mỏm chũm bên 61 Bảng 3.5 Khoảng cách từ nguyên ủy đến ụ chẩm 61 Bảng 3.6 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến đƣờng 63 Bảng 3.7 Khoảng cách từ vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da đến mỏm chũm bên 63 Bảng 3.8 Khoảng cách từ vị trí ĐM lên da đến ụ chẩm 65 Bảng 3.9 Khoảng cách từ vị trí động mạch xuyên lên da đến đƣờng 65 Bảng 3.10 Khoảng cách từ vị trí ĐM xuyên qua cân lên da đến bề mặt da 65 Bảng 3.11 Đặc điểm tuổi giới đối tƣợng khảo sát động mạch mũ vai 66 Bảng 3.12 Số lƣợng nhánh xuyên động mạch mũ vai 66 Bảng 3.13 Chiều dài nhánh lên động mạch mũ vai 66 Bảng 3.14 Đƣờng kính nhánh lên động mạch mũ vai nguyên ủy 67 Bảng 3.15 Đƣờng kính nhánh lên ĐM mũ vai vị trí xuyên cân lên da 68 Bảng 3.16 Tuổi giới ngƣời bệnh 68 Bảng 3.17 Lý vào viện bệnh nhân 69 Bảng 3.18 Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ 70 viii Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.19 Tính chất sẹo vùng cằm cổ 70 Bảng 3.20 Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ 70 Bảng 3.21 Màu sắc sẹo vùng cằm cổ 71 Bảng 3.22 Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ 71 Bảng 3.23 Thời gian từ bỏng đến phẫu thuật 72 Bảng 3.24 Ảnh hƣởng sẹo đến quan lân cận 73 Bảng 3.25 Đặc điểm vô cảm phẫu thuật 74 Bảng 3.26 Góc xoay vạt 75 Bảng 3.27 Thời gian phẫu thuật 75 Bảng 3.28 Kích thƣớc vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu đầu xa 75 Bảng 3.29 Tình trạng vạt sau xoay tạo hình tổn thƣơng vùng cằm cổ 76 Bảng 3.30 Tình trạng nơi cho vạt 76 Bảng 3.31 Thời gian liền vết mổ (ngày) 76 Bảng 3.32 Đánh giá kết gần 78 Bảng 3.33 Đánh giá kết gần cải thiện góc α trƣớc sau phẫu thuật 78 Bảng 3.34 Đánh giá kết xa 80 Bảng 3.35 Đánh giá kết xa cải thiện góc α trƣớc sau phẫu thuật 80 Bảng 3.36 Nhận định chủ quan BN mặt chức thẩm mỹ 80 Bảng 3.37 Liên quan di chứng bỏng với công việc trƣớc sau phẫu thuật 81 Bảng 4.1 So sánh kích thƣớc vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch đầu xa vạt chẩm cổ lƣng có trì hỗn 109 Bảng 4.2 Tình trạng vạt sau xoay tạo hình vùng cằm cổ vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch vi phẫu đầu xa vạt chẩm cổ lƣng có trì hỗn 110 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng 69 Biểu đồ 3.2 Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức vùng cằm cổ 72 93 Newton T.H., Young D.A (1968) Anomalous origin of the occipital artery from the internal carotid artery Radiology, 90(3): p 550-552 94 Lasjaunias P., Theron J., Moret J (1978) The occipital artery Neuroradiology, 15(1): p 31-37 95 Alvernia J.E., Fraser K., Lanzino G (2006) The Occipital Artery: Amicroanatomical Study Operative Neurosurgery, 58(suppl-1): p ONS114-ONS-122 96 Thomaidis V.K (2014) Scalp and Temple, in Cutaneous Flaps in Head and Neck Reconstruction, Springer p 13-76 97 Ülkür E., Aỗikel C., Eren F., et al (2005) Use of axial pattern cervicooccipital flaps in restoration of beard defects Plastic and reconstructive surgery, 115(6): p 1689-1695 98 Ono S., Ogawa R., Hayashi H., et al (2010) Multidetector-row computed tomography (MDCT) analysis of the supra-fascial perforator directionality (SPD) of the occipital artery perforator (OAP) Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 63(10): p 1602-1607 99 Sharma R.K and Tuli P (2010) Occipital artery Island V–Y advancement flap for reconstruction of posterior scalp defects Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 63(3): p 410-415 100 Schmidt D., Adelmann G (2001) The course of the occipital artery an anatomical investigation for biopsy in suspected vasculitis European journal of medical research, 6(6): p 235-241 101 Cormack G., Lamberty G (1986) Cadaver studies of correlation between vessel size and anatomical territory of cutaneous supply British journal of plastic surgery, 39(3): p 300-306 102 Wexler M.R (1981) An arbor flap: the tree-pattern flap, or how narrow may the base of a skin flap be? An experimental study Plastic and reconstructive surgery, 68(2): p 185-194 103 Smit J.M., Dimopoulou A., Liss A.G., et al (2009) Preoperative CT angiography reduces surgery time in perforator flap reconstruction Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 62(9): p 11121117 104 Prendergast P.M (2013) Anatomy of the face and neck, in Cosmetic Surgery, Springer p 29-45 105 Faltaous A.A., Yetman R.J (1996) The submental artery flap: an anatomic study Plastic and reconstructive surgery, 97(1): p 56-60; discussion 61 106 Hyakusoku H., Aoki R., Murakami M., et al (2002) The microvascular augmented subdermal vascular network (ma-SVN) flap: its variations and recent development in using intercostal perforators British journal of plastic surgery, 55(5): p 402-411 PHỤ LỤC Một số trƣờng hợp lâm sàng minh họa Bệnh án lâm sàng số 01 Bệnh nhân Phạm Thị H., số bệnh án: 4999 TÌNH TRẠNG SẸO VÙNG CẰM CỔ TRƢỚC PHẪU THUẬT Ở CÁC TƢ THẾ THIẾT KẾ VẠT CCL TÌNH TRẠNG VẠT NGÀY THỨ SAU MỔ SAU MỔ 12 THÁNG BỆNH ÁN LÂM SÀNG SỐ 02 BỆNH NHÂN NGUYỄN THỊ S., SỐ BỆNH ÁN: 6678 TÌNH TRẠNG SẸO VÙNG CẰM CỔ TRƢỚC PHẪU THUẬT Ở CÁC TƢ THẾ CẮT SẸO VÙNG CỔ THIẾT KẾ VẠT CCL SAU MỔ 12 THÁNG (CÓ CHỈNH SỬA RĂNG) BÓC VẠT BỆNH ÁN LÂM SÀNG SỐ 03 BỆNH NHÂN NGUYỄN VIẾT TH., SỐ BỆNH ÁN: 1569 TÌNH TRẠNG SẸO TRƢỚC MỔ CẮT SẸO, BỘC LỘ MẠCH NHẬN VẠT SAU MỔ 12 THÁNG THIẾT KẾ VẠT CCL VÙNG CHO VẠT SAU 12 THÁNG SAU MỔ 12 THÁNG (CÓ CHỈNH SỬA RĂNG) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Số………… Tên luận án : NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƢNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG CẰM CỔ I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên tuổi Nam nữ Nghề nghiệp Lao động chân tay Lao động trí óc Học sinh sinh Nghề khác viên Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày phẫu thuật: Số bệnh án:……….VB………… Số lƣu trữ…………………… Điện thoại liên hệ: II THĂM KHÁM TRƢỚC MỔ Lý vào viện Hạn chế vận động Ảnh hưởng thẩm mỹ Kết hợp Khai thác tiền sử - Nguyên nhân gây bỏng Nhiệt ướt Nhiệt khơ Hóa Bỏng điện Tia xạ Khác chất - Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế 6 tháng - Cách thức phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng nghiên cứu Có Khơng Phương pháp Số lần điều Kết trị Ghi Ghép da WK 1-tốt Sử dụng vạt ngẫu nhiên 2-trung bình Ghép da WK + Vạt ngẫu 3-kém nhiên Ghép da WK + Vạt ngẫu nhiên + Vạt cuống mạch liền - Thời gian từ bị bỏng đến phẫu thuật chuyển vạt OCD 24 tháng Có Khơng Thời gian cụ thể : - Tiền sử bệnh lý bệnh nhân Bệnh lý Bệnh di truyền Hút thuốc Tiểu đường Tăng huyết áp Bệnh khác Thăm khám trƣớc mổ - Vị trí sẹo Cổ trước Cổ bên Cổ trước bên Toàn cổ Sẹo xơ, thành Khác - Hình thái sẹo Sẹo mảng cứng Sẹo mảng mềm mại dải Sẹo lồi Sẹo lõm - Tính chất sẹo Sẹo phì đại Sẹo loét - Màu sắc sẹo Đỏ Trắng Khác Ngứa Khác - Cảm giác vị trí sẹo Đau - Ảnh hƣởng sẹo đến quan khác Có Khơng Co kéo quan Có Khơng Miệng, III Mũi Mắt PHẪU THUẬT Phƣơng pháp vô cảm : Gây mê nội khí quản Thuận lợi Cần rạch giải phóng vùng cổ trước đặt ống Cắt sẹo, giải phóng co kéo cổ - Bó mạch nhận Bó mạch nhận Đối bên Cùng bên Bất thường giải phẫu : Thiết kế phẫu tích vạt - Kích thƣớc vạt Chiều dài (cm) Chiều rộng (cm) Độ rộng cuống (cm) - Góc xoay vạt………… - Những bất thƣờng phẫu tích vạt : Tai biến mổ Có Mô tả tai biến Không Nguyên nhân Xử lý Xử lý nơi cho vạt Khâu kín kỳ đầu Thời gian phẫu thuật… Khâu kín+ ghép da mảnh Kết IV THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Biến chứng sau mổ Có Khơng Tên biến chứng Ngun Xử trí Kết Có Khơng Có Khơng nhân Chảy máu sau mổ Toác vết mổ Nhiễm khuẩn Khác Tình trạng sống vạt - Tình trạng vạt da Tình trạng vạt da Vạt sống hồn tồn, vết mổ liền kỳ đầu Vạt bị thiểu dƣỡng, hoại tử mép vạt, hoại tử 1/3 diện tích đến tồn vạt - Xử lý tình trạng hoại tử vạt (nếu có) Xử lý hoại tử vạt Cắt hoại tử khâu kín Cắt hoại tử+ ghép da tự thân Cắt hoại tử+ chuyển vạt chỗ Tình trạng nơi cho vạt Tình trạng nơi cho vạt Khâu kín kỳ đầu Khâu thu hẹp+ ghép da Liền kỳ đầu Liền kỳ hai Thời gian liền vết thƣơng Vùng nhận vạt……….ngày Vùng cho vạt……….ngày V ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đánh giá kết gần (trong vịng 03 tháng) 1.1 Về tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Hình thái sẹo quanh vạt Sẹo nhỏ, Sẹo to thành khối dọc Sẹo phát triển xâm lấn thành dải theo mép vết thương da lành xâm lấn vào vạt - Tính chất vạt Mỏng, mềm mại Xơ dính phần, Dính chắc, khơng di di động động - Màu sắc vạt Hịa đồng với da xung quanh Khơng hịa đồng - Co kéo tái phát Có 1.2 Khơng Đánh giá vùng cho vạt - Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Cảm giác vùng cho vạt Đau Ngứa Khác - Hạn chế chức Có 1.3 Khơng Kết gần Tốt Xấu Trung bình 1.4 Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức thẩm mỹ - Về chức Hài lòng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng - Về thẩm mỹ Hài lòng Đánh giá kết xa (sau 03 tháng) 2.1 Về tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Hình thái sẹo quanh vạt Sẹo nhỏ, Sẹo to thành khối dọc Sẹo phát triển xâm lấn thành dải theo mép vết thương da lành xâm lấn vào vạt - Tính chất vạt Mỏng, mềm mại Xơ dính phần, Dính chắc, khơng di di động động - Màu sắc vạt Hịa đồng với da xung quanh Khơng hịa đồng - Co kéo tái phát Có 2.2 Khơng Đánh giá vùng cho vạt - Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm Sẹo loét - Cảm giác vùng cho vạt Đau Ngứa Khác - Hạn chế chức Có 2.3 Kết xa Tốt 2.4 Khơng Trung bình Xấu Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức thẩm mỹ - Về chức Hài lòng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng - Về thẩm mỹ Hài lòng 2.5 Thời gian theo dõi đánh giá sau phẫu thuật tháng tháng 12 tháng 24 tháng Liên quan di chứng bỏng với công việc trƣớc sau phẫu thuật Công việc bệnh nhân Thay đổi Theo dõi Giữ công việc cũ Nghề khác Nghỉ việc Trƣớc phẫu thuật Sau đƣợc phẫu thuật Ngƣời hƣớng dẫn PGS TS VŨ QUANG VINH Ngƣời thực NCS LÊ TÔN DŨNG