DỰ PHỊNG ĐỘT QUỴ AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ BS Lương Cao Sơn Trung tâm Tim mạch Bệnh viện ĐHYD TP.HCM Nội dung  Vai trò NOAC dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Đánh giá nguy chảy máu sẵn có để có biện pháp giảm thiểu nguy chảy máu  Đảm bảo quan quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị  Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị  Kết luận  RESTRICTED Khái niệm “an toàn” nên hiểu bệnh nhân rung nhĩ? Giúp bệnh nhân giảm nguy đột quỵ Đánh giá nguy chảy máu sẵn có để có biện pháp giảm thiểu nguy Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị Đảm bảo tạng quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị RESTRICTED Giúp bệnh nhân giảm nguy đột quỵ Khái niệm “an toàn” hiểu với bệnh nhân rung nhĩ? Giúp bệnh nhân giảm nguy đột quỵ Đánh giá nguy chảy máu sẵn có để có biện pháp giảm thiểu nguy chảy máu Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị Đảm bảo tạng quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị RESTRICTED Dữ liệu lâm sàng thuốc NOAC bệnh nhân Rung nhĩ Bằng chứng cho khuyến cáo ưu tiên NOAC VKAs Đột quỵ & tắc mạch hệ thống Các kết cục khác Lưu ý: Không thể so sánh trực tiếp thuốc NOAC RESTRICTED Ruff CT et al Lancet 2014;383:955-962 Lựa chọn thuốc kháng đơng có vai trị quan trọng… …in a prespecified analysis of phase studies, NOACs reduce stroke and systemic embolism vs VKAs in patients with AF without increasing overall major bleeding risk (…and reducing ICH) Stroke or SE events subgroups Major bleeding subgroups RESTRICTED Ruff CT et al Lancet 2014;383:955–962 Những ưu điểm quan trọng liên quan đến cách dùng NOAC so với VKAs1–7 Khởi phát tác dụng nhanh Hiệu lực kháng đơng tiên đốn Ít tốn phí/thời gian xét nghiệm Giảm chi phí liên quan Giảm bớt nhiều tương tác với thức ăn thuốc khác Liều dùng cố định, đơn giản Ít ảnh hưởng đến sống bệnh nhân Nâng cao chất lượng sống Không cần theo dõi xét nghiệm đông máu Nâng cao tuân trị Cải thiện lợi íchnguy Ansell J et al Chest 2004;126(3):204S-233S; Mueck W et al Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45(6):335-344; Mueck W et al Clin Pharmacokinet 2008;47(3):203-216; Mueck W et al Thromb Haemost 2008;100(3):453-461; Raghavan N et al Drug Metab Dispos 2009;37(1):74-81; Shantsila E, Lip GY Curr Opin Investig Drugs 2008;9(9):1020-1033; Ageno W et al Chest 2012;141(2):e44S-e88S RESTRICTED ROCKET AF: Thử nghiệm với đối tượng bệnh nhân rung nhĩ nguy đột quỵ chảy máu cao thử nghiệm pha III lại NOAC HAS-BLED and CHADS2 scores patient distribution ROCKET AF1,2 Rivaroxaban HAS-BLED 0–2 ≤1 3–6 CHADS2 ≤1 3–6 RE-LY3,4 Dabigatran* 8% 10% ARISTOTLE5,6 Apixaban 23% 41% 30% ENGAGE AF7,8 Edoxaban 46% 54% 63% 36% 90% 13% 87% 33% 33% 34% 35% 23% 30% 36% 77% NOT INTENDED FOR DIRECT COMPARISON NO HEAD-TO-HEAD DATA AVAILABLE Due to rounding, percentages may not total 100% The percentage of patients in the RE-LY and ENGAGE AF trials with a HAS-BLED score of 0–1 and were not reported; *The CHADS2 scores of percentage of patients in RE-LY are for 110 mg dabigatran Piccini JP et al, Eur Heart J 2014;35;1873–1880; Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891; Eikelboom JW et al, J Am Coll Cardiol 2013;62:900–908; Connolly SJ et al, N Engl J Med 2009;361:1139–1151; Lopes RD et al, Lancet 2012;380;1749–1758; Granger CB et al, N Engl J Med 2011;365:981–992; Kato ET et al, J Am Heart Assoc 2016;5:e003432; Giugliano RP et al, N Engl J Med 2013;369:2093–2104 RESTRICTED ◄ Index ROCKET AF TNLS đánh giá lợi ích NOAC có tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường tham gia cao Baseline characteristics of the study participants enrolled onto each NOAC RCT ARISTOTLE4 (N=18,201) ROCKET AF1–3 (N=14,264) 3.7 Mean CHADS2 score CHF H Hypertension A Age ≥75 years 44% D Diabetes 40% 21% 52% 25% 32% 94% 79% 40% 36% 28% 19% 15% 2.1 57% 87% 31% RE-LY6,7 (N=18,113) 2.8 35% 91% S Prior stroke or TIA Moderate renal impairment 2.1 63% C ENGAGE AF5 (N=21,105) 19% 40% 23% 20% 19% 40% of ROCKET AF patients had AF and DM with a mean CHADS2 score of 3.71,8 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682; Fox KA et al Eur Heart J 2011;32:2387–2394; Halperin JL et al Circulation 2014;130:38–46; Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981–992; Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–2104; Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–1151; Lauw MN et al Heart 2017;103:1015–1023; Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–891 RESTRICTED Ở người bệnh rung nhĩ có đái tháo đường, rivaroxaban NOAC giảm tử vong tim mạch rõ ROCKET AF1 HR (95% Cl) HR (95% Cl) HR CV death* 0.89 0.82 0.75 1.00 bleeding† 0.96 0.62 ICH Favours Favours rivaroxaban warfarin 0.49 RE-LY3 HR (95% Cl) HR 0.80 Stroke/SE Major ARISTOTLE2 Favours Favours apixaban warfarin Results are not intended for direct comparison between NOACs *Reported as vascular death in publication Bansilal S et al 2015; †ISTH major bleeding reported for apixaban vs warfarin HR 110 mg 0.81 150 mg 0.86 110 mg 0.74 150 mg 0.61 110 mg 0.91 150 mg 1.12 110 mg 0.26 150 mg 0.58 Favours dabigatran Favours warfarin RESTRICTED Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94; Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131 Bệnh nhân rung nhĩ có nguy suy giảm chức thận nhiều với VKAs- Nghiên cứu sổ ORBIT-AF Nghiên cứu sổ ORBIT-AF (N=6682) Tỉ lệ bệnh nhân (%) 40 NOAC 35 p0.3 mg/dl Study period was years Inohara T et al Heart 2020;106:358–364 RESTRICTED VKA thúc đẩy vơi hóa lớp áo áo mạch máu VKA MGP (Matrix G1 Protein non-carboxylated) cMGP Vitamin K-induced (carboxilatedactive) carboxylation X Ức chế vơi hóa mạch máu MGP có tác dụng ức chế vơi hóa mạch máu, để hoạt hóa chức cho MGP cần đến vitamin K1 Vơi hóa lớp áo động mạch thận thường gặp bệnh nhân suy thận mạn2 Vơi hóa lớp áo (vơi hóa lớn) Intima Media Vơi hóa lớp áo (vơi hóa nhỏ) Vơi hóa lớp áo Calcification Van Gorp RH, Schurgers LJ Nutrients 2015;7:9538–9557; Willems BAG et al Mol Nutr Food Res 2014;58:1620–1635 RESTRICTED ◄ Index Yao 2017 – Biến cố suy giảm chức thận Chỉ Rivaroxaban giảm kết cục xấu thận vs VKA Renal outcome No of events HR HR (95% CI) Apixaban (N=1,883) ≥30% decline in eGFR 166 0.88 Doubling of creatinine 20 0.80 Acute kidney injury 131 0.84 Kidney failure 13 1.02 ≥30% decline in eGFR 103 0.72 Doubling of creatinine 12 0.64 Acute kidney injury 63 0.55 Kidney failure 0.45 ≥30% decline in eGFR 208 0.73 Doubling of creatinine 21 0.46 Acute kidney injury 145 0.69 Kidney failure 14 0.63 No outcomes reduction vs VKA Dabigatran (N=1,216) reduce over outcomes vs VKA Rivaroxaban (N=2,485) reduce over outcomes vs VKA 0.1 Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632 Favours NOAC Favours warfarin 10 RESTRICTED Lựa chọn thuốc chống đông để hạn chế tiến triển suy thận bệnh nhân rung nhĩ có đái tháo đường? Bệnh nhân Rung nhĩ có đồng mắc đái tháo đường: Event rate/100 PYs 20 HR 0.83 (95% CI 0.74–0.92) 15 10 13.45 HR 0.82 (95% CI 0.70–0.96) 7.70 6.03 3.74 Tổn thương thận cấp Tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo Rivaroxaban Warfarin MarketScan claims data; 22.6% on a reduced dose of 15 mg OD; patients with baseline stage chronic kidney disease or undergoing haemodialysis excluded; hazard ratios estimated using Cox regression Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019; pii: qcz047 RESTRICTED Lựa chọn thuốc kháng đơng có ảnh hưởng đến kết cục thận người bệnh rung nhĩ có kèm đái tháo đường RELOADED: Trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm đái tháo đường HR (95% CI) vs VKA* Suy thận tiến triển đến giai đoạn Tổn thương thận cấp cuối/ chạy thận nhân tạo Rivaroxaban (N=6997) 0.32 (0.19–0.53) 0.72 (0.53–0.97) Apixaban (N=5438) 0.60 (0.40–0.89) 1.07 (0.82–1.41) Edoxaban (N=865) N