TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN COPD: NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý? TS.BS Trương Phi Hùng Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TP.HCM Trung tâm Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy EM‐VN‐101853 This presentation is financial supported by BIVN NỘI DUNG TRÌNH BÀY Dịch tễ THA ở bệnh nhân COPD Cơ chế mối liên quan THA và COPD Các vấn đề lưu ý điều trị thuốc hạ áp BN COPD Ảnh hưởng thuốc giãn phế quản bn COPD trên huyết áp Các hướng dẫn hành bn đồng mắc THA và COPD COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH Tăng huyết áp bệnh đồng mắc thường gặp hàng đầu bn COPD Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? Klaus F Rabe, John R Hurst, Samy Suissa - European Respiratory Review 2018 Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Divo M, Cote C, de Torres JP, et al.Am J Respir Crit Care Med 2012 TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN COPD Số lượng bệnh nhân đồng mắc THA và COPD ngày càng tăng Tăng huyết áp gặp 40 – 60% bn COPD  THA và COPD thường có chung các bệnh lý đồng mắc: béo phì, suy tim, bệnh mạch vành Điều trị THA bn COPD cần lưu ý đến hiệu quả hạ áp của thuốc và nguy cơ bất lợi đến phổi hoặc tương tác với các thuốc điều trị COPD Bằng chứng về hiệu ứng trên phổi của các thuốc hạ áp còn hạn chế Finks SW, Rumbak MJ, Self TH Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2020 CƠ CHẾ MỐI LIÊN QUAN GIỮA COPD VÀ TĂNG HUYẾT ÁP Cả bệnh tim mạch và COPD đặc trưng bởi tình trạng viêm hệ thống mạn tính Finks SW, Rumbak MJ, Self TH Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease N Engl J Med 2020 COPD GĨP PHẦN LÀM HUYẾT ÁP KÉM KIỂM SỐT? NC mơ tả cắt ngang, đa trung tâm N= 10.743 bn THA (55,4% kiểm sốt so với 44,6% khơng kiểm sốt) Cordero A, et al Factores asociados a la falta de control de la hipertensión arterial en pacientes y sin enfermedad cardiovascular [Factors associated with uncontrolled hypertension in patients with and without cardiovascular disease] Rev Esp Cardiol 2011 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA THEO ESC 2018 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA THEO ISH 2020 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines NHỮNG VẤN ĐỀ LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ THA Ở BN COPD Thuốc ức chế men chuyển (ACE‐i): có thể gây ho khan Thuốc ức chế thụ thể (ARBs): khơng gây ho, thay ức chế men chuyển Thuốc chẹn kênh canxi: đối kháng co thắt trơn phế quản, tăng hiệu thuốc đồng vận beta2 Thuốc chẹn thụ thể beta: có thể gây co thắt phế quản Thuốc lợi tiểu: lưu ý tác dụng giảm Kali máu, dùng chung đồng vận beta2 corticoid toàn thân BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI NHƯ THẾ NÀO ? Steven E.W, Norman M.K (2016), “Treatment of hypertension in asthma and COPD” - uptodate ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN COPD ‐ THIAZIDEs • NC hồi cứu 7140 bn COPD có THA, được điều trị từ 2 thuốc hạ áp trở lên • So sánh chế độ phối hợp thuốc • Kết cục: thời gian xuất biến cố Suy tim sung huyết cần nhập viện Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH Combination antihypertensive therapy among patients with COPD Chest 2013 May TIẾP TỤC SỬ DỤNG CHẸN BETA TRONG ĐỢT CẤP COPD NHẬP VIỆN LIỆU CĨ AN TỒN ? • Nghiên cứu hồi cứu; N = 35.082 bn ≥ 40t với BMV, suy tim, THA; nhập viện đợt cấp COPD • Có 29% dùng chẹn β (22% chọn lọc β1, 7% không chọn lọc) Khơng có mối liên quan giữa tiếp tục điều trị chẹn Chẹn β với tử vong nội viện, tái nhập viện 30 ngày, thơng khí học muộn Association between β-blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations of chronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension, Mihaela S Stefan et al - Thorax 2012 Nov;67(11):977-84 TIẾP TỤC SỬ DỤNG CHẸN BETA TRONG ĐỢT CẤP COPD NHẬP VIỆN LIỆU CĨ AN TỒN ? So với chẹn chọn lọc β1, chẹn β không chọn lọc liên quan đến tăng nguy tái nhập viện do mọi nguyên nhân 30 ngày Association between β-blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations of chronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension, Mihaela S Stefan et al - Thorax 2012 Nov;67(11):977-84 CHẸN BETA TRONG PHỊNG NGỪA ĐỢT CẤP COPD ? Ở bn COPD trung bình/nặng khơng có chỉ định chẹn beta, sử dụng metoprolol khơng làm trì hỗn thời gian xuất đợt cấp đầu tiên, nhưng liên quan tăng nguy cơ đợt cấp COPD nhập viện N Engl J Med 2019; 381:2304-2314 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CHẸN BETA Ở BN COPD CĨ CÁC BỆNH TIM MẠCH Khuyến cáo sử dụng chẹn beta ở bn COPD có các bệnh tim mạch Bệnh lý Suy tim Hiệu quả của chẹn beta Khuyến cáo trong COPD Giảm ảnh hưởng hệ thần kinh giao cảm tim Sử dụng cho bn suy tim EF giảm theo Giảm bệnh suất tử suất suy tim EF giảm khả dung nạp bn Bệnh mạch vành Giảm bệnh suất tử suất sau NMCT cấp Giảm triệu chứng đau thắt ngực Sử dụng cho bn ổn định sau NMCT theo khả dung nạp bn Có thể sử dụng chẹn beta, chẹn canxi, nitrate cho đau thắt ngực Rung nhĩ Kiểm soát tần số thất Duy trì nhịp xoang Có thể sử dụng chẹn beta, chẹn canxi, digoxin Tăng huyết áp Có khả tăng nguy đột quỵ, khơng có hiệu nguy NMCT Khơng cịn thuốc ưu tiên sử dụng Thuốc ưu tiên sử dụng lợi tiểu, chẹn kệnh canxi, UCMC, ĐKTT Chỉ dùng chẹn beta có định đặc hiệu The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013 SỬ DỤNG CHẸN THỤ THỂ BETA Ở BN COPD: HƯỚNG DẪN CỦA GOLD 2021 GOLD 2021: • Chỉ sử dụng chẹn β bn COPD có định tim mạch, nên sử dụng chẹn chọn lọc thụ thể β1 • Khơng sử dụng chẹn β đơn mục đích phịng ngừa đợt cấp COPD Khơng chọn lọc (Thế hệ 1) • • • • • • • • Nadolol Penbutolol Pindolol Propanolol Timolol Sotalol Levobunolol Metipranolol Chọn lọc β1 (Thế hệ 2) • • • • • Acebutolol Atenolol Bisoprolol Metoprolol Esmolol Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD 2021 Goodman Gilman, Pharmacological Basic 13th Khơng chọn lọc (Thế hệ 3) • • • • Carteolol Carvedilol Bucindolol Labetalol Chọn lọc β1 (Thế hệ 3) • • • Betaxolol Celiprolol Nebivolol CHẸN BETA VS ĐỒNG VẬN BETA Beta Agonist Beta Blocker CHẸN THỤ THỂ BETA CÓ ĐỐI ĐẦU VỚI ĐỒNG VẬN THỤ THỂ BETA Ở BN COPD ? NC ngẫu nhiên, mù đôi, N=11 bn COPD Ngẫu nhiên – crossover nhóm: metoprolol 95mg, propranolol 80mg, metoprolol 195mg Đánh giá đáp ứng giãn phế quản với salbutamol sau tuần • Chẹn beta khơng chọn lọc chọn lọc beta-1 liều cao ức chế đáp ứng dãn phế quản với với thuốc đồng vận beta bn COPD • Chẹn chọn lọc beta-1 liều thấp khơng thay đổi đáp ứng dãn phế quản - Đáp ứng dãn phế quản với salbutamol Thấp có ý nghĩa propranolol 80mg (P= 0.018) Xu hướng thấp metoprolol 195mg (P=0.076) - Hồi phục sau test co thắt phế quản Giảm nhóm metoprolol liều cao 195mg (P=0.0018) Cardio-selective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on bronchodilator response and exercise C L Chang 1, G D Mills, J D McLachlan, N C Karalus, R J Hancox- Intern Med J 2010 Mar;40(3):193-200.- ĐIỀU TRỊ THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN CĨ BẤT LỢI CHO HUYẾT ÁP CỦA BN ? • Pool‐analysis: phân tích 4RCT pha III • N=3104 bn COPD giai đoạn 2‐4 • Tái khám ở tuần 0, 6, 12, 24, 48 Mỗi lần tái khám: tần số tim và huyết áp được đo trước và sau dùng thuốc LABAs (olodaterol, formoterol) Đánh giá thay đổi tần số tim và huyết áp với LABAs Andreas S, et al Effect of long-acting β2-agonists olodaterol and formoterol on heart rate and blood pressure in chronic obstructive pulmonary disease patients Pulm Pharmacol Ther 2018 Oct ĐIỀU TRỊ THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN CÓ BẤT LỢI CHO HUYẾT ÁP CỦA BN ? Thay đổi huyết áp ngắn hạn (thay đổi HA trước dùng cho đến sau dùng thuốc 30 phút, *: p< 0,05) Andreas S, et al Effect of long-acting β2-agonists olodaterol and formoterol on heart rate and blood pressure in chronic obstructive pulmonary disease patients Pulm Pharmacol Ther 2018 Oct ĐIỀU TRỊ THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN CĨ BẤT LỢI CHO HUYẾT ÁP CỦA BN ? Thay đổi huyết áp dài hạn (HA trước dùng thuốc, *: p< 0,05) Olodaterol, formoterol khơng có tác động bất lợi trên Huyết áp ở bn COPD từ TB đến nặng Andreas S, et al Effect of long-acting β2-agonists olodaterol and formoterol on heart rate and blood pressure in chronic obstructive pulmonary disease patients Pulm Pharmacol Ther 2018 Oct ĐIỀU TRỊ THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN CĨ BẤT LỢI CHO HUYẾT ÁP CỦA BN ? Phân tích tổng hợp 43 RCT Điều trị LABA/LAMA hoặc LAMA không làm tăng nguy cơ THA Andreas S, et al Effect of long-acting β2-agonists olodaterol and formoterol on heart rate and blood pressure in chronic obstructive pulmonary disease patients Pulm Pharmacol Ther 2018 Oct ĐIỀU TRỊ COPD CĨ THA – KHUYẾN CÁO NĨI GÌ ? GOLD 2021: • Điều trị THA bn COPD nên theo hướng dẫn hành, khơng có chứng cho thấy nên điều trị THA bn COPD khác so với bn khơng có COPD • Chẹn thụ thể beta lựa chọn hạ áp đầu tay qua hướng dẫn, nhiên khơng có chứng làm tăng nguy tim mạch hay làm giảm hiệu LABA • Điều trị COPD bn THA khơng khác với bn khơng có THA Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD 2021 ĐIỀU TRỊ THA Ở BN COPD – KHUYẾN CÁO NĨI GÌ ? ISH 2020: - Điều trị hạ áp HA ≥140/90 mm Hg, mục tiêu < 130/80 mmHg (