Thuốc chống đơng đường uống bệnh nhân có bệnh gan (Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease) BS NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115 LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH   Bệnh gan trở thành gánh nặng y tế toàn cầu với > triệu ca tử vong/năm Bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) ngun nhân tồn giới Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis BMC Med 2014; 12:145 Global Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease—Meta-Analytic Assessment of Prevalence, Incidence, and Outcomes HEPATOLOGY 2016;64:73-84 LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH  Tỷ lệ mắc NAFLD cao yếu tố nguy chuyển hóa tim mạch béo phì, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa rối loạn lipid máu dân số chung Global Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease—Meta-Analytic Assessment of Prevalence, Incidence, and Outcomes HEPATOLOGY 2016;64:73-84 LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH   NAFLD: tăng nguy xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan, tăng nguy biến cố tim mạch Rung nhĩ bệnh gan, đặc biệt NAFLD, có chung nhiều YTNC, AF thường gặp Association between Atrial Fibrillation and Advanced Liver Fibrosis in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Yonsei Med J 2020 Oct;61(10):860-867 LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH  Tăng VTE: Viêm hệ thống dai dẳng, tuổi cao, bất động kéo dài, tăng nồng độ estrogen giảm tổng hợp YT chống đông máu nội sinh Risk and prognosis of venous thromboembolism in patients with liver disease 2015 LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH      Mất cân YT tiền ĐM nội sinh chống ĐM NOAC chuyển hóa đáng kể gan Một số NOAC chuyển hóa phụ thuộc vào enzym cytochrom (có thể bị thay đổi bệnh gan) Chiến lược chống ĐM tối ưu/BN mắc AF-VTE có bệnh gan phức tạp chưa định rõ Hiểu biết RL ĐM bệnh gan có bước tiến triển mạnh mẽ trong>2 thập kỷ qua ĐM: đông máu Changing concepts of cirrhotic coagulopathy Am J Gastroenterol 2017;112:274–81 Association between use of non-vitamin K oral anticoagulants with and without concurrent medications and risk of major bleeding in nonvalvular atrial fibrillation JAMA 2017;318:1250–9 Rối loạn đông máu bệnh gan: Gánh nặng biến chứng huyết khối BN có bệnh gan   Nguy ĐQ thiếu máu cục >BN không bị xơ gan Tăng gần lần nguy VTE Tiến triển VTE BN xơ gan có tỷ lệ TV/30 ngày cao gấp lần Coagulopathy Does Not Protect Against Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Chronic Liver Disease CHEST 2010; 137(5):1145–1149 Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am Heart Assoc 2017;6:e005307 DOI: 10.1161/JAHA.116 005307 Rối loạn đông máu bệnh gan: Gánh nặng biến chứng huyết khối BN có bệnh gan bệnh nhân mắc bệnh gan phải đối mặt với nguy cao biến cố huyết khối phòng ngừa biến chứng mục tiêu điều trị quan trọng Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27:585–592 Rối loạn đông máu bệnh gan: Cơ chế chảy máu tạo huyết khối BN bệnh gan     Tăng NC HK giảm chống ĐM nội sinh nồng độ chất tiền ĐM cao Tăng NC chảy máu tất YT ĐM (ex yếu tố VIII yếu tố von Willebrand) tổng hợp gan Giảm TC giảm sản xuất thrombopoietin Tăng TSH thứ phát tăng chất hoạt hóa plasminogen mơ giảm UC plasmin UC TSH kích hoạt thrombin (TAF ) Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease JACC Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175 Chỉ định kháng đông uống/BN xơ gan   Điều trị: • Tắc tĩnh mạch cửa • DVT Dự phịng kháng đơng: • Đột quỵ BN rung nhĩ • Dự phịng thun tắc TM ngoại biên • Dự phịng thun tắc TM cửa Therapeutic and Prophylactic Anticoagulation in Cirrhosis Patients Current Hepatology Reports 2020 https://doi.org/10.1007/s11901-020-00516-y ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT NGUY CƠ TÉ NGÃ         Có liên quan đến tăng nguy TV XH NS/BN dùng KĐ, < nguy ĐQ BN lớn tuổi có RN Bắt buộc phải phân tầng NC ĐQ chảy máu Xác định YT điều chỉnh để giảm NC XHNS Nếu điều trị yếu tố này, KĐ dùng BT Ở BN nguy té ngã thường xuyên có CHADS2 ≥3, lợi ích dùng kháng đơng > NC XHNS BN có CHADS2 ≥3 bị XHNS sau chấn thương dùng KĐ: nên dừng KĐ vĩnh viễn BN có CHADS2 VKA BN có nguy cao té ngã Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT BN QUÁ CÂN Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges J Am Heart Assoc 2020;9:e017559 DOI: 10.1161/JAHA.120.017559 Bệnh nhân dùng nhiều thuốc Use of plasma level measurements to guide dosing is generally discouraged and should only be used in rare cases of potentially substantial interactions or special situations, and only in centres with great experience in the performance and interpretation of such assays as well as the care of NOAC-treated patients The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with AF Bệnh nhân K Nên cá thể hóa sau hội chẩn với bác sĩ ung bướu Thang điểm CHADsDS2-VASc HAS-BLED chưa chứng minh giá trị bệnh nhân ung thư Có nguy theo xu hướng tăng đơng, Có YTNC chảy máu độc lộc với tình trạng chống đơng, bao gồm giảm tiểu cầu, sử dụng NSAID, Rl chức thận Vì vậy, cân nhắc kỹ nguy lợi ích, lắng nghe nguyện vọng bệnh nhân thân nhân trước QĐ So sánh thuộc tính khác NOAC ĐT BN NVAF cancer Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cancer patients with atrial fibrillation: Review Anatol J Cardiol 2020; 23: 10-8 DOI:10.14744/AnatolJCardiol.2019.30766 ESC 2018 Anticoagulation of cancer patients with non-valvular atrial fibrillation receiving chemotherapy: Guidance from the SSC of the ISTH J Thromb Haemost 2019;17:1247–1252 DOI: 10 1111/jth 14478 Chiến lược sử dụng NOAC BN nguy chảy máu cao        Hiểu thuốc Đúng liều Theo dõi phù hợp Chọn thuốc hợp lý Điều chỉnh thuốc phù hợp: liều-thời điểm dùngngưng tạm… Áp dụng biện pháp hạn chế chảy máu … LIỀU SỬ DỤNG Chỉ có rivaroxaban apixaban dùng cho BN phải đặt sond dày 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation Lựa chọn NOAC BN RN với bệnh thận mạn Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges J Am Heart Assoc 2020;9:e017559 DOI: 10.1161/JAHA.120.017559 January CT, et al 2019 Focused Update on Atrial Fibrillation KHI NÀO NÊN TẠM NGỪNG KHÁNG ĐÔNG Antithrombotic treatment in elderly patients with atrial fibrillation: a practical approach BMC Cardiovascular Disorders (2015) 15:143 DOI 10.1186/s12872-015-0137-7 CHIẾN LƯỢC HẠN CHẾ NGUY CƠ CHẢY MÁU       Đảm bảo chất lượng ĐT tốt với kháng Vit K (TTR>70%) lựa chọn loại NOAC với liều thích hợp yếu tố quan trọng Chú ý cải thiện YT nguy chảy máu thay đổi đánh giá nguy chảy máu BN bắt đầu ĐT trình theo dõi BN nguy chảy máu cao cần đánh giá sớm (vd 4w sau bắt đầu…) Tránh sử dụng đồng thời kháng tiều cầu NSAID hạn chế dùng nhiều thuốc Lưu ý NC khác thang điểm chảy máu nhóm BN k nằm RCT: >90 t, suy giảm trí nhớ, ESRD, ICH trước đây… Sử dụng kèm PPI cho BN nguy XHTH cao Chảy máu trình động học, NC cao tháng đầu nên cần đb ý điều chỉnh theo dõi sát gđ Risks and prevention of bleeding with oral anticoagulants Uptodate 2021 ESC 2020 PHÂN TẦNG NGUY CƠ HUYẾT KHỐI CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA WARFARIN Thời gian bán hủy: 40h (20-60h) SO SÁNH CHIẾN LƯỢC LOADING VÀ KHÔNG LOADING Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease JACC Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175