Physiology Cases and Problems FOURTH EDITION Linda S Costanzo, Ph.D Professor of Physiology and Biophysics Medical College of Virginia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia LWBK1078-FM_i-x.indd 5/16/12 7:05 PM Contents Preface  vi Acknowledgments  vii CELLULAR AND AUTONOMIC PHYSIOLOGY CASE CASE CASE CASE CASE CASE CASE CASE CASE Permeability and Simple Diffusion  Osmolarity, Osmotic Pressure, and Osmosis  Nernst Equation and Equilibrium Potentials  13 Primary Hypokalemic Periodic Paralysis  19 Epidural Anesthesia: Effect of Lidocaine on Nerve Action Potentials  24 Multiple Sclerosis: Myelin and Conduction Velocity  28 Myasthenia Gravis: Neuromuscular Transmission  32 Pheochromocytoma: Effects of Catecholamines  36 Shy–Drager Syndrome: Central Autonomic Failure  42 CARDIOVASCULAR PHYSIOLOGY CASE 10 CASE 11 CASE 12 CASE 13 CASE 14 CASE 15 CASE 16 CASE 17 CASE 18 CASE 19 CASE 20 47 Essential Cardiovascular Calculations  48 Ventricular Pressure–Volume Loops  57 Responses to Changes in Posture  64 Cardiovascular Responses to Exercise  69 Renovascular Hypertension: The Renin–Angiotensin–Aldosterone System  74 Hypovolemic Shock: Regulation of Blood Pressure  79 Primary Pulmonary Hypertension: Right Ventricular Failure  86 Myocardial Infarction: Left Ventricular Failure  91 Ventricular Septal Defect  97 Aortic Stenosis  101 Atrioventricular Conduction Block  105 RESPIRATORY PHYSIOLOGY 109 CASE 21 Essential Respiratory Calculations: Lung Volumes, Dead Space, and Alveolar Ventilation  110 CASE 22 Essential Respiratory Calculations: Gases and Gas Exchange  116 CASE 23 Ascent to High Altitude  122 CASE 24 Asthma: Obstructive Lung Disease  128 viii LWBK1078-FM_i-x.indd 5/16/12 7:05 PM CASE 25 CASE 26 CASE 27 CASE 28 243 Difficulty in Swallowing: Achalasia  244 Malabsorption of Carbohydrates: Lactose Intolerance  248 Peptic Ulcer Disease: Zollinger–Ellison Syndrome  253 Peptic Ulcer Disease: Helicobacter pylori Infection  259 Secretory Diarrhea: Escherichia coli Infection  263 Bile Acid Deficiency: Ileal Resection  267 Liver Failure and Hepatorenal Syndrome  272 ENDOCRINE AND REPRODUCTIVE PHYSIOLOGY CASE 50 CASE 51 CASE 52 CASE 53 CASE 54 CASE 55 CASE 56 CASE 57 CASE 58 CASE 59 CASE 60 CASE 61 CASE 62 161 Essential Calculations in Renal Physiology  162 Essential Calculations in Acid–Base Physiology  169 Glucosuria: Diabetes Mellitus  175 Hyperaldosteronism: Conn’s Syndrome  181 Central Diabetes Insipidus  189 Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone  198 Generalized Edema: Nephrotic Syndrome  202 Metabolic Acidosis: Diabetic Ketoacidosis  208 Metabolic Acidosis: Diarrhea  215 Metabolic Acidosis: Methanol Poisoning  219 Metabolic Alkalosis: Vomiting  223 Respiratory Acidosis: Chronic Obstructive Pulmonary Disease  230 Respiratory Alkalosis: Hysterical Hyperventilation  234 Chronic Renal Failure  238 GASTROINTESTINAL PHYSIOLOGY CASE 43 CASE 44 CASE 45 CASE 46 CASE 47 CASE 48 CASE 49 Chronic Obstructive Pulmonary Disease  139 Interstitial Fibrosis: Restrictive Lung Disease  146 Carbon Monoxide Poisoning  153 Pneumothorax  157 RENAL AND ACID–BASE PHYSIOLOGY Case 29 Case 30 Case 31 Case 32 Case 33 Case 34 Case 35 Case 36 Case 37 Case 38 Case 39 Case 40 Case 41 Case 42 ix Contents 279 Growth Hormone-Secreting Tumor: Acromegaly  280 Galactorrhea and Amenorrhea: Prolactinoma  284 Hyperthyroidism: Graves’ Disease  288 Hypothyroidism: Autoimmune Thyroiditis  295 Adrenocortical Excess: Cushing’s Syndrome  299 Adrenocortical Insufficiency: Addison’s Disease  304 Congenital Adrenal Hyperplasia: 21b-Hydroxylase Deficiency  309 Primary Hyperparathyroidism  312 Humoral Hypercalcemia of Malignancy  316 Hyperglycemia: Type I Diabetes Mellitus  320 Primary Amenorrhea: Androgen Insensitivity Syndrome  324 Male Hypogonadism: Kallmann’s Syndrome  329 Male Pseudohermaphroditism: 5a-Reductase Deficiency  332 Appendix 1  337 Appendix 2  339 Index  341 LWBK1078-FM_i-x.indd 5/16/12 7:05 PM NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists Đây case dịch từ sách: https://drive.google.com/file/d/0BytYFNB2DBkYQzBTbHE5cUNtem8/view Trong q trình dịch có nhiều chỗ thu ngắn diễn giải theo ý Mọi góp ý vui lòng nhắn tin qua điện thoại facebook Xin cám ơn! CASE 1: TÍNH THẤM VÀ SỰ KHUẾCH TÁN ĐƠN GIẢN Bốn chất tan học tương ứng với tính thấm tỉ lệ khuếch tán qua qua lớp lipid kép Bảng 1-1 cho thấy bán kính nguyên tử hệ số phân chia dầu – nước chất tan Sử dụng thông tin cho bảng để trả lời câu hỏi bên hệ số khuếch tán, tính thấm tỉ lệ khuếch tán 1, Phương trình mơ tả hệ số khuếch tán cho chất tan gì? Mối liên hệ bán kính nguyên tử hệ số khuếch tán? Phương trình mơ tả hệ số khuếch tán phương trình Stokes – Einstein: Với: D hệ số khuếch tán; K số Boltzmann; T nhiệt độ tuyệt đối (K); r bán kính nguyên tử; ῃ độ nhớt Công thức cho thấy quan hệ tỉ lệ nghịch bán kính nguyên tử hệ số khuếch tán Thật vậy, chất tan nhỏ có hệ số khuếch tán cao ngược lại, chất tan lớn có hệ số khuếch tán thấp 2, Phương trình liên hệ tính thấm hệ số khuếch tán? Mối liên hệ bán kính nguyên tử tính thấm? Với P tính thấm; K hệ số phân chia; D hệ số khuếch tán; delta(x) độ dày màng Cơng thức cho thấy tính thấm tỉ lệ trực tiếp với hệ số khuếch tán D Sâu nữa, hệ số khuếch tán tỉ lệ nghịch với bán kính nguyên tử => tính thấm tỉ lệ nghịch với bán kính nguyên tử Khi bán kính nguyên tử tăng, hệ số khuếch tán tính thấm giảm 3, Mối liên hệ hệ số phân chia dầu – nước tính thấm? Đơn vị hệ số phân chia gì? Đo hệ số phân chia cách nào? NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists Hệ số phân chia dầu – nước (K) mô tả mối liên hệ khả hòa tan chất tan dầu khả hịa tan nước Hệ số phân chia cao hơn, chất tan dầu hay tính thấm qua màng lipid cao khuếch tán dễ dàng qua màng đôi lipid Mối liên hệ hệ số phân chia dầu – nước tính thấm mơ tả câu trả lời câu hỏi số 2: K cao => tính thấm cao Hệ số phân chia số khơng có đơn vị Nó đo cách xác định mối liên quan nồng độ chất tan pha dầu nồng độ chất tan pha nước, mô tả tỉ lệ hai nồng độ Khi mô tả tỉ lệ, đơn vị nồng độ triệt tiêu Một điểm tiềm ẩn nhầm lẫn phương trình tính thấm, K diện hệ số phân chia (bàn luận câu hỏi 4); phương trình hệ số khuếch tán, K diện cho số Boltzmann 4, Dựa vào bốn chất tan bảng 1-1, chất có tính thấm cao qua màng đơi lipid? Tính thấm qua màng đơi lipid tỉ lệ nghịch với kích thước phân tử tỉ lệ thuận với hệ số phân chia Thật vậy, phân tử nhỏ với hệ số phân chia cao (chất có khả tan nhiều lipid) có tính thấm cao nhất, chất tan lớn với hệ số phân chia thấp có tính thấm thấp Dựa vào bảng 1-1: chất tan B có tính thấm cao có kích thước nhỏ hệ số hân chia cao 5, Dựa vào bốn chất tan bảng 1-1, chất có tính thấm thấp qua màng đơi lipid? Chất tan D có tính thấm thấp có kích thước lớn hệ số phân chia thấp 6, Hai dung dịch chất tan với nồng độ khác chất tan A phân chia màng đơi lipid có diện tích bề mặt 1cm2 Nồng độ chất tan A dung dịch chất tan 20 mmol/mL, nồng độ chất tan A dung dịch chất tan cịn lại 10 mmol/mL, tính thấm màng đôi lipid với chất tan A 5x10-5 cm/giây Cái trực tiếp tỉ lệ tỉ lệ khuếch tán thực chất tan A qua màng đôi lipid? Cơng thức tính tỉ lệ khuếch tán thực chất tan theo định luật khuếch tán Fick: Với: J tỉ lệ khuếch tán thực (mmol/s); P tính thấm (cm/s); A diện tích bề mặt (cm2); C1 nồng độ dung dịch chất tan (mmol/mL); C2 nồng độ dung dịch chất tan (mmol/mL) Tỉ lệ khuếch tán thực tỉ lệ thuận với tính thấm chất tan qua màng, diện tích bề mặt, khác biệt nồng độ qua màng Tỉ lệ khuếch tán thực chất tan A: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists 7, Nếu diện tích bề mặt màng đơi lipid câu tăng gấp đơi, tỉ lệ khuếch tán thực chất tan A là? Nếu diện tích bề mặt tăng gấp đôi, tất thông số khác khơng đổi tỉ lệ khuếch tán thực tăng gấp đôi 8, Nếu tất điều kiện nhận định giống với điều kiện mô tả câu hỏi 6, ngoại trừ chất tan A thay chất tan B, tỉ lệ khuếch tán thực chất tan B là? Bởi chất tan B có bán kính ngun tử chất tan A, hai lần hệ số phân chia dầu – nước, tính thấm tỉ lệ khuếch tán thực chất tan B phải gấp hai so với chất tan A Do đó, tính thấm chất tan B 1x10-4 cm/s tỉ lệ khuếch tán thực chất tan B 1x10-3 mmol/s 9, Nếu tất điều kiện nhận định giống với điều kiện mô tả câu hỏi 8, ngoại trừ nồng độ chất tan B 20 mmol/mL chất tan gấp đôi lên 40 mmol/mL, tỉ lệ khuếch tán thực chất tan B là? Nếu nồng độ cao chất tan B gấp đôi, tỉ lệ khuếch tán thực tăng 3x10-3 mmol/s (gấp lần): Nếu bạn nghĩ tỉ lệ khuếch tán gấp đôi, nên nhớ tỉ lệ khuếch tán tỉ lệ thuận với khác biệt nồng độ qua màng, khác biệt nồng độ gấp ba NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 2: Osmolarity, osmotic pressure and osmosis 1, Osmolarity gì? Nó tính cách nào? Osmolarity nồng độ hạt vận động osmotically (xu hướng chất lỏng) dung dịch chất tan Nó tính kết nồng độ chất tan (mmol/L) nhân cho số hạt mol dung dịch chất tan Mức độ phân li mô tả hệ số thẩm thấu (osmotic coefficient – g) Nếu chất tan không phân ly, g = 1.0 Nếu chất tan phân li thành hai hạt g = 2.0 Ví dụ, với chất tan ure đường saccarozo, g = 1.0 chất tan không phân li dung dịch Mặt khác, cho NaCl, g = 2.0 NaCl phân li thành hai hạt dung dịch, Na+ Cl- Ví dụ cuối cùng, quan trọng để ý ion Na+ Cl- tương tác dung dịch, làm g thấp lý thuyết Osmolarity = gC Với g số hạt/một mol dung dịch chất tan; C nồng độ (mmol/L) Hai dung dịch có osmolarity tính giống gọi isosmotic Nếu osmolarity tính hai dung dịch khác nhau, dung dịch có osmolarity cao gọi hyperosmotic dung dịch có osmolarity thấp gọi hyposmotic 2, Osmosis gì? Lực thúc đẩy cho osmosis gì? Osmosis dòng di chuyển nước hai dung dịch phân chia màng bán thấm gây chênh lệch nồng độ Động lực cho osmosis chênh lệch osmotic pressure (áp lực thẩm thấu) gây diện chất tan Ban đầu, ngạc nhiên diện chất tan gây áp suất, giải thích sau: Hạt chất tan dung dịch tương tác với lỗ màng => làm giảm áp suất thủy tĩnh dung dịch chất tan Nồng độ chất tan cao => nồng độ áp lực thẩm thấu cao áp suất thủy tĩnh thấp (bởi tương tác chất tan với lỗ màng) Thực vậy, hai chất tan có chênh lệch nồng độ, áp suất thẩm thấu áp suất thủy tĩnh chênh lệch, chênh lệch áp suất gây dòng nước xuyên qua màng (sự thẩm thấu hay osmosis) NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists 3, Osmotic pressure tính nào? Effective osmotic pressure tính cách nào? Áp suất thẩm thấu dung dịch chất tan mô tả công thức Van’t Hoff: Với n áp suất thẩm thấu (atm); g số hạt mol dung dịch chất tan; C nồng độ (mmol/L); R số khí (0.082 L-atm/mol-K); T nhiệt độ tuyệt đối (K) Bằng từ ngữ, công thức Van’t Hoff cho thấy áp suất thẩm thấu dung dịch chất tan phụ thuộc vào nồng độ xu hướng di chuyển hạt chất tan tích cực Nồng độ hạt chất tan chuyển thành áp suất nhân nồng độ với số khí nhiệt độ tuyệt đối Định nghĩa effective osmotic pressure liên quan đến việc điều chỉnh công thức Van’t Hoff Effective osmotic pressure phụ thuộc vào nồng độ hạt chất tan mức độ chất tan xuyên qua màng Mức độ hạt chất tan xuyên qua màng mô tả hệ số phản xạ (reflection coefficient) Giá trị hệ số phản xạ khác từ – Khi hệ số phản xạ = 1.0, màng hoàn tồn khơng thấm với chất tan, chất tan giữ lại dung dịch ban đầu gây trọn vẹn áp lực thẩm thấu Khi hệ số phản xạ = 0; màng thấ tự với chất tan, chất tan khuếch tán qua màng làm giảm nồng độ nồng độ chất tan hai dung dịch chất tan cân Khi hệ số phản xạ = 0, dung dịch chất tan hai phía màng có áp suất thẩm thấu có nồng độ chất tan Nó khơng có khác biệt effective osmotic pressure xun qua màng, khơng có thẩm thấu nước xảy Khi hệ số phản xạ 1, màng thấm với chất tan, effective osmotic pressure nằm khoảng giá trị lớn NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists Thực vậy, để tính effective osmotic pressure, cơng thức Van’t Hoff cho áp suất thẩm thấu điều chỉnh giá trị cho hệ số phản xạ sau: Isotonic solution có effective osmotic pressure giống hai dung dịch chất tan Khi isotonic solution hai phía màng bán thấm, khơng có chênh lệch effective osmotic pressure xun qua màng, khơng có động lực cho thẩm thấu khơng có dịng nước Nếu hai dung dịch chênh lệch effective osmotic pressures, dung dịch có cao effective osmotic pressure (hypertonic) dung dịch có effective osmotic pressure thấp (hyposmotic) Nếu dung dịch chất tan hai bên màng bán thấm, sau áp suất thẩm thấu chênh lệch diện Sự chênh lệch áp suất thẩm thấu hai dung dịch động lực thúc đẩy dòng nước Dòng nước từ dung dịch chất tan hypotonic di chuyển qua dung dịch chất tan hypertonic 4, Tính osmolarity effective osmotic pressure chất danh sách bảng 1-2 nhiệt độ 37oC Biết 37oC, RT = 25.45 L-atm/mol 0.0245 L-atm/mmol NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists bào principle, aldosterone làm tăng tiết H+ tiết tái hấp thu HCO3- tế bào intercalated thận Thực vậy, thiếu aldosterone => làm giảm tái hấp thu Na+ => giảm thể tích dịch ngoại bào => giảm tiết K_ => tăng K+ máu làm giảm tiết H+ tái hấp thu HCO3- => metabolic acidosis Hình thành metabolic acidosis (thiếu aldosterone thứ phát) gọi type renal tubular acidosis Đặc biệt, thiếu aldosterone gây tăng K máu, với ức chế thận tổng hợp NH3; giảm cung cấp NH3, liên kết với giảm tiết H+ => giảm tiết NH4+ metabolic acidosis 8, Tại da Susan lại tăng bắt màu? => Tăng bắt màu hậu điều hòa ngược tiết ACTH Susan bị suy tuyến thượng thận nguyên phát => dẫn đến làm giảm nồng độ cortisol huyết Giảm nồng độ cortisol dẫn đến làm giảm điều hòa ngược => ức chế tổng hợp pro-opiomelanocortin (POMC) thùy trước tuyến yên POMC, tiền thân ACTH, phân tử phức tạp chứa melanocytestimulating hormone (MSH) Thực vậy, nồng độ POMC tăng => tăng MSH => tăng bắt màu da 9, Tại lông mu lông nách thưa (giảm)? => Thiếu androgen Ở phụ nữ, vỏ tuyến thượng tận nguồn androgen (DHEA androstenedione) => chịu trách nhiệm cho lông thể lông mu 10, Tại ACTH huyết mức bình thường hai tuần kể từ cô bắt đầu điều trị? => Thuốc ngoại sinh hoạt động giống chất nội sinh :> 11, Tại Susan hướng dẫn hydrocortisone phải chia làm hai liều, liều lớn dùng vào lúc 8h sáng? => Phân chia thuốc theo liều cữ để làm giống với nhịp tiết cortisol ngày Cortisol nội sinh tiết khởi phát lượng lớn vào khoảng 8h sáng Nhiều khởi phát nhỏ chiều, thấp đêm trước ngủ 243 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 56 Lauren Tim Anderson gần có người thứ hai, bé mà họ đặt tên Anne Carter Một ngày sau sinh, bác sĩ nhi khoa nói với Andersons âm vật Anne Carter mở rộng (lớn – nói chung tạm hiểu phát triển dương vật) Bác sĩ nhi khoa cho đánh giá nhiễm sắc thể, xác nhận kiểu gen XX nữ Kiểm tra khác cho thấy bé có buồng trứng, tử cung khơng có tinh hồn Kết xét nghiệm ACTH huyết tăng, tăng 17-ketosteroid excretion Tư vấn nhà nội tiết học nhi khoa cho chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thứ phát => thiếu 21-beta hydroxylase Lời đề nghị cho Anne Carter điều trị liệu pháp thay hormone cô trải qua phẫu thuật để làm giảm kích thước âm vật 1, Sử dụng kiến thức đường sinh tổng hợp vỏ tuyến thượng thận, dự đoán hậu thiếu 21-beta hydroxylase Hormone vỏ tuyến thượng thận bị giảm? Hormone tiết nhiều? => Bước đầu tiên, chuyển cholesterol thành pregnenolone (được xúc tác enzyme cholesterol desmolase) Sau pregnenolone hình thành, tiến triển qua loạt bước để thành aldosterone, hợc hydroxy hóa vị trí C-17 Hợp chất hydroxy hóa tiền thân cortisol adrenal androgen Nếu 2C chuỗi bên tách C-17 (xúc tác enzyme 17,20 lyase), andrenal androgens DHEA androstenedione hình thành, chuỗi bên khơng tách hình thành cortisol Như 21 beta-hydroxylase địi hỏi cho q trình tổng hợp aldosterone cortisol Ở đường tổng hợp aldosterone, xúc tác chuyển progesterone thành 11-deoxycorticosterone Ở đường cortisol, xúc tác chuyển 17-hydroxyprogesterone thành 11-deoxycortisol Nếu 21betahydroxylase thiếu, hai đường bị khóa khơng có aldosterone cortisol tổng hợp Ngồi ra, steroid trung gian (progesterone, pregnenoline, 17-hydroxypregnenolone, 17hydroxyprogesterone) tạo nhiều gần bị tắc nghẽn Các tiền thân trung gian chuyển hướng tổng hợp cho adrenal androgens, làm tạo nhiều Do câu trả lời ngắn thiếu aldosterone cortisol, nhiều adrenal androgen 2, Những hậu sinh lý dự đoán việc thiếu hormone đề cập câu => Hoạt động cortisol sinh glucose, tác động kháng viêm, đàn áp miễn dịch tăng đáp ứng mạch máu với catecholamine (làm tăng huyết áp) Hoạt động aldosterone tăng hấp thu Na+ (tăng V dịch ngoại bào tăng huyết áp), tăng tiết K+, H+ hấp thu HCO3mới Nếu thiếu cortisol => hypoglycemia hypotension Nếu thiếu aldosterone => hypotension, hyperkalemia, metabolic acidosis 3, Tại ACTH huyết lại tăng? => Do thiếu cortisol nên điều hịa ngược âm tính => làm tăng ACTH 4, Nồng độ glucose máu cortisol huyết thấp bình thường biểu khơng rõ Tại giá trị không bất thường rõ ràng => Nếu theo giải thích phía rõ ràng glucose máu cortisol giảm bất thường, kết xét nghiệm hai giá trị mức thấp khoảng bình thường Câu trả lời nằm chỗ ACTH nồng độ cao Sự tăng ACTH gây tăng sản vỏ thượng thận => Kích thích tổng hợp cortisol, phần bù lại cho thiếu ban đầu (đặc tính hồi chứng congenital adrenal hyperplasia) 5, Sự tăng thải 17-ketosteroid có ý nghĩa gì? => Adrenal androgen có nhóm ketone vị trí C-17, phân biệt với với cortisol, aldosterone, testosterone (Cortisol có hai chuỗi bên C-17; testosterone androgen tạo từ tinh 244 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists hồn có nhóm –OH C-17) Adrenal androgens gọi 17-ketosteroids Trong trường hợp cô bé này, tăng thải 17-ketosteroids cho thấy tăng tổng hợp andrenal androgens (Sự tăng tổng hợp cho chuyển hướng tiền thân trung gian tăng sản vỏ tuyến thượng thận thứ phát từ nồng độ cao ACTH) 6, Tại âm vật lại to (mở rộng) sinh? => Vì có q nhiều andrenal androgens => làm nam hóa quan sinh dục ngồi “Nam hóa” nữ, rối loạn cịn gọi hội chứng adrenogenital Ở nam người thiếu 21-betahydroxylase, nhiều adrenal androgens không ý sinh, nhiên, nam “nam hóa” già trước dậy 7, Cơ bé bị thiếu phần hay thiếu hoàn toàn 21-beta hydroxylase? => Thiếu phần Phần kết luận hỗ trợ tìm thấy vỏ tuyến thượng thận tiết lượng thấp cortisol Một số enzyme hoạt động phải diện vỏ tuyến thượng thận tiết cortisol Nếu bé thiếu hồn tồn enzyme, khơng tiết cortisol khơng có aldosterone (nguy nguy hiểm tính mạng) 8, Hormone thay điều trị cho bé gì? => Glucocorticoid replacement therapy Bạn tự hỏi điều trị có cần thiết khơng vỏ thượng thận tăng sản đủ trì tổng hợp lượng cortisol Sự điều trị cần thiết tăng sản vỏ thượng thận gây nhiều androgen Khi sử dụng glucocorticoid ngoại sinh điều trị ức chế ACTH => không tăng sản vỏ thượng thận => giảm tạo androgens Mineralocorticoid replacement therapy => để trì lượng aldosterone dùng ngoại sinh làm giảm tiết androgen làm giảm tiết ACTH 9, Phát triển sau này, điều xảy tình trạng bé khơng chản đốn khơng điều trị? => clitoromegaly (to âm vật), bị nam hóa lượng androgen liên tục cao Trong năm trước dậy thì, bé tăng trưởng nhanh chóng (tuyến tính), tăng khối bắp nhiều lơng thể Lúc dậy thì, bé khơng có kinh nguyệt kinh nguyệt khơng Cuối cùng, androgen đóng mảnh sụn đầu xương lại, nên chiều cao cô bé lúc trưởng thành ngắn trung bình 245 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 57 Carl Felicetti nghệ sĩ vi ô lông 53 tuổi Ơng ln có sức khỏe tuyệt vời (rất tốt) Tuy nhiên, sau hai trận tennis vào ngày nắng nóng tháng bảy, ơng đột ngột trải qua đau tệ hại đời Cơn đau đến sóng hông phải lan tỏa đến vùng háng Khi ơng ta vào phịng tắm, ơng ta tiểu nước tiểu màu đỏ tươi Người bạn chơi tennis với ông lái xe đưa ông đến phịng cấp cứu, nơi ơng chụp X quang (Intravenous pyelogram – IVP) đường tiết niệu cho thấy có nhiều sỏi Ơng đưa nhà với toa thuốc cho narcotics hướng dẫn uống nhiều nước “đợi ra” (chờ sỏi ra) May mắn thay, Carl không cần đợi lâu; tối hôm ơng tiểu nhiều nước tiểu màu đỏ tươi hai viên sỏi màu nâu Ông giữ viên giỏi, hướng dẫn, để phân tích hóa học Carl gặp bác sĩ ông vào ngày Khơng có bất thường trước đó, trừ táo bón vợ thuyết phục bổ sung Calci vitamin D Kết xét nghiệm Ca2+ huyết tăng; phosphate giảm; hormone cận giáp huyết tăng cao (125pg/ml, bình thường tầm 10-65pg/ml) Alkaline phosphatase tăng, thải Ca2+ nước tiểu tăng, thành phần sỏi Calcium oxalate Dựa vào kết xét nghiệm trên, Carl chẩn đoán cường tuyến thượng thận nguyên phát xếp cho phẫu thuật Trong chờ đợi phẫu thuật, ông hướng dẫn ngưng tất nguồn cung cấp Ca2+ vitamin, uống 3L nước /ngày Khi phẫu thuật, khối u tuyến cận giáp đơn lẻ xác định loại bỏ Carl phục hồi tốt, Ca2+, phosphate PTH huyết trở bình thường ơng khơng cịn tái diễn sỏi đường tiết niệu 1, Các dạng Ca2+ huyết thanh? Dạng hoạt động sinh học? => Giá trị bình thường tổng nồng độ Ca2+ huyết 10mg/dl Tổng Ca2+ chia làm loại: (1) Ca2+ liên kết albumin – chiếm 40%; (2) Ca2+ kết hợp ion tạo thành hợp chất – chiếm 10%; (3) Ca2+ tự – chiếm 50% Chỉ có Ca2+ dạng tự hoạt động sinh học 2, Hoạt động sinh lý PTH xương, thận ruột non? => Hoạt động PTH xương, thận ruột non phối hợp để tăng nồng độ Ca2+ giảm nồng độ phosphate huyết Ở xương, PTH hoạt động phối hợp với 1,25-dihydroxycholecalciferol để kích thích osteoclasts tăng hủy xương (bone resorption) Như vậy, Ca2+ phosphate giải phóng từ mineralized bone (khống chất) vào dịch ngoại bào Nhưng thân xương không làm tăng nồng độ Ca2+ huyết phosphate giải phóng từ xương kết hợp với Ca2+ Ở thận, PTH có hai hoạt động, hai trung gian hoạt hóa adenylylcyclase tạo cAMP: (1) Ở đoạn sớm ống lượn gần, PTH ức chế đồng vận chuyển Na+-Phosphate (bơm chịu trách nhiệm cho tái hấp thu phosphase) => làm tăng thải phosphate qua nước tiểu Tác động làm phosphate nhiều nước tiểu (phosphaturic) PTH phần quan trọng, phosphate tạo từ bone resorption sau thải qua nước tiểu cho phép tăng nồng độ Ca2+ huyết Ở ruột, PTH hoạt động gián tiếp làm tăng hấp thu Ca2+ kích thích thận tổng hợp 1,25dihydroxycholecalciferol, dạng hoạt động vitamin D 3, Bác sĩ Carl chẩn đoán cường tuyến cận giáp nguyên phát dựa vào nồng độ Ca2+, phosphate, PTH huyết Các giá trị phù hợp với cường tuyến cận giáp nguyên phát nào? => Hypercalcemic (nồng độ Ca2+ huyết cao 11,5mg/dl) hypophosphatemic (nồng độ 246 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists Phosphate giảm 2mg/dl) Ngoài ra, lượng cao PTH tuần hoàn U tuyến cận giáp tiết nhiều PTH: tăng hủy xương, giảm tái hấp thu phosphate thận, tăng tái hấp thu Ca2+ thận tăng hấp thu Ca2+ ruột (qua tăng 1,25-dihydroxycholecalciferol) Thật vậy, tăng calci máu kết từ tăng bone resorption, tăng tái hấp thu Ca2+ thận, tăng hấp thu Ca2+ ruột Giảm phosphate máu giảm tái hấp thu phosphate thận Cường tuyến cận giáp nguyên phát có đặc trưng: “stones, bones and groans”: Stones từ hypercalciuria; bones từ tăng bone resorption groans từ táo bón gây hypercalcemia Câu hỏi đặt tăng Ca2+ máu không ức chế tiết PTH? Sự tiết PTH mơ cận giáp bình thường bị ức chế tăng Calci máu Tuy nhiên, tiết PTH khối u tự động khơng chịu tác động chế điều hịa ngược âm tính 4, Sự quan trọng nồng độ cao alkaline phosphatase => Nguồn alkaline phosphatase gan xương Tăng nồng độ alkaline phosphatase xương liên quan với tăng hoạt động osteoblastic (hình thành xương) high bone turnover (xem hình) 5, Để chẩn đốn đúng, quan trọng để biết albumin huyết Carl bình thường Tại sao? => Ca2+ tồn dạng đề cập Chúng ta cần biết tăng tổng Ca2+ kết tăng nồng độ albumin bất thường cân nội mơi Ca2+ Nồng độ albumin huyết bình thường => tăng tổng ca2+ gây tăng ion Ca2+, dạng Ca2+ hoạt tính sinh học 6, Tại tiết Ca2+ nước tiểu tăng (hypercalciuria) => Hypercalciuria -> hình thành đau sỏi Chúng ta tự hỏi PTH tăng tái hấp thu Ca2+, cường tuyến cận giáp nguyên phát lại tăng tiết Ca2+ Đúng hoạt động PTH làm tăng tái hấp thu Ca2+ ống lượn xa làm hypercalcemia Tuy nhiên, nồng độ Ca2+ huyết tăng, lượng lọc Ca2+ tăng => dù tăng tái hấp thu, lượng lọc Ca2+ cuối vượt ngưỡng khả tái hấp thu thận nên tiết => tái hấp thu tiết điều tăng 7, Mối liên quan việc gần Carl bổ sung Ca2+ ngày tăng tiết Ca2+ nước tiểu? => Bệnh lý cường tuyến cận giáp nguyên phát ông xảy “n lặng” nhiều năm, khơng triệu chứng nồng độ Ca2+ tăng dần, lọc Ca2+ tăng nhiều Ca2+ thải qua nước tiểu Bởi trút Ca2+ vào nước tiểu, huyết bảo vệ khỏi nguy hiểm tăng nồng độ Ca2+ Tuy nhiên ông ta uống Ca2+ vitamin D bổ sung, tải Ca2+ với thận ông tăng mạnh Cuối kết tủa xảy nước vào trận tennis Sự nước kích thích tiết ADH nước tiểu ông trở nên bị cô đặc Triệu chứng ông tăng nồng độ Ca2+ nước tiểu kết tủa sỏi Calcium oxalate 247 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 58 Trước vào case muốn hỏi nhé, đăng facebook cá nhân có bất lợi cho bạn q khơng ạ? Mình định làm trang web - up video - up dịch hồnh tráng q, khơng bị trơi Ai có ý tưởng khơng Sam Kessler doanh nhân 69 tuổi Ông vợ ông dự tính giành nhiều thời gian với cháu Khơng may, năm trước đó, ơng Kessler chẩn đoán ung thư phổi Mặc dù phẫu thuật, xạ trị hóa trị, bệnh ung thư tái phát Ơng Kessler nói với bác sĩ ông không muốn tiếp tục điều trị sâu tốt ông nên giành khoảng thời gian cịn lại nhà với gia đình, khơng đau tốt Vào tuần trước, ông Kessler trở nên hôn mê có uống nhiều tiểu nhiều Ơng đưa vào bệnh viện làm xét nghiệm Một kiểm tra nước 4h, áp suất thẩm thấu huyết ơng Kessler 305 mOsm/L (bình thường 290 mOsm/L) áp suất thẩm thấu nước tiểu ông 90 mOsm/L Bác sĩ kết luận ông Kessler bị hội chứng humoral hypercalcemia of malignancy tế bào ung thư phổi tiết Parathyroid hormone – related peptide (PTH – rp) Ông điều trị truyền nước muối furosemide (một loop diuretic – thuốc lợi tiểu vai Henle), làm Ca2+ huyết giảm xuống 10.8 mg/dL Ông trở nhà với toa thuốc pamidronate – loại thuốc ức chế bone resorption (hủy xương) để kỳ vọng giữ Ca2+ huyết ơng khoảng bình thường 1, PTH – rp, tiết khối u ác tính định, chất hóa học tương đồng với PTH tiết từ tuyến cận giáp PTH – rp có tất hoạt động sinh học PTH xương thận Dựa vào thơng tin đó, ơng Kessler tăng Ca2+ huyết giảm Phosphate huyết thanh? Tại alkaline phosphatase lại cao? 2, Chỉ số albumin huyết ơng Kessler bình thường có ý nghĩa gì? 3, Tại PTH huyết lại giảm? 4, Sau 4h kiểm tra nước, áp suất thẩm thấu huyết ông 305 mOsm/L áp suất thẩm thấu nước tiểu 90 mOsm/L Kiểm soát chất giống ADH (dDAVP) – thuốc xịt vào mũi – không làm thay đổi áp suất thẩm thấu huyết lẫn nước tiểu Bác sĩ kết luận ông Kessler bị nephrogenic diabetes insipidus Tại sao? Điều gây tình trạng đó? 5, Tại ông Kessler uống nhiều, tiểu nhiều? 6, Điều trị với dịch truyền muối furosemide cách làm giảm nồng độ Ca2+ huyết thanh? 7, Kỳ vọng pamidronate giữ cho Ca2+ huyết ông khoảng bình thường Cơ chế? 1, PTH-rp peptide tiết tế bào khối u ác tính định (phổi, ngực) Nó tương đồng có tất hoạt động sinh học PTH Do đó, biết hoạt động sinh học PTH xương thận, biết hoạt động sinh học PTH-rp mà gây tăng Ca2+ huyết thanh, giảm Phosphate huyết cho ơng Kessler Hoạt động sau: (1) PTH PTH-rp kich thích osteoblasts (tế bào gốc tạo xương) tăng bone resorption, mang Ca2+ phosphate từ xương vào môi trường dịch ngoại bào (2) PTH PTH-rp ức chế Na+-phosphate đồng vận chuyển tái hấp thu phosphate thận => tiểu phosphate (3) PTH PTH-rp kích thích thận tái hấp thu Ca2+ => Sự tác động PTH-rp xương thận làm tăng nồng độ Ca2+ 248 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists huyết (humoral hypercalcemia of malignancy) giảm nồng độ phosphate huyết (hypophosphatemia) Tăng hoạt động alkaline phosphatase liên quan với tăng osteoblastic (hình thành xương) trạng thái high bone turnover (có đề cập case trước) 2, Mặc dù nồng độ albumin huyết ơng Kessler bình thường, tổng Ca2+ huyết cao => Tăng tổng Ca2+ huyết không gây tăng protein liên kết Ca2+, mà tăng ion Ca2+ huyết 3, Nồng độ tuần hồn PTH ơng Kessler giảm thứ phát tăng Ca2+ huyết Sự tiết PTH tuyến cận giáp điều hòa ngược nồng độ Ca2+ huyết Khi nồng độ Ca2+ huyết giảm, tiết PTH kích thích, nồng độ Ca2+ huyết cao => tiết PTH bị ức chế Chú trọng: phân biệt tăng Ca2+ máu nguyên phát cường tuyến cận giáp tăng Ca2+ máu khối u ác tính Ở cường tuyến cận giáp, nồng độ PTH tăng Còn humoral hypercalcemia of malignancy, nồng độ PTH giảm điều hòa ngược ức chế vào tuyến giáp 4, Áp lực thẩm thấu huyết cao, áp lực thẩm thấu nước tiểu lại loãng (hyposmotic) => xuất mâu thuẩn Lẽ áp suất thẩm thấu huyết cao => áp suất thẩm thấu nước tiểu phải cao Chính bất thường cho thấy ông Kessler bị đái tháo nhạt gây thiếu ADH (central diabetes insipidus) kháng ADH ống góp (nephrogenic diabetes insipidus) Thực kiểm tra với dDAVP xịt vào mũi (thuốc giống ADH) kết luận nephrogenic diabetes insipidus (do kháng ADH) – ADH ngoại sinh làm nước tiểu ông trở nên cô đặc Kháng ADH gây đái tháo nhạt (nehprogenic diabestes insipidus) gây tăng Ca2+ máu Trong tình trạng Ca2+ lắng động lớp inner medular thận => ức chế adenylyl cyclase phụ thuộ vào ADH => ngăn chặn hoạt động ADH làm tăng tính thấm nước ống góp 5, Ơng Kessler tiểu nhiều uống nhiều => thứ phát đái tháo nhạt Tiểu nhiều – ống góp kháng với hoạt động ADH khơng thấm nước Nước khơng tái hấp thu ống góp tiết vào nước tiểu Uống nhiều tiểu nhiều => dịch thể => dịch thể cô đặc (bao gồm huyết thanh) => tác động lên thụ thể áp lực vùng hạ đồi => gây khát 6, Furosemide ức chế đồng vận chuyển Na+-K+-2Cl- nhánh dày lên ức chế tái hấp thu Na+ Furosemide ức chế tái hấp thu Ca2+ nhánh dày lên theo chế sau: Đồng vận chuyển Na+-K+-2Cl- bình thường hình thành chênh lệch điện dương lòng ống (lumen-posivtive potential difference) => thúc đẩy Ca2+ tái hấp thu từ lòng máu qua đường xen tế bào hay cạnh tế bào (paracellular route) Khi ức chế đồng vận chuyển, furosemide loại bỏ lumen-positive potential, ức chế paracellular tái hấp thu Ca2+ => Phần Ca2+ lọc vượt ngưỡng tái hấp thu => tiết Ca2+ vào nước tiểu => giảm nồng độ Ca2+ huyết Pamidronate hợp chất bisphosphonate - ức chế osteoclastic bone resorption => ức chế bone resorption 249 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 59 David Mandel chẩn đoán với đáy tháo đường type I cậu bé 12 tuổi Tại thời điểm chẩn đoán, David học trường trung học Anh ta học sinh xuất sắc có nhiều bạn Tại bữa tiệc ngủ qua đêm, chuyện không tưởng tượng xảy ra: David tè ướt hết túi ngủ Anh ta khơng thể nói với bố mẹ trừ chuyện bắt đầu lo lắng triệu chứng khác có Anh ta khát nước liên tục tiểu 30-40 phút Mặc dù ăn nhiều dường bị sụt cân, tất quần dài trở nên lỏng vịng eo Bố mẹ David hoảng hốt họ biết triệu chứng cổ điển tiểu đường Họ mang David đến gặp bác sĩ nhi khoa thực xét nghiệm David chẩn đoán đái tháo đường type I David bắt đầu tiêm insulin học cách kiểm soát lượng đường máu với fingerstick Anh ta xuất sắc trường cấp ba giành giải học bổng cho trường đại học, nơi mà David sinh viên dự bị có kế hoạch cho nghiệp khoa học nội tiết nhi khoa Anh ta có kiểm tra định kỳ với bác sĩ nội tiết học, người kiểm soát chặt chẽ chức thận anh 1, Thiếu insulin dẫn đến tăng nồng độ glucose máu David nào? 2, Thiếu insulin dẫn đến tìm thấy ketone máu nước tiểu, chế? 3, Tại sa glucose lại có nước tiểu David ? 4, Tại David tăng tạo nước tiểu (polyuria)? Tại uống nhiều? 5, Tại huyết áp David thấp bình thường? Tại huyết áp giảm nhiều đứng? 6, David tiêm insulin da Tại không dùng insulin đường uống? 7, Bác sĩ nội tiết kiểm soát chặt chẽ chức thận David Biến chứng hư thận đái tháo đường type I https://www.youtube.com/watch?v=k1mFN1GIULg 250 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 60 Marcy Maloney thiếu nữ 17 tuổi trường trung học Cơ dừng trải qua dậy thời điểm với bạn bè trang lứa; cô tăng trưởng phá (tăng vọt) ngực phát triển Tuy nhiên, chưa có chu kỳ kinh nguyệt Chu kỳ kinh nguyệt mẹ cô bắt đầu lúc 13 tuổi, người chị Marcy bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt lúc 12 tuổi Mẹ Marcy lên lịch hẹn để khám phụ khoa toàn diện Tiền sử Marcy khơng có bất thường đáng kể trừ việc không xuất chu kỳ kinh nguyệt (primary amenorrhea) Khám lâm sàng, Marcy dường phụ nữ trẻ, khỏe mạnh Ngực quan sinh dục ngồi xuất bình thường Tuy nhiên, có âm đạo ngắn tận âm đạo khơng rõ khơng nhìn thấy tử cung Kiểm tra hai tay, khơng có tử cung hay buồng trứng rõ ràng Cơ khơng có lơng nách hay lơng mu, lơng tay, chân Marcy có nồng độ cortisol huyết bình thường, kết kiểm tra chức tuyến giáp bình thường, nồng độ prolactin huyết bình thường Kiểm tra mang thai âm tính Nồng độ testosterone huyết cao (cao nồng độ testosterone người nam bình thường) Dựa vào khám lâm sàng nồng độ testosterone huyết cao, bác sĩ Marcy kiểm tra kiểu gen, phát 46 XY Phẫu thuật khám phá vùng bụng, phẫu thuật viên tìm thấy tinh hồn loại bỏ Marcy điều trị thay estrogen Bác sĩ giải thích với Marcy bố mẹ cô cô mắc hội chứng androgen insensitivity syndrome hay gọi testicular feminizing syndrome – hội chứng nữ hóa tinh hồn Cơ có kiểu gen XY (của nam) quan sinh dục nam (tinh hoàn) kiểu hình nữ Marcy tư vấn rằng, khơng có buồng trứng hay tử cung, khơng thể mang thai Tuy nhiên, cô tiếp tục trơng giống phụ nữ Bác sĩ cịn giải thích chọn để trải qua phẫu thuật tái tạo âm đạo phép quan hệ tình dục bình thường 1, Thai nhi với kiểu gen XY phát triển bình thường hình thành kiểu hình nam nào? Thai nhi với kiểu gen XX phát triển bình thường thành kiểu hình nữ nào? 2, Marcy trông giống người phụ nữ, kiểu gen quan sinh dục người nam Rối loạn (hội chứng nữ hóa tinh hoàn) bị gây thiếu thụ thể androgen mơ đích Những đặc điểm sau giải thích thụ thể androgen: diện quan sinh dục ngồi nữ, khơng có tử cung buồng trứng, khơng có lơng thể diện tinh hoàn? 3, Tại nồng độ testosterone huyết Marcy cao nồng độ testosterone nam bình thường? 4, Tại ngực Marcy phát triển? 5, Tinh hồn Marcy bị loại bỏ bệnh ác tính phát triển Tại địi hỏi điều trị thay estrogen sau phẫu thuật? https://www.youtube.com/watch?v=BGNFedNCbyg 251 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 61: George Acevedo người giao hàng cho tiệm thuốc cửa hàng thức ăn nhanh gia đình Mặc dù 22 tuổi, trông giống cậu bé 12 tuổi Anh tăng trưởng với tỉ lệ khoảng 0.5 inch/năm, cánh tay dường dài so với thể prepubertal fat distribution Anh ta có lơng thể lơng mặt, khơng cương cứng khơng hoạt động tình dục Anh ta nghèo cảm giác khứu giác Bố mẹ anh quan tâm điều lên lịch kiểm tra với bác sĩ gia đình Khám thực thể, George có cánh tay dài, lơng thể lơng mặt thưa thớt, dương vật tinh hồn nhỏ Kết xét nghiệm: Testosterone huyết 120 ng/dl (bình thường 300 – 1000 ng/dl); hormone luteinizing huyết 1.5 mU/mL (bình thường 3-18 mU/mL) Một kiểm tra kích thích GnRH (gonadotropin-releasing hormone) gây tăng đáng kể nồng độ LH testosterone huyết George George chẩn đoán với hypogonadotropic hypogonadism Bác sĩ kê toa điều trị GnRH theo nhịp, với phân phối qua bơm truyền đeo Đợt tái khám sau tháng điều trị, cân nặng George ổn định, khối bắp tăng, lông mặt bắt đầu mọc lên trông già Dương vật lớn, cương cứng xuất tinh khơng chủ ý ngủ 1, George bị hypogonadotropic hypogonadism (Kalllmann’s syndrome) Vùng hạ đồi tiết không đủ lượng GnRH Sự giảm tiết GnRH làm giảm nồng độ LH testosterone nào? Kallmann’s syndrome (hypogonadotropic hypogonadism) gây tiết không đủ lượng GnRH Ở hội chứng Kallmann’s syndrome, di truyền, vùng hạ đồi không tiết GnRH, chức khác vùng hạ đồi bình thường Ở dạng rối loạn di truyền, khiếm khuyết KAL peptide – đóng vai trò neuron migration (neuron di cư); neuron di cư tiết GnRH dường không di cư tới vị trí thích hợp vùng hạ đồi => khơng có chức George thiếu hụt GnRH gây giảm tiết gonadotropins LH (luteinizing hormone) FSH (follicule-stimulating hormone) từ thùy trước tuyến yên LH chịu trách nhiệm cho tổng hợp testosterone tế bào Leydig tinh hồn FSH chịu trách nhiệm cho hình thành tinh trùng (spermatogenesis) chức tế bào Sertoli Thực vậy, vắng mặt GnRH => giảm tiết GH FSH => giảm tiết testosterone giảm tạo tinh trùng 2, Giải thích triệu chứng xuất trước dậy George? Tại cánh tay dài? Tại cịn tăng trưởng? George có hình dáng đứa trẻ (cơ bắp nhỏ, prepubertal fat distribution, giảm lông mặt lông thể, dương vật nhỏ) Bình thường, gia tăng đáng kể (lớn) việc tiết testosterone tinh hoàn xảy dậy gây bùng phát tăng trưởng dậy thì, giọng nói trầm hơn, tăng trưởng lơng thể, tăng trưởng dương vật, phát triển khả ham muốn 252 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists tình dục Bởi thiếu testosterone anh ta, George khơng có đặc tính sinh dục nam thứ phát Cánh tay dài testosterone địi hỏi cho đóng epiphyseal growth plates (mảnh sụn đầu xương) để làm dừng tăng trưởng xương dài Cánh tay tiếp tục tăng trưởng mảnh sụn đầu xương khơng đóng lại Anh ta tiếp tục tăng trưởng chiều cao lý tương tự (thất bại việc đóng mảnh sụn đầu xương) 3, Giảm nồng độ testosterone dẫn đến kết khiếm khuyết tinh hoàn, thùy trước tuyến yên vùng hạ đồi Bằng cách bác sĩ George biết nồng độ testosterone huyết George thấp gây vấn đề từ vùng hạ đồi (hơn vấn đề nguyên phát từ tinh hoàn thùy trước tuyến yên)? Bởi kết kiểm tra kích thích GnRH, bác sĩ George kết luận nồng độ testosterone giảm gây vấn đề tiết GnRH vùng hạ địi Trong kiểm tra, kiểm sốt GnRH gây tăng tiết LH Testosterone Thật vậy, thùy trước tuyến yên George đáp ứng bình thường với GnRH tinh hồn đáp ứng bình thường với LH (nó tiết testosterone) Sự đáp ứng ngụ ý khiếm khuyết vùng hạ đồi, thùy trước tuyến yên hay tinh hoàn 4, Tại George nghèo nhận cảm khứu giác? Bình thường, neuron tiết GnRH di cư từ primordial olfactory tissue vào vị trí xác vùng hạ đồi Ở hội chứng Kallmann’s, di cư không xảy Kết khiếm khuyết làm giảm nhận cảm khứu giác (hyposmia) hoàn toàn cảm giác khứu giác (anosmia) 5, George điều trị GnRH theo nhịp (hơn liên tục hay kéo dài hoạt động) Tại phân phối theo nhịp lại quan trọng? Kỳ vọng liên tục điều trị với GnRH theo nhịp trì tiết gonadotropin => giúp trì tiết testosterone sản xuất tinh trùng Liên tục (hoặc kéo dài hoạt động) GnRH không hiệu điều trị Ở người nam bình thường (hoặc người nữ), khởi đầu (onset) nhịp tiết GnRH từ vùng hạ đồi bắt đầu dậy up-regulating thụ thể GnRH thùy trước tuyến yên, thực vậy, “sensetizing” trục sinh dục Khi GnRH liên tục truyền, thụ thể GnRH thùy trước tuyến yên bị down-regulated, với “desensitizes” với trục sinh dục 253 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists CASE 62: Mười bốn năm trước, Wally Wanda Garvey, người sống vùng nơng thơn phía bắc Carolina, có đứa Đứa bé sinh bác sĩ đa khoa, người nói đứa bé gái Họ đặt tên cho cô Scarlett, từ phim ưa thích Wanda Từ lúc bắt đầu, Wally Wanda cảm thấy có sai sai với Scarlett Cơ bé trơng khơng giống bé gái bình thường (cơ có trơng giống dương vật nhỏ), khơng xảy với Wally Wanda hỏi ý kiến bác sĩ Theo thời gian Scarlett 13 tuổi, tất bạn gái điều có ngực phát triển chu kỳ kinh nguyệt Scarlett không trải qua thay đổi nào, điều báo động giọng nói trở nên trầm (deeping) cô trở nên bắp giống cậu trai Dương vật nhỏ (nó giữ bí mật) tăn trưởng lớn dần Cô bạn gái cô phàn nàn giấc mơ ướt – (wet dream – nghĩ mộng tinh), Scarlett thấy xấu hổ, cô bị thứ tương tự Cô bắt đầu cảm thấy cậu trai đứa gái Wally Wanda ý số thay đổi họ bắt đầu quan tâm Cuỗi bác sĩ thừa nhận case vượt ngồi chun mơn anh ta, ơng giới thiệu gia đình đến sở y tế trường đại học y nơi khác Bang Tai trường y, Scarlett chẩn đoán dạng male pseudohermaphroditism – gây thiếu alpha-reductase Khám thực thể, khơng có buồng trứng, khơng có tử cung túi âm đạo không rõ ràng, tuyến tiền liệt nhỏ, dương vật, tinh hoàn xuống lỗ niệu đạo thấp mặt dương vật Cơ có khối bắp giống nam, khơng có lông thể, lông mặt hay mụn trứng cá Kiểu gen cô xác nhận 46 XY xét nghiệm máu cho thấy nồng độ testosterone cao bình thường nồng độ thấp dihydrotestosterone Kiểm tra fibroblast từ vùng da quan sinh dục cho thấy vắng mặt alpha-reductase Bác sĩ thảo luận hướng điều trị, khác biệt phụ thuộc vào Scarlett muốn sống quãng đời lại phụ nữ hay người đàn ông 1, Ở nam, số hoạt động thuộc androgen phụ thuộc vào testosterone số phụ thuộc vào dihydrotestosterone Cơ sở sinh lý cho khác biệt này? Tinh hồn tổng hợp tiết testosterone, chuyển đổi, số mơ đích phụ thuộc androgen, thành dihydrotestosterone hoạt động enzyme 5alpha-reductase Ở mô đích chứa 5alpha-reductase, dihydrotestosterone tổng hợp chịu trách nhiệm cho hoạt động mơ đích phụ thuộc androgen Ở mơ đó, testosterone khơng hoạt động Mơ đích khác thuộc androgen khơng chứa 5alpha-reductase khơng tổng hợp dihydrotestosterone Ở mơ đó, testosterone dạng hoạt động 2, Những mơ đích nam đáp ứng với testosterone mơ đích đỏi hỏi dihydrotestosterone? Hoạt động phụ thuộc androgen => sử dụng dihydrotestosterone, thực vậy, đòi hỏi 5alphareductase, bao gồm hoạt động biệt hóa quan sinh dục ngồi nam, hói đầu kiểu nam (male-pattern baldness), tăng trưởng tuyến tiền liệt Hoạt động phụ thuộc androgen đáp 254 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists ứng trực tiếp testosterone khơng địi hỏi 5alpha-reductase biệt hóa đường sinh dục nam (mào tinh, vas deferens, túi tinh), khối cơ, phát triển phá lúc dậy thì, tăng trưởng dương vật, giọng nói trầm, sinh tinh ham muốn tình dục 3, Scarlett có dạng pseudohermaphroditism gây thiếu 5alpha-reductase Tại lúc sinh ra, đặc tính kết thiếu hụt enzyme, sao? Đặc tính kết thiếu hụt enzyme, gây ra? (1) Kiểu gen 46XY; (2) Sự diện tinh hoàn; (3) Sự vắng mặt tử cung; (4) Âm đạo không rõ ràng; (5) Dương vật nhỏ Cơ có kiểu gen quan sinh dục nam, người thiếu enzyme 5alpha-reductase (một dạng pseudohermaphroditism) Kiểu gen nam 46 XY, diện nhiễm sắc thể Y xác định hai quan sinh dục tiềm năm (bipontential gonad) phát triển thành tinh hoàn vào tuần thứ đến tuần thứ thai kỳ Tinh hồn Scarlett bình thường, thực vậy, trước sinh, tổng hợp anti-mullerian hormone testosterone Anti-mullerian hormone đàn áp phát triển mullerian ducts thành quan sinh dục nữ, nên Scarlett khơng có tử cung, buồng trứng, vịi trứng 1/3 âm đạo Testosterone gây biệt hóa ống Wolffian ducts thành quan sinh dục nam (mào tinh, vas deferens, túi tinh), tiến trình khơng cần địi hỏi dihydrotestosterone xảy vắng mặt 5alpha-reductase Tuy nhiên, biệt hóa quan sinh dục ngồi nam (dương 255 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists vật, bìu) địi hỏi dihydrotestosterone, thực vậy, thiếu 5alpha-reductase có nghĩa quan sinh dục ngồi Scarlett khơng phát triển bình thường Dựa vào thơng tin đó, đặc tính Scarlett lúc sinh giải thích sau: (1) Kiểu gen 46 XY kết thiếu enzyme (2) Sự diện tinh hoàn xác định nhiễm sắc thể Y kết thiếu enzyme (3) Scarlett khơng có tử cung tinh hồn bình thường tạo anti-mullerian hormone, đàn áp phát triển mullerian duct thành đường sinh dục nữ Thật vậy, vắng mặt tử cung không thiếu hụt enzyme (4) Scarlett có tận âm đạo khơng rõ ràng lý với việc khơng có tử cung – tinh hồn khơng tạo anti-mullerian hormone, với đàn áp phát triển đường sinh dục nữ, bao gồm 1/3 âm đạo (5) Dương vật nhỏ kết thiếu hụt enzyme, biệt hóa quan sinh dục ngồi nam trung gian dihydrotestosterone 4, Lúc dậy thì, đặc tính kết nồng độ testosterone cao bình thường? Với đặc tính kết việc cô khả tạo dihydrotestosterone? Đặc tính khơng hai lý trên? (1) Tăng trưởng dương vật; (2) Xuất tinh; (3) Giọng nói trầm; (4) Thiếu lơng thể lông mặt; (5) Thiếu phát triển ngực Sử dụng thơng tin tóm tắt từ câu để giải thích: (1) Dương vật tăng trưởng lúc dậy nồng độ cao testosterone tuần hồn, với dường đủ để kích hoạt thụ thể androgen trung gian tăng trưởng quan sinh dục ngồi (2) Cả q trình sản xuất sinh tinh nhiều thành phần dịch xuất trung gian testosterone khơng địi hỏi chuyển đổi thành dihydrotestosterone (3) Giọng nói trầm trung gian testosterone khơng địi hỏi chuyển đổi thành dihydortestosterone (4) Lúc dậy thì, mặc thấy nhiều đặc tính nam tính, Scarlett khơng phát triển lơng thể lơng mặt Đặc biệt, nang lơng địi hỏi dihydrotestosterone (5) Lúc dậy thì, Scarlett khơng phát triển ngực khơng có buồng trứng Ở nữ, buồng trứng nguồn cung cấp estrogen cần thiết để ngực phát triển 5, Nếu Scarlett ước tiếp tục sống người phụ nữ, hướng điều trị thích hợp cho gì? Nếu Scarlett chọn tiếp tục sống người phụ nữ, cần thiết để loại bỏ tinh hồn – tinh hồn tạo testosterone làm có đặc tính người nam (tăng trưởng dương vật, giọng nói trầm) Thêm vào đó, buồng trứng, Scarlett khơng có nguồn estrogen nội sinh cần thiết để ngực phát triển, phân phối mỡ người nữ (female fat distribution), thực vậy, cô nhận điều trị với nguồn estrogen hỗ trợ Cơ chọn phẫu thuật điều chỉnh introitus, nhiên, dù phẫu thuật cô mang thai thiếu buồng trứng đường sinh dục nữ 256 NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Y2015 – KHOA Y ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 0921201979 https://www.facebook.com/profile.php?id=100016759485424 https://www.youtube.com/channel/UCficr5UEhkIxkeR6EtIbOvw/playlists 6, Nếu Scarlett ước sống phần đời cịn lại người đàn ơng, hướng điều trị thích hợp cho gì? Nếu Scarlett chọn sống phần đời cịn lại người đàn ơng, phải điều trị với hợp chất androgenic – không địi hỏi 5alpha-reductase Cung cấp hỗ trợ androgen hồn thành tiến trình nam hóa, bao gồm phát triển lơng mặt lông thể, hoạt động tuyến bã nhờn, tăng trưởng tuyến tiền liệt, hói đầu kiểu nam… 257