PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG I ĐẠI CƢƠNG - Bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch vi rút đường ruột gây Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp Coxsackie virus A16 Enterovirus 71 (EV71) Biểu tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí đặc biệt niêm mạc miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, mơng, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não-màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong khơng phát sớm xử trí kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường EV71 - Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá Nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh - Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phương Tại tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm - Bệnh gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo, đến nơi trẻ chơi tập trung yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bùng phát II - - LÂM SÀNG Triệu chứng thực thể: Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: + Loét miệng: vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3 mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt + Phát ban dạng nước: Ở lòng bàn tay, lịng bàn chân, gối, mơng; tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm, loét hay bội nhiễm + Sốt nhẹ + Nôn + Nếu trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng + Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh + Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hồn tồn khơng có biến chứng Các thể lâm sàng Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê dẫn đến tử vong vịng 24-48 Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng III CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm bản: - Công thức máu: Bạch cầu thường giới hạn bình thường Bạch cầu tăng 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thường (< 10 mg/L) - Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi trường hợp có biến chứng từ độ 2b Các xét nghiệm theo dõi phát biến chứng: - Khí máu có suy hơ hấp - Troponin I, siêu âm tim nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm tim sốc - Dịch não tủy: + Chỉ định chọc dò tủy sống có biến chứng thần kinh khơng loại trừ viêm màng não mủ + Xét nghiệm protein bình thường tăng, số lượng tế bào giới hạn bình thường tăng, bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu Xét nghiệm phát virus: - (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực xét nghiệm RT-PCR phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân Chụp MRI não: - Chỉ thực có điều kiện cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ngoại thần kinh IV BIẾN CHỨNG Biến chứng thần kinh: - Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não - Rung giật (myoclonic jerk, giật chới với): Từng ngắn 1-2 giây, chủ yếu tay chân, dễ xuất bắt đầu giấc ngủ hay cho trẻ nằm ngửa - Ngủ gà, bứt rứt, chới với, loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược - Rung giật nhãn cầu - Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp) - Liệt dây thần kinh sọ não - Co giật, hôn mê dấu hiệu nặng, thường kèm với suy hô hấp, tuần hoàn - Tăng trương lực (biểu duỗi cứng não, gồng cứng vỏ) Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch - Mạch nhanh > 150 lần/phút - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - Da vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh Các biểu rối loạn vận mạch khu trú vùng thể (1 tay, chân, ) - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ tuổi  110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp khơng đo - Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khị khè, thở rít quản, thở nông, thở bụng, thở không - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ học - Yếu tố dịch tễ: Căn vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh thời gian - Lâm sàng: Phỏng nước điển hình miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, gối, mơng, kèm sốt khơng Chẩn đốn xác định: - Xét nghiệm RT-PCR phân lập có vi rút gây bệnh từ phân, bóng nước, phết họng, dịch não tủy Chẩn đốn phân biệt - Các bệnh có biểu loét miệng - Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát - Các bệnh có phát ban da: + Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ dạng sẩn, thường có hạch sau tai + Dị ứng: hồng ban đa dạng, khơng có nước + Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ + Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân + Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm + Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc - Viêm não-màng não: + Viêm màng não vi khuẩn + Viêm não-màng não vi rút khác - Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi VI - PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da Độ 2: Độ 2a: có dấu hiệu sau: + Bệnh sử có giật lần/30 phút không ghi nhận lúc khám + Sốt ngày, hay sốt 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vơ cớ Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm nhóm : + Nhóm 1: Có biểu sau:  Giật ghi nhận lúc khám  Bệnh sử có giật ≥ lần / 30 phút 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG  Bệnh sử có giật kèm theo dấu hiệu sau:  Ngủ gà  Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) o  Sốt cao ≥ 39 C không đáp ứng với thuốc hạ sốt + Nhóm 2: Có biểu sau:  Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, loạng choạng  Rung giật nhãn cầu, lác mắt  Yếu chi liệt chi  Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… - Độ 3: có dấu hiệu sau: + Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) + Một số trường hợp mạch chậm (dấu hiệu nặng) + Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú + Huyết áp tăng + Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khị khè, thở rít quản + Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) + Tăng trương lực - Độ 4: có dấu hiệu sau: + Sốc + Phù phổi cấp + Tím tái, SpO2 < 92% + Ngưng thở, thở nấc VII TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN - Độ 1: Có triệu chứng sau: + Sốt cao > 39oC + Sốt ngày + Nơn ói nhiều + Ngủ gà + Giật nhiều + Run chi - Độ – VIII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khơng có bội nhiễm) - Theo dõi sát, phát sớm điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng Điều trị cụ thể theo phân độ lâm sàng 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - - Độ 1: Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ Hạ sốt sốt cao Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) Vệ sinh miệng Nghỉ ngơi, tránh kích thích Tái khám 1-2 ngày 8-10 ngày đầu bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám ngày hết sốt 48 Cần tái khám có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: + Sốt cao ≥ 390C + Thở nhanh, khó thở + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều + Đi loạng choạng + Da vân tím, vã mồ hơi, tay chân lạnh + Co giật, hôn mê Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện Độ 2a + Điều trị độ Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại 6-8 cần (dùng xen kẽ với lần sử dụng paracetamol) + Thuốc: Phenobarbital - mg/kg/ngày, uống + Theo dõi sát để phát dấu hiệu chuyển độ Độ 2b + Nằm đầu cao 30° + Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút + Hạ sốt tích cực trẻ có sốt + Thuốc: + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần + Immunoglobulin: + Nhóm 1: Khơng định Immunoglobulin thường qui Nếu triệu chứng không giảm sau điều trị Phenobarbital cần định Immunoglobulin Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ nhóm + Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 Sau 24 dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch 1- đầu, sau theo chu kỳ 4-5 + Đo độ bão hòa oxy SpO2 theo dõi mạch liên tục (nếu có máy) Độ 3: Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực + Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút Đặt nội khí quản giúp thở sớm thất bại với thở oxy + Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thơng khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG + Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 68 giờ, dùng ngày liên tục + Dobutamin định suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút + Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút 24-72 giờ, dùng HA cao, phối hợp với loại vận mạch khác có biểu suy tim + Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết + Hạ sốt tích cực + Điều trị co giật có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút co giật (tối đa lần) + Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh nhiễm khuẩn nặng khác + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, 1- Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn - Độ 4: Điều trị nội trú đơn vị hồi sức tích cực + Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thơng khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg trì PaO2 từ 90-100 mmHg + Chống sốc: Sốc viêm tim tổn thương trung tâm vận mạch thân não + Nếu khơng có dấu hiệu lâm sàng phù phổi suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% Ringer lactat: ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP đáp ứng lâm sàng Trường hợp khơng có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu tải, phù phổi cấp + Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút 15 phút có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút + Phù phổi cấp:  Ngừng dịch truyền truyền dịch  Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút  Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch định tải dịch + Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết chống phù não: + Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện) + Immunoglobulin: Chỉ định HA trung bình ≥ 50mmHg + Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh nhiễm khuẩn nặng khác + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu 30 phút đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm giờ, có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn IX PHỊNG BỆNH 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Ngun tắc phịng bệnh: - Hiện chưa có vắc xin phịng bệnh đặc hiệu - Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây Phòng bệnh sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% Lưu ý khử khuẩn ghế ngồi bệnh nhân thân nhân khu khám bệnh - Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường bệnh nhân dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phịng bệnh lây qua đường tiêu hố Phịng bệnh cộng đồng - Vệ sinh cá nhân, rửa tay xà phòng (đặc biệt sau thay quần áo, tã, sau tiếp xúc với phân, nước bọt) - Rửa đồ chơi, vật dụng, sàn nhà - Lau sàn nhà dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% dung dịch khử khuẩn khác - Cách ly trẻ bệnh nhà Không đến nhà trẻ, trường học, nơi trẻ chơi tập trung 10-14 ngày đầu bệnh 2013 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BỆNH THỦY ĐẬU I II ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Bệnh Thủy Đậu bệnh truyền nhiễm dễ lây virus varicella zoster (VZV) gây Bệnh thường diễn tiến lành tính gây thành đại dịch Bệnh lây lan trực tiếp từ người sang người, chủ yếu qua đường hơ hấp, sau qua tiếp xúc với bóng nước.Bệnh thường xuất tuổi mẫu giáo cấp 1-2 (90% trẻ em 2cm + Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh Sốt xuất huyết Dengue nặng: có biểu sau: + Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc, ứ dịch kèm biểu suy hô hấp + Xuất huyết nặng tiêu hóa, nội tạng + Suy tạng:  Gan: AST/ALT ≥1000UI/L  Rối loạn ý thức  Viêm tim, suy tim, ARDS suy chức khác PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 PHÂN LOẠI DENGUE THEO WHO 2009 SXH-D± Các dấu hiệu cảnh báo Khơng có dấu hiệu cảnh báo Có thể mắc SXH Dengue: Sống, tới vùng dịch tễ Sốt có hai tiêu chuẩn sau: Chán ăn buồn nôn Xung huyết da Đau đầu, đau ngực Có dấu hiệu cảnh báo Nghiệm pháp dây thắt dương Giảm bạch cầu XN khẳng định nhiễm Dengue SXH-D nặng Có dấu hiệu cảnh báo Thoát HT nặng XH nặng Suy tạng Các dấu hiệu cảnh báo*: Đau bụng tăng cảm giác đau Nơn ói liên tục Ứ dịch lâm sàng Xuất huyết niêm mạc Lừ đừ, li bì, kích thích Gan to > cm XN: Hct tăng Tiểu cầu giảm nhanh *Đòi hỏi theo dõi chặt chẽ kịp thời Thoát huyết tƣơng nặng dẫn đến Sốc Ứ dịch, biểu suy hô hấp XH nặng Suy tạng: Gan : AST/ALT ≥ 1000UI/L TKTW: Rối loạn ý thức Tim quan khác PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 V ĐIỀU TRỊ Ngun tắc điều trị: Điều trị theo giai đoạn độ nặng bệnh Điều trị cụ thể: - Điều trị sốt xuất huyết Dengue nhóm A: + Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm A điều trị ngoại trú, chủ yếu điều trị triệu chứng, dặn dò dấu hiệu cảnh báo, theo dõi chặt chẽ để phát sớm sốc + Hạ nhiệt: Paracetamol đơn chất liều 10-15 mg/kg/lần cách 4-6 + Cấm dùng Aspirin, Analgin, Ibuprofen để hạ nhiệt gây xuất huyết, toan máu + Khuyến khích bênh nhân uống nhiều nước, nước trái (nước dừa, cam, chanh…) dung dịch có chứa điện giải đường + Tránh dùng chất có màu đen, màu đỏ + Chỉ nên xem xét truyền dịch bệnh nhân nôn nhiều, khơng uống dược, có dấu hiệu nước, Hct tăng cao mạch, huyết áp ổn định ( Lưu đồ 1) + Hướng dẫn cho gia đình bệnh nhân dấu hiệu nguy hiểm để theo dõi đưa bệnh nhân đến bệnh viện + Từ ngày thứ tư trở đi, hẹn tái khám xét nghiệm máu ngày, đánh giá toàn diện để định cho nhập viện - Điều trị Sốt xuất huyết Dengue nhóm B: + Tiêu chuẩn:  Có dấu hiệu cảnh báo  Có bệnh phối hợp: béo phì, tiểu đường, suy thận, bệnh thận mạn tính  Trẻ sơ sinh, nhũ nhi  Sống xa sở y tế + Điều trị:  Cho bệnh nhân nhập viện  Xem xét truyền dịch bệnh nhân khơng uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu nước, lừ đừ, đau bụng, gan to nhanh, xuất huyết niêm mạc, cô đặc máu nhiều, Hct tăng nhanh huyết áp ổn định Dịch truyền: Lactate Ringer, Natri Clorua 0,9% - Điều trị bệnh nhân Sốt xuất huyết Dengue nhóm C: Bệnh nhân phải nhập viện điều trị cấp cứu + Sốc sốt xuất huyết Dengue:  Thường xảy vào ngày 3-7 bệnh với biểu hiện: vật vã, kích thích, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, bông, thời gian phục hồi màu sắc da kéo dài > giây, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp huyết áp không đo được, tiểu  Chia hai mức độ:  Sốc SXH-D: có dấu hiệu suy tuần hồn trên, mạch nhanh nhẹ, HA kẹp tụt PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Sốc SXH-D nặng: sốc nặng, mạch nhẹ khó bắt, HA khơng đo Lƣu đồ truyền dịch SXH-D trẻ em SXH D cảnh báo có định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu NaCl 0,9% LR tốc độ 6-7 ml/kg/giờ truyền 2-3 CẢI THIỆN Hết nơn ói Bớt đau bụng Mạch, HA ổn định, Lượng nước tiểu >1ml/kg/giờ Hct giảm dần KHƠNG CẢI THIỆN Cịn nơn ói đau bụng Hct tiếp tục tăng mạch, HA ổn định KHÔNG CẢI THIỆN VÀO SỐC HA hạ kẹt, mạch nhanh, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao Giảm lượng truyền TM 3-5 ml/kg/giờ truyền 3-5 Xem xét đổi CPT tốc độ 6-7 ml/kg/giờ truyền 2-3 Lưu đồ TIẾP TỤC CẢI THIỆN CẢI THIỆN Xem xét ngưng dịch sau 24 Giảm liều CPT 3-5 ml/kg/giờ truyền 2-3 nhiều, TIẾP TỤC CẢI THIỆN Giảm liều CPT đổi sang dung dịch điện giải tùy tình trạng lâm sàng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Lƣu đồ truyền dịch sốc SXH-D trẻ em Dung dịch điện giải: Lactate Ringer (LR), Natri Clorua 0,9% Dung dich cao phân tử (CPT): Dextran 40 70, Hydroxyethyl Starch (HES) SỐC Mạch nhanh, HA kẹt, lượng nước tiểu giảm Truyền tĩnh mạch ban đầu NaCl 0,9% LR tốc độ 15-20 ml/kg/giờ truyền KHÔNG CẢI THIỆN HA hạ kẹt, mạch nhanh, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ 10 ml/kg/giờ truyền 1-2 CPT tốc độ 15-20 ml/kg/giờ truyền CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ 7,5 ml/kg/giờ truyền 1-2 CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN CPT 10 ml/kg/giờ truyền 1-2 CPT 10-20 ml/kg/giờ Đặt CVP CẢI THIỆN CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ 5ml/kg/giờ truyền 4-5 CẢI THIỆN CPT 7,5-5 ml/kg/giờ NaCl 0,9% LR tốc độ 10-7,5 ml/kg/giờ truyền 2-3 (tùy tình trạng bệnh nhân) Truyền NaCl 0,9% LR tốc độ ml/kg/giờ truyền 4-6 NGỪNG TRUYỀN Khi mạch, HA, Hct bình thường, tiểu nhiều CẢI THIỆN Hct giảm dù 35% Truyền máu 10ml/kg/giờ Hct tăng Tiếp tục truyền CPT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Lƣu đồ truyền dịch sốc SXH-D trẻ em SỐC Mạch không bắt được, HA=0 Bơm trực tiếp LR NaCl 0,9% 20ml/kg cân nặng/15 phút Mạch rõ, HA hết kẹp HA kẹt hạ Mạch không bắt được, HA=0 CPT 10 ml/kg/giờ Truyền CPT 15-20 ml/kg/giờ Truyền Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút Đo CVP Xử trí Sốc xuất huyết Dengue Khi đo HA, lấy mạch  Những lƣu ý truyền dịch: - Ngưng truyền dịch mạch, huyết áp trở bình thường, tiểu nhiều, bệnh nhân sốc 24 - Chú ý đến tái hấp thu huyết tương từ ngồi lịng mạch trở lại lòng mạch Nếu tiếp tục truyền dihcj, cần theo dõi triệu chứng Phù phổi cấp Khi có tượng bù dịch qua tải gây suy tim phù phổi cấp cần ngưng dịch truyền điều trị với Furosemide 0,5-1 mg/kg/lần dùng tiêm tĩnh mạch - Nếu bệnh nhân đến tình trạng sốc chống sốc tuyến trước điều trị trường hợp không cải thiện (dùng Cao phân tử) - Nếu HA kẹp, sau thời gian trỏ lại bình thường, cần phân biệt nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết + Tái sốc + Xuất huyết muộn + Quá tải truyền dịch tái hấp thu - Chú ý điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan Toan chuyển hóa không điều chỉnh dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa làm bệnh nặng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Xuất huyết nặng:  Chảy máu cam nặng cần phải nhét gạc, xuất huyết tiêu hóa nội tạng, rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm… cần phải truyền máu chế phẩm máu  Có thể xảy bệnh nhân dùng Aspirin, Ibuprofen Corticoids, có tiền sử viêm loét dày tá tràng, viêm gan mạn  Điều trị xuất huyết nặng:  Chỉ định truyền hồng cầu lắng máu toàn phần khi:  Sau bù đủ dịch sốc không cải thiện, Hct giảm nhanh 35%  Xuất huyết nặng  Liều lượng: 10-20 ml/kg/lần  Lưu ý: tốc độ truyền máu tùy tình trang lâm sàng bệnh nhân, truyền song song với dịch truyền tình trạng mạch, huyết áp bệnh nhân chưa ổn định  Chỉ định truyền tiểu cầu khi:  Tiểu cầu giảm nhanh < 50000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng  Tiểu cầu < 5000/mm3 chưa có xuất huyết, tùy trường hợp trẻ sơ sinh, nhũ nhi < 12 tháng  Liều lượng: Tiểu cầu đậm đặc 10-20 ml/kg/lần truyền nhanh vòng  Chỉ định truyền huyết tương tươi đơng lạnh khi:  Có rối loạn đơng máu dẫn đến xuất huyết nặng  Liều lượng: Huyết tương tươi đông lạnh 10-20 ml/kg/lần  Chỉ định truyền kết tủa lạnh khi:  Fibrinogen < 1g kèm xuất huyết nặng  Liều lượng đơn vị/6 kg cân nặng + Suy tạng nặng:  Suy gan cấp: men gan AST, ALT ≥ 1000 UI/L  Suy thận cấp  Rối loạn tri giác: SXH-D thể não  Viêm tim, suy tim suy chức quan khác  Điều trị tổn thương gan, suy gan cấp:  Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy qua Canula, thất bại thở NCPAP Xem xét đặt Nội khí quản thở máy sớm bệnh nhân có sốc kéo dài  Hỗ trợ tuần hoàn:  Chống sốc Natriclorua 0.9% cao phân tử, không dùng Lactate Ringer  Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu 2/3 nhu cầu có rối loạn tri giác  Kiểm soát hạ đường huyết: giữ đường huyết 80-120 mg%  Điều chỉnh điện giải: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG      - - - 2013  Nếu Natri máu< 120 mmol/l kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM  Nếu Natri máu từ 120- 125 mmol/l không kèm rối loạn tri giác bù NaCl 3% 6-10ml/kg TTM 2-3  Nếu Kali máu hạ: bù KCl qua dịch pha đường uống  Điều chỉnh rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa: truyền máu chế phẩm máu + Vitamin K1 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC ngày  Điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa : Omeprazole 1mg/kg x 1-2 lần/ngày Ranitidine 2mg/kg x lần/ngày  Điều trị rối loạn tri giác, co giật:  Chống phù não: Manitol 20% 2,5 ml/kg/ 30 phút cách huyết động ổn định  Chống co giật: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC Midazolam 0,1-0,2 mg/kg TMC Chú ý: Chống định dùng Phenobarbital  Giảm Ammoniac máu: thụt tháo nước muối sinh lý ấm, Lactulose, Metronidazole, Neomycin bơm qua thông dày  Kháng sinh phổ rộng- Tránh dùng Pefloxacin, Ceftriaxone chuyển hóa qua gan  Khơng dùng Paracetamol liều cao gây độc cho gan Chú ý: Cần chống sốc tích cực cịn sốc Hỗ trợ hơ hấp sớm sốc không cải thiện Theo dõi : Ion đồ, Đường huyết nhanh, Khí máu động mạch, Ammoniac máu, Lactate máu, Đơng máu tồn 4-6 Lọc máu liên tục phương pháp cuối để điều trị suy gan nặng bàn cãi Điều trị suy thận cấp: + Điều tri bảo tồn + Chạy thận nhân tạo có định huyết động ổn định + Lọc máu liên tục có suy đa tạng kèm huyết động không ổn định Điều trị sốt xuất huyết thể não: Biểu rối loạn tri giác, co giật + Hỗ trợ hô hấp: cân nhắc máy thở sớm + Hỗ trợ tuần hoàn: chống sốc tích cực + Chống co giật + Chống phù não + Điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan + Điều chỉnh tổn thương gan có + Bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng + Phục hồi chức sớm Điều rị viêm tim, suy tim: 10 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Cần phải đo CVP + Dùng thuốc vận mạch: truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chưa lên CVP > 10 cm nước dùng: + Dopamine 5-10 mcg/kg/phút + Kết hợp Dobutamine 5-10 mcg/kg/phút dùng Dopamin 10 mcg/kg/phút mà huyết áp chưa lên 11 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM MÀNG NÃO MỦ I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa: Viêm màng não mủ (VMNM) cấp cứu nội khoa, tượng viêm màng não dịch não tủydo xâm lấn tăng sinh vi trùng gây ra, xác định diện vi trùng tế bào viêm dịch não tủy Nguyên nhân: tác nhân thường gặp theo tuổi gồm - Trẻ tháng tuổi: + Streptococcus Nhóm B + Listeria Monocytogènes + Trực trùng Gram (-) (E Coli) - Trẻ tháng tuổi: + Streptococcus Pneumoniae + Neisseria Meningitidis + Hemophilus Influenzae Type B + E Coli II LÂM SÀNG: triệu chứng thực thể theo lứ tuổi Trẻ nhũ nhi: triệu chứng không đặc hiệu, chủ yếu biểu tình trạng nhiễm trùng huyết nặng - Sốt hạ thân nhiệt - Quấy khóc,ói tất thứ,bỏ bú - Lừ đừ, co giật, thiếu máu - Tăng giảm trương lực cơ,dấu thần kinh định vị - Dấu màng não: thóp phồng (khám tư ngồi ngồi khóc), tăng chu vi đầu Trẻ lớn: - Sốt , thay đổi tri giác, sợ ánh sáng - Đau đầu, ói + dấu màng não - Dấu màng não: cổ gượng, dấu Kernig,dấu Brudzinski Dấu hiệu bệnh nặng: - Có tử ban lan nhanh hoại tử trung tâm - Dấu thần kinh định vị - Rối loạn huyết động học - Tăng áp nội sọ: thay đổi tri giác, tăng giảm trương lực cơ, mạch chậm,huyết áp tăng,thay đổi hô hấp III CẬN LÂM SÀNG Chọc dò tủy sống: - Dịch não tủy mờ đục điều trị kháng sinh PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nếu dịch não tủy đợi kết nhuộm Gram (sau 30 phút) - Tế bào tăng,đa số đa nhân (50%),đạm tăng>0.4g/L (sơ sinh>1g/L), đường giảm (3mmol/L - Một số trường hợp tế bào đơn nhân đa số bệnh vừa khởi phát điều trị kháng sinh từ trước (VMNM cụt đầu) - Xét nghiệm trực tiếp DNT: soi nhuộm Gram Trực trùng Gram (-): Haemophilus Influenzae Song cầu Gram (-): Meningocoque Song cầu Giam (+): Pneumocoque - Cấy dịch não tủy: định danh kháng sinh đồ - Kháng thể hoà tan cho kết chẩn đốn nhanh Các xét nghiệm định hƣớng tình trạng nhiễm trùng: - Công thức máu: Bạch cầu tăng,đa nhân trung tính chiếm ưu - CRP tăng - Cấy máu Các xét nghiệm khác: - Xquang phổi, PCR lao, VS,IDR - Siêu âm xuyên thóp - Soi đáy mắt - Khám tai mũi họng - Chụp CT-scan hay cộng hưởng từ MRI VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng kết chọc dị tủy sống Chẩn đốn phân biệt: BỆNH Viêm màng nãomủ LÂM SÀNG, DỊCH TỄ, CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM BỆNH SỬ, DIỄN TIẾN BỆNH SÀNG - Sốt cao,nhức đầu,ói vọt Dịch não tủy: Lờ đục,mủ, - Kernig (+) - Đạm > 0,5 g/L - Brudzinski (+) - Đường lympho ngày - Vi trùng nhuộm Gram, soi trực - Dấu màng não tiếp, cấy (+) - CRP> 20mg/L Lao - Dịch não tủy: Trong, vàng chanh, lờ Sốt kéo dài>7 ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG màng não 2013 đục - Dấu màng não - Hôn Mê (+) - Babinski thường (+) - Dấu thần kinh định vị thường (+), co giật (+) - Tiền tiếp xúc lao - Chưa chủng ngừa BCG - Đạm tăng cao 1-2g/L - Đường : giảm, vết - Tế bào: Lympho > đa nhân - Soi DNT tìm vi khuẩn kháng cồn, nhuộm ZiehlNeelsen - Cấy lao: 1-2 tháng có ý nghĩa Viêm màng não siêu vi - Sốt cao,nhức đầu,ói vọt Kernig (+) Brudzinski (+) Co giật Diễn tiến nhanh 12ngày Dấu màng não XQuang phổi: Lao kê, hạch rốn phổi Dịch não tủy:Trong - Đạm bình thường tăng nhẹ - Đường bình thường giảm nhẹ - Tế bào: Lympho > đa nhân - Cấy (-) Viêm não - Sốt cao,co giật,diễn tiến Dịch não tủy:Trong nhanh - Đạm bình thường tăng nhẹ, đường bình thường Babinski ( ), dấu thần kinh định vị( ) - - Tế bào không tăng tăng nhẹ Rối loạn tri giác - Áp lực tăng Viêm não màng não - Sốt cao, hội chứng màng Dịch não tủy:Trong - Tế bào giống lao siêu vi não(+) Co giật mê - Đạm bình thường tăng nhẹ Dấu thần kinh định vị( ) - Babinski( ) - - Đường bình thường V ĐIỀU TRỊ Điều trị cấp cứu: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Đánh giá xử trí trường hợp nguy hiểm: suy hô hấp, sốc, co giật  Chống phù não có dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ (xem trên):  Nằm đầu cao 300  Thở oxy giúp thở, trì PaCO2 30 – 35mmHg  Manitol 20%: 0,5g/kg (2,5ml/kg) tĩnh mạch chậm 15-30phút, lặp lại giờ, đánh giá sinh hiệu trước lần sử dụng, không dùng ngày  Hạn chế nước: 1/2-2/3 nhu cầu  Dexamethasone không hiệu chống phù não - Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, ý hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp (cần hạn chế nước) Lựa chọn kháng sinh ban đầu: chưa lọai trừ viêm màng não mà có chống chị định chọc dò tủy sống hay chọc dò thất bại Tuổi Tác nhân thường gặp Kháng sinh lựa chọn 0-3 tháng Streptococcus nhóm B, E.coli, Cephalosporin Ampicillin Gentamycine L monocytogenes tháng -15 tuổi III + + Streptococcus Pneumoniae Cephalosporin III N.Meningitidis Hemophilus Influenzae Type B E Coli Trong trƣờng hợp xác định đƣợc tác nhân (Xét nghiệm soi trưc tiếp nhuộm Gram kháng nguyên hòa tan), lựa chọn kháng sinh sau: Tác nhân xác định đƣơc Kháng sinh chọn lựa S Pneumoniae Cephalosporin III liều cao và/hoặc + Vancomycin 60mg/kg/ngày Meningocoque Cephalosporin III H Influenzae Cephalosporin III E.coli Cephalosporin III Staph Aureus Oxacillin PHAÙC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Dexamethasone: trẻ từ tuần trở lên xác định viêm màng não mủ nên bắt đầu điều trị dexamethasone 0.6 – 0.8mg/kg/ngày chia lần ngày, tốt nên khởi đầu trước liều kháng sinh Dinh dƣỡng - Bệnh nhân tỉnh: ăn đường miệng theo nhu cầu - Bệnh nhân mê: đặt sonde dày nuôi ăn - Bệnh nhân mê kèm co giật liên tục xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn tĩnh mạch Thời gian điều trị - N Meningitidis Ngày - H Influenzae 7- 10 Ngày - S Pneumoniae 10-14 Ngày - Trẻ