Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP NỘI LÂM SÀNG (Tài liệu mang tính chất tham khảo, soạn tổng hợp sinh viên chưa có kinh nghiệm lâm sàng từ năm tháng tiếp xúc với môi trường bệnh viện, chắn khơng tránh khỏi sai sót tinh thần chia sẻ chính, với mong muốn giúp bạn cần Xin THAM KHẢO tài liệu theo hướng tích cực, đừng dùng cho mục đích đối phó với thi cử Tất bạn đọc trực tiếp download file group Chúc anh chị bạn thành công!!) Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP MỤC LỤC CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HỒN HƠ HẤP TIM MẠCH 13 TĂNG HUYẾT ÁP (P1) 15 TĂNG HUYẾT ÁP (P 2): 21 SUY TIM (PHẦN 1) 25 SUY TIM (PHẦN 2): 33 BỆNH MẠCH VÀNH (PHẦN 1) 43 BỆNH MẠCH VÀNH (PHẦN 2) 48 BỆNH MẠCH VÀNH (PHẦN 3) 54 CHẨN ĐỐN VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ MẠN TÍNH 61 HÔ HẤP 67 VIÊM PHỔI 71 HEN PHẾ QUẢN 75 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 2020 81 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG: CÁC CHIẾN LƯỢC PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ 89 ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH 100 ĐỢT CẤP COPD 119 CẬP NHẬT VÀ ĐIỀU TRỊ COPD 2020 132 TỐI ƯU HOÁ TRONG ĐIỀU TRỊ COPD 140 VIÊM TỤY CẤP 151 XƠ GAN 160 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 170 BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) 177 THẬN - HUYẾT HỌC (P1) 182 THẬN - HUYẾT HỌC (P2) 187 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 189 SUY THẬN MẠN 194 NHIỄM TRÙNG TIỂU 197 HỘI CHỨNG CUSHING + SUY THƯỢNG THẬN MẠN DO THUỐC 200 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP BỆNH BẠCH CẦU 204 BỆNH HEMOGLOBIN 208 SUY TỦY 213 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH 216 RẮN CẮN 220 ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU 230 HẠ KA LI MÁU 235 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU THEO TỪNG BƯỚC 237 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 243 TỔNG HỢP LẠI VỀ BỆNH BASEDOW A L DẠY 252 LOÃNG XƯƠNG 256 THỐI HĨA KHỚP 259 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 263 THIẾU MÁU THIẾU SẮT 270 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 272 SỔ TAY LÂM SÀNG ECG 279 Bài 1: HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN 281 Bài 2: ECG LỚN NHĨ THẤT 286 Bài 3: RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 289 Bài 4: RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN 297 Bài 5: MỘT SỐ HỘI CHỨNG TRONG ĐIỆN TÂM ĐỒ 303 Bài 6: ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC 307 Bài 8: RỐI LOẠN NHỊP THẤT 324 Bài 9: NHỊP NHANH THẤT 329 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HỒN HƠ HẤP (Bài soạn mang tính chất tham khảo) Sinh lý bệnh bản: - Hoạt động não phụ thuộc tưới máu não glucose (mỗi phút 100g não cần 3,5ml oxy 5ml glucose) - Sau ngưng tuần hoàn: tổn thương não không hồi phục 3-4 phút, tim tiếp tục đập 2-3 sau thiếu oxy - Ngừng tim → ngừng thở vài giây, có trường hợp ngừng thở trước ngừng tim Hồi sinh tim phổi người lớn: với mục tiêu trì tuần hồn + thơng khí thích hợp tới xác định nguyên nhân điều chỉnh nguyên a Các bước tiến hành: Các bước tiếp cận hồi sinh tim phổi theo AHA 2015 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Lay gọi bệnh nhân: (không 10s) + Nếu đáp ứng → đặt tư an toàn + gọi hỗ trợ + Nếu không đáp ứng → gọi hỗ trợ, cấp cứu + tiến hành ép tim ngay, vừa ép vừa quan sát, chuyển sang đánh giá hô hấp (nếu chưa chắn bệnh nhân ngừng tim ngừng thở) - Đánh giá AB (đường thở, hô hấp) + Khai thông đường thở: Nâng cằm: Đặt ngón tay cằm, ngửa đầu bệnh nhân lên Nếu thất bại → Đẩy hàm (đặt ngón tay phía sau góc xương hàm giữ lực hướng lên trên, trước) Loại bỏ giả, dị vật miệng bệnh nhân → Nếu bệnh nhân bắt đầu thở, xoay tới tư an toàn cố gắng giữ đường thở tới đặt canun (ngăn tụt lưỡi) + Đánh giá hơ hấp: Nhìn cử động lồng ngực, nghe âm thở miệng bệnh nhân cảm nhận luồng khí thở vào má người cấp cứu (khơng q 10s) Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Nếu bệnh nhân tự thở → chuyển tư an toàn tiếp tục theo dõi, tìm trợ giúp Nếu bệnh nhân khơng thở (hoặc thở ngắt quãng, thở yếu) → tìm trợ giúp (nếu có mình) + Hơ hấp nhân tạo (bóp bóng thổi ngạt) với nhịp bóp chậm, sâu (đánh giá lồng ngực phồng xẹp rõ rệt) Nếu bệnh nhân thở ngáp → bỏ qua bước cấp cứu ngừng tuần hoàn + Lưu ý kĩ thuật bóp bóng: Đặt mặt nạ che phủ mũi miệng BN tay phải Tay trái đặt ngón út ngón nhẫn hàm dở lên để làm thẳng đường thở & giữ chặt mặt nạ ngón ngón trỏ, áp chặt vào mặt bệnh nhân nâng cằm ngón Bóp bóng tay phải, lồng ngực phải di động theo nhịp bóp - Đánh giá C (tuần hoàn): Bắt mạch cảnh / mạch bẹn (khơng q 10 giây): + Nếu có mạch khơng thở → tiếp tục hồi sức hô hấp đánh giá hơ hấp tuần hồn 10 nhịp thở (mỗi nhịp thở khoảng giây) + Nếu khơng có mạch → ép tim tần số 100-120 lần/phút + thổi ngạt/bóp bóng (tỉ lệ 30:2 dù cấp cứu người hay người) + Lưu ý kĩ thuật ép tim: Vị trí ép tim: Nửa xương ức, núm vú Kĩ thuật ép: Đặt lòng bàn tay, sau đặt chồng tay lên Độ sâu: 5-6 cm Tần số ép: 100-120l/phút - Giải thích: + Tần số bóp bóng / thổi ngạt thấp BN ngưng tim ngưng thở, cung lượng tim từ 25-33% nhu cầu cung cấp O2 thải CO2 giảm → Chỉ cần thông khí tần số thưa mức thể tích khí thấp hơn: 6-7 ml/kg (Bình thường 8-10ml/kg) Tránh thơng khí mức gây căng dày → trào ngược dày thực quản → viêm phổi hít + tăng áp lực lồng ngực giảm lượng máu tĩnh mạch hồi lưu (venous return) → giảm cung lượng tim + Số lần nhấn ngực theo khuyến cáo cũ AHA 2010 tốc độ 100 lần/phút Ở khuyến cáo theo AHA 2015, tần số nhấn ngực Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP yêu cầu người lớn 100-120l/p Do số lần nhấn ngực thực tế bị gián đoạn (ví dụ: mở đường thở, hô hấp nhân tạo,…) tỷ lệ nhấn ngực không đủ biên độ chiếm tỉ lệ lớn → nên đòi hỏi phải tăng số lần nhấn ngực để giảm thiểu lần nhấn ngực không hiệu b Các điểm cập nhật lưu ý: + Phải tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn bệnh nhân khơng thở hay có thở ngáp cá + Thứ tự CAB có người cấp cứu ban đầu + Ép tim đủ 100-120l/p bóp bóng 8-10l/p dù +/- NKQ (tỉ lệ 30:2) + Nếu chưa đào tạo / thổi ngạt → cần ép tim đơn + Ép tim liên tục tới có chuyên viên y tế / máy phá rung tự động / dấu hiệu tuần hoàn hồi phục Hồi sức tim phổi nâng cao người lớn: - Hồi sinh tim phổi khơng chắn tái lập tuần hồn tự nhiên - Lắp Monitor theo dõi rối loạn nhịp tim sớm tốt - Đặt NKQ: phương pháp tốt để thơng khí bảo vệ đường thở + đặt canun / ống thông mũi họng Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Đặt đường truyền TM lớn: Catheter tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh / tĩnh mạch đòn) + sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch - Có thể bơm adrenalin vào NKQ cấp cứu ngừng tim (tăng gấp đơi liều so với đường TM) tới có đường truyền TM (lidocain bơm qua NKQ có nhịp nhanh thất / rung thất) Cụ thể: Adrenaline 1mg IV, nhắc lại 3-5p Adrenaline 2-3 mg bơm qua đường khí quản a Chăm sóc bệnh nhân sau hồi sinh tim phổi: - Tìm nguyên nhân + yếu tố thúc đẩy ngừng tuần hoàn - Khám theo dõi LS số dấu hiệu quan trọng: + Đánh giá Glasgow + dấu thần kinh khu trú + Tim: Tiếng tim bất thường, âm thổi, tĩnh mạch cổ + Phổi: Thơng khí phổi, phát dấu gãy xương sườn ép tim + Bụng: dấu tách thành ĐMC bụng bất thường gan, thận + Sonde bàng quang theo dõi nước tiểu + Sonde dày chẩn đốn xuất huyết dày + ni dưỡng hôn mê - Cận lâm sàng cần lưu ý: + ECG (lưu ý dấu hiệu NMCT, rối loạn điện giải, rối loạn nhịp tim) + KMĐM, điện giải đồ, ure, đường huyết, đông máu,… + X quang ngực (vị trí NKQ, dấu tràn khí màng phổi, dấu trung thất rộng BN tách thành ĐMC, gãy xương sườn) + Siêu âm tim: đánh giá vận động thành, tràn dịch màng tim - vấn đề quan trọng cần kiểm soát (xem cụ thể cập nhật AHA 2015) + Kiểm soát thân nhiệt: + Kiểm soát đường huyết + Kiểm sốt hơ hấp: Tránh tăng thơng khí, đảm bảo oxy máu + Kiểm sốt tuần hồn: Điều trị thiếu máu tim, ổn định huyết động, ý thượng thận rối loạn nhịp khác + Thần kinh: Duy trì áp lực tưới máu não, giảm tiêu thụ oxy não (chống tăng thân nhiệt, chống co giật) Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Với BN não, cân nhắc khả hiến tạng Luôn nhớ giác mạc van tim sử dụng tới 24 sau tử vong b Một số điểm cập nhật lưu ý (AHA 2015 2018): - Vasopressin + adrenalin không làm thay đổi hiệu tổng liều adrenaline cần dùng => Loại vasopressin khỏi phác đồ cấp cứu - Có thể sử dụng ETCO2 (nồng độ/ áp lực CO2 cuối thở ra) để đánh giá hiệu cấp cứu ngừng tuần hoàn (nếu sau 20 phút mà thấp 10mmHg → ngừng cấp cứu) - Không khuyến cáo dùng glucocorticoid thường qui để kết hợp điều trị ngừng tuần hoàn - BN ngừng tim + rối loạn nhịp mà khơng có định sốc điện → Adrenaline sớm - Không khuyến cáo dùng lidocain thường quy (chỉ dùng cho rung thất, nhịp nhanh thất) - Amiodarone lidocain sử dụng rung thất nhịp nhanh thất vô mạch kháng trị với sốc điện: + Amiodarone 300 mg bolus → lặp lại 150 mg IV + Lidocain – 1,5 mg/kg bolus → lặp lại 0,5 – 0,75 mg/kg 510p - Không khuyến cáo dùng MgSO4 thường quy cấp cứu ngừng tuần hoàn (cân nhắc trường hợp xoắn đỉnh) - Chẹn beta giao cảm: xem xét dùng (uống tiêm) BN có ngừng tuần hoàn rung thất / nhịp nhanh thất - Chụp ĐMV sớm tốt cho BN STEMI NSTEMI có huyết động / ECG khơng ổn định nghĩ nhiều hẹp tắc ĐMV - Hạ thân nhiệt huy chứng minh có hiệu bảo vệ não (ở 34-36 độ C) Sau giai đoạn hạ thân nhiệt, BN sốt → sử dụng thuốc hạ sốt không CCĐ c Rối loạn nhịp tim ngừng tuần hồn: Chia làm nhóm: - Rung thất nhịp nhanh thất vô mạch (1) - Các rối loạn nhịp tim khác: Vô tâm thu hoạt động điện vô mạch (2) Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - (1) : Sốc điện phá rung (chậm phút, tỷ lệ thành cơng giảm 7-10%) → Nhát đấm tiền kích thích (rất hiệu 30 giây sau ngừng tim) → Ép tim mà không cần kiểm tra mạch → Chỉ dừng ép kiểm tra mạch sau phút ép tim (không kiểm tra mạch máy phá rung chưa sạc đầy) → sốc điện nhịp nhịp nhanh thất vô mạch/rung thất (2) : Kết hồi sức không tốt trừ khắc phục điều trị ngun nhân bệnh Atropine khơng cịn khuyến cáo vô tâm thu hoạt động điện vô mạch (phân ly điện cơ) Máy tạo nhịp tạm thời không hiệu không khuyến cáo 10 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Thiếu máu cục tim - Sóng T: dẹt, âm, đảo chuyển đạo liên tiếp (Nguồn: VNHA2014) Hội chứng vành cấp: 318 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Thiếu máu tim: T dương, cao (thiếu máu thượng tâm mạc) âm, nhọn, đối xứng - Tổn thương tim: ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp có liên hệ - Hoại tử tim: sóng Q hoại tử chuyển đạo liên tiếp có liên hệ 1) Nhồi máu tim cấp ST chênh lên (STEMI): - ST chênh lên: + Tại V2, V3: nam < 40 tuổi: J ≥ 2,5mm nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2mm nữ: J ≥ 1,5mm + Các chuyển đạo khác: J ≥ 1mm + Có động học + Hình ảnh soi gương + ST chênh lên hình bia mộ gặp tắc đột ngột hồn tồn nhánh lớn động mạch vành - Q bệnh lý: + V2, V3: sóng Q > 0,02s hình ảnh QS + Ít chuyển đạo liên tiếp có: Q ≥ 0,03s sâu ≥ 1mm QS + V1, V2: R > 0,04s R/S > sóng T dương đồng dạng khơng có rối loạn dẫn truyền kèm (Lưu ý: Sóng q bình thường gọi q vách thấy bên (T) vách liên thất: DI, aVL, V5, V6 theo Ethinoven, 0,03s, rộng hay sâu bao nhiêu, không đủ sở thành lập NMCT) 319 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Biến đổi sóng T theo thời gian: - Theo ESC ACC, chẩn đốn STEMI ST phải chênh lên chuyển đạo kế cận chênh ≥ 2mm chuyển đạo V1-V3, chênh ≥ 1mm chuyển đạo lại - Tiêu chuẩn Sgarbossa: chẩn đốn nhồi máu tim bệnh nhân có block nhánh trái: + ST chênh lên chiều ≥ 1mm: 5đ + ST chênh xuống ngược chiều ≥ 1mm: 3đ + ST chênh lên ngược chiều ≥ 5mm: 2đ  ≥ 3đ: chẩn đoán NMCT với độ đặc hiệu 90% - Hình ảnh nhồi máu tim thành sau phát gián tiếp qua hình ảnh soi gương V1, V2, V3: R ưu (R/S > 1) ST chênh xuống Đo thêm V7, V8, V9 để có chẩn đốn xác định: V7 – V9 có ST chênh lên ≥ 0,05 mm a) Giai đoạn tối cấp - Chỉ vài đầu 320 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp b) Giai đoạn cấp (ĐTĐ điển hình): - 24-48h sau NMCT - ST chênh lên - T âm - Q bệnh lý xuất c) Giai đoạn mạn tính: - Sau vài tuần – vài tháng - ST trở đẳng điện - T dương trở lại - Sóng Q bệnh lý 2) Nhồi máu tim ST không chênh lên - ST chênh xuống ≥ 0,5mm tất chuyển đạo - T âm, đảo 3) Cơn đau thắt ngực không ổn định: ECG không đặc hiệu Hội chứng Wellens: (báo hiệu tắc LAD) - Sóng T sâu – đảo ngược pha V2, V3 (có thể mở rộng V1-V6) - Khơng có Q - Dấu ấn men tim huyết bình thường cao 321 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Tổn thương thân chung động mạch vành trái (tắc LMCA) - QRS dạng block nhánh phải - ST chênh xuống nhiều chuyển đạo - ST chênh lên aVR, V1 322 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP 323 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Bài 8: RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ngoại tâm thu thất: phức QRS dãn rộng - Ngoại tâm thu thất ổ (đơn dạng): nhịp đến sớm, khoảng nghỉ bù hoàn toàn - Ngoại tâm thu thất nhiều ổ (đa dạng): > ổ ổ thay đổi đường dẫn truyền nên hình dạng khác - Ngoại tâm thu thất nhịp đơi: bình thường – NTT - Ngoại tâm thu thất nhịp ba: bình thường – NTT 324 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Ngoại tâm thu thất nhịp bốn: bình thường – NTT - Ngoại tâm thu thất cặp đôi: nhát NTT liên tiếp - Ngoại tâm thu thất cuối tâm trương: NTT đến trễ, sóng P khử cực nên nhát NTT nhát hỗn hợp nhịp xoang NTT - NTT thất tượng R/T: NTT rơi vào đỉnh hay chân sóng T trước, nguy nhanh thất, rung thất NMCT, TMCT hay QT kéo dài - Ngoại tâm thu thất phải: có hình ảnh giống block nhánh trái 325 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Ngoại tâm thu thất trái: có hình ảnh giống block nhánh phải 326 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Nhịp tự thất - Tần số: 20-40 nhịp/p - Khơng tồn sóng P - QRS dãn rộng > 0,12s Nhịp tự thất tăng tốc - Tương tự nhịp tự thất - Tần số: 41-100 nhịp/p Nhịp thất chậm (nhịp hấp hối) - Tần số: 0,16s Dạng block nhánh phải V1 đỉnh sóng R trước cao đỉnh r’ sau, dạng RSr’ Có nhát bắt thất (capture beat) Có nhát hỗn hợp (fusion beat) - nhát NTT thất (PVC) liên tiếp + tần số >100 nhịp/p - Trục lệch phải (right axis deviation – RAD) V1 dạng block nhánh trái (LBBB) - Trục lệch trái (LAD) V1 dạng block nhánh phải (RBBB) - Đồng dạng (-) hay đồng dạng (+) tất chuyển đạo trước ngực - Lược đồ Brugada - CT siêu đơn giản brugada: từ điểm bắt đầu sóng R tới đỉnh cao phức QRS > 0,05s 329 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Lược đồ brugada B1: V1-V6 có phức dạng RS khơng? Nếu khơng có kết luận VT, khơng qua B2 B2: đo khoảng cách từ R → S có >100ms khơng? Nếu có kết luận VT, khơng qua B3 B3: Có dạng phân ly nhĩ thất khơng? Nếu có kết luận VT, khơng tiếp tục B4 B4: Quan sát V1-V2 V6 có hình dạng VT khơng? Nếu có kết luận VT, khơng ln kết luận nhịp nhanh thất SVT Các dạng VT gặp ĐTĐ - NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài 30s) NNT đơn dạng hay đa dạng NNT vòng vào lại nhánh NNT chiều Xoắn đỉnh Cuồng thất 330 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP - Rung thất 331 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP