HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ts.Bs Trần Kim Sơn ĐẠI CƯƠNG: 1.1 Định nghĩa Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) tình trạng máu đơng tĩnh mạch sâu (thường bắp chân đùi) vùng chậu gây tắc nghẽn hồn tồn phần dịng máu lịng tĩnh mạch HKTMS ngun nhân gây thun tắc mạch phổi hậu tình trạng giảm khả trở tĩnh mạch, dẫn đến tổn thương nội mạc rối loạn chức năng, gây tăng đơng Hình: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi 1.2 Phân loại - Huyết khối tĩnh mạch sâu chi (HKTMSCD) vùng chậu (thường gặp nhất) - HKTMS chi - Thuyên tắc phổi 1.3 Yếu tố nguy Các yếu tố nguy HKTMS: phẫu thuật gần đây, ung thư, chấn thương, bất thường đông máu, mang thai, điều trị estrogen thuốc ngừa thai, tăng đông, viêm mạch, tiền bị HKTMS 1.4 Dịch tễ học Ước tính có khoảng 900.000 ca/năm thun tắc phổi HKTMS Mỹ 17.000 case HKTMS/năm Úc gây 60.000 đến 300.000 ca tử vong/năm Một số nghiên cứu cho thấy tần suất mắc hàng năm 80/100.000 dân Nguy HKTMS BN nằm viện mà khơng phịng ngừa có nguy cao (khoảng 10-80%) Tại Mỹ châu Âu HKTMS từ 24%-60% ca tử thiết Khoảng 2/3 ca bệnh HKTMS liên quan đến nhập viện vòng 90 ngày trước với yếu tố nguy bệnh lý nội khoa, đại phẫu hay bất động Tại Việt Nam theo nghiên cứu INCIMEDI cho thấy có đến 22% bệnh nhân (BN) nội khoa nhập viện có HKTMS khơng triệu chứng dựa siêu âm Duplex NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân gây HKTMS: nhiều yếu tố nguy (mục 1.3) góp phần gây nên HKTMS CƠ CHẾ BỆNH SINH Ba chế gây HKTM Rudolf Virchow mô tả: - Ứ trệ tĩnh mạch - Tăng đông - Tổn thương nội mạc tĩnh mạch Hình: sinh lý bệnh HKTMS TRIỆU CHỨNG 5.1 Triệu chứng Triệu chứng HKTMS thường khơng đặc hiệu, gặp BN điều trị ngoại trú lúc nằm viện (một biến chứng phẫu thuật nằm lâu) Trong số BN nhập viện có nguy cao, hầu hết huyết khối (HK) xảy tĩnh mạch vùng cẳng chân thường khơng có triệu chứng khó chẩn đoán Những biểu lâm sàng: - Tại chỗ: đau, sưng, đỏ, hội chứng suy tĩnh mạch mạn - Toàn thân: thuyên tắc phổi, tăng áp phổi mạn Khi xuất triệu chứng đau mơ hồ, đau dọc theo đường tĩnh mạch, phù nề, ban đỏ thường không đặc hiệu Tĩnh mạch nông giãn, cảm giác khó chịu bắp chân tăng gấp mặt mu vào cẳng chân (dấu hiệu Homans) Đau, sưng toàn chân, khác biệt >3cm chu vi cẳng chân, phù nề giãn tĩnh mạch nơng HKTMS gây sốt đặc biệt BN sau phẫu thuật 5.2 Triệu chứng thực thể Vị trí thường gặp HKTMSCD: tĩnh mạch đùi nông, khoeo, chày sau mác Các bất thường xảy bên chân, cần khám chân so sánh bên: - Đau sờ vào bắp chân, tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư gập chân nửa) - Dấu hiệu Homans: đau gấp mặt mu bàn chân vào cẳng chân - Cảm giác nóng - Chu vi bắp chân đùi ngày >3cm - Phù mắt cá chân - Giảm đu đưa thụ động cẳng chân - Giãn tĩnh mạch nông Bảng : Đánh giá lâm sàng, phân tầng nguy HKTMSCD dựa vào thang điểm Well Well’s score Điểm Yếu tố nguy Bệnh lý ác tính “ung thư” diễn tiến (trong vịng tháng) Liệt, yếu hay bó bột Nằm liệt giường >3 ngày; phẫu thuật lớn ≤4 tuần Biểu lâm sàng Đau khu trú dọc tĩnh mạch sâu Sưng toàn chi Sưng bắp chân bên >3 cm so với bên khơng có triệu chứng (đo lồi củ chày 10 cm) Tĩnh mạch ngoại biên bàng hệ (không phải giãn tĩnh mạch) Phù mềm, ấn lõm Đã chẩn đốn HKTMS Có chẩn đốn khác có khả lớn chẩn đốn HKTMS -2 4 điểm CẬN LÂM SÀNG 6.1 Siêu âm Duplex tĩnh mạch Là kỹ thuật không xâm lấn có độ xác cao, thực thường qui sở y tế Siêu âm xác định HK cách quan sát trực tiếp thành tĩnh mạch biểu tĩnh mạch bất thường với dòng chảy Doppler tĩnh mạch bất thường Siêu âm Duplex có giá trị tiên đốn dương 97% khơng ép giá trị tiên đốn âm 98% có đè ép Tĩnh mạch bình thường sử dụng đầu dò siêu âm đè ép mạnh xẹp, có HK khơng đè xẹp 6.2 D-Dimer D-Dimer sản phẩm thoái giáng fibrin, phát máu sau trình tiêu sợi huyết cục máu đông, D-dimer tăng trường hợp HK cấp tính Xét nghiệm D-Dimer khác độ nhạy độ đặc hiệu tùy thuộc phương pháp sử dụng, kỹ thuật định lượng D-Dimer có độ nhạy cao ELISA (độ nhạy 95% độ đặc hiệu 55%), nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị tiên đoán âm tính lên đến 99% Vì dựa vào D-Dimer âm tính giúp loại trừ HKTMS khơng cần siêu âm kiểm tra, nhiên kết dương tính khơng đặc hiệu tăng số trường hợp: tuổi cao, bệnh gan, chấn thương, mang thai, yếu tố dạng thấp, viêm, phẫu thuật gần đây, ung thư D-dimer dương tính 500mg/L 6.3 Chụp tĩnh mạch Chụp tĩnh mạch cản quang kỹ thuật xâm lấn không khuyến cáo từ đầu tiêu chuẩn vàng chẩn đoán HKTMSCD Chụp tĩnh mạch cản quang công cụ cần thiết để chẩn đoán HKTMS sau khi siêu âm chưa rõ kết siêu âm bình thường lâm sàng nghi ngờ HKTMS cao 6.4 Các thăm dị khác MRI có độ nhạy độ đặc hiệu tương tự siêu âm đè ép tĩnh mạch giá chụp cao, ban đầu sử dụng để chẩn đoán HKTMS MRI CT-scan ngực thường sử dụng để chẩn đốn thun tắc phổi Hình: (A) MRI: hình ảnh huyết khối tĩnh mạch (B) Siêu âm: khơng thể đè xẹp tĩnh mạch CHẨN ĐOÁN 7.1 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định dựa vào: + Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng, khai thác yếu tố nguy thúc đẩy, đánh giá nguy bị HKTMS + Cận lâm sàng: xét nghiệm D-dimer (với BN có xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ HKTMSCD), siêu âm Doppler tĩnh mạch (với BN có xác suất lâm sàng trung bình cao, để chẩn đốn xác định), MRI chụp tĩnh mạch Khuyến cáo chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến cáo Nhóm Mức chứng Thang điểm Wells cải tiến khuyến cáo để I B đánh giá nguy bị HKTMSCD lâm sàng cho bệnh nhân nghi ngờ (1) Xét nghiệm D-dimer độ nhạy cao (ELISA) I B khuyến cáo cho BN có xác suất lâm sàng bị HKTMSCD thấp Kết âm tính giúp loại trừ HKTMSCD mà không cần làm thêm xét nghiệm khác (2) Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn: I B khuyến cáo trường hợp BN có xác suất lâm sàng cao trung bình bị HKTMSCD - Kết siêu âm dương tính cho phép chẩn đốn HKTMSCD(3) - Kết âm tính đòi hỏi phải làm thêm D- dimer, và/hoặc siêu âm lại vòng tuần Chụp hệ tĩnh mạch cản quang cân nhắc IIB C định với BN có nguy cao bị HKTMSCD lâm sàng, xét nghiệm không xâm lấn cho kết trái ngược nhau, không thực (1) Không áp dụng thang điểm phụ nữ có thai (2) D–dimer tăng số bệnh lý nhiễm trùng, ung thư, có thai gây dương tính giả Mặt khác, D–dimer tăng theo tuổi, với người 50 tuổi, cần định lượng D- dimer hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi x 10μg/L) (3) Chẩn đoán xác định siêu âm quan sát thấy HK lấp đầy lịng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn khơng xẹp, xẹp phần, và/hoặc có tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp Nghi ngờ HKTMSCD Đánh giá xác suất lâm sàng Thấp Trung bình/Cao D-dimer Siêu âm tĩnh mạch Âm tính Dương tính Loại trừ HKTMSCD Siêu âm tĩnh mạch Âm tính Dương tính Loại trừ HKTMSCD Chẩn đốn HKTMSCD Dương tính Chẩn đốn HKTMSCD Âm tính D-dimer Dương tính Siêu âm tĩnh mạch sau 3-7 ngày Âm tính Loại trừ HKTMSCD Sơ đồ: chẩn đoán xác định HKTMSCD 7.2 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý có triệu chứng nghi ngờ HKTMSCD - Viêm mô tế bào: gặp BN suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, biến chứng đái tháo đường Biểu sưng, nóng đỏ chân bị bệnh Diện tích tổn thương chân thường nhỏ HKTMSCD triệu chứng thường nặng Vùng da bị tổn thương có giới hạn rõ HKTMSCD, thấy đường vào vi trùng Thường kèm sốt tiền viêm mô tế bào trước - HKTM nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền, người bị suy tĩnh mạch chi Tĩnh mạch bị viêm trở nên sưng tấy lên sợi dây thừng đùi cẳng chân - Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân Kén Baker nang chứa dịch nằm cạnh hố khoeo, lành tính hồn tồn Có thể thơng vào khớp gối, kết hợp với thối hóa sừng sau sụn chêm có hay khơng có kèm theo rách sụn chêm - Tụ máu cơ: thường gặp sau chấn thương, người có rối loạn đông máu (xơ gan, liều thuốc chống đông…) Đau bắp chân đột ngột, có dấu bầm máu da - Khối u vùng chậu, đùi chèn ép tĩnh mạch: phù khơng có triệu chứng đau - Phù thuốc: tình trạng đột ngột sưng phồng da, tổ chức da BIẾN CHỨNG - Viêm tĩnh mạch xanh đau - Suy tĩnh mạch - Hội chứng hậu HK - Thuyên tắc phổi ĐIỀU TRỊ 9.1 Mục tiêu điều trị: - Điều trị kháng đông ban đầu, tiêu sợi huyết hệ thống, lấy HK qua catheter, phẫu thuật lấy HK, lưới lọc tĩnh mạch chủ biện pháp hỗ trợ khác (vận động sớm, vớ áp lực) - Điều trị phòng ngừa thuyên tắc phổi - Giảm triệu chứng - Điều trị biến chứng: biến chứng cấp tính (viêm TM xanh đau) mạn tính (hội chứng hậu HK) - Dự phịng tái phát HKTMS, suy tĩnh mạch mạn tính 9.2 Điều trị cụ thể HKTMSCD 9.2.1 Kháng đông Heparin không phân đoạn (UFH): dùng cách - Liều 80 UI/Kg bolus tĩnh mạch, sau truyền TM liên tục, điều chỉnh liều để aPTT đạt 1,5-2,5 lần aPTT chứng Trong trường hợp có kháng với heparin, định lượng hoạt tính chống yếu tố Xa nên sử dụng với ngưỡng điều trị cho phép 0,3-0,7 UI/mL tương ứng với khoảng điều trị cho heparin - Liều 5000 UI bolus TM sau 17500 UI X lần tiêm da ngày đầu tiên, liều tiêm da cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1,5-2,5 lần chứng - Liều tải: 333 UI/Kg tiêm da sau tiếp tục tiêm da với liều cố định 250 UI/Kg 12 không cần theo dõi aPTT Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): - Enoxaparin dùng cách: tiêm da lần/ngày (1,5 mg/kg/ngày) lần/ngày (1 mg/kg/12 giờ) - Fondaparinux (ức chế gián tiếp yếu tố Xa): tiêm da lần/ngày với liều mg cho BN100 Kg Kháng vitamin K (VKA): Acenocoumarol: UFH LMWH bắt đầu sử dụng, cần khởi trị VKA Gối đầu điều trị heparin VKA nên tối thiểu 4-5 ngày INR đạt ngưỡng điều trị INR = 2-3 Kháng đông đường uống (NOAC): - Rivaroxaban (15mg x lần/ngày tuần, sau 20mg x lần/ngày) khuyến cáo thay cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA - Apixaban (10mg x lần/ngày ngày, sau 5mg x lần/ngày) thay cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA - Dabigatran Edoxaban định phải sau điều trị kháng đông đường tiêm giai đoạn cấp 9.2.2 Thuốc tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết đường toàn thân hay qua catheter: Tiêu sợi huyết toàn thân: tăng tỷ lệ tiêu HK hoàn toàn, giảm hội chứng hậu HK, tăng biến chứng xuất huyết, không làm giảm tử vong hay thuyên tắc phổi Streptokinase 250.000 UI bolus 30 phút theo sau 100.000 UI/giờ qua bơm tiêm tự động 24giờ Tiêu sợi huyết qua catheter: nguy xuất huyết thấp hơn, không làm giảm biến cố HKTMS Urokinase tổng liều khoảng triệu đơn vị 24 giờ, có hay khơng bolus VKA tiếp nối từ ngày đầu, dùng chung với heparin ngày giữ INR khoảng 2-3 9.2.3 Lưới lọc tĩnh mạch - Lưới lọc tạm thời: lấy vịng đến tuần sau điều trị chống đơng có hiệu lấy lưới lọc - Lưới lọc vĩnh viễn: khơng có chống định nên sử dụng chống đông lâu dài để ngừa HK tắc lưới lọc Chỉ định lưới lọc tĩnh mạch: - HKTMS có chống định chống đông - Thất bại chống đông - Nguy cao tái phát thuyên tắc phổi - Thun tắc phổi có tình trạng suy tuần hồn hay suy hô hấp nặng 9.2.4 Lấy huyết khối qua catheter Nếu có HK lớn vùng chậu đùi kết hợp hút HK qua catheter tiêu sợi huyết chỗ Bơm bóng đặt stent cịn hẹp tĩnh mạch sau làm thủ thuật lấy HK 9.2.5 Phẫu thuật lấy huyết khối Chỉ định phẫu thuật lấy HK: - Viêm tĩnh mạch xanh đau - Vị trí tổn thương không tiếp cận catheter - HK tồn lưu sau điều trị phương pháp khác - Chống định chống đông - HK thành lập (dưới ngày) 9.2.6 Điều trị hỗ trợ Vận động sớm - Vận động sớm khuyến cáo sau chẩn đoán HKTMS Những BN lại khơng địi hỏi phải nghỉ ngơi giường - Chương trình tập luyện điển hình tăng dần BN dễ dung nạp Triệu chứng đau phù chân làm hạn chế vận động.Vớ áp lực kết hợp hữu ích giúp làm giảm triệu chứng thúc đẩy vận động Điều trị giảm đau: sử dụng nhóm NSAID liều ngắn hạn từ đến ngày Vớ áp lực - Vớ áp lực với áp lực 30-40 mmHg mắc cá khuyến cáo dùng năm sau HKTMS - Vớ nên mang sau dùng kháng đông để hạn chế nguy thuyên tắc phổi Chống định vớ áp lực bao gồm loét da, suy động mạch nặng, dị ứng với chất liệu vớ 9.2.7 Điều trị trì Sau giai đoạn điều trị cấp 5-10 ngày, điều trị kháng đơng trì sớm hạn chế tối đa nguy tái phát HKTMS Thời gian điều trị kháng đông tối thiểu tháng tuỳ theo mức độ (thường từ 3-6 tháng lên đến 12 tháng trường hợp viêm TM xanh đau) Các thuốc thường sử dụng giai đoạn trì: - VKA (Acenocoumarol): điều trị trì HKTMS phải theo dõi INR ngưỡng an toàn từ 2-3 - Thuốc kháng đông đường uống (NOAC): liều uống cố định không cần theo dõi INR, nhiên giá thành cao Kháng đông đường uống (NOAC): + Rivaroxaban: 15mg x lần/ngày tuần, sau 20mg x lần/ngày + Apixaban: 10mg x lần/ngày ngày, sau 5mg x lần/ngày + Dabigatran: sau điều trị kháng đông đường tiêm giai đoạn cấp, dabigatran cho vòng 6-12 sau liều cuối LMWH với chế độ 2lần/ngày vòng 12-24 cho chế độ 1lần/ngày Liều dabigatran 150mg x lần/ngày 110 mg x lần/ngày cho BN ≥80 tuổi có điều trị verapamil đồng thời + Edoxaban: chuyển từ chế độ kháng đông đường tiêm tương tự liều edoxaban 60mg x lần/ngày 30mg x lần/ngày BN có CrCl 30-50 mL/phút có cân nặng ≤60 kg HKTM vơ HKTM tái phát HKTM BN ung thư KHỞI ĐẦU DUY TRÌ – 10 ngày 10 ngày – tháng ĐIỀU TRỊ CÓ THỂ SỬ DỤNG Heparin TTM Heparin TDD Heparin TLPT thấp Fondaparinux Rivaroxaban Dabigatran (sau ngày dùng Heparin TLPT thấp) Apixaban Tiêu sợi huyết, PT lấy HK trường hợp chọn lọc DUY TRÌ KÉO DÀI tháng kéo dài THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG Kháng Vitamin K Rivaroxaban Dabigatran Heparin TLPT thấp Apixaban Sơ đồ Tóm tắt trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 10 PHÒNG BỆNH - Tránh nằm bất động kéo dài - Nén khí khơng liên tục (IPC) cung cấp áp lực bên vùng thấp chi đùi - Thuốc kháng đông Tài liệu tham khảo: 1) American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Blood Adv (2020) (19): 4693–4738 2) Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function, European Heart Journal (2017) 0, 1–13 doi:10.1093/eurheartj/ehx003 3) Khuyến cáo Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2016) “chẩn đoán, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”