Nhóm Y6 thực tập Sóc Trăng BỆNH ÁN NỘI TIẾT I II HÀNH CHÍNH Họ tên: HUỲNH THỊ KIỆM giới: Nữ 62 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: ấp Hoà Đê, xã Hồ Tú 1, huyện Mỹ Xun, tỉnh Sóc Trăng Vào viện lúc 43 phút ngày 16/12/2121 CHUYÊN MÔN Lý vào viện: mệt mỏi + nơn ói Bệnh sử: a) Cách nhập viện tuần sau ngủ dậy bệnh nhân phát sưng mi mắt sau sau sưng tồn thân Sưng ngày tăng, kèm tiểu đêm – lần/đêm nước tiểu Cách nhập viện ngày bệnh nhân sau ngủ dậy cảm mệt mỏi, yếu tồn thân tăng dần đến chiều, kèm chóng mặt khi ngồi, đứng dậy đột ngột, chán ăn, buồn nơn, khát nước uống khoảng 1,5l/ngày sợ tăng cân, tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu không gắt buốt Trong suốt trình bệnh bệnh nhân than đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng khớp gối đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi, không sốt, tăng khoảng 2kg/tuần Cùng ngày nhập viện bệnh nhân mệt mỏi ngày tăng kèm nơn ói lần thức ăn cũ nên nhập viện Tên Độ mạnh Liều tương đương Cortisol 15 – 30 mg Hydrocortison 0.8 30 – 35 mg Prednisolone 7.5 mg Methyl Pred mg Dexam 25 0.75 – mg b) Tình trạng lúc nhập viện: ▪ Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt ▪ Da niêm hồng ▪ Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm ▪ Thể trạng béo phì, kiểu hình Cushing ▪ Phù chi ▪ Than mệt, đau âm ỉ cột sống thắt lưng khớp gối ▪ Tim ▪ Phổi ▪ Bụng mềm, to bè ▪ DHST: Mạch 90l/p HA: 120/70 Thở 20l/p Nhiệc độ 37 độ C CN: 106kg CC 1m50 BMI 47,1 kg/m2 c) Tình trạng ( 17/12/2021) ▪ ▪ Ngày bệnh tỉnh, hết mệt mõi yếu tồn thân, hết nơn, ăn uống kém, giảm phù, đau lưng khớp gối, tiểu đêm lần Tiền sử a) Nội khoa: ▪ Thoái hoá khớp gối bên (10 năm), thoát hoá cột sống thắt lưng (1 năm) chẩn đốn BVDK tỉnh Sóc Trăng Điều trị khơng liên tục thường xuyên sử dụng thuốc nam Khoảng tháng ngưng thuốc nam điều trị liên tục Methyl prenisolon 16mg 1v(u) ngày ▪ Tăng huyết áp (1 năm) chẩn đốn BVDK tỉnh Sóc Trăng HATT tối đa: 190mmhg, HATT dễ chịu 130 mmhg Điều trị liên tục Amlodipin 5mg 1v(u) ngày ▪ Suy vỏ thượng thận mạn thuốc (7 tháng) chẩn đốn BVDK tỉnh Sóc Trăng, điều trị liên tục Methyl prenisolon 16mg 1v(u) ngày = 80 mg Hydrocortisol b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý c) Sản khoa PARA 1001 mãn kinh 48 tuổi d) Thoái quen: - vận động - Ăn ½ chén cơm bữa, bữa ngày e) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý Khám lâm sàng 20 00 ngày 17/12/2021 a) Tổng trạng ▪ Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt ▪ Da niêm hồng ▪ Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ khơng chạm ▪ Mặt trịn, da mỏng, ửng đỏ ▪ Thể trạng béo phí, béo trung tâm, teo tứ chi, nhiều vết bầm máu cẳng tay cẳng chân ▪ Không xạm da ▪ Phù chi DHST:Mạch 85l/p HA 150/100 mmhg Thở 20l/p Nhiệc độ 37 độ C CN 106kg CC 1m50 BMI 47,1kg/m2 b) Khám tim mạch ▪ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn (T), khơng ổ đập bất thường ▪ Rung miu (-), Harzer (-) ▪ T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi c) Khám hô hấp: ▪ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ▪ Rung bên Gõ ▪ Rì rào phế nang êm dịu, phế trường d) Khám tiêu hóa: ▪ Bụng to bè rốn lỏm, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ ▪ Nhu động ruột lần/2phút ▪ Gõ ▪ Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm e) Khám thần kinh - xương khớp: ▪ Khám cột sống: ● Cột sống không gù, không vẹo, cịn đường cong sinh lý ● Cơ cạnh sống khơng sưng đỏ, cân đối bên ● Điểm đau Valleix 0/4 ● Chỉ số Schober 14/10 ▪ Khám khớp gối: ● Cân đối bên, khơng sưng nóng, đỏ Khơng biến dạng khớp, lệch trục chi ● Không tụ dịch, không giới hạn vận động khớp gối f) Khám thận tiết niệu: ▪ Hố thắt lưng cân đối, không sưng, không vết mổ cũ ▪ Không nghe âm thổi ▪ Rung thận (-) ▪ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) g) Khám quan khác chưa ghi nhận bệnh lý Tóm tắt bệnh án ▪ Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện mệt mõi + nơn ói Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: ● Hội chứng Cushing: mặt tròn, da mỏng, ửng đỏ Béo phì trung tâm Teo cơ tứ chi Nhiều vết bầm máu cẳng tay cẳng chân ● Triệu chứng toàn thân: mệt mõi, yếu toàn thân ● Phù kiểu thận ● Triệu chứng tiêu hoá: chán ăn, buồn nơn, nơn ói lần ● Triệu chứng xương ● khớp: đau cột sống thắt lưng khớp gối kiểu học ● Hạ huyết áp tư thế: chóng mặt ngồi, dứng dậy đột ngột ● Triệu chứng thận tiết niệu: tiểu đêm ▪ Tiền sử ● Thoái hoá khớp gối bên (10 năm), thoái hoá cột sống thắt lưng (1 năm) ● Tăng huyết áp (1 năm) ● Suy vỏ thượng thận mạn thuốc (7 tháng) Chẩn đoán sơ bộ: Suy vỏ thượng thận mạn thuốc +Tăng huyết áp độ theo VNHA 2018 + thoái hoá gối bên + thối hố cột sống thắt lưng + Bệnh béo phì + TD HC thận hư Chuẩn đoán phân biệt SVTT cấp có yếu tố thúc đẩy (…) Biện luận ▪ Nghĩ suy vỏ thượng ▪ thận cấp/ suy vỏ thượng thận mạn thuốc bệnh nhân có hội chứng Cushing + tiền sử dùng corticoid kéo dài + triêu chứng suy vỏ thượng thận cấp: mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn, nơn ói, khát nước, hạ huyết áp tư ▪ Nghĩ hội chứng thận hư vì: bệnh nhân có phù kiểu thận, tiểu nhiều, tăng cân ▪ Nghĩ tăng huyết áp dộ HATT cao 190mmhg, nguy B có YTNC: béo phì, mãn kinh, vận động Đề nghị cận lâm sàng a) Cận lâm sàng hổ trợ chẩn đoán ▪ Cortisol máu 8h ▪ Tổng phân tích nước tiểu ▪ Đạm niệu 24h b) Cận lâm sàng hổ trợ điều trị ▪ CTM ▪ Glucose máu, HbA1c ▪ Sinh hoá máu: Ure, creatinin, albumin, TC, TG, LDL-c, HDL-c, Na+, K+, Cl- Canxi ion hoá AST, ALT ▪ ECG ▪ X quang ngực thẳng 10 Cận lâm sàng có a) CTM: ▪ BC 11.1K/ul %NEU: 73,5 ▪ Hb: 13,6g/dl Hct: 41,8% ▪ TC: 365K/ul b) Tổng phân tích nước tiểu: NIT - SG 1.010 pH LEU - Ery - Pro - Glu +++ 500mg/dl ASC - Ket - UBG Normal Bil - c) 11 12 13 Sinh hoá máu ▪ Glucose mao mạch: 103 mg% ( 7h20 16/12/2021) ▪ Ure, creatinin, albumin, Na+, K+, Cl-, AST, ALT: giới hạn bình thường ▪ TC: 5.17 mmol/l ▪ TG: 1.98 mmol/l ▪ HDL-c: 1.42 mmol/l ▪ LDL-c: 2.85 mmol/l ▪ Canxi ion hoá: 1.04 mmol/l d) ECG: Nhịp xoang tần số 85l/p e) X quang ngực thẳng: bóng tim to Chẩn đoán xác định: Suy vỏ thượng thận cấp/Suy vỏ thượng thận mạn thuốc + Tăng huyết áp độ theo JNC6 nguy B + thoái hoá gối bên + thoái hoá cột sống thắt lưng TD suy tim Hướng điều trị: ▪ Điều trị suy thượng thận cấp ▪ Kiểm soát huyết áp ▪ Điều trị thoái hoá cột sống thắt lưng khớp gối Diều trị cụ thể ▪ Hydrocortisol 100mg lọ (TMC) 8h nơn, uống uống ▪ Amplodipin mg 1v (uống) ▪ Indapamide + Peridopril (Coversyl plus) 14 15 ▪ Paracetamol 500mg/Tramadol 1v x 2(u) 8h - 20h ▪ Thiocolchicoside 4mg/ Eperison 1v x 2(u) 8h – 20h ▪ Atorvastatin 20mg 1v (u) 20h ▪ Omeprazol 20mg 1v (u) 8h Tiên lượng a) Tiên lượng gần tốt: bệnh nhân đáp ứng với diều trị triệu chứng giảm bớt b) Tiên lượng xa trung bình: bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy tim mạch nguy mắc bệnh tim mạch cao Bệnh nhân trạng béo phì, hội chứng Cushing thuốc: nguy mắc đái tháo đường + nặng tình trạng thối khoá khớp gây ảnh hưởng đến chất lượng sống Dự phòng: ▪ Tuân thủ diều trị, tái khám hẹn ▪ Không uống loại thuốc khác thuốc nam thuốc bắc,… ▪ Giảm câm: ăn kiêng