Lựa chọn kháng đơng an tồn người rung nhĩ cao tuổi cao tuổi PGS TS BS. Nguyễn Văn Tân, FAsCC, FSCAI Trưởng khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp, BV Thống Nhất TP HCM Phó trưởng BM Lão khoa, Đại Học Y dược TP HCM PP-ELI-VNM-0320 Chú ý • Nội dung trình bày thể quan điểm kinh nghiệm báo cáo viên không thiết thể quan điểm hay khuyến nghị Pfizer hình thức   • Hình ảnh/nội dung trích dẫn báo cáo thuộc báo cáo viên sử dụng báo cáo viên   • Pfizer kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa số tiêu chuẩn cụ thể khơng đảm bảo xác trích dẫn tài liệu quyền hình ảnh nội dung trích dẫn Pfizer, công ty công ty liên kết khơng chịu trách nhiệm hình thức cho tính xác nội dung báo cáo Tần suất rung nhĩ tăng theo tuổi Tổng hợp số liệu của 4 nghiên cứu trên cộng đồng (n > 14 000, tuổi ≥35)  Hơn 80% bệnh nhân rung nhĩ có tuổi ≥65 Feinberg WM, et al. Arch Intern Med 1995;155:469‐473 Tuổi cao  nguy cơ đột quị  và nguy cơ xuất huyết  CHA2DS2‐VASc1 (Maximum score, 9) Risk factor HAS‐BLED2 (Maximum score, 9) Points  Clinical characteristic Points  Congestive heart failure* H Hypertension# Hypertension A Diabetes Abnormal renal and liver function  (1 point each) Vascular disease S Stroke Age 65–74 years B Bleeding Age ≥75 years L Labile INRs Female sex E Elderly (e.g. age >65 years) Previous stroke/TIA D Drugs or alcohol (1 point each) *Or moderate‐to‐severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%); #uncontrolled hypertension, systolic pressure >160 mmHg 1. Lip GYH et al, Chest 2010;137:263–272; 2. Pisters R et al, Chest 2010;138:1093–1100 1 or 2 1 or 2 TUỔI CAO VÀ SỰ CHÙN TAY TRONG KÊ TOA KHÁNG ĐÔNG Trong 48% trường hợp, những BN có điểm CHADS2 ‐ Score ≥ 2đ ‐ CĨ CHỈ ĐỊNH KHÁNG ĐƠNG Nhưng lại khơng kê toa là do lựa chọn bác sĩ 200 150 60‐69 70‐79 80‐89 The risk of stroke in AF increases dramatically with age1 100 However, the use of anticoagulation decreases2 Unmet Need 100 50 50 75 25 69‐74 75‐79 80‐84 Age (Years) 85‐89 ≥90 OAC=oral anticoagulant 1. Wolf et al. Arch Intern Med. 1987;147:1561‐64; 2. White et al. Am J Med. 1999;106:165‐71; 3. Kakkar et al. PLoS One. 2013;8:e63479 Warfarin use, % Stroke Event Rate per 1000 Patient‐Years Age (years) MỘT KHÁNG ĐƠNG LÝ TƯỞNG CẦN:  AN TỒN – ÍT NGUY CƠ XUẤT HUYẾT  MÀ VẪN ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ DỰ PHỊNG ĐỘT QUỴ CUỘC CÁCH MẠNG CỦA CÁC THUỐC NOACS PHÂN TÍCH GỘP CÁC NOACs vs Warfarin:  ĐỘT QUỴ VÀ THUN TẮC MẠCH HỆ THỐNG PHÂN TÍCH GỘP CÁC NOACs vs Warfarin:  XUẤT HUYẾT NẶNG Heterogeneity phân tích tổng hợp khái niệm nói kết khơng đồng nghiên cứu Định nghĩa đơn giản về khái niệm “Heterogeneity‐Khơng đồng nhất” Trong hóa học: Trộn chất lỏng khác Trong thống kê: Statistical heterogeneity Individual trials in a systematic review may  seem to measure the same outcome but may  have results that are not consistent with each  other Some trials show a benefit while  others show harm, or the trials are  inconsistent in the size of benefit or harm Một hướng dẫn sơ bộ để giải thích I² như sau: • 0% đến 40%: có thể khơng quan trọng • 30% đến 60%: khơng đồng nhất vừa phải • 50% đến 90%: khơng đồng nhất đáng kể • 75% đến 100%: được xem như khơng đồng nhất Trong phân tích tổng hợp thống kê, không đồng nghiên cứu nhiều nghiên cứu tác động đo lường khác khác biệt dân số nghiên cứu, can thiệp, lựa chọn phân tích, thiết kế thử nghiệm, v.v.; điều gây vấn đề khó khăn tóm tắt ý nghĩa nghiên cứu Fletcher,J.W hatis heterogeneity and is itim portant?BM J2007;334 :94 Xét trong phân nhóm người cao tuổi:  Tính khơng đồng nhất giữa các nghiên cứu càng rõ Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum) Trên người cao tuổi, thậm chí rất cao tuổi:  Apixaban an tồn vượt trội warfarin Nguy cơ xuất huyết so với  warfarin ở người cao tuổi: • Apixaban: giảm 33% • Edoxaban: giảm 18% • Dabigatran: tương tự • Rivaroxaban: tương tự Caldeira et al. Arch. Gerontol. Geriatr. 2019 81 March–April; 209–214 (Corrigendum) Đột quị/thuyên tắc mạch hệ thống ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568 Xuất huyết nặng ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568 Xuất huyết nội sọ ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568 Xuất huyết  êu hóa ở người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568 Lợi ích lâm sàng rịng (net clinical benefit)  của NOAC so với warfarin • Lợi ích lâm sàng rịng của điều trị chống đơng bằng warfarin    = (Tần suất ĐQ‐TMCB khơng warfarin – Tần suất ĐQ‐TMCB có warfarin)        – WF x (Tần suất XHNS có warfarin – Tần suất XHNS khơng warfarin) • Lợi ích lâm sàng rịng của NOAC so với warfarin    = (Tần suất ĐQ‐TMCB với warfarin – Tần suất ĐQ‐TMCB với NOAC)       + WF x (Tần suất XHNS với warfarin – Tần suất XHNS với NOAC)     *ĐQ‐TMCB = đột quị dạng thiếu máu cục bộ; XHNS = xuất huyết nội sọ; WF = weighting factor Singer DE, Chang Y, Fang MC et al. Ann Intern Med 2009;151:297‐305 Lợi ích lâm sàng rịng NOAC vs warfarin người bệnh rung nhĩ ≥75 tuổi Schafer A, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2020;34:555‐568 intracranial bleeding (ICB); WF: weighting factor Điều quan trọng là cần sử dụng liều NOAC đúng theo liều đã được nghiên cứu  trong các thử nghiệm lâm sàng để đảm bảo bệnh nhân được hưởng các lợi ích  lâm sàng rịng nói trên Một phân tích đồn hệ Đan Mạch so sánh tính an tồn hiệu NOAC liều giảm so với warfarin AF Primary outcomes: Dabigatran 110 mg BID (n=8875) Ischemic stroke/SE Rivaroxaban 15 mg OD (n=3476) Apixaban 2.5 mg BID (n=4400) Any bleeding Other outcomes: Giảm liều không hợp lý làm tăng nguy đột quỵ không giảm xuất huyết Death Hemorrhagic stroke Favors NOAC 0.5 Favors warfarin 1.0 1.5 2.0 HR (95% CI) Not for direct comparison between NOACs Analysis of prospective cohort from three nationwide Danish registries (Aug 2011–Feb 2016): N=55 644; mean age was 73.9 (SD 12.7) years; n=38 893 patients on warfarin Entire cohort, analysis weighted for inverse probability of treatment Authors note that ‘The differences in risk of death across treatment groups also warrant further investigation as to whether these results reflect “true” associations or biases from selective prescribing As for now, these results should be confirmed in future studies, and the observations on associations between treatment with death cannot stand alone.’ Nielsen et al BMJ 2017;356:j510 Giảm liều không hợp lý làm tăng nguy đột quỵ khơng giảm xuất huyết         Kết luận • NOAC được thiết lập vững chắc là nhóm thuốc ưu tiên cho dự phịng  đột quỵ trong rung nhĩ • Chưa có TNLS ngẫu nhiên có đối chứng khảo sát cụ thể hiệu quả và độ  an tồn của NOAC so với warfarin hoặc NOAC so với NOAC trên BN  cao tuổi có rung nhĩ • Các phát hiện từ các phân tích dưới nhóm của các TNLS quan trọng so  sánh NOAC và warfarin cho thấy NOAC là một lựa chọn hiệu quả và an  tồn cho BN rung nhĩ cao tuổi có nguy cơ đột quỵ và chảy máu cao  Cám ơn sự theo dõi của q đồng nghiệp!