1 ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP Nhớ lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng cường giáp, bướu giáp thai kỳ, bão giáp Thực điều trị nội khoa1 số nguyên nhân cường giáp Nhớ định điều trị ngoại khoa iod phóng xạ Thực điều trị bướu giáp thai kỳ, bão giáp ĐẠI CƯƠNG : Cường giáp thuật ngữ để tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp giải phóng nhiều hormone lưu hành máu gây tổn thương quan tác động mức hormon giáp Nhiễm độc giáp thuật ngữ đễ biểu lâm sàng có nhiều hormone giáp lưu hành máu Trạng thái lâm sàng cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh mức độ bệnh Bệnh cảnh lâm sàng chung tình trạng nhiễm độc giáp Dựa vào chế bệnh sinh xếp loại cường giáp thành nhóm chính: cường giáp tăng kích thích cường giáp tự chủ CHẨN ĐỐN: 2.1 Lâm Sàng: 2.1.1 Hội chứng nhiễm độc giáp - Rối loạn điều hịa nhiệt: da nóng ẩm, cảm giác sợ nóng, thích khí hậu lạnh -Rối loạn chuyển hố: uống nhiều, tiểu nhiều, khát nước, thay đổi cân nặng gầy sút nhanh ăn nhiều - Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực, mệt khó thở gắng sức, đau ngực Tim nhanh thường xuyên >100l/p, nhịp nhanh xoang hay rung nhĩ thường gặp Tiếng tim mạnh, huyết áp tăng Bệnh kéo dài bị suy tim - Tăng nhu động ruột gây tiêu chảy - Thần kinh cơ: + Bồn chồn, dễ cáu gắt xúc động, + Run đầu ngón tay đều, tần số cao, biên độ thấp + Có thể đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ + Cơ bắp: teo chủ yếu lớn quanh vai, tứ chi + Liệt chu kỳ nhiễm độc giáp thường gặp bệnh Basedow nặng.Liệt hết có tác dụng thuốc kháng giáp 2.1.2.Tồn thương mắt: đa số có biểu co mi trên, mắt long lanh, chói mắt, chảy nước mắt, cộm mắt, đặc biệt có lồi mắt bệnh Basedow Một số biểu gặp khác phù niêm trước xương chày, bạch biến da, viêm quanh khớp vai 2.1.3 Bướu giáp Bướu giáp to mức độ khác tuỳ nguyên nhân: Bệnh Basedow bướu thường nhỏ, mềm Bướu giáp đa nhân sờ có nhiều nhân mật độ 2.2 Cận lâm sàng: - Chức tuyến giáp: + FT4 ↑, FT3 ↑, TSH↓ + Có FT4 FT3 cịn giới hạn bình thường TSH↓, có FT3↑, hay FT4, FT3, TSH tăng - Siêu âm xác định kích thước, thể tích tuyến giáp, thể loại bướu giáp to lan toả hay có nhiều nhân Doppler màu thấy tăng lượng máu tưới mơ giáp - Xạ hình tuyến giáp: tùy theo ngun nhân thấy tăng xạ kèm với giảm xạ, tuyến giáp lan tỏa hay có nhiều nhân, thấy mô giáp lạc chỗ - Chụp cắt lớp vi tính MRI hốc mắt: xác định biểu phì đại vận nhãn có lồi mắt - Định lượng nồng độ tự kháng thể: + TR.Ab: quan trọng người Basedow (+) 80- 90% trường hợp + TPO.Ab (+) khơng có giá trị chẩn đốn bệnh Basedow, có giá trị chẩn đoán viêm giáp Hashimoto ĐIỀU TRỊ, ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN Cường giáp có hai tình trạng cấp tính cần phải điều trị tích cực, sau tùy theo nguyên nhân mà có phương pháp điều trị thích hợp cho ngun nhân Có phương pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật điều trị phóng xạ Mục tiêu nguyên tắc điều trị: - Đưa người bệnh tình trạng bình giáp - Lựa chọn phương pháp thích hợp với người bệnh 3.1 Basedow 3.1.1 Điều trị nội khoa 3.1.1.1 Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH): chọn lựa cho hầu hết bệnh nhân trẻ với tuyến giáp nhỏ cường giáp vừa, liều điều trị khác tuỳ theo giai đoạn * Giai đoạn công: - PTU 200 – 400mg/ ngày, chia lần/8h 4-8 tuần - Thiamazole: 20-40 mg, chia lần/ngày 4-8 tuần - Carbimazol Liều công 30 – 60mg/ chia lần/ngày – tuần * Tiêu chuẩn bình giáp: - Hết triệu chứng nhiễm đơc giáp - Nhịp tim bình thường - Tăng cân cân nặng trở lại trước - Nồng độ T3, T4 (FT4 ) trở lại bình thường, TSH mức thấp kéo dài vài tháng * Giai đoạn trì: trung bình 18 – 24 tháng Giai đoạn liều thuốc giảm dần – tháng dựa vào cải thiện triệu chứng - PTU giảm liều dần 50-100mg/tháng tùy theo đáp ứng trì liều 25 – 50mg/ ngày đến 18 – 24 tháng, - Thiamazole giảm liều 5-10mg/tháng trì 2,5 – 5mg/ ngày đến 18 – 24 tháng, - Carbimazole giảm liều – 10mg dần 5-10mg/ tháng trì 5mg/ ngày đến 18 – 24 tháng Liều cơng trì cao hay thấp tuỳ thuộc vào độ nặng nhẹ bệnh đáp ứng người bệnh, tuỳ thuộc vào độ lớn bướu giáp Đa số bệnh nhân có đáp ứng sau 12-24 tháng điều trị, không tái phát sau ngưng thuốc năm, số bệnh nhân phải dùng lâu dài chí 10 năm Tác dụng không mong muốn kháng giáp tổng hợp - Sau uống thuốc -10 ngày sốt nhẹ, mẫn đỏ da, đau khớp, cần giảm liều uống thuốc kháng histamin, có dị ứng nặng, ngưng thuốc - Giảm bạch cầu: Thuốc gây giảm bạch cầu hạt, xảy tháng đầu - Viêm gan tắc mật xảy (hiếm gặp hơn), Nếu có tắc mật xảy nên thay liệu pháp iod, dung dịch lugol tạm thời * Chống định kháng giáp tổng hợp: Bướu tuyến giáp lạc chổ Suy gan, giảm bạch cầu hạt * Theo dõi: Trong -2 tuần đầu hẹn tái khám xét nghiệm lại chức gan, công thức máu để theo dõi tác dụng phụ thuốc, men gan tăng lần, bilirubin tăng lần nên ngưng thuốc chuyển sang biên pháp điều trị khác 3.1.1.2 Các chế phẫm có iod (Lugol) Dung dịch iod 2%: 20 – 40 giọt chia lần/ngày (1ml chứa 50,6mg iod) Thuốc có tác dụng mạnh sau – 15 ngày, sau tác dụng giảm dần Chỉ định dùng iod: Basedow mức độ nhẹ Phối hợp điều trị cường giáp cấp Chuẩn bị phẫu thuật bướu giáp tuần trước mỗ tuần sau mỗ Người có bệnh lý gan Có bệnh tim kèm theo 3.1.1.3 Ức chế β giao cảm Thuốc có tác dụng ức chế hoạt động thần kinh giao cảm, ức chế trình chuyển ngược từ T4 thành T3 ngoại biên, giảm phần tác dụng hormon giáp mức tổ chức chủ yếu tim mạch Thuốc sử dụng rộng rãi Propanolol Propanolol: liều 20 – 80mg/ngày Thuốc dùng giai đoạn công Ngưng dùng nhịp tim khoảng  70 ck/p Lưu ý chống định thuốc 3.1.2 Iod phóng xạ: Chỉ định: định người lớn, tái phát với điều trị nội khoa, biến chứng sau điều trị nội khoa, Basedow có lồi mắt nặng, tái phát sau điều trị phẫu thuật - CCĐ: phụ nữ có thai, trẻ em, bệnh nhân q nặng - Liều: từ 80-200 µCi/gam mơ tuyến giáp / % Iod phóng xạ 24h Đối với người lớn tuổi có bệnh lý tim mạch, cường giáp nặng, tuyến giáp lớn(>100g) nên điều trị kháng giáp tổng hợp, dùng Thiamazole ngưng 5-7 ngày trước dùng Iod phóng xạ, sau bình giáp dùng Iod phóng xạ Theo dõi: suy giáp sau dùng Iod phóng xạ biến chứng hay gặp (khoảng 80% bệnh nhân) Suy giáp thường xảy sau 6-12 tháng lúc biết bệnh có tái phát hay không Theo dõi FT4 TSH 6-8 tuần, có suy giáp dùng Thyroxin 50200 µg/ngày 3.1.3 Phẫu thuật: Được định tuyến giáp to, dị ứng không dung nạp KGTH, từ chối dùng Iod phóng xạ, phụ nữ có thai cường giáp nặng có dị ứng KGTH Bệnh nhân dùng KGTH đến bình giáp (khoảng tuần), tuần trước mổ dùng thêm SSKI giọt lần/ngày 3.2 U độc tuyến giáp: - Dùng Iod phóng xạ 20-30 mCi - Phẫu thuật nhân giáp to ≥ 20mm gây chèn ép khó thở - Thuốc kháng giáp tổng hợp dùng trước để bình giáp sau dùng Iod phóng xạ phẫu thuật 3.3 Bướu giáp đa nhân cường giáp (bướu giáp đa nhân độc): - Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp ổn định trước sau dùng Iod phóng xạ, phẫu thuật - Phẫu thuật biện pháp định có kèm với nhân lạnh nguy hố ác tính thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm 3.4 Viêm giáp bán cấp viêm giáp im lặng: Có thể gây cường giáp từ vừa đến nặng, dùng KGTH Prednison điều trị thích hợp cho trường hợp giai đoạn ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP TRONG THAI KÌ 4.1 Đại cương Sản phụ cường giáp tăng nguy sẩy thai tự phát, suy tim, bão giáp, sinh non, tiền sản giật, tăng tỷ lệ bệnh tử vong chu sinh Nguyên nhân thường cường giáp thai kỳ bệnh Basedow, nguyên nhân khác bao gồm: bướu giáp nhân độc, viêm giáp Nguyên nhân khác cường giáp liên quan đến thai kỳ cường giáp tạm thời thai kỳ, nồng độ hCG tăng cao, cường giáp tạm thời thai kỳ không gây kết cục xấu tạm thời thai 4.2 Chẩn đoán Triệu chứng cường giáp thai kỳ dễ nhầm lẫn với triệu chứng mang thai Các triệu chứng lâm sàng gợi ý cường giáp bao gồm: nóng nảy, bứt rứt, sợ nóng, hồi hộp, bướu giáp to, khơng tăng cân sụt cân, lồi mắt Xét nghiệm chức tuyến giáp giúp chẩn đoán xác định: FT 3, FT4 tăng, TSH giảm 4.3 Điều trị: 3.1 Mục tiêu điều trị: Đưa bệnh nhấn trạng thái bình giáp giúp cải thiện kết cục thai Lưu ý: chống định điều trị iod phóng xạ, khơng dùng iod trình điều trị gây suy giáp trẻ sơ sinh 3.2 Điều trị: - Kháng giáp tổng hợp tháng đầu nên dùng PTU thuốc qua thai, tháng tháng cuối nên sử dụng thiamazol an tồn độc gan - Liều khởi đầu phụ nữ có thai thường ≤ 300mg/ ngày sau trì liều tối thiểu 50 – 150mg/ ngày để nồng độ T4 huyết tương mức giới hạn bình thường Cẩn thận không dùng liều để tránh gây suy giáp cho mẹ thai - Thai nhi cần theo dõi sát trình sử dụng thuốc kháng giáp Trong thời gian cho bú dùng PTU thuốc qua sữa mẹ khơng đáng kể ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP 5.1 Lâm sàng: Là triệu chứng lâm sàng cường giáp chung, biểu nặng Sau bảng tính điểm Wartofsky, dựa đánh giá khả bị bão giáp trạng Triệu chứng Rối loạn điều hòa nhiệt độ o 37,2 – 37,7 OC o 37,8 – 38,2 OC o 38,3 – 38,8 OC Điểm 10 15 o 38,9 – 39,4 OC 20 O o 39,5 – 39,9 C 25 O o ≥ 40 C 30 Ảnh hưởng thần kinh trung ương o Khơng có o Kích động nhẹ 10 o Nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ 20 o Kinh giật hay hôn mê 30 Rối loạm tiêu hóa o Khơng có o Tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng 10 o Vàng da khơng tìm ngun nhân 20 Rối loạn tim mạch  Tim đập nhanh o 90-109 l/p o 110 – 119 l/p 10 o 120 – 129 l/p 15 o 130 – 139 l/p 20 o ≥ 140 l/p 25  Suy tim: o Khơng có o Nhẹ (phù) o Trung bình (ran nổ đáy phổi) 10 o Nặng (phù phổi) 15  Rung Nhĩ o Khơng có o Có 10 Bệnh sử có yếu tố thuận lợi (mổ, nhiễm trùng, khác): o Không có o Có 10 Khi khơng thể phân biệt triệu chứng bệnh kèm bão giáp trạng, cho điểm cao thuận lợi cho bão giáp Kết quả: dựa điểm toàn bộ, khả bị bão giáp sau: - Dưới 25 điểm: có khả bị bão giáp - Từ 25 – 44 điểm: nhiều khả bão giáp - Trên 45 điểm nhiều khả bão giáp Cận lâm sàng: FT4↑↑, T3↑↑, TSH↓↓ Chức gan thường bị rối loạn: bilirubin huyết tăng, thời gian prothrombin kéo dài, AST, ALT tăng Có thể tăng calci huyết, tăng đường huyết Hạ đường huyết dấu hiệu xấu, xảy giảm dự trữ glycogen gan, tăng sử dụng glucose mô ngoại vi, giảm tân sinh đường suy gan Cortisol máu gia tăng trường hợp stress khác Tuy nhiên kết hợp với bệnh tự miễn khác suy tuyến thượng thận, thấy tăng kali máu, hạ natri máu, tăng calci máu phải nghĩ có suy tuyến thượng kèm 5.3 Điều trị: 5.3.1.Thuốc kháng giáp: giảm tổng hợp hormon giáp - PTU 300-400mg liều đầu, sau 200mg/4h 24h, sau 300600mg/ngày 3-6 tuần kiểm sốt tình trạng cường giáp, - Thyrozole( Methimazole) 30-40mg liều đầu, sau 20-30mg/8h 24h đầu, sau 30-60mg/ngày kiểm soát cường giáp, - Carbimazole ( Neo- Mercazole) 60-80mg/ngày 5.1.2 Các chế phẩm iod - Lugol 5% 5-10 giọt /4h, - SSKI (Saturated Solution of Potassium Iodine) 5-10 giọt/6h 5.1.3 Các thuốc chẹn β giao cảm - Propranolol 1-2mg TMC 5-10 phút, tổng liều 10mg hay uống Propranolol 40-80mg/6h, - Nếu có CCĐ ức chế beta dùng Diltiazem hay Verapamil 5.1.4 Corticoides: giảm chuyển T4 -> T3 ngoại vi: - Hydrocortison hemisuccinat: 50-100mg/6-8h TM Hoặc uống Prednison 40-60mg/ngày, uống Dexamethason 2mg/6h 5.1.5 Các điều trị phụ trợ: Bù nước-điện giải hợp lý, dinh dưỡng qua sonde Thở Oxy Hạ sốt lau mát, dùng Acetaminophen, nằm phòng lạnh Dùng an thần Phenobarbital cần Nếu có suy tim dùng thêm lợi tiểu, Digoxin, dãn mạch Điều trị yếu tố thúc đẩy chấn thương, phẩu thuật, nhiễm trùng Sau phối hợp PTU, Hydrocortisol (hoặc Dexamethason), Iod nồng độ T3 thường trở bình thường sau 24-48h, sau lâm sàng ổn định giảm dần corticoide Iod, PTU dùng tiếp tục chuyển hóa gần bình thường Cơn bão giáp trạng kéo dài 1-8 ngày, trung bình ngày Nếu điều trị kinh điển không đem lại kết lọc máu để lấy bớt hormone giáp Tuy điều trị đầy đủ kịp thời tỉ lệ tử vong cao khoảng 20-30% thường có bệnh lý phối hợp nặng kèm khơng điều trị tử vong 100%