Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh CHƯƠNG 4: QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH (GOLD 2023) NHỮNG ĐIỂM CHÍNH • • • • Chiến lược quản lý COPD ổn định chủ yếu dựa đánh giá triệu chứng tiền đợt cấp Nên tích cực hỗ trợ, khuyến khích bệnh nhân hút thuốc cai thuốc Mục tiêu điều trị giảm triệu chứng nguy bùng phát đợt cấp tương lai Các chiến lược quản lý bao gồm can thiệp thuốc can thiệp không dùng thuốc GIỚI THIỆU Bệnh nhân COPD nên đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí, triệu chứng, tiền bùng phát đợt cấp, tiền tiếp xúc với yếu tố nguy bệnh đồng mắc (Hình 4.1) để có phương pháp quản lý phù hợp Chiến lược đánh giá tóm tắt Chương Chúng đề xuất tiếp cận khởi động điều trị dựa mức độ triệu chứng nguy bùng phát đợt cấp Có thể tăng hay hạ bậc điều trị tuỳ thuộc vào diện triệu chứng liên quan đến khó thở, khả gắng sức, đợt cấp tiếp diễn thời gian điều trị trì Nền tảng khuyến cáo xây dựng dựa thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Tuy nhiên, mục đích khuyến nghị nhằm hỗ trợ việc định bác sĩ lâm sàng nên chúng cần xem xét kết hợp với ý kiến chuyên gia dựa kinh nghiệm lâm sàng Điều quan trọng phải làm cho bệnh nhân COPD hiểu chất bệnh, yếu tố nguy dẫn tới diễn tiến bệnh vai trò bệnh nhân nhân viên y tế để đạt tối ưu hoá quản lý kết cục bệnh Sau đánh giá, quản lý ban đầu nên tính tới việc giảm thiểu tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, có cai thuốc Bệnh nhân nên tư vấn tiêm ngừa, lối sống lành mạnh bao gồm việc ăn uống chế độ tập luyện thích hợp dành cho bệnh nhân COPD Việc khởi đầu điều trị thuốc nên dựa phân nhóm GOLD bệnh nhân (Hình 4.2) Bệnh nhân nên hướng dẫn cách tự xử trí khó thở, căng thẳng, nên cung cấp kế hoạch hành động viết cụ thể Các bệnh đồng mắc quản lý tùy theo guideline cụ thể, độc lập với bệnh COPD (Hình 4.1) Bệnh nhân nên tái khám theo dõi định kỳ phù hợp tùy theo độ nặng bệnh mức độ triệu chứng (dựa thang điểm CAT mMRC) tần suất bùng phát đợt cấp Ngoài ra, nên đánh giá thường Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh xuyên hiệu điều trị, tác dụng phụ thuốc bệnh đồng mắc Mỗi lần tái khám cần đánh giá kĩ thuật hít, tuân thủ điều trị (cả liệu pháp dùng thuốc không dùng thuốc), tình trạng hút thuốc tiếp xúc với yếu tố nguy Nên khuyến khích hoạt động thể chất tư vấn phục hồi chức phổi bệnh nhân nặng Nhu cầu thở oxy, thơng khí hỗ trợ, giảm thể tích phổi điều trị chăm sóc giảm nhẹ nên xem xét bệnh nhân cụ thể Đo hô hấp ký nên lặp lại năm Trường hợp bệnh nhân điều trị với thuốc giãn phế quản không nên ngưng thuốc để đo hô hấp ký Chúng tơi khơng cịn sử dụng khái niệm hội chứng chồng lấp hen COPD (ACO), thay vào đó, chúng tơi nhấn mạnh hen COPD hai bệnh phân biệt nhau, dù hai bệnh có vài đặc điểm chung điều trị lâm sàng (như tăng eosinophil, khả hồi phục mức độ đó) Hen COPD diện bệnh nhân Nếu có nghi ngờ đồng mắc hen việc sử dụng thuốc nên chủ yếu dựa theo hướng dẫn hen, tình trạng COPD bệnh nhân cần tiếp cận điều trị liệu pháp sử dụng thuốc không dùng thuốc Liệu pháp dùng thuốc không dùng thuốc nên theo dõi thường xuyên điều chỉnh cần thiết Quản lý COPD Hình 4.1 Chẩn đốn • Triệu chứng • Yếu tố nguy • Hô hấp ký (lặp lại giới hạn) Đánh giá ban đầu • FEV1 – GOLD – • Triệu chứng GOLD (CAT mMRC) ABE • Tiền đợt cấp • Tình trạng hút thuốc • α1 – antitrypsin • Bệnh đồng mắc Điều chỉnh Đánh giá • • • • • • • • • • • Triệu chứng (CAT mMRC) Đợt cấp Tình trạng hút thuốc Kĩ thuật hít tuân thủ điều trị Tập luyện thể chất Nhu cầu phục hồi chức phổi Kĩ tự quản lý Khi lên khó thở Viết kế hoạch hành động Nhu cầu oxy, NIV, giảm thể tích phổi, chăm sóc giảm nhẹ Tiêm chủng Quản lý bệnh đồng mắc Hơ hấp ký (ít năm) • Liệu pháp dùng thuốc • Liệu pháp không dùng thuốc Quản lý ban đầu Ngưng hút thuốc Tiêm ngừa Tập thể dục, cải thiện lối sống Khởi đầu điều trị thuốc Giáo dục bệnh nhân tự quản lý § Quản lý yếu tố nguy § Kĩ thuật hít § Cơn khó thở § Bảng kế hoạch hành động • Quản lý bệnh đồng mắc • • • • • Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Mục tiêu việc quản lý bệnh nhân COPD giảm triệu chứng giảm nguy tương lai Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn ổn định • Cải thiện triệu chứng • Cải thiện khả gắng sức • Cải thiện tình trạng sức khỏe Bảng 4.1 GIẢM TRIỆU CHỨNG VÀ • Phịng ngừa bệnh diễn tiến xấu • Phịng ngừa điều trị đợt cấp • Cải thiện tỉ lệ sống GIẢM NGUY CƠ XÁC ĐỊNH VÀ HẠN CHẾ TIẾP XÚC VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Xác định hạn chế tiếp xúc với yếu tố nguy đóng vai trị quan trọng khơng việc phòng ngừa mà phần chiến lược quản lý bệnh nhân COPD Hút thuốc yếu tố nguy thường gặp dễ xác định, bệnh nhân hút thuốc nên khuyến khích cai thuốc cách tích cực Ngồi nên dặn dò bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với khói bụi cơng nghiệp, chất khí thải, chất nhiễm khơng khí hộ gia đình ngồi môi trường Hút thuốc Cai thuốc can thiệp bệnh nhân hút thuốc Nhân viên y tế đóng vai trị chủ chốt việc cung cấp thơng tin ln nên khuyến khích bệnh nhân ngưng hút thuốc Bệnh nhân hút thuốc nên tư vấn kỹ có mong muốn ngưng hút thuốc Nếu nên tư vấn bệnh nhân tham gia chương trình giúp đỡ cai thuốc với phương pháp điều chỉnh hành vi để hỗ trợ việc gia tăng động lực, tự tin bệnh nhân, giáo dục sức khỏe liệu pháp can thiệp dùng thuốc không dùng thuốc Các khuyến cáo can thiệp bệnh nhân hút thuốc thể Bảng 4.2 Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xn Quỳnh Ơ nhiễm khơng khí hộ gia đình ngồi mơi trường Để giảm thiểu việc tiếp xúc với nhiễm khơng khí gia đình ngồi mơi trường, cần kết hợp sách cộng đồng, nguồn tài nguyên địa phương quốc gia, văn hóa, ý thức bảo vệ cá nhân Giảm chất đốt sinh khối mục tiêu cốt yếu nhằm làm giảm tỉ lệ mắc COPD tồn cầu Thơng khí hiệu quả, sử dụng lị đốt khơng nhiễm Các phương pháp để giảm phơi nhiễm với yếu tố nguy tóm tắt bảng 4.3 Chất phơi nhiễm liên quan tới nghề nghiệp Hiện chưa có nghiên cứu chứng minh can thiệp giảm thiểu tiếp xúc với chất phơi nhiễm liên quan tới nghề nghiệp giảm gánh nặng COPD, hợp lý khuyến khích bệnh nhân hạn chế phơi nhiễm với chất kích thích tiềm (khói bụi, khí gas, ) Can thiệp hút thuốc lệ thuộc thuốc lá: Guideline – kết khuyến cáo chủ yếu • • • • • • • • • Bảng 4.2 Sự lệ thuộc vào thuốc vấn đề kinh niên cần phải điều trị lặp lặp lại bệnh nhân trì tình trạng bỏ thuốc tốt bỏ thuốc vĩnh viễn Có nhiều phương pháp điều trị hiệu cho tình trạng nghiện thuốc tất đối tượng có hút thuốc nên áp dụng phương pháp điều trị Các bác sỹ lâm sàng hệ thống chăm sóc sức khoẻ phải tiến hành ghi nhận điều trị cho bệnh nhân hút thuốc lần tái khám Tư vấn cai thuốc hiệu quả, chuyên gia chăm sóc sức khỏe cần nỗ lực khuyến khích bệnh nhân có hội tiếp xúc với họ Có mối liên hệ chặt chẽ cường độ – đáp ứng mức độ tư vấn cai thuốc hiệu Ba loại tư vấn cho thấy có hiệu đặc biệt: tư vấn thực hành, hỗ trợ xã hội từ gia đình bạn bè phần điều trị, hỗ trợ xã hội xếp việc điều trị Điều trị thuốc hàng đầu cho bệnh nhân nghiện thuốc lá: varenicline, bupropion phóng thích kéo dài, kẹo cao su nicotin, thuốc hít nicotine, thuốc xịt mũi nicotine miếng dán nicotine – có hiệu nên kê toa loại thuốc khơng có chống định Các chương trình hỗ trợ tài ngưng hút thuốc giúp bệnh nhân cai thuốc Các biện pháp điều trị lệ thuộc thuốc can thiệp có hiệu chi phí Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Xác định giảm tiếp xúc với yếu tố nguy • • • Bảng 4.3 Các can thiệp ngừng hút thuốc nên thực tích cực tất bệnh nhân COPD (Bằng chứng loại A) Cần khuyến cáo thơng khí hiệu quả, sử dụng bếp nấu không gây ô nhiễm biện pháp can thiệp tương tự (Bằng chứng loại B) Các bác sĩ lâm sàng nên khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc với chất kích thích tiềm tàng (Bằng chứng loại D) ĐIỀU TRỊ THUỐC TRONG COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH Liệu pháp sử dụng thuốc COPD nhằm làm giảm triệu chứng, nguy độ nặng đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khỏe tăng khả gắng sức, số trường hợp cải thiện khả sống bệnh nhân Các nhóm thuốc thường dùng điều trị COPD thể Bảng 3.3, tác dụng cụ thể thuốc trình bày Chương Việc lựa chọn nhóm thuốc dựa sẵn có, đáp ứng ưa chuộng bệnh nhân Quản lý thuốc dạng hít Hầu hết loại thuốc trị COPD dạng hít Do việc sử dụng thuốc hít phù hợp mang tính định việc tối ưu hóa cân lợi ích nguy Để đạt mục đích cần phải lựa chọn cơng cụ hít phù hợp, giáo dục bệnh nhân, thường xuyên theo dõi, đánh giá việc sử dụng thuốc hít bệnh nhân hướng dẫn, sử dụng thiết bị hỗ trợ phù hợp (Bảng 4.4) Lựa chọn công cụ hít Bảng 4.5 tóm tắt ngun lý để hướng dẫn chọn lựa cơng cụ hít phù hợp cho bệnh nhân Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Những ngun lý để lựa chọn cơng cụ hít Bảng 4.5 • • Sự sẵn có thiết bị • Số loại thiết bị hít nên giảm thiểu tới mức thấp Tối ưu sử dụng dạng cơng cụ hít • Khơng nên thay đổi loại cơng cụ hít chưa có đánh giá lâm sàng, tư vấn giáo dục, theo dõi bệnh nhân kĩ • • • Việc lựa chọn cơng cụ hít thích hợp nên có tham gia định bệnh nhân Cần cân nhắc tới niềm tin, hài lịng với cơng cụ hít tại, trước ưa chuộng bệnh nhân Cần cân nhắc tới nhận thức, khéo léo, sức lực bệnh nhân Cần đánh giá khả thực động tác hít kĩ thuật bệnh nhân § Bình hít bột khơ phù hợp bệnh nhân hít vào mạnh sâu Nhìn kiểm tra xem bệnh nhân hít mạnh hết thiết bị không – nghi ngờ nên kiểm tra kĩ chọn loại dụng cụ khác § Bình hít định liều hay bình hít hạt mịn cần có phối hợp động tác xịt hít, đồng thời bệnh nhân phải có khả hít chậm sâu – nghi ngờ nên xem xét phối hợp thêm buồng đệm/VHC chọn loại dụng cụ khác § Với bệnh nhân khơng có khả dùng bình hít định liều (có khơng kèm theo buồng đệm/VHC), bình hít bột khơ bình hít bột mịn nên cân nhắc sử dụng phun khí dung • • Nên xem xét thêm kích thước, giá tính linh động • Các bác sĩ nên kê thiết bị mà họ (hoặc đồng nghiệp phối hợp chăm sóc người bệnh) biết cách sử dụng Có thể cho bệnh nhân sử dụng bình xịt thơng minh gặp khó khăn tn thủ dùng thuốc, sử dụng thuốc kéo dài hay kĩ thuật dùng thuốc (một số thiết bị kiểm tra kĩ thuật dùng thuốc) Bảng 4.6 trình bày điểm việc sử dụng thuốc giãn phế quản Bảng 4.7 trình bày điểm việc sử dụng thuốc kháng viêm Bảng 4.8 trình bày điểm việc sử dụng thuốc Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Những điểm sử dụng thuốc giãn phế quản • Bảng 4.6 LABAs LAMAs ưu tiên so với loại thuốc tác dụng nhanh, trừ trường hợp: bệnh nhân bị khó thở (Bằng chứng loại A); cần giảm triệu chứng nhanh bệnh nhân điều trị trì giãn phế quản tác dụng kéo dài • Khi khởi đầu điều trị với liệu pháp giãn phế quản tác dụng kéo dài người ta ưu tiên kết hợp thuốc kháng thụ thể muscarnic kéo dài thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài Ở bệnh nhân bị khó thở dai dẳng dù điều trị loại thuốc giãn phế quản kéo dài nên phối hợp thêm loại thuốc (Bằng chứng loại A) Có thể điều trị phối hợp bình xịt thuốc hít phối hợp nhiều bình xịt thuốc hít • Thuốc giãn phế quản dạng hít khuyến cáo so với thuốc dạng uống (Bằng chứng loại A) • Theophylline khơng khuyến cáo sử dụng trừ trường hợp loại thuốc điều trị dài hạn khác khơng có sẵn giá cao (Bằng chứng loại B) Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Những điểm sử dụng thuốc kháng viêm Bảng 4.7 • Đơn trị liệu kéo dài với ICS khơng khuyến cáo (Bằng chứng loại A) • Chúng không khuyến cáo sử dụng kết hợp LABA + ICS điều trị COPD Nếu có định phối hợp, LABA+LAMA+ICS nên ưu tiên LABA+ICS chứng tỏ có nhiều lợi ích Có thể điều trị phối hợp bình xịt thuốc hít phối hợp nhiều bình xịt thuốc hít • Bệnh nhân COPD mang đặc điểm hen nên điều trị kết hợp với ICS • Ở bệnh nhân: bị giới hạn thơng khí nặng, nặng; viêm phế quản mạn; đợt cấp, cân nhắc điều trị phối hợp thuốc ức chế PDE4 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài có kèm/khơng kèm theo ICS • Kháng sinh nhóm macrolide (đặc biệt azithromycin) nên ưu tiên sử dụng bệnh nhân có tiền hút thuốc trước (hiện bỏ - không riêng đối tượng này) đợt kịch phát dù điều trị thích hợp (Bằng chứng loại B) • Điều trị statin và/hoặc chẹn beta để dự phòng đợt cấp không khuyến cáo (Bằng chứng loại A) Những điểm sử dụng loại thuốc khác • Bảng 4.8 Bệnh nhân bị thiếu alpha-1 antitrypsin di truyền nặng hình thành khí phế thũng điều trị liệu pháp làm tăng alpha-1 antitrypsin (Bằng chứng B) • Thuốc giảm ho khơng khuyến cáo (Bằng chứng C) • Thuốc dùng điều trị tăng áp phổi nguyên phát không khuyến cáo cho bệnh nhân bị tăng áp phổi thứ phát COPD (Bằng chứng B) • Opioid liều thấp, tác dụng kéo dài đường uống tiêm cân nhắc để điều trị khó thở bệnh nhân COPD bị bệnh nặng (Bằng chứng B) Lưu đồ để đánh giá, khởi động theo dõi điều trị thuốc Khuyến cáo khởi đầu điều trị thuốc COPD dựa việc phân nhóm đánh giá ABE thể Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Hình 4.2 Hiện cịn thiếu chứng có độ tin cậy cao thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để ủng hộ chiến lược khởi đầu điều trị thuốc bệnh nhân chẩn đoán COPD Khởi đầu điều trị thuốc ≥ đợt cấp trung bình ≥ đợt cấp phải nhập viện đợt cấp trung bình (khơng cần nhập viện) Hình 4.2 Nhóm E LABA + LAMA* Cân nhắc LABA+LAMA+ICS eos máu ≥ 300 Nhóm A Một thuốc giãn phế quản mMRC 0-1, CAT < 10 Nhóm B LABA + LAMA* mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10 *sử dụng loại bình xịt thuận tiện mang nhiều lợi ích so với sử dụng nhiều loại Sau thiết lập điều trị, bệnh nhân nên đánh giá lại xem có đạt mục tiêu chưa, xác định khó khăn làm cản trở việc điều trị thành cơng (Hình 4.3) Sau đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu, cần phải điều chỉnh thuốc Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Chu trình quản lý Hình 4.3 Đánh giá • Triệu chứng: Ø Khó thở • Đợt cấp Điều chỉnh Kiểm tra • Kĩ tht hít tn thủ điều trị • Liệu pháp không dùng thuốc (bao gồm phục hồi chức phổi giáo dục cách tự xử trí) • Tăng bậc • Đổi dụng cụ hít • Hạ bậc Một lưu đồ khác dung để theo dõi điều trị, quản lý bệnh dựa hai đặc điểm chính: triệu chứng khó thở bùng phát đợt cấp (Hình 4.4) Các khuyến cáo sau hỗ trợ điều trị trì cho bệnh nhân, sử dụng sớm sau điều trị ban đầu nhiều năm sau trình theo dõi Các khuyến cáo phối hợp chứng có sẵn từ thử nghiệm lâm sàng, đồng thời dựa vào số lượng bạch cầu toan máu ngoại biên để định hướng cho việc sử dụng liệu pháp ICS nhằm phòng ngừa đợt cấp (xem thêm vai trò số lượng eosinophil máu việc dự đoán hiệu ICS Chương 3) 10 Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh nghiệm lâm sàng xuống thang điều trị giới hạn việc sử dụng ICS Khởi đầu điều trị thuốc Mọi bệnh nhân nên kê thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn để sử dụng cần cắt Nhóm A „ Mọi bệnh nhân nhóm A nên sử dụng thuốc giãn phế quản để giảm triệu chứng khó thở Có thể lựa chọn thuốc có tác dụng ngắn tác dụng kéo dài, nên ưu tiên dạng tác dụng kéo dài có thể, trừ trường hợp bệnh nhân tần suất lên khó thở bệnh nhân thưa thớt „ Nếu ghi nhận lợi ích nên tiếp tục trì liệu trình điều trị Nhóm B „ Nên điều trị phối hợp LABA+LAMA từ đầu Một thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ rằng: bệnh nhân có ≤ đợt cấp mức độ trung bình vòng năm trước tham gia nghiên cứu điểm CAT ≥10 điều trị LABA+LAMA mang lại nhiều lợi ích so với đơn trị liệu với LAMA Do việc phối hợp điều trị khuyến cáo không gặp vấn đề sẵn có, giá hay tác dụng phụ thuốc „ Trong trường hợp tiến hành đơn trị liệu với giãn phế quản tác dụng kéo dài điều trị phối hợp LABA+LAMA khơng phù hợp, chưa có chứng gợi ý cho việc nên ưu tiên nhóm thuốc LABA LAMA Việc chọn lựa nên dựa đánh giá bệnh nhân hiệu giảm triệu chứng nhóm „ Bệnh nhân nhóm B nhiều khả có bệnh đồng mắc làm nặng thêm triệu chứng tiên lượng bệnh, tình trạng nên kiểm tra cẩn thận điều trị theo guideline hành nước quốc tế có Nhóm E „ Một phân tích tổng quan có hệ thống thư viện Cochrane so sánh điều trị phối hợp đơn trị liệu với nhóm giãn phế quản tác dụng kéo dài, cho thấy việc kết hợp LABA+LAMA có tác dụng phịng ngừa đợt cấp hiệu Do đó, bệnh nhân nhóm E nên ưu tiên khởi đầu điều trị LABA+LAMA không gặp vấn đề tính sẵn có, giá tác dụng phụ thuốc „ Điều trị phối hợp LABA+ICS khơng khuyến cáo COPD Nếu có định sử dụng ICS, việc kết hợp LABA+LAMA+ICS khuyến cáo chứng tỏ hiệu cao LABA+ICS „ Cân nhắc điều trị phối hợp LABA+LAMA+ICS bệnh nhân nhóm E eosinophil máu ≥ 300 tế bào/μL Như trình bày Chương 3, hiệu phịng ngừa đợt cấp ICS có liên quan tới số lượng eosinophil máu Do y văn chưa trọng trực tiếp vấn đề khởi đầu điều trị với thuốc, nghĩ nên để dành liệu pháp cho bệnh nhân có eosinophil máu cao (≥ 300 tế bào/μL) „ Nếu bệnh nhân COPD có đồng mắc hen nên điều trị bệnh nhân hen phế quản Trong trường hợp bắt buộc phải sử dụng ICS 12 Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh Theo dõi điều trị thuốc Lưu đồ theo dõi điều trị thuốc (Hình 4.4) áp dụng cho bệnh nhân điều trị trì, khơng phân biệt nhóm GOLD lúc chẩn đoán Mỗi bệnh nhân cần đánh giá có cần thay đổi mục tiêu điều trị nên theo hướng cải thiện triệu chứng khó thở/giới hạn vận động hay phịng ngừa đợt cấp khơng Nếu cần thay đổi sau lựa chọn lưu đồ tương ứng theo hướng khó thở (Hình 4.4 cột bên trái) hay đợt cấp (Hình 4.4 cột bên phải) Ngồi ra, bệnh nhân cần thay đổi điều trị theo hai hướng nên thay đổi theo lưu đồ đợt cấp Đặt bệnh nhân vào ô tương ứng với điều trị làm theo hướng dẫn Việc theo dõi điều trị thuốc nên thực dựa nguyên tắc kiểm tra đánh giá, sau điều chỉnh cần (Hình 4.3): „ Đánh giá § Đánh giá triệu chứng (khó thở) nguy bùng phát đợt cấp (tiền căn, eosinophil máu) „ Kiểm tra § Kiểm tra tuân thủ kĩ thuật dùng thuốc, liệu trình điều trị khơng dùng thuốc (sẽ trình bày kĩ phần sau) „ Điều chỉnh § Điều chỉnh thuốc, bao gồm lên thang xuống thang Xem xét thay đổi loại thiết bị hít cần thiết Mọi điều chỉnh điều trị cần theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng tác dụng phụ Khó thở „ Bệnh nhân cịn khó thở dai dẳng hay bị giới hạn vận động điều trị với loại thuốc giãn phế quản khuyến cáo nên thay đổi thành điều trị phối hợp với hai loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài § Nếu thêm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ hai khơng cải thiện triệu chứng chúng tơi đề nghị đổi loại thiết bị hít „ Ở giai đoạn, ngun nhân gây khó thở khác (ngồi COPD) nên kiểm tra điều trị thích hợp Cách hít khơng kĩ thuật khơng tn thủ điều trị nguyên nhân gây đáp ứng điều trị không phù hợp Đợt cấp „ Bệnh nhân bùng phát đợt cấp thường xuyên điều trị với loại thuốc giãn phế quản khuyến cáo nên thay đổi thành LABA+LAMA „ Số lượng eosinophil máu giúp nhận diện bệnh nhân có nhiều khả hưởng lợi điều trị ICS Ở bệnh nhân bùng phát đợt cấp điều trị với loại thuốc giãn phế quản kéo dài kèm theo số lượng eosinophil máu ≥ 300 tế bào/μL nên xem xét tăng bậc lên LABA+LAMA+ICS 13 Biên dịch: Nguyễn Thế Bảo CTUMP – Liêu Minh Huy UMP Hiệu đính: TS Bs Võ Phạm Minh Thư – Ths Bs Trần Xuân Quỳnh „ Với bệnh nhân bùng phát đợt cấp dù điều trị với LAMA+LABA chúng tơi đề xuất hai hướng xử lý Số lượng eosinophil 90% HRCT, FI-: fissure integrity