BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y TỐNG THANH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÕN MỞ RỘNG CÓ NỐI MẠCH TĂNG CƢỜNG BẰNG NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG CẰM CỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y TỐNG THANH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÕN MỞ RỘNG CÓ NỐI MẠCH TĂNG CƢỜNG BẰNG NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO VÙNG CẰM CỔ Chuyên ngành: Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ Tái tạo Mã số: 72 01 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Quang Vinh PGS.TS Trần Vân Anh HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu cảu riêng với hƣớng dẫn tập thể cấn hƣớng dẫn Các số liệu, kết quả luận án trung thực đƣợc công bố phần báo cáo khoa học Luận án chƣa đƣợc công bố có sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Nghiên cứu sinh Tống Thanh Hải MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ 1.1.2 Chức sinh lý vùng cằm cổ 1.2 TỔNG QUAN CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ 1.2.1 Những khó khăn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.2.2 Các phƣơng pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.2.3 Xu phẫu thuật tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.3 VẠT DA NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ 10 1.3.1 Khái niệm phân loại vạt da nhánh xuyên 10 1.3.2 Các phƣơng pháp khảo sát mạch máu vạt da nhánh xuyên 12 1.3.3 Các phƣơng pháp mở rộng kích thƣớc vạt da nhánh xuyên 20 1.3.4 Một số vạt da nhánh xuyên thƣờng sử dụng tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ 25 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐỊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ 31 1.4.1 Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt da cân thƣợng đòn 31 1.4.2 Về động mạch vai ngực ứng dụng 32 1.4.3 Ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn phẫu thuật tạo hình 33 1.4.4 Về mở rộng kích thƣớc vạt da cân thƣợng địn 35 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 37 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu xác 37 2.2.2 Nghiên cứu giải phẫu MDCT 37 2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng 38 2.3 PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 40 2.3.1 Nghiên cứu giải phẫu 40 2.3.2 Nghiên cứu hình ảnh chụp MDCT 41 2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng 41 2.4 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.4.1 Nghiên cứu giải phẫu 43 2.4.2 Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò 48 2.4.3 Nghiên cứu lâm sàng 52 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 65 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 66 3.1.1 Kết khảo sát động mạch thƣợng đòn 66 3.1.2 Kết khảo sát nhánh xuyên động mạch vai ngực 68 3.1.3 Kết chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu động mạch thƣợng đòn 72 3.1.4 Kết chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu nhánh xuyên động mạch vai ngực 72 3.1.5 Kết quảchụp mạnh máu chọn lọc xác định sựgiao thoa mạng mạch động mạch thƣợng đòn nhánh xuyên da động mạch vai ngực 73 3.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ 73 3.2.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tƣợng khảo sát 73 3.2.2 Vị trí xuất phát nhánh xuyên 74 3.2.3 Tƣơng quan vị trí nguyên ủy nhánh xuyên động mạch vai ngực so với mốc giải phẫu lân cận 75 3.2.4 Chiều dài nhánh xuyên động mạch vai ngực 76 3.2.5 Đƣờng kính nhánh xuyên động mạch vai ngực 77 3.2.6 Hƣớng nhánh xuyên động mạch vai ngực da 78 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÒN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA 79 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 79 3.3.2 Kết sau phẫu thuật 85 3.3.3 Đánh giá kết 91 3.3.4 Thất bại biến chứng 97 CHƢƠNG BÀN LUẬN 98 4.1 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU CỦA VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÒN VÀ ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC 98 4.1.1 Nguồn cấp máu cho vạt da cân thƣợng đòn đầu trung tâm động mạch thƣợng đòn 98 4.1.2 Nguồn cấp máu cho vạt đầu xa- nhánh xuyên động mạch vai ngực 100 4.1.3 Vùng cấp máu khả giao thoa nhánh xuyên động mạch vai ngực động mạch thƣợng đòn 104 4.2 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 106 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 106 4.2.2 Lý chọn vạt 111 4.2.3 Cơ sở khoa học độ tin cậy vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu đầu xa 114 4.2.4 Thiết kế vạt 120 4.2.5 Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ xác định nguồn mạch nhận 121 4.2.6 Phẫu tích vạt da cân thƣợng đòn cuống mạch vai ngực 123 4.2.7 Về xử trí nơi cho vạt 127 4.2.8 Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật 127 4.2.9 Về đánh giá kết 130 4.2.10 Về thất bại biến chứng 131 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 136 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH 137 CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI 137 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Phiên giải tiếng anh Phiên giải tiếng việt CSA Động mạch mũ vai MDCT DSA Circumflex scapular artery Multi detector-row Chụp cắt lớp vi tính đa dãy computed tomography đầu dị Digital subtraction Chụp mạch số hóa xóa angiography TRAM Transverse rectus abdominis Vạt ngang thẳng bụng Musculocutaneous flap SIEA ICP Superficial inferior Động mạch thƣợng vị dƣới epigastric artery nông Intercostal perforator artery Nhánh xuyên động mạch liên sƣờn MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân PGE1 Prostaglandin E1 Số bệnh án SBA WK Wolf-Krause CTA Computed tomography angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tên bảng Trang Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh xuyên động mạch vai ngực 49 3.1 Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch cổ ngang tới đầu xƣơng đòn 66 3.2 Tƣơng quan nguyên ủy động mạch thƣợng đòn với xƣơng đòn 66 3.3 Khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thƣợng đòn tới đầu xƣơng đòn 67 3.4 Chiều dài động mạch thƣợng đòn 68 3.5 Đƣờng kính ngồi động mạch thƣợng đòn 68 3.6 Chiều dài động mạch vai ngực 69 3.7 Đƣờng kính ngồi động mạch vai ngực nguyên ủy 69 3.8 Nguyên ủy nhánh xuyên động mạch vai ngực 70 3.9 Chiều dài nhánh xuyên động mạch vai ngực 71 3.10 Đƣờng kính ngồi nhánh xun ngun ủy 71 3.11 Đặc điểm tuổi, giới đối tƣợng khảo sát 73 3.12 Vị trí xuất phát nhánh xuyên 74 3.13 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên động mạch vai ngực đến mỏm vai 75 3.14 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên động mạch vai ngực đến xƣơng đòn 76 3.15 Chiều dài nhánh xuyên động mạch vai ngực 76 3.16 Đƣờng kính nhánh xuyên nguyên ủy 77 3.17 Đƣờng kính nhánh xuyên vị trí nhánh xuyên qua cân vào da 77 3.18 Hƣớng nhánh xuyên da 78 3.19 Tuổi giới ngƣời bệnh 79 Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng 79 Bảng 3.21 Lý vào viện 79 Bảng Tên bảng Trang 3.22 Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ 80 3.23 Tính chất sẹo vùng cằm cổ 80 3.24 Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ 81 3.25 Màu sắc sẹo vùng cằm cổ 81 3.26 Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ 82 3.27 Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức vùng cằm cổ 82 3.28 Thời gian từ bỏng đến phẫu thuật 83 3.29 Ảnh hƣởng sẹo đến quan lân cận 83 3.30 Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc áp dụng trƣớc 84 3.31 Đặc điểm vô cảm phẫu thuật 85 3.32 Về khâu nối mạch máu mổ 85 3.33 Số lƣợng nhánh xuyên động mạch vai ngực 85 3.34 Vị trí nhánh xuyên động mạch vai ngực so với bờ xƣơng đòn 86 3.35 Các thông số nhánh xuyên động mạch vai ngực 87 3.36 Kích thƣớc vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu đầu xa nghiên cứu 87 3.37 Góc xoay vạt 87 3.38 Thời gian phẫu thuật 88 3.39 Tình trạng vạt sau xoay tạo hình tổn thƣơng vùng cằm cổ 89 3.40 Tình trạng nơi cho vạt 90 3.41 Thời gian liền vết mổ 90 3.42 Đánh giá kết gần 91 3.43 Đánh giá kết gần cải thiện góc α trƣớc sau phẫu thuật 92 3.44 Đánh giá kết xa 94 3.45 Đánh giá kết xa cải thiện góc α trƣớc sau phẫu thuật 94 3.46 Nhận định chủ quan bệnh nhân mặt chức thẩm mỹ 96 3.47 Liên quan di chứng bỏng với công việc trƣớc bị bỏng sau phẫu thuật 96 nhiên, cuống hđ Các phƣơng pháp LVT khác - Thời gian từ bị bỏng đến phẫu thuật chuyển vạt OCD 24 tháng Thời gian cụ thể : - Tiền sử bệnh lý bệnh nhân Bệnh lý Bệnh di truyền Hút thuốc Tiểu đường Tăng huyết áp Bệnh khác Thăm khám trƣớc mổ - Vị trí sẹo Cổ trước Cổ bên - Hình thái sẹo 1.Sẹo mảng cứng Sẹo mảng mềm mại - Tính chất sẹo 1.Sẹo phì 2.Sẹo lồi đại 3.Sẹo lõm Có Cổ trước bên Sẹo xơ, thành dải Khơng Tồn cổ Khác 4.Sẹo loét - Màu sắc sẹo 1.Đỏ 2.Trắng 3.Khác - Cảm giác vị trí sẹo 1.Đau Ngứa Khác - Goc A truoc mo : - Ảnh hƣởng sẹo đến quan khác Có Khơng Co kéo quan 1.Có Miệng Mũi Mắt 0.Không III PHẪU THUẬT Phƣơng pháp vơ cảm : Gây mê nội khí quản 1.Thuận lợi 2.Cần rạch giải phóng vùng cổ trước đặt ống Cắt sẹo, giải phóng co kéo cổ - Bó mạch mặt bên : - Bất thƣờng giải phẫu : Thiết kế phẫu tích vạt - Kích thƣớc vạt ( tƣơng đƣơng kích thƣớc tổn khuyết : Bên PT Chiều dài (cm) Chiều rộng (cm) - Trục mạch thƣợng địn nhìn thấy : Có - Góc xoay vạt : - Những bất thƣờng phẫu tích vạt : Khơng 3.1 Đặc điểm bó mạch thượng địn : 1/3 1/3 1/3 ngồi Đường kính ngồi trong(cm) bó mạch (cm) 3.2 Đặc điểm nhánh xuyên vai ngực : So luong Đường Đường Đường Chiều nhanh kính kính kính dài xuyen ngồi ngồi ngồi cuống bó động tĩnh mạch (cm) mạch mạch mạch (mm) (mm) (mm) 3.3 Kỹ thuật nối mạch Kiểu nối mạch Vị trí nhánh xuyên cách xương đòn(cm) 1.Động mạch- Tĩnh mạch Tận –Tận Chiều dài cuống mạch(cm) Vị trí nhánh xuyên cách mỏm vai(cm) 2.Chỉ nối ĐM 3.4 Vùng cho vạt : Đóng kín phần ghép da tự thân xẻ đôi che phủ : Tai biến mổ Có Mơ tả tai biến Không Nguyên nhân Xử lý Kết Thời gian phẫu thuật…………… IV THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Biến chứng sau mổ Có Khơng Tên biến chứng Nguyên nhân Chảy máu sau mổ Toác vết mổ Nhiễm khuẩn Dịch vùng dƣới vạt Khác Tình trạng sống vạt - Tình trạng vạt da Tình trạng vạt da 1.Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu 2.Vạt bị thiểu dƣỡng, hoại tử mép vạt, hoại tử 1/3 diện tích đến tồn vạt Độ mỏng vạt ( tạo đƣợc góc cằm sau phẫu thuật) Màu sắc vạt so với vùng xung quanh - Xử lý tình trạng hoại tử vạt (nếu có) Xử lý hoại tử vạt Cắt hoại tử khâu kín Cắt hoại tử+ ghép da tự thân Xử trí Kết Có Khơng Có Không Cắt hoại tử+ chuyển vạt chỗ Tình trạng nơi cho vạt Tình trạng nơi cho vạt 1.Liền kỳ đầu Khâu thu hẹp+ ghép da Thời gian liền vết thƣơng Vùng nhận vạt……….ngày Vùng cho vạt……….ngày 2.Liền kỳ hai V ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Đánh giá kết gần (trong vịng 03 tháng) 1.1 Tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ 1.Sẹo phì đại 2.Sẹo lồi - Tính chất vạt 1.Mỏng, mềm mại 3.Sẹo lõm 2.Xơ dính phần, di động - Màu sắc vạt 1.Hòa đồng với da xung quanh 3.Dính chắc, khơng di động 0.Khơng hịa đồng - Goc A gan : 1.2 Đánh giá vùng cho vạt - Tình trạng sẹo nơi cho vạt 1.Sẹo phì đại 2.Sẹo lồi - Hạn chế chức Có 1.3 Kết gần 1.Tốt 4.Sẹo loét 3.Sẹo lõm 4.Sẹo loét Không 2.Trung bình 3.Xấu 1.4 Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức thẩm mỹ - Về chức 1.Hài lịng 2.Tạm chấp nhận 3.Khơng hài lòng - Về thẩm mỹ 1.Hài lòng 2.Tạm chấp nhận Đánh giá kết xa (sau 03 tháng) 2.1 Về tình trạng vạt - Tình trạng sẹo vết mổ 1.Sẹo phì đại Sẹo lồi - Tính chất vạt Mỏng, mềm mại Xơ dính phần, di động - Màu sắc vạt Hịa đồng với da xung quanh 3.Khơng hài lịng Sẹo lõm Sẹo lt Dính chắc, khơng di động Khơng hịa đồng - Goc A xa : 2.2 Đánh giá vùng cho vạt - Tình trạng sẹo nơi cho vạt Sẹo phì đại Sẹo lồi Sẹo lõm - Hạn chế chức Có Khơng - Chức vận động vùng cho vạt 2.3 Kết xa Tốt Trung bình Sẹo loét Xấu 2.4 Nhận định chủ quan bệnh nhân kết chức thẩm mỹ - Về chức Hài lòng Tạm chấp nhận Khơng hài lịng - Về thẩm mỹ Hài lòng 2.5 Tạm chấp nhận Thời gian theo dõi đánh giá sau phẫu thuật tháng tháng 12 tháng Khơng hài lịng 24 tháng Liên quan di chứng bỏng với công việc trƣớc sau phẫu thuật Công việc bệnh nhân Theo dõi Thay đổi 1.Giữ công việc cũ 2.Nghề khác Trƣớc phẫuthuật Sau đƣợc phẫu thuật VI HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN NGHIẾN CỨU 3.Nghỉ việc DANH SACH BE.NH NHAN NGHIEN Ciru LAM SANG (Tgi B nh vi n Bong Qu6c gia Le Hilu Trac) D tai : "Nghien c1Ju t'mg dlJ,ng vgt da can thlrQ71g don n6i mgch vi phdu tldu xa U trf S?O CO keo cam c6" Nam sinh sa b nh sa an ltru trfr Ngay vao , VI n Ngay , VI n 1981 4996 1032 17/03/2014 11/04/2014 Nguy8n Thi H 1986 5819 1653 05/05/2014 02/06/2014 Nguy8n Thj Th 1974 5935 2463 09/05/2014 16/07/2014 Nguy8n Thanh B 1964 9829 4254 24/10/2014 18/11/2014 Le Nguyen c 1992 0848 222 22/12/2014 22/01/2015 Doan Thj NgQc Q 1992 3209 1611 04/05/2015 25/05/2015 Nguy8n Van Th 1993 5569 3440 04/08/2015 22/09/2015 Nguy8n Thu H 1984 5719 3259 11/08/2015 04/09/2015 Nguy8n Thi H 1985 6513 4262 14/09/2015 19/11/2015 10 Le Thj N 1987 7512 4438 15/10/2015 02/12/2015 11 Te;1 VanM 1978 9006 4469 27/11/2015 24/12/2015 12 Le Thi Kh 1986 9664 99 21/12/2015 12/01/2016 13 Le Thi H 1971 1615 1019 29/02/2016 25/03/2016 14 Phe;1m Tuyet A 1980 1927 1020 08/03/2016 25/03/2016 15 Trfin MC;lllh Tr 1978 2592 1460 29/03/2016 28/04/2016 16 D c Thi Th 1966 3237 1628 19/04/2016 11/05/2016 17 Tong Thi H 1993 3265 2142 19/04/2016 03/06/2016 STT Hq va ten Nguy8n Thi Minh H 18 Cao Thi H 1972 9220 4306 22/09/2016 14/10/2016 19 Nguy€n Thi H 1984 9729 4629 06/10/2016 08/11/2016 20 Nguy€n M h D 1999 0164 4788 19/10/2016 22/11/2016 21 Nguy n Van C 1971 0335 4735 25/10/2016 17/11/2016 22 Nguy n Thi Th 1970 2384 149 26/12/2016 13/01/2017 23 D6 Thi Th 2001 6917 2062 17/05/2017 09/06/2017 24 Phan Thi N 1990 8421 2861 26/06/2017 28/07/2017 25 Nguy€n Thi Kim L 1991 8960 3459 10/07/2017 06/09/2017 26 Vii Thi Th 1996 6921 3935 25/09/2018 16/10/2018 27 Nguy€n Thi H 1981 1710 1296 12/03/2019 23/04/2019 28 D6 Khoan T 1976 1806 1631 15/03/2019 16/05/2019 29 Ph m Thi Q 1984 2276 1552 03/04/2019 10/05/2019 30 Doan Nguyen T 1996 3900 2405 03/06/2019 03/07/2019 Ha N