Dự Phịng Đột Quỵ An Tồn Và Hiệu Quả  Cho Bệnh Nhân Rung Nhĩ GS TS BS VÕ THÀNH NHÂN ĐH Y Dược – BV Vinmec Central Park – LC Hội Tim Mạch Can Thiệp TP Hồ Chí Minh MA-M_RIV-VN-0295 Nội dung      Vai trò NOAC dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ Đánh giá nguy chảy máu sẵn có để có biện pháp giảm thiểu nguy chảy máu Đảm bảo tạng quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị Kết luận Khái niệm “an toàn” hiểu với BN rung nhĩ? Giúp bệnh nhân giảm nguy đột quỵ Đánh giá nguy chảy máu sẵn có để có biện pháp giảm thiểu nguy chảy máu Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị Đảm bảo tạng quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị Giúp bệnh nhân giảm nguy đột quỵ Khái niệm “an toàn” hiểu với BN rung nhĩ? Giúp bệnh nhân giảm nguy đột quỵ Đánh giá nguy chảy máu sẵn có để có biện pháp giảm thiểu nguy chảy máu Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị Đảm bảo tạng quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị Dữ liệu lâm sàng thuốc NOAC BN Rung nhĩ Bằng chứng cho khuyến cáo ưu tiên NOAC VKAs Đột quỵ & tắc mạch hệ thống Các kết cục khác Lưu ý: Không thể so sánh trực tiếp thuốc NOAC Ruff CT et al Lancet 2014;383:955-962 Lựa chọn thuốc kháng đơng có vai trò quan trọng… …in a prespecified analysis of phase studies, NOACs reduce stroke and systemic embolism vs VKAs in patients with AF without increasing overall major bleeding risk (…and reducing ICH) Stroke or SE events subgroups Ruff CT et al Lancet 2014;383:955–962 Major bleeding subgroups The image part with relationship ID rId10 was not found in the file RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE and ENGAGE AF-TIMI 48 (n=71683) Phân tích gộp 4  thử nghiệm của Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban and Edoxaban Đột quỵ tắc mạch hệ thống Xuất huyết nặng Lưu ý: Không thể so sánh trực tiếp NOACs với nhau! Ruff CT et al Lancet 2014;383:955-962 Những ưu điểm quan trọng liên quan đến cách dùng NOAC so với VKAs1–7 Khởi phát tác dụng nhanh Hiệu lực kháng đông tiên đốn Ít tốn phí/thời gian xét nghiệm Giảm chi phí liên quan Giảm bớt nhiều tương tác với thức ăn thuốc khác Liều dùng cố định, đơn giản Ít ảnh hưởng đến sống bệnh nhân Nâng cao chất lượng sống Không cần theo dõi xét nghiệm đông máu Nâng cao tuân trị Cải thiện lợi íchnguy Ansell J et al Chest 2004;126(3):204S-233S; Mueck W et al Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45(6):335-344; Mueck W et al Clin Pharmacokinet 2008;47(3):203-216; Mueck W et al Thromb Haemost 2008;100(3):453-461; Raghavan N et al Drug Metab Dispos 2009;37(1):74-81; Shantsila E, Lip GY Curr Opin Investig Drugs 2008;9(9):1020-1033; Ageno W et al Chest 2012;141(2):e44S-e88S Xuất huyết tiêu hóa điều trị với rivaroxaban NC lâm sàng ngẫu nhiên ROCKET AF1,2* n=7111 NC quan sát tiến cứu XANTUS pooled4* n=11,121 NC sổ tiến cứu Dresden NOAC3# n=1204 6.3 Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa/100 BN-năm Điểm CHADS2 trung bình 2.0 3.5 3.0 1.2‡ 2.4 2.1 0.7 2.0 Kết không nhằm mục đích so sánh trực tiếp *Secondary endpoint Primary safety endpoint: major bleeding and clinically relevant non-major bleeding Major bleeding definition according to ISTH; #Modified ISTH definition (additionally included surgical revision from bleeding); ‡Incidence proportion, calculated based on 38 patients experiencing a GI major bleed out of 70 patients with major bleeding (~38.5%) and extrapolating from the major bleeding rate of 3.0 to give the proportion of 1.2% Patel MR et al N Engl J Med 2011:365:883–891; Breithardt G et al, Eur Heart J 2014;35:3377-3385; Hecker J et al, Thromb Haemost 2016:115:939–949; Kirchhof P et al, presented at the European Society of Cardiology 2017, abstract 86691 Đảm bảo tạng quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị Khái niệm “an toàn” hiểu với BN rung nhĩ? Giúp bệnh nhân giảm nguy đột quỵ Đánh giá nguy chảy máu sẵn có để có biện pháp giảm thiểu nguy chảy máu Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị Đảm bảo tạng quan trọng bệnh nhân bảo vệ, tránh tác động có hại điều trị ROCKET AF TNLS đánh giá lợi ích NOAC có tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường tham gia cao Baseline characteristics of the study participants enrolled onto each NOAC RCT ARISTOTLE4 (N=18,201) ROCKET AF1–3 (N=14,264) 3.7 Mean CHADS2 score CHF H Hypertension A Age ≥75 years 44% D Diabetes 40% 21% 52% 25% 32% 94% 79% 40% 36% 28% 19% 15% 2.1 57% 87% 31% RE-LY6,7 (N=18,113) 2.8 35% 91% S Prior stroke or TIA Moderate renal impairment 2.1 63% C ENGAGE AF5 (N=21,105) 19% 40% 23% 20% 19% 40% of ROCKET AF patients had AF and DM with a mean CHADS2 score of 3.71,8 Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682; Fox KA et al Eur Heart J 2011;32:2387–2394; Halperin JL et al Circulation 2014;130:38–46; Granger CB et al N Engl J Med 2011;365:981–992; Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–2104; Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–1151; Lauw MN et al Heart 2017;103:1015–1023; Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–891 Ở người bệnh rung nhĩ có đái tháo đường, rivaroxaban NOAC giảm tử vong tim mạch rõ ROCKET AF1 HR (95% Cl) HR (95% Cl) HR CV death* 0.89 0.82 0.75 1.00 bleeding† 0.96 0.62 ICH Favours Favours rivaroxaban warfarin 0.49 RE-LY3 HR (95% Cl) HR 0.80 Stroke/SE Major ARISTOTLE2 Favours Favours apixaban warfarin HR 110 mg 0.81 150 mg 0.86 110 mg 0.74 150 mg 0.61 110 mg 0.91 150 mg 1.12 110 mg 0.26 150 mg 0.58 Favours dabigatran Favours warfarin Results are not intended for direct comparison between NOACs *Reported as vascular death in publication Bansilal S et al 2015; †ISTH major bleeding reported for apixaban vs warfarin Bansilal S et al Am Heart J 2015;170:675–682.e8; Ezekowitz JA et al Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94; Brambatti M et al Int J Cardiol 2015;196:127–131 Bệnh nhân có nguy suy giảm chức thận nhiều với VKAs- Nghiên cứu sổ ORBIT-AF Nghiên cứu sổ ORBIT-AF (N=6682) Tỉ lệ bệnh nhân (%) 40 NOAC 35 p0.3 mg/dl Bệnh nhân rung nhĩ đối diện với việc suy giảm chức thận theo thời gian VKA thúc đẩy vơi hóa lớp áo áo mạch máu VKA MGP (Matrix G1 Protein non-carboxylated) cMGP Vitamin K-induced (carboxilatedactive) carboxylation X Ức chế vơi hóa mạch máu MGP có tác dụng ức chế vơi hóa mạch máu, để hoạt hóa chức cho MGP cần đến vitamin K1 Vơi hóa lớp áo động mạch thận thường gặp bệnh nhân suy thận mạn2 Vơi hóa lớp áo (vơi hóa lớn) Intima Media Vơi hóa lớp áo (vơi hóa nhỏ) Vơi hóa lớp áo Calcification Van Gorp RH, Schurgers LJ Nutrients 2015;7:9538–9557; Willems BAG et al Mol Nutr Food Res 2014;58:1620–1635 Yao 2017 – Biến cố suy giảm chức thận Chỉ Rivaroxaban giảm kết cục xấu thận vs VKA Renal outcome No of events HR HR (95% CI) Apixaban (N=1,883) ≥30% decline in eGFR 166 0.88 Doubling of creatinine 20 0.80 Acute kidney injury 131 0.84 Kidney failure 13 1.02 ≥30% decline in eGFR 103 0.72 Doubling of creatinine 12 0.64 Acute kidney injury 63 0.55 Kidney failure 0.45 ≥30% decline in eGFR 208 0.73 Doubling of creatinine 21 0.46 Acute kidney injury 145 0.69 Kidney failure 14 0.63 No outcomes reduction vs VKA Dabigatran (N=1,216) reduce over outcomes vs VKA Rivaroxaban (N=2,485) reduce over outcomes vs VKA 0.1 Yao X et al J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632 Favours NOAC Favours warfarin 10 Lựa chọn thuốc chống đông để hạn chế tiến triển suy thận bệnh nhân rung nhĩ có đái tháo đường? Bệnh nhân Rung nhĩ có đái tháo đường: Event rate/100 PYs 20 HR 0.83 (95% CI 0.74–0.92) 15 10 13.45 HR 0.82 (95% CI 0.70–0.96) 7.70 6.03 3.74 Tổn thương thận cấp Tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo Rivaroxaban Warfarin MarketScan claims data; 22.6% on a reduced dose of 15 mg OD; patients with baseline stage chronic kidney disease or undergoing haemodialysis excluded; hazard ratios estimated using Cox regression Hernandez AV et al Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2019; pii: qcz047 Lựa chọn thuốc kháng đơng có ảnh hưởng đến kết cục thận BN rung nhĩ có kèm đái tháo đường RELOADED: Trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm đái tháo đường HR (95% CI) vs VKA* Suy thận tiến triển đến giai đoạn Tổn thương thận cấp cuối/ chạy thận nhân tạo Rivaroxaban (N=6997) 0.32 (0.19–0.53) 0.72 (0.53–0.97) Apixaban (N=5438) 0.60 (0.40–0.89) 1.07 (0.82–1.41) Edoxaban (N=865) N