THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG (RCT) VÀ CHỨNG CỨ THẾ GIỚI THỰC ( RWE):Ý NGHĨA VÀ GIÁ TRỊ TRONG Y HỌC DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG (EBM) GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC HỘI TIM MẠCH VN Điều trị theo Y Học Thực Chứng (EBM) “ Thực hành theo Y Học Thực Chứng lồng ghép chứng nghiên cứu tốt với kinh nghiệm lâm sàng chuyên gia giá trị mong đợi bệnh nhân”    Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence‐based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.   Tiếp nhận‐ Đánh giá‐ Áp dụng chứng 3 bước quan trọng để áp dụng Y học chứng nhằm cải thiện chất lượng điều trị https://www.healthcatalyst.com/5‐reasons‐practice‐evidence‐based‐medicine‐is‐hot‐topic Mục đích nghiên cứu sổ  Tỷ lệ lưu hành hay tỷ lệ mắc  Xu hướng bệnh theo thời gian  Giám sát tình hình bệnh  Hiệu lâm sàng, tính chi phí – hiệu quả, so sánh hiệu loại XN hay hình thức điều trị  Mức  An độ chấp nhận thuốc, thiết bị y tế … toàn số thuốc hay điều trị  Chất lượng chăm sóc (đo lường/ cải thiện việc thực hành y học) Workman TA Engaging Patients in Information Sharing and Data Collection: The Role of Patient-Powered Registries and Research Networks [Internet] Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 Sep Defining Patient Registries and Research Networks Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164514/?report=reader#!po=10.0000 Accessed April 2017 European Medicines Agency Patient Registries Workshop, 28 October 2016 Observations and recommendations arising from the workshop EMA/69716/2017 Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2017/02/WC500221618.pdf Accessed April 2017 Siegler JE et al Med Student Res J 2013;2:21–29; Gliklich RE, et al Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User's Guide [Internet] 3rd edition Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2014 Apr Phân loại nghiên cứu TGT  Database analyses Registries  Phase IV non-interventional studies  Some anorther Trials: - Meta-analysis of RCT -Head to Head trials -CVOTs Nhiều nghiên cứu RCT chỉ chứng minh hiệu quả của các thuốc  THA trên từng nhóm bệnh nhân với các đặc điểm cụ thể VA‐1: Veterans Administration Study 1 VA‐2: Veterans Administration Study 2 MRC: Medical Research Council Trial of Mild Hypertension EWPHE:European Working Party High Blood Presssure in the Elderly SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program ALLHAT: Antihypertensive and Lipid Lowering  to Prevent Heart Attack Trial ASCOT: Anglo‐Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, BP Lowering Arm HYVET: Hypertension in the Very Elderly Trial ACCOMPLISH: Avoiding Cardiovascular Events through Combination  Therapy  in Patients Living with Systolic Hypertension ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes SPRINT: Systolic Hypertension Intervention Trial  Kết quả của các RCT khơng thể  khái qt hóa cho nhiều đối  tượng bệnh nhân do tiêu chuẩn  chọn lọc bệnn nhân nghiêm ngặt  với các đặc điểm lâm sàng cụ thể  trong mỗi nghiên cứu RCT BP, blood pressure CCB, calcium channel blocker ISH, isolated systolic hypertension RAS, renin angiotensin system Düsing, 2017 Saklayen et al., Front  Cardiovasc Med 3:3, 2016 Valsartan với nhiều chứng cứ RCTs xuyên suốt chuỗi bệnh lý tim mạch Endothelial dysfunction Microalbuminuria MARVAL M.A.Weber Eur Heart J supl 2003; 5: C1-C4 Proteinuria DROP End-stage renal disease Bằng chứng RWE của Valsartan trong đơn trị & phối  hợp trị liệu trên nhiều dân số & chủng tộc khác nhau Hagendorff et al.  J‐VALID BP control rate in Japanese population Scholze et al.  Val/HCTZ BP control in German hypertensive population BP control rate In Chinese population Weycker et al Val vs Aml in US population 2000 2006 2007 2010 Val/HCTZ BP control in German hypertensive population EXCITE  Val/Aml and Val/Aml/HCTZ Zhang et al BP control rate In Chinese population 2011 Liou et al MACHT Val/Aml/HCTZ BP control in German HTN population mono vs combination therapy in Taiwan population 2012 Val/Aml persistence in Chinese hypertensive EXPAND studies Val/Aml meta-analysis German population 2013 2014 PEAK Val/Aml in Turkish hypertensive Cheng et al 2015 2017 Tung et al.  Val/Aml with FDC ARB and CCB in Chinese hypertensive EXTREME  Val/Aml/HCTZ BP control Val/Aml in Chinese hypertensive AF = atrial fibrillation; Aml = amlodipine; BP = blood pressure; BPSZ = Blood Pressure Success  Zone; HCT or HCTZ = hydrochlorothiazide; HTN = hypertension; Val = valsartan 2016 Val/Aml in Chinese hypertensive Cardioembolic Stroke Cardioembolic stroke is now major cause of ischaemic stroke (42%) Atrial Fibrillation is major cause of cardioembolic stroke (85%) The major cause of ischaemic stroke Cardioembolic 42% Atrial Fibrillation accounts for 36% all of ischaemic stroke Phải dùng thuốc chống đông Leyden JM, et al, Stroke, 2013; 44: 1226-1231 50 năm sau, NOACs trở thành cách mạng việc bảo vệ BN khỏi thuyên tắc huyết khối 50 năm sau thuốc kháng đông đường uống NOACs cải thiện nhiều giới hạn phương pháp trị liệu truyền thống • Trong nghiên cứu lâm sàng NOACs chứng minh ưu hiệu an tồn so với warfarin1–5 • Phân tích tổng hợp từ nghiên cứu cho thấy NOACs: − Giảm nguy đột quỵ/ thuyên tắc hệ thống, chảy máu nặng, xuất huyết nội sọ phòng ngừa đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ6 − Hiệu tương đương giảm nguy chảy máu nặng điều trị VTE cấp7 SE, systemic embolism Connolly et al N Engl J Med 2010; Connolly et al N Engl J Med 2014; Patel et al N Engl J Med 2011; Granger et al N Engl J Med 2011; Giugliano et al N Engl J Med 2013; Ruff et al Lancet 2013; van Es et al Blood 2014 Mức độ chứng: NCTGT Tiến Cứu cao Hồi Cứu NCTGT giúp phát điều mà TNLS không ghi nhận Mibefradil (Posicor) Rofecoxib (Vioxx) Rosiglitazone (Avandia) Ximelagatran (Exanta) Calcium channel blocker COX-2 inhibitor Thiazolidinedione Direct thrombin inhibitor Những thuốc kỳ vọng “game changer” FDA/EMA chấp thuận sau pha III Nhưng bị ngưng lưu hành bị hạn chế dùng SAU đã chấp thuận! KẾT LUẬN RCT and RWE From Study to the Clinic –Consistency of Outcome Matter! Các nghiên cứu trong đời thực (RWE) so với các RCTs (1) Lợi điểm  Dân số nghiên cứu lớn  Có thể dự đốn chính xác hơn các biến cố bất lợi hiếm gặp (do số bệnh nhân đơng   Trong  Trong bối cảnh áp dụng Y học Thực chứng, các  hơn) RCTs được xem như đóng vai trị quyết định với   Tiêu chuẩn chọn bệnh & tiêu chuẩn loại trừ rộng hơn các bằng chứng khoa học đã được chứng minh1  Nhiều kết cục có thể được nghiên cứu  Các nghiên cứu trong đời thực (RWE) cũng theo   Phù hợp theo dõi lâu dài những tiêu chuẩn phương pháp ít nghiêm ngặt hơn   Ít bị hạn chế do các cân nhắc về y đức (dữ liệu được thu thập thơng qua thực hành  LS hằng ngày) và do đó, các kết quả của RWE dễ dàng có thể khái  qt hóa hơn1  Phù hợp trong bối cảnh LS phức tạp  Ít tốn kém chi phí nghiên cứu  Các nghiên cứu trong đời thực (RWE) có vai trị bổ  Bất lợi  trợ trợ cho các kết quả của RCTs1  Điều trị khơng mù   Khơng phân bệnh ngẫu nhiên, nguy cơ dẫn đến định kiến (bias)  Nguy cơ gặp các biến số gây nhiễu (confounding variables) RCT, randomized controlled trial RCT, randomized controlled trial Adapted from Ligthelm R, et al. Clin Ther 2007;29:1284–92 Adapted from Ligthelm et al. Clin Ther 2007;29:1284–92 1Möller. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:199−207 1Möller. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:199−207