HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM Vietnam National Heart Association KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ (2022) PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO Định nghĩa Chứng và/hoặc đồng thuận chung Được khuyến cho thấy biện pháp điều trị hay thủ cáo có thuật có lợi ích, hiệu định dùng Loại II Chứng đối nghịch và/hoặc quan điểm khác biệt tính hữu ích/hiệu biện pháp điều trị thủ thuật Loại IIa Chứng cứ/quan điểm ủng hộ tính Nên cân nhắc hữu ích/hiệu dùng Loại IIb Tính hữu ích/hiệu Có thể cân qua chứng cứ/quan điểm nhắc dùng Loại III Chứng đồng thuận Không chung biện pháp điều trị khuyến cáo thủ thuật khơng hữu ích/ (Khơng dùng) hiệu số trường hợp gây hại ©ESC 2021 Phân loại khuyến cáo Loại I Ý nghĩa ứng dụng CÁC MỨC CHỨNG CỨ Mức chứng B Dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Mức chứng C Đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ ©ESC 2021 Mức chứng A Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích tổng hợp BẢN TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ SUY TIM MẠN TÍNH (2022) Trưởng ban: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đồng trưởng ban: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Tham gia biên soạn: GS.TS Đặng Vạn Phước; GS.TS Huỳnh Văn Minh; GS.TS Trương Quang Bình; GS.TS Nguyễn Lân Việt; GS.TS Đỗ Doãn Lợi; PGS.TS Châu Ngọc Hoa; PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang; PGS.TS Đỗ Quang Huân; PGS.TS Hoàng Quốc Hòa; PGS.TS Hồ Thượng Dũng; PGS.TS Trần Văn Huy; TS.BS Trần Vũ Minh Thư; TS.BS Hoàng Văn Sỹ; TS.BS Phan Đình Phong; TS.BS Phan Tuấn Đạt; TS.BS Đinh Đức Huy; TS.BS Nguyễn Thị Thu Hoài; BS.CK2 Nguyễn Thanh Hiền; BS.CK2 Lê Thị Đẹp; BS.CK1 Phạm Thục Minh Thủy; ThS.BS Huỳnh Thanh Kiều; ThS BS Đỗ Thúy Cẩn; ThS.BS Lê Võ Kiên; ThS.BS Phạm Nhật Minh; ThS BS Nguyễn Phương Anh; ThS.BS Trần Tuấn Việt MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT MỞ ĐẦU ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VÀ PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM CHẨN ĐOÁN SUY TIM MẠN 11 ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM 17 SUY TIM VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM NHẸ 29 SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN 31 SUY TIM RẤT NẶNG (ADVANCED HEART FAILURE) – 38 GIAI ĐOẠN D SUY TIM CẤP 48 10 CÁC BỆNH TIM MẠCH ĐỒNG MẮC 59 11 BỆNH ĐỒNG MẮC KHÔNG DO TIM MẠCH 67 12 MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT 70 13 QUẢN LÝ SUY TIM MẠN ĐA CHUYÊN KHOA (QLSTĐCK) 88 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring Đo huyết áp di động 24 ACE-I Angiotensin-converting enzyme inhibitor Ức chế men chuyển Angiotensin ARB Angiotensin-receptor blocker Chẹn thụ thể angiotensin BTB Bridge to bridge Cầu nối tới cầu nối BTC Bridge to candidacy Cầu nối tới có khả điều trị BTD Bridge to decision Cầu nối tới định BTR Bridge to recovery Cầu nối tới hồi phục BTT Bridge to transplantation Cầu nối để cấy ghép BUN Blood Urea Nitrogen Lượng nitơ có ure C Có CABG Coronary-Artery-Bypass-Grafting Mổ bắc cầu chủ vành CAD Coronary Artery Disease Bệnh động mạch vành COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi mạn tắc nghẽn CR Phóng thích có kiểm sốt CRT Cardiac resynchronization therapy Điều trị tái đồng tim CRT-D Cardiac resynchronization therapy with Liệu pháp tái đồng tim với defibrillator máy khử rung tim CRT-P Cardiac resynchronization therapy with Liệu pháp tái đồng tim với pacemaker máy tạo nhịp tim ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation Tuần hoàn thể EF Ejection Fraction Phân suất tống máu FAC Fractional Area Change Phân suất diện tích thất phải ICD Implantable cardioverter defibrillator Máy phá rung tim K Không LGE Late gadolinium enhancement Pha muộn với gadolinium LVAD left ventricular assist device Thiết bị hỗ trợ thất trái LVEF Left Ventricular Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái MCS Mechanical circulatory support Hỗ trợ tuần hoàn học RAAS Renin-angiotensin-aldosterone system Hệ thống Renin-angiotensinaldosterone RASi Renin-angiotensin system inhibitor Ức chế hệ Renin-angiotensin SAVR Surgical aortic valve replacement Thay van ĐMC phẫu thuật SGLT2 Sodium-glucose co-transporter Chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose VEGF Vascular endothelial growth factor Yếu tố tăng trưởng nội mơ mạch máu XL Extended release Phóng thích kéo dài MỞ ĐẦU Đầu thập niên 2000, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam ấn hành khuyến cáo chẩn đoán điều trị suy tim Trong năm kế tiếp, khuyến cáo cập nhật nhiều lần, dựa tiến y học Thập niên vừa qua, suy tim cấp suy tim mạn vấn đề lớn người, tần suất bệnh không giảm, tử vong suy tim cao Từ nghiên cứu lâm sàng, tác giả Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC) Hội Tim châu Âu (ESC) có số thay đổi phân loại, chẩn đoán điều trị suy tim cấp suy tim mạn Một số khái niệm đề cập khuyến cáo này: - Từ suy tim phân suất tống máu trung gian (Mid-range ejection fraction heart failure) đổi thành STPSTMG nhẹ (Mildly reduced ejection fraction heart failure) - Quy trình điều trị suy tim đơn giản - Điều trị suy tim theo kiểu hình (phenotype) gắn vào quy trình - Phân loại suy tim cấp có thay đổi - Cập nhật điều trị bệnh đồng mắc khơng tim mạch (ví dụ: đái tháo đường, tăng kali máu, thiếu sắt, ung thư) - Cập nhật bệnh tim: vai trò trắc nghiệm gene, điều trị Khuyến cáo nhằm mục đích hướng dẫn chẩn đốn điều trị suy tim, khơng đề cập đến phịng ngừa Khuyến cáo giúp ích cho điểm bản, thầy thuốc nhân viên y tế coi hướng dẫn Thực hành thay đổi theo điều kiện nơi làm việc quan trọng theo người bệnh Các khuyến cáo phân loại I, II, III theo mức chứng A, B, C ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VÀ PHÂN LOẠI * Định nghĩa suy tim Suy tim hội chứng lâm sàng biến đổi cấu trúc và/hoặc chức tim nhiều nguyên nhân bệnh học khác Hậu tăng áp lực buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim gắng sức hay nghỉ Xác định nguyên nhân suy tim cần thiết, từ có điều trị thích hợp Phần lớn suy tim rối loạn chức tim: tâm thu, tâm trương hai Tuy nhiên bệnh lý van, màng tim, nội mạc tim bất thường nhịp dẫn truyền góp phần dẫn đến suy tim Triệu chứng và/hoặc thực thể suy tim bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim xác định kiện Tăng nồng độ peptide niệu Hoặc Chứng khách quan sung huyết phổi sung huyết hệ thống Hình Định nghĩa tồn cầu suy tim Ngoại trú Nhập viện/Suy tim bù BNP, pg/ml ≥ 35 ≥ 100 NT-proBNP, pg/ml ≥ 125 ≥ 300 Hình Nồng độ peptide niệu trợ giúp chẩn đoán suy tim * Phân loại suy tim Phân loại suy tim dựa phân suất tống máu (Bảng 1) - Suy tim phân suất tống máu giảm (STPSTMG) ≤40%; gọi suy tim tâm thu - STPSTMG nhẹ mức từ 41% đến 49% Trước kia, nhóm gọi STPSTM trung gian - STPSTM bảo tồn PSTM ≥50%; gọi suy tim tâm trương Bảng Định nghĩa suy tim PSTMG, PSTMG nhẹ PSTM bảo tồn TIÊU CHUẨN Loại suy tim PSTM giảm PSTM giảm nhẹ PSTM bảo tồn TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể PSTMTT ≤40% PSTMTT 41 - 49% PSTMTT ≥50% - - Chứng khách quan bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide niệu TCCN: triệu chứng năng; PSTM: phân suất tống máu; PSTMTT: phân suất tống máu thất trái STPSTM bảo tồn cần thêm điều kiện: chứng bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim; kèm theo tăng peptide niệu (BNP NT-proBNP) Rối loạn chức tim phải: suy tim rối loạn chức tim phải, hậu tải thể tích hay áp lực thất phải Nguyên nhân suy thất phải mạn tính tăng áp động mạch phổi hậu suy tim trái Một số nguyên nhân khác gặp: bệnh tim thất phải sinh loạn nhịp, bệnh van tim (van động mạch phổi, van ba lá) * Dịch tễ tiến triển tự nhiên suy tim Số liệu châu Âu cho thấy tỷ lệ phát sinh (incidence) suy tim khoảng 3/1000 người – năm (mọi tuổi), khoảng 5/1000 người – năm người lớn Tỷ lệ lưu hành (prevalence) suy tim vào khoảng – 2% người lớn; tỷ lệ lưu hành tăng theo tuổi, khoảng 1% người 55 tuổi tăng lên 10% người ≥70 tuổi Tại nước châu Á, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lưu hành suy tim từ – 3% Dựa vào nghiên cứu bệnh viện, khoảng 50% STPSTM giảm, khoảng 50% STPSTM bảo tồn giảm nhẹ Nghiên cứu sổ châu Âu lại cho thấy có 60% STPSTM giảm, 24% STPSTMG nhẹ 16% STPSTM bảo tồn Nghiên cứu dựa vào bệnh nhân ngoại trú Nguyên nhân suy tim nước phát triển tây phương, phần lớn bệnh động mạch vành tăng huyết áp (THA) Tại nước ta bốn nguyên nhân thường gặp THA, bệnh động mạch vành, bệnh van tim bệnh tim; giống số nước châu Á khác châu Âu Tiên lượng suy tim cải thiện năm gần đây, nhờ tiến chẩn đoán nguyên nhân điều trị Tuy nhiên, tử vong tật bệnh cao tuổi thọ tăng lên Nghiên cứu quần thể Olmsted County khảo sát tử vong năm năm, sau chẩn đoán suy tim 20% 53% từ năm 2000 2010 Một nghiên cứu phối hợp Framingham Heart Study (FHS) Cardiovascular Health Study (CHS) cho kết tử vong năm 67% sau chẩn đoán suy tim Tiên lượng STPSTM bảo tồn STPSTMG nhẹ thường tốt STPSTM giảm NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM * Phân giai đoạn suy tim Theo hướng dẫn AHA/ACC, suy tim chia thành giai đoạn - Giai đoạn A: có nguy mắc suy tim khơng có tổn thương cấu trúc tim, khơng có triệu chứng suy tim - Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim khơng có triệu chứng thực thể hay suy tim - Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử có triệu chứng suy tim - Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt Phân độ chức suy tim theo Hiệp Hội Tim New York (NYHA) áp dụng giai đoạn suy tim C D Phân độ chức Hiệp hội Tim New York (NYHA) phân loại suy tim theo độ nặng triệu chứng áp dụng phổ biến thực hành lâm sàng nghiên cứu nhiều năm qua (Bảng 2) Tuy nhiên, phân loại dựa vào triệu chứng có nhiều số có giá trị tiên lượng tốt suy tim Đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng nhẹ có nguy nhập viện tử vong cao Dự đoán kết cục đặc biệt quan trọng suy tim nặng để hướng dẫn lựa chọn thiết bị hỗ trợ phẫu thuật ghép tim Bảng Phân loại NYHA dựa vào độ nặng triệu chứng mức hoạt động thể lực Độ I Không hạn chế – Vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khó thở hay hồi hộp Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi cần vận động nhẹ có mệt, hồi hộp, khó thở Độ IV Không vận động thể lực mà khơng gây khó chịu Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ làm triệu chứng gia tăng * Nguyên nhân suy tim Các nguyên nhân phổ biến suy tim trình bày Bảng Nguyên nhân suy tim thay đổi tùy theo quốc gia vùng địa dư Ở nước phương Tây nước phát triển, bệnh động mạch vành (CAD) tăng huyết áp chiếm tỷ lệ chủ yếu Về nguyên thiếu máu cục bộ, STPSTMG nhẹ STPSTM giảm có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành cao so với người STPSTM bảo tồn Những cận lâm sàng bổ sung chẩn đoán Các xét nghiệm bổ sung Xét nghiệm PCR loại siêu vi thông Thấp thường gây bệnh tim Nó phát nhiễm trùng khơng chứng tỏ nhiễm trùng tim thay phân tích gen siêu vi mẫu sinh thiết tim Các kháng thể IgG lưu hành siêu vi hướng tim phổ biến trường hợp không không bị viêm tim siêu vi Tính hữu ích chẩn đốn hạn chế Xét nghiệm đặc hiệu SARS-CoV-2, Borrelia, HIV CMV lâm sàng nghi ngờ Thấp CMV: cytomegalovirus; CRP: C-reactive protein; ECG: electrocardiogram: điện tâm đồ; HIV: human immunodeficiency virus: siêu vi gây suy giảm miễn dịch người; IgG: immunoglobulin G; LGE: late gadolinium enhancement; PCR: polymerase chain reaction; PET: positron emission tomography; QRS: sóng Q, R S; SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus -Coronavirus -2 gây hội chứng suy hô hấp cấp nặng ; ST: đoạn ST điện tâm đồ ; ST-T: đoạn ST sóng T điện tim BN TCLS, tim, CT tim nghi ngờ viêm tim , ECG, XN / , âm tim, , , tim tim K C trì tim Hình 26 Lưu đồ quản lý suy tim nghi viêm tim 80 Bảng 30 Sinh thiết tim người bệnh theo dõi viêm tim Chỉ định Rối loạn chức tim nặng tiến triển dai dẳng và/hoặc loạn nhịp thất đe dọa tính mạng và/hoặc blốc nhĩ thất độ Mobitz II trở lên không đáp ứng dự kiến ​​trong thời gian ngắn ( 5g muối/ngày) trì cân nặng khỏe mạnh • Có thể tham gia vào định sử dụng thiết bị cấy ghép (chỉ định, lợi ích, theo dõi, kiểm tra …) • Hiểu lợi ích Vận động, thực tập luyện thông thường phù hợp với sức khỏe điều kiện • Biết tầm quan trọng giấc ngủ việc nghỉ ngơi sức khỏe để tối ưu giấc ngủ • Biết cách tránh nạp vào thể lượng dịch lớn để làm giảm triệu chứng tình trạng sung huyết • Tránh nước nhiệt độ/độ ẩm cao và/hoặc bị nơn ói, tiêu chảy • Hiểu cai tránh sử dụng mức đồ uống có cồn, đặc biệt trường hợp viêm tim rượu • Nhận thức cần thiết việc chủng ngừa cúm, phế cầu, Covid-19 • Biết hậu hút thuốc tránh sử dụng thuốc gây nghiện sức khỏe • Hiểu khả hoạt động du lịch, giải trí phù hợp với thể lực • Biết cách chung sống khỏe mạnh bệnh suy tim • Hiểu cách tìm kiếm trợ giúp gặp vấn đề tâm lý (trầm cảm,…) xảy suy tim • Nhận biết thành viên gia đình người chăm sóc hỗ trợ cần * Tập luyện phục hồi chức Các nghiên cứu cho thấy tập phục hồi chức năng, thể dục (có hướng dẫn) giúp cải thiện dung nạp gắng sức chất lượng sống tất bệnh nhân suy tim (khuyến cáo IA), giúp giảm 90 nhập viện nguyên nhân nhập viện suy tim (chưa chắn tỷ lệ tử vong) * Theo dõi bệnh nhân suy tim mạn tính Bệnh nhân suy tim, triệu chứng kiểm soát tốt ổn định, cần theo dõi (không tháng/lần) để đảm bảo tiếp tục tối ưu hóa điều trị, để phát diễn tiến âm thầm không triệu chứng bệnh đồng mắc khác, thảo luận vấn đề phát sinh q trình chăm sóc Điện tâm đồ (ECG) nên thực lại hàng năm nhằm phát dấu hiệu QRS dãn rộng để có hướng can thiệp đặt máy tái đồng tim (CRT) Hơn nữa, ECG giúp tầm soát rối loạn dẫn truyền rung nhĩ Siêu âm tim liên tục không cần thiết Nên làm diễn biến lâm sàng xấu 3-6 tháng sau tối ưu liệu pháp điều trị chuẩn bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) để xác định cần thiết phải bổ sung thuốc khác cấy thiết bị hỗ trợ tim * Theo dõi từ xa (TDTX) Theo dõi từ xa (triệu chứng, cân nặng, nhịp tim …) cho phép bệnh nhân cung cấp thông tin tình trạng sức khỏe để nhận hỗ trợ chăm sóc tối ưu (trực tiếp thơng qua nhân viên y tế), để tối ưu điều trị tìm kiếm hỗ trợ chăm sóc khác, giúp trì chất lượng chăm sóc, tạo điều kiện để bệnh nhân nhanh chóng tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết, giảm chi phí lại giảm thiểu tần suất khám bệnh 91 Ghi chú: 92