ÁP-XE PHỔI I ĐẠI CƯƠNG: p-xe phổi tượng viêm nung mủ nhu mô phổi tạo thành hay nhiều hang chứa mủ p-xe phổi gặp lứa tuổi, thấy sơ sinh, thường gặp nam nữ p-xe phổi hình thành thường sau viêm phổi Staphylococcus aureus Klebsiella pneumonia không đáp ứng điều trị vi khuẩn yếm khí sau dị vật phế quản bỏ quên hay sau viêm phổi hít II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a Hỏi:  Sốt? (thường > 40oC) Mệt mỏi ? Sụt cân? Đau ngực?  Ho: thời gian, tính chất đàm khạc ra: màu, hôi?  c mủ? Ho máu? Hơi thở hôi?  Tiền sử: hội chứng xâm nhập b Khám lâm sàng:  Tìm vẻ mặt nhiễm trùng, thở nhanh, co kéo ngực, giảm cử động lồng ngực  Khám phổi tìm hội chứng động đặc giai đoạn đầu, sau hội chứng ba giảm  Tìm thêm dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng tụ cầu: nhọt da, viêm cơ, viêm cốt tủy xương c Đề nghị xét nghiệm:  Công thức máu: Bạch cầu tăng, có thiếu máu nhẹ VS bình thường tăng nhẹ  X-quang ngực: kích thước ổ abces thường từ – 20 cm, vách dày – 15 mm  Siêu âm ngực  Cấy máu  Chọc hút mủ ổ áp xe qua da: nhuộm Gram cấy mủ, nên gởi môi trường hiếu khí kỵ khí nghi ngờ tác nhân yếm khí Chẩn đoán xác định: có Hội chứng nhiễm trùng, Và Biểu phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng giảm, Và X quang phổi: khối tròn bờ dầy rõ, có mức khí dịch nằm ngang Hoặc Siêu âm ngực: thấy ổ áp xe phổi Chẩn đoán có thể: Hội chứng nhiễm trùng + Biểu phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng ba giảm + X quang Siêu âm ngực: chưa thực hình ảnh không điển hình ổ áp xe Chẩn đoán phân biệt:  U lao hay hang lao: thường kèm hạch rốn phổi xẹp phổi, tìm BK mủ, siêu âm có đốm vôi hóa  Tràn dịch màng phổi khu trú: phân biệt dựa vào X-quang siêu âm xác định vị trí ổ mủ màng phổi hay nhu mô phổi III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Kháng sinh  Dẫn lưu mủ Kháng sinh: Được phối hợp liều cao, thời gian điều trị 4-6 tuần  Kháng sinh ban đầu: - Nếu mủ thối, nghi ngờ vi trùng yếm khí: Penicilline G TM + Metrodinazole TTM Nếu dị ứng Peni G dùng Clindamycin - Nếu nghi ngờ tụ cầu (đa áp xe phổi, bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu): Oxacilline TM + Gentamycin TB (Gentamycin không dùng - ngày) Điều chỉnh kháng sinh sau theo kháng sinh đồ  Đánh giá sau tuần: - Diễn tiến tốt: sốt giảm, ọc mủ giảm, X-quang cải thiện  tiếp tục kháng sinh cho đủ tuần: + PNC G + Metronidazole TM x tuần, sau Clindamycin (U) Flagyl (U) x tuần + Đối với tụ cầu: Oxacilline TM x tuần, Genta x ngày, sau Oxacilline (U) x tuần - Diễn tiến không tốt: sốt kéo dài, ọc mủ kéo dài, ổ mủ tồn Xquang ngực  thay đổi kháng sinh theo kết KS đồ cấy mủ, cấy máu Nếu cấy mủ máu âm tính: + Đổi sang Cefotaxim/ Ceftriaxone + Metrodinazole + Nếu nghi tụ cầu: đổi sang Vancomycin Dẫn lưu mủ: 3.1 Dẫn lưu tư vật lý trị liệu:  Chỉ định áp xe phổi giai đoạn tạo hang, ọc mủ  Chống định trong: suy hô hấp, suy tim, ho máu, áp xe chưa khu trú, bệnh nhân hôn mê 3.2 Chọc thoát mủ ổ áp xe qua da:  Chỉ định: Khi áp-xe phổi khu trú, cách thành ngực ≤ 1cm, đường kính > 4cm  Thủ thuật thực hướng dẫn siêu âm  Tai biến: tràn mủ, tràn máu, tràn khí màng phổi, ho máu 3.3 Nội soi phế quản:  Chỉ định bệnh sử nghi ngờ có dị vật  Qua nội soi hút bớt mủ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm Điều trị ngoại khoa: định ho máu tái phát, dò phế quản màng phổi, ổ áp-xe phổi kéo dài, áp-xe phổi tái phát kén phổi IV- DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯNG: Đa số áp-xe phổi hết sốt sau 6-8 ngày, theo dõi Xquang tuần, mức khí dịch biến dần, để lại bờ tròn hẳn sau vài tháng Những yếu tố tiên lượng xấu:  Ổ áp-xe lớn, đường kính > 6cm  Triệu chứng kéo dài trước nhập viện > tuần  Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp-xe  Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch  p-xe kèm bất thường phế quản (tắc nghẽn, u, …) V- TÁI KHÁM: Thường kèm Xquang phổi kiểm tra Tái khám tuần sau xuất viện tháng đầu Sau tái khám tháng tháng VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Viêm khí phế quản cấp Croup tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng hạ môn thường siêu vi Parainfluenza, sau RSV, Adenovirus, vi khuẩn Hemophilus influenza Thường gặp sau tuổi (6 tháng-5 tuổi) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi Sau 1-3 ngày đột ngột xuất dấu hiệu khàn tiếng khó thở quản  Hội chứng xâm nhập để loại trừ dị vật đường thở  Trẻ ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp môn  Tiền thở rít khó thở quản b) Khám lâm sàng:  Sốt nhẹ hay không sốt  Khàn tiếng, tiếng rít quản  Thở nhanh, co lõm ngực  Tím tái  Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu  Phân độ khó thở quản Độ I: Chỉ khàn tiếng, thở rít khóc Độ II: Độ IIA: Thở rít nằm yên Độ IIB: Triệu chứng IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích tím tái c) Đề nghị cận lâm sàng:  CTM  Phết họng loại trừ bạch hầu  Khi suy hô hấp cần chẩn đoán phân biệt: Xquang phổi cổ thẳng phát tình trạng hẹp hạ môn (dấu hiệu nhà thờ: Steeple sign)  Nội soi khí quản: định Cần chẩn đoán phân biệt dị vật đường thở Khó thở quản tái phát Thất bại điều trị nội khoa Chẩn đoán xác định:  Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp  Khàn tiếng  Rít quản  Nội soi: viêm khí quản Chẩn đoán có thể: Có dấu hiệu lâm sàng nêu kết nội soi khí quản Chẩn đoán phân biệt: Ngoại trừ dị vật đường thở, 90% trường hợp khó thở quản trẻ nhỏ Croup viêm nắp môn  Viêm nắp môn cấp: thường vi khuẩn Hemophilus influenza, lâm sàng sốt cao đột ngột nhanh chóng có biểu khó thở quản, bệnh nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi trước, tư tốt để làm thông đường thở, tuyệt đối không ép buộc trẻ nằm xuống động tác làm trẻ ngưng thở Trên Xquang cổ nghiêng có hình ảnh phù nề vùng thượng môn (dấu ngón tay)  Viêm khí quản vi khuẩn: thường Staphyloccocus aereus, Streptoccocus Hemophilus influenza type b Trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc đường thở  Dị vật đường thở: Khó thở quản đột ngột kèm hội chứng xâm nhập  U nhú quản: bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng kéo dài Croup Khởi phát Tổng trạng Sốt Đau họng Giọng Không uống Các triệu chứng đặc biệt Từ từ (1–3 ngày) Tốt Nhẹ Không Khàn (-) Viêm nắp quản Rất đột ngột (vài giờ) Xấu Cao Có Ngạt (+) Abcès họng Từ từ Bạch hầu quản Đột ngột Xấu Cao Có Ngạt (+) Xấu Cao Có Khàn (+) Đột ngột HC xâm nhập Tốt Không  Khàn (-) Giả mạc bạch hầu HC xâm nhập Tư giảm khó thở đặc biệt III ĐIỀU TRI: Nguyên tắc điều trị:  Loại trừ dị vật đường thở  Phục hồi thông thương đường thở  Đảm bảo tình trạng thông khí oxy hóa máu Dị vật đường thở Điều trị:  Nhẹ: Khó thở quản độ I: phần lớn trường hợp tự hồi phục từ 2-4 ngày - Điều trị ngoại trú - Cho trẻ ăn uống bình thường - Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho - Hứớng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ nhà dấu hiệu nặng cần tái khám (co lõm ngực, tiếng rít nằn yên)  Trung bình: khó thở quản độ IIA - Có thể điều trị ngoại trú, bệnh nhân gần có theo dõi sát - Ngoài điều trị dạng nhẹ cho uống Dexamethasone 0,15 mg/kg Prednisone 1mg/kg/lần uống hay gavage - Cần tái khám ngày  Nặng: khó thở quản độ IIB, III - Nhập viện điều trị - Cần giữ yên trẻ, cho mẹ bồng, tránh khóc làm tăng phù nề quản khó thở nhiều - Thở oxy qua cannulla trì SaO2 92-96% - Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5 mL (trẻ 50 l/p > tuoåi:30-40 l/p > tuổi:> 40 l/p bình thường bứt rứt lừ đừ, vật vã Không Thường có Thường nặng Cuối thở < 100 hai 100 -120 Lớn > 120 > 95% 91 – 95% < 90% > 80% 60-80% bình > 60 mmHg thường < 45 mmHg < 45 mmHg Dọa ngưng thở Cơn ngừng thở Thở nấc Lơ mơ, mê Cử động ngực bụng ngược chiều Mất Chậm < 60% < 60 mmHg > 45 mmHg Chỉ cần có vài dấu hiệu đủ xếp vào độ nặng suyễn tương ứng Chiều cao (cm) 110 120 130 140 150 160 170 Lưu lượng đỉnh (lít/phút) 150 200 250 300 350 400 450 Thực hành lâm sàng để nhanh chóng xử trí phân độ suyễn:  Cơn nhẹ: khò khè, không khó thở nhẹ, SaO2 > 95%  Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SaO2 9195%  Cơn nặng: khò khè, ngồi thở, co kéo ức đòn chũm, không ăn uống được, nói từ, SaO2 < 91%  Cơn dọa ngưng thở: tím tái, vật vã, hôn mê III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Hỗ trợ hô hấp  Điều trị cắt  Điều trị phòng ngừa  Quản lý bệnh nhân Điều trị cắt cơn: a) Suyễn nhẹ trung bình:  Điều trị ban đầu: - Khí dung 2 giao cảm: qua Jet nebulizer lần liên tiếp 20 phút cắt Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần; tối thiểu 1,25 mg/lần; tối đa mg/lần hoặcTerbutaline: 0,2 mg/kg/lần; tối thiểu 2,5 mg/lần; tối đa mg/lần) - Trong trường hợp Jet nebulizer nhẹ dùng bình xịt định liều (MDI)ï: Trẻ > tuổi hợp tác: MDI Trẻ -6 tuổi không hợp tác: MDI + buồng đệm có ống ngậm Trẻ tuổi: MDI + buồng đệm +mặt nạ - Chỉ định corticoide uống: + Bệnh nhân điều trị corticoide có tiền nguy kịch nằm khoa Hồi sức + Nếu sau liều 2 giao cảm không đáp ứng hay sau phun khí dung mà đáp ứng không hoàn toàn Liều : Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày  Điều trị tiếp theo: - Đáp ứng tốt: Tiếp tục 2 giao cảm khí dung MDI 4-6 giờ, 24 đầu Prednisone uống, dùng, 5-7 ngày Điều trị phòng ngừa - Đáp ứng không hoàn toàn: Khí dung 2 giao cảm (Jet nebulizer) – Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung 20 phút lần liên tiếp Sau – Prednisone uống - Không đáp ứng, diễn tiến nặng: xem nặng b) Suyễn nặng:  Điều trị ban đầu: - Oxy để trì SaO2 92-96% tốt qua mask để tránh gián đoạn thở oxy phun khí dung - Khí dung 2 giao cảm qua Jet nebulizer lần liên tiếp 20 phút cắt Nên phun với oxy, không dùng khí nén Nếu Jet Nebuliser, dùng MDI + buồng đệm + mặt na TRÀN MỦ MÀNG PHỔI I ĐẠI CƯƠNG : Tràn mủ màng phổi tích tụ mủ khoang màng phổi, nhiều nguyên nhân: viêm màng phổi, viêm phổi, phẩu thuật lồng ngực, chấn thương kết hợp nhiều yếu tố gây nên Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi trùng, chủ yếu Staphylococcus aureus Tràn mủ màng phổi cần phải chẩn đoán điều trị sớm, tránh để lại di chứng II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán : a) Hỏi :  Sốt  Ho, khó thở, đau ngực  Tư nằm nghiêng bên bệnh  Tiền sử bệnh lý trước đó: viêm phổi, nhiễm trùng da, viêm b) Khám lâm sàng :  Tìm dấu hiệu nhiễm trùng: tổng trạng, nhiệt độ  Tìm đánh giá mức độ suy hô hấp (Xem viêm phổi)  Khám tìm hội chứng giảm bên phổi bệnh  Nếu có tràn khí kèm theo, gõ đục vùng thấp vang vùng cao c) Xét nghiệm:  Công thức máu  Dịch màng phổi: sinh hóa, tế bào, soi ti nhuộm Gram, cấy kháng sinh đồ  Cấy máu  Xquang ngực  Siêu âm ngực Chẩn đoán xác định: dựa vào Hội chứng nhiễm trùng, khám phổi :hội chứng giảm + Xquang ngực: mờ góc sườn hoành / mờ 1/2 phổi toàn phổi kèm đẩy lệch trung thất phía đối diện Siêu âm ngực: có dịch màng phổi + Chọc hút dịch màng phổi: mủ đặc vàng đục thành phần chủ yếu đa nhân, soi ti có vi trùng cấy mủ dương tính Chẩn đoán : Hội chứng nhiễm trùng, khám phổi :hội chứng giảm + Xquang ngực :mờ góc sườn hoành / mờ 1/2 phổi toàn phổi kèm đẩy lệch trung thất phía đối diện Siêu âm ngực: có dịch màng phổi + Chọc hút dịch màng phổi: dịch vàng mờ, tính chất dịch tiết: protein >30mg/100ml; glucose < 40-60mg/100ml; Lactate dehydrogenase (LDH) > 600– 1000UI/100mL, thành phần tế bào chủ yếu đa nhân trung tính >50%; soi tươi không thấy vi trùng cấy âm tính Chẩn đoán phân biệt:  Lao màng phổi: dựa vào tính chất dịch màng phổi: vàng chanh, tính chất dịch tiết, thành phần tế bào chủ yếu đơn nhân, có yếu tố dịch tể lao; PCR lao/DMP(+); IDR (+)  Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp: dịch đục sữa, nhiều tế bào (>70% lympho), đạm >20g/L, Triglycerides >100mg%) III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc điều trị :  Kháng sinh  Dẫn lưu mủ sớm  Vật lý trị liệu Kháng sinh :  Kháng sinh ban đầu: bắt đầu sau chọc dò màng phổi có kết soi tươi: - Nếu soi tươi thấy cầu trùng Gr(+) hình chùm; kết soi tươi (–) chọc không dịch  bắt đầu KS chống tụ cầu: Oxacillin + Gentamycin - Nếu soi ti thấy Bacille Gr(-)  bắt đầu Cefotaxim +Gentamycin - Nếu chọc mủ thối, nghi ngờ yếm khí: phối hợp thêm Metronidazole  Đánh giá sau tuần điều trị : - Diễn tiến tốt: hết sốt, hết khó thở, lượng mủ ống dẫn lưu giảm, Xquang phổi giảm tiếp tục KS cho đủ 3-4 tuần: tuần đầu Oxacillin TM + tuần sau Oxacillin uống tuần đầu Cefotaxim TM + tuần sau Peflacine uống - Diễn tiến không tốt: sốt, ống dẫn lưu màng phổi mủ kéo dài, Xquang phổi không cải thiện: dựa vào kết cấy mủ màng phổi kháng sinh đồ để định kháng sinh; tụ cầu đổi sang Vancomycin TM Dẫn lưu mủ :  Chỉ định: - Dịch rút mủ đặc - Dịch vàng đục (chủ yếu đa nhân  soi tươi có vi trùng), lượng nhiều  Săn sóc ống dẫn lưu (ODL): hút ODL qua hệ thống dẫn lưu kín với áp lực - 20 đến -30cm H2O Hệ thống thiết phải để thấp ngực lúc di chuyển hay nghỉ ngơi.Để tránh nghẹt ODL mủ đặc bơm rửa ODL hàng nước muối sinh lý  Chỉ định rút ODL: sớm tốt, bé - Thở trở lại bình thường, ăn ngủ tốt, không sốt - Khám lâm sàng thông khí tốt - Xquang siêu âm không dịch - ODL thông không mủ (chỉ không 1ml/kg dịch 1ngày) Thời gian đặt ODL trung bình 3-7 ngày Chỉ định can thiệp ngọai khoa: có ổ cặn vách hóa di chứng dày dính nặng nề Ngày có khuynh hướng can thiệp ngọai khoa sớm sau 3-7 ngày mà lương mủ nhiều Tập vật lý trị liệu: thực ngày sau đặt ODL màng phổi kéo dài tháng Mục đích tập sớm để mủ thoát dể dàng đề phòng dày dính màng phổi sau  Kỹ thuật tập nhằm : - Giúp thông khí tốt, thở sâu giãn nở phế nang - Hoạt động liên søn, hoành để thoát mủ qua ODL nhanh tránh dầy dính Điều trị triệu chứng hỗ trợ :  Cho paracetamol có sốt cao  Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu Calori  Oxygen liệu pháp có suy hô hấp  Điều trị shock nhiễm trùng có IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM : Bệnh nhân mủ màng phổi có đặt ODL điều trị tối tiểu tuần lễ, diển tiến tốt xuất viện tái khám tuần thời gian tháng sớm bất thường Khi xuất viện cần hướng dẫn bà mẹ tự tập vật lý chế độ dinh dưỡng theo dõi nhà VIÊM PHỔI I ĐẠI CƯƠNG:  Viêm phổi nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện tử vong trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trẻ tuổi, đặc biệt trẻ tháng, nhóm tuổi có nguy mắc tử vong viêm phổi cao  Trên thực tế hầu hết trường hợp viêm phổi không tìm tác nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi điều trị theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng để dự đoán tác nhân gây bệnh dựa tuổi bệnh nhi  Nguyên nhân viêm phổi: thay đổi tùy theo lứa tuổi Đối với nước phát triển: - Ở trẻ tuổi: viêm phổi xem viêm phổi vi khuẩn, thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (là nguyên nhân hàng đầu), Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes… Riêng trẻ tháng nguyên nhân kể trên, gặp VK Gram âm đường ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus, … - Ở trẻ từ – 15 tuổi: M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, Non typable H.influenzae,sieâu vi (influenza A hay B, Adenovirus, loại siêu vi hô hấp khác) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a Hỏi bịnh sử:  Hỏi tìm dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt triệu chứng khác kèm  Xử trí trước nhập viện b Khám lâm sàng:  Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì – khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng  Tìm dấu hiệu co lõm lồng ngực dấu hiệu co kéo hô hấp phụ khác  Đếm nhịp thở phút: Ngưỡng thở nhanh trẻ em thay đổi theo tuổi, gọi thở nhanh khi: - Nhịp thở  60 lần/phút trẻ < tháng tuổi - Nhịp thở  50 lần /phút trẻ từ tháng  < 12 tháng tuổi - Nhịp thở  40 lần /phút trẻ ø 12 tháng  < tuổi - Nhịp thở  30 lần /phút trẻ ø tuổi  Khám phổi: nghe phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống gõ, rung c Cận lâm sàng:  Xét nghiệm định thường qui nhập viện: - X- quang tim phổi thẳng - Công thức máu  Xét nghiệm khác cần thiết : - CRP, cấy máu: nghi ngờ nhiễm trùng huyết - VS, IDR, BK đàm/dịch dày: nghi ngờ lao - Khí máu động mạch: có suy hô hấp - Xét nghiệm đàm, hút dịch khí quản – huyết chẩn đoán (Phế cầu, Hemophilus, Mycoplasma, RSV, ): viêm phổi kéo dài, cần xác định tác nhân Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, khó thở  X-quang: tiêu chuẩn chẩn đoán dù mức độ tổn thương Xquang không tương xứng với biểu lâm sàng Tuy nhiên X-quang gíup phân biệt viêm phổi siêu vi vi trùng Chẩn đoán có thể: Lâm sàng: bệnh nhân có sốt, ho, thở nhanh, X-quang chưa thấy tổn thương nhu mô phổi nghi ngờ có tổn thương nhu mô Chẩn đoán phân biệt:  Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây viêm phổi: thường khó  Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác: - Suyễn - Dị vật đường thở bỏ quên - Các bệnh lý phổi bẫm sinh - Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý tim,…), chuyển hóa, ngộ độc, … Phân loại viêm phổi trẻ tuổi: a Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tím tái trung ương  Bỏ bú bú (trẻ < tháng), không uống  Co giật, li bì – khó đánh thức  Suy hô hấp nặng b Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Thở co lõm lồng ngực  Cánh mũi phập phồng  Rên ró (ở trẻ < tháng) Và dấu hiệu nguy hiểm - Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng đánh giá nặng c Viêm phổi: ho khó thở kèm theo thở nhanh dấu hiệu viêm phổi nặng hay nặng III ĐIỀU TRỊ: A Viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi: Viêm phổi nặng:  Nhập viện  Hỗ trợ hô hấp có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp)  Kháng sinh: - Chloramphenicol (25 mg/kg IM hay IV giờ) cải thiện Sau trì đường uống, với tổng thời gian điều trị 10 ngày - Có thể thay Cephalosporin hệ thứ III: Cefotaxime: 100 mg/ kg/ ngày – TMC chia 3-4 lần Hoặc Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày – TB/ TMC – lần/ ngày * Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacilline (50mg/kg IM hay IV 6-8 giờ) Gentamycine Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Oxacilline uống tổng thời gian tuần  Các điều trị hỗ trợ khác: - Hạ sốt: paracetamol - Điều trị khò khè với thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh - Thông thoáng đường thở - Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi không cho nhiều nước - Khuyến khích trẻ ăn uống đường miệng - Đặt ống thông dày nuôi ăn - Truyền dịch Chú ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp  Theo dõi: trẻ cần theo dõi điều dưỡng giờ, Bác só lần/ ngày Nếu biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống Viêm phổi nặng:  Nhập viện  Hỗ trợ hô hấp có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp)  Kháng sinh: - Benzyl Pénicilline: 50.000đv/kg IM hay IV ngày - Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicilline uống (15 mg/kg x lần/ ngày) Tổng số thời gian điều trị: ngày (thường 7–10 ngày) - Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang Chloramphenicol Cephalosporine hệ thứ III cải thiện Sau trì đường uống cho đủ 10 ngày  Điều trị nâng đỡ  Theo dõi: Điều dưỡng theo dõi 6giờ, Bác só: lần/ ngày Nếu biến chứng, có cải thiện vòng 48 Viêm phổi:  Điều trị ngoại trú  Kháng sinh: Amoxicilline 15 mg/ kg/lần x lần/ ngày, Cotrimoxazole (4mg/kgTrimethoprime - 20mg/kg Sulfamethoxazole x lần/ ngày) Thời gian: ngày  Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau ngày trẻ có dấu hiệu nặng Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống hơn): tiếp tục uống kháng sinh đủ ngày Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang kháng sinh uống thứ hai (Cefaclor Cefuroxime) hẹn tái khám sau ngày Nếu trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng nặng: cho nhập viện điều trị khuyến cáo B Viêm phổi trẻ tháng:  Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng xem nặng cần phải nhập viện  Điều trị viêm phổi sơ sinh tương tự điều trị nhiễm khuẩn nặng khác sơ sinh  Kháng sinh ban đầu phải nhằm vào vi khuẩn Gram dương (đặc biệt Streptococcus group B) trực khuẩn Gram âm đường ruột - Ampicilline (50 mg / kg – giờ) Gentamycin (7,5mg/kg – 1lần / ngày) - Điều trị thay thế: Cephalosporin hệ thứ III: Cefotaxime: 50 mg/ kg 68 - Nếu nghi ngờ S aureus: Oxacillin (50 mg/ kg – giờ) + Gentamycin - Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh mức độ nặng bệnh: Streptococcus group B, trực khuẩn Gram âm đường ruột: – 10 ngày S aureus: – tuần C Viêm phổi trẻ từ tuổi trở lên:  Viêm phổi không điển Mycoplasma Chlamydia pneumoniae nguyên nhân quan trọng lứa tuổi Tuy nhiên S pneumoniae nguyên nhân phổ biến viêm phổi vi trùng H influenzae gặp  Vì lựa chọn kháng sinh ban đầu trường hợp viêm phổi mức độ từ nhẹ đến vừa phải nhằm vào S pneumoniae Mycoplasma  Trường hợp viêm phổi: dùng Amoxcillin Erythromycine Cotrimoxazole uống - 10 ngày Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn không đặc hiệu, Erythromycin thuốc lựa chọn Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 điều trị Nếu không đáp ứng chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid (uống) Cephalosporin hệ uống (Cefaclor/ Cefuroxime)  Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicilline (TM) Penicillin (TM) Nếu phải nhập Hồi sức: Cefotaxime/ Ceftriaxone  Gentamycin - Nếu nghi viêm phổi không điển hình: thêm Erythromycin - Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacillin VIÊM PHỔI HÍT DO XĂNG DẦU I ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi hít xăng dầu tình trạng viêm phổi hóa học xảy sau uống nhầm xăng dầu hôi Xăng dầu từ dày đến phổi nhờ đặc tính: độ nhớt thấp, độ bay cao sức căng bề mặt thấp Viêm phổi hít uống nhầm xăng dầu xảy phổ biến trẻ em, đặc biệt trẻ trai từ 1-3 tuổi Tần suất thay đổi từ 1.8 đến 7,7‰ tùy quốc gia, hầu hết trường hợp uống lầm tự tử Tỷ lệ tử vong thấp (10 năm) II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a Hỏi bệnh:  Số lượng dầu hôi xăng trẻ uống  Các chất có pha lẫn dầu hôi, xăng  Các triệu chứng xảy sau uống  Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc nhập viện  Các biện pháp sơ cứu xử trí nhà, tuyến trước b Khám lâm sàng:  Dấu hiệu nguy hiểm: hôn mê, tím tái, phù phổi  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác  Đếm nhịp thở, khám phổi  Dấu hiệu ngộ độc khác (tùy theo chất pha dầu, xăng) c Xét nghiệm đề nghị:  Thường qui: CTM, X-quang ngực  Các trường hợp nặng (suy hô hấp, hôn mê, co giật): khí máu động mạch, ion đồ; xét nghiệm khác tùy diễn tiến bệnh Chẩn đoán xác định:  Lâm sàng: trẻ uống xăng dầu hôi có thở nhanh, khám phổi có ran  Cận lâm sàng: tổn thương phổi X-quang ngực Chẩn đoán có thể: Trẻ có uống xăng, dầu, tổn thương phổi X-quang, kèm thở nhanh, phổi có ran không III ĐIỀU TRỊ Tất trường hợp nên nhập viện theo dõi bệnh viện từ đến 24 Các trường hợp có suy hô hấp, co giật hôn mê phải nhập khoa cấp cứu để điều trị Nguyên tắc điều trị:  Điều trị tình cấp cứu  Điều trị hỗ trợ  Điều trị biến chứng Điều trị khoa cấp cứu  Hỗ trợ hô hấp: - Thông đường thở, hút đàm - Thở oxy qua cannula, mask, NCPAP, nội khí quản có bóng chèn, thở máy có hội chứng ARDS  Hôn mê: nằm nghiêng, hay ngữa đầu nâng cằm, hút đàm  Chống định rửa dày, trừ trường hợp sau: - Số lượng uống nhiều > ml/kg - Xăng dầu có pha chất diệt côn trùng, kim loại nặng, chất có khả gây độc cho thể Nếu cần phải rửa dày, nên đặt nội khí quản có bóng chèn rửa  Điều chỉnh rối loạn nước - điện giải, thăng kiềm toan Điều trị khoa nội trú:  Thuốc dãn phế quản: Chỉ định trường hợp có co thắt phế quản, biểu thở nhanh, thở khò khè, co lõm ngực, phổi có ran rít, ngáy Nên chọn loại thuốc có tác dụng chọn lọc thụ thể 2 với liều thấp  Nếu có sốt: hạ sốt Paracetamol  Dinh dưỡng đầy đủ  Điều trị kháng sinh: - Khi có tím tái, suy hô hấp nặng: Cefotaxime (TMC) - Khi có thở co lõm ngực: Ampicilline (TMC) - Khi có thở nhanh Xquang có tổn thương nhu mô phổi: Amoxicilline Cotrimoxazole (uống) - Không có định corticosteroids Theo dõi phát biến chứng:  Hội chứng ARDS: Thường xảy vòng đầu sau uống xăng dầu, đặc biệt trẻ có triệu chứng suy hô hấp nặng lúc nhập viện Tuy nhiên, bệnh nhân biểu lâm sàng viêm phổi vài giờ, sau lại diễn tiến nhanh chóng đến suy hô hấp, phù phổi dễ dàng đưa đến tử vong.Vì vậy, nên theo dõi tất bệnh nhân tối thiểu 24 kể từ lúc uống nhầm xăng dầu  Bội nhiễm phổi: Nếu sau uống nhầm xăng dầu 3-5 ngày, bệnh nhân có sốt trở lại phải nghi ngờ biến chứng này, cần đánh giá lại tình trạng lâm sàng xét nghiệm lại CTM, X-quang ngực Nếu bệnh nhân có nhịp thở nhanh, phổi có ran, CTM có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, X – quang ngực có tổn thương nhiều hơn, chẩn đoán xác định bệnh nhân bị viêm phổi bội nhiễm cần cho dùng kháng sinh Phòng ngừa Lưu ý bậc phụ huynh ý thức bảo vệ trẻ khỏi tai nạn ngộ độc xăng, dầu cách:  Tránh để bình chứa xăng, dầu tầm tay trẻ  Đựng xăng, dầu bình chứa riêng, không đựng chai giống bình đựng nước uống ngày  Nên thay vât dụng sử dụng xăng, dầu sang thứ khác VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN I ĐẠI CƯƠNG: Định nghóa lâm sàng: Viêm tiểu phế quản bệnh lý viêm nhiễm cấp tính siêu vi phế quản cở nhỏ trung bình, xảy trẻ < tuổi, đặc trưng hội chứng lâm sàng bao gồm ho, khò khè, thở nhanh  co lõm lồng ngực Nguyên nhân:  RSV: hàng đầu (50 -75 %), có khả lây lan cao, gây thành dịch lớn gây VTPQ mắc phải bệnh viện  Adenovirus (10%) (type 3, 7, 21): thường có bệnh cảnh nặng hơn, có khả diễn tiiến thành VTPQ tắc nghẽn (obliterative bronchiolitis)  Các nguyên nhân khác: parainfluenza, influenza virus, human metapneumovirus, mycoplasma … II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a Hỏi bệnh:  Bệnh sử: khởi phát từ từ với sốt nhẹ, ho, sổ mũi, khò khè, khó thở (thường N3 – N4)  Tiền căn: khò khè (nếu có, cần phân biệt với suyễn)  Yếu tố nguy cơ: - Tuổi < tháng - Tiền sử sanh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh (đặc biệt phải giúp thở) - Bệnh tim bẫm sinh, đặc biệt tim bẫm sinh tím, có cao áp phổi - Bệnh phổi mãn tính sẳn có: loạn sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi, … - Suy dinh dưỡng nặng - Suy giảm miễn dịch: bẫm sinh, mắc phải b Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn  Dấu hiệu nguy hiểm (xem phác đồ Viêm phổi)  Dấu hiệu hô hấp: Nhịp thở, dấu co lõm ngực, khò khè Ran phổi: ran ngáy, rít (còn có ran ẫm, nổ) c Đề nghị xét nghiệm cận lâm sàng:  Xét nghiệm thường qui (trong trường hợp nhập viện): - Công thức máu - X quang tim phổi thẳng  Khí máu động mạch: có suy hô hấp cần thở NCPAP hay giúp thở, có định lý khác  Xét nghiệm dịch mũi hầu tìm kháng thể RSV test ELISA: không định đại trà Chẩn đoán: chủ yếu chẩn đoán lâm sàng  Gợi ý bởi: Tuổi: < 24 tháng Biểu lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh  co lõm ngực Yếu tố dịch tể: thành dịch, mùa mưa  Các xét nghiệm cận lâm sàng (CTM, Xquang phổi, XN siêu vi, …) không đặc hiệu cho chẩn đoán - Xquang phổi: thay đổi không đặc hiệu Thường thấy hình ảnh ứ khí phế nang (thường khu trú đáy phổi), gặp hình ảnh xẹp phổi (thường phân thùy đỉnh / thùy P) Xquang bình thường Chẩn đoán phân biệt:  Suyễn: Có tiền khò khè đáp ứng tốt với khí dung Salbutamol Tuy nhiên trẻ 18 tháng cần nghó đến suyễn dù đầu  Viêm phổi  Ho gà: cần lưu ý trẻ < tháng bị VTPQ có biểu ho dạng ho gà  Suy tim  Dị vật đường thở  Các nguyên nhân khò khè gặp khác (mềm sụn phế quản, vòng nhẫn mạch máu, bệnh lý bẫm sinh khác): nghó đến có dấu hiệu gợi ý diễn tiến không điển hình III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc bản: điều trị triệu chứng, chủ yếu bao gồm cung cấp đầy đủ nước – điện giải – dinh dưỡng, bảo đảm đủ Oxy Chỉ định nhập viện:  Trẻ tháng tuổi  Có yếu tố nguy cơ: (xem phần yếu tố nguy cơ)  Có dấu hiệu nguy hiễm: tím tái, bỏ bú bú (trẻ nhỏ tháng), không uống (trẻ tháng), li bì – khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng  Thở co lõm ngực, thở nhanh (trên 70 lần / phút)  Có dấu hiệu nước Điều trị trường hợp nhẹ, định nhập viện:  Điều trị ngoại trú: - Không định kháng sinh, thuốc dãn phế quản, corticoids - Chỉ cần điều trị triệu chứng: + Tiếp tục cho trẻ ăn / bú bình thường + Cho trẻ uống nước nhiều + Hạ sốt + Chỉ sử dụng thuốc giảm ho an toàn, không chứa antihistamines chất có tác dụng phụ quan trọng khác - Hướng dẫn dấu hiệu nặng cần đến khám lại - Tái khám sau ngày Điều trị trường hợp nặng nhập viện: a Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng:  Tiếp tục cho ăn uống, bú  Chỉ định nuôi ăn qua sonde dày khi: - Thở nhanh 70 – 80 lần / phút - Nôn ói liên tục ăn uống đường miệng - Khi trẻ ăn uống / bú mà SpO2 giảm 90% dù có thở Oxygen - Kém phối hợp động tác nút – nuốt – hô hấp, tăng rõ rệt công hô hấp ăn uống / bú  Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn đường tónh mạch: trẻ có nước, nuôi ăn đường tiêu hóa cung cấp không 80 ml/kg/ngày Cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (thường xảy có kèm tổn thương nhu mô phổi nặng phải hổ trợ hô hấp với áp lực dương) Khi có hội chứng cần giới hạn cung cấp 2/3 nhu cầu b Cung cấp đủ oxygen: thở oxygen, NCPAP, giúp thở tùy mức độ suy hô hấp (xem phác đồ Suy hô hấp) - Mục tiêu: nhằm đảm bảo SpO2  92 % c Kháng sinh:  Tuy kháng sinh không rút ngắn diễn tiến bệnh theo TCYTTG cần điều trị kháng sinh viêm phổi vi trùng nước phát triển do: nhiều yếu tố nguy kết hợp nhiễm trùng VT, dấu hiệu đặc hiệu giúp phân biệt tác nhân Siêu vi / Vi Trùng (LS, CLS) khả áp dụng biện pháp cách ly hạn chế  Kháng sinh lựa chọn ban đầu trường hợp viêm phổi vi trùng (xem phác đồ Viêm phổi) d Thuốc dãn phế quản: (2 agonists):  Thuốc dãn phế quản có hiệu không định, cải thiện vừa phải, ngắn hạn không ảnh hưởng xấu lên SpO2, tim mạch  Khi bệnh nhi có khó thở, cho Salbutamol khí dung lần cách 20 phút cần phải đánh giá đáp ứng sau giờ: Nếu có đáp ứng sau giờ: dùng tiếp Nếu đáp ứng: không cần dùng tiếp  Liều lượng: Salbutamol: 0,15 mg / kg / lần (tối thiểu: 1,5mg, tối đa: 5mg/lần)  Lưu ý trường hợp bệnh nhi tím tái, thở co lõm ngực nặng, thở nhanh 70 lần / phút, SpO2 < 92 %: cần phải phun khí dung Salbutamol nguồn Oxygen l / phút e Corticoids:  Không định rộng rãi Corticoids trường hợp  Chỉ định trường hợp nghi ngờ suyễn trường hợp có suy hô hấp  Liều lượng: Prednisone: 1–2 mg/ kg / ngày (bệnh nhi uống được) Hydrocortisone: 5mg / kg / lần (TMC) Dexamethasone: 0,15mg / kg / lần –  Các loại Corticoids khí dung chưa khuyến cáo sử dụng f Các điều trị khác:  Thông thoáng mũi thường xuyên  Vật lý trị liệu hô hấp: không cần định cách thường quy Chỉ định chủ yếu có biến chứng xẹp phổi  Cần rửa tay trước sau chăm sóc trẻ có điều kiện nên cho trẻ nằm phòng riêng RSV (+)  Khí dung Adrénaline: định xem xét trường hợp có khó thở không đáp ứng với khí dung Salbutamol  Ipratropium bromide: không khuyến cáo sử dụng thường quy, sử dụng trường hợp nghi ngờ suyễn phối hợp với Salbutamol khí dung  Thuốc kháng siêu vi (Ribavirine): đắt tiền Việt Nam, chỉ định RSV (+), bệnh nhi phải thở máy, có yếu tố nguy (xem phần yếu tố nguy cơ) Thuốc cần sử dụng dạng khí dung 18giờ/ 24 giờ, qua nội khí quản  Immunoglobuline: không khuyến cáo sử dụng rộng rãi đắt tiền g Các điều trị không khuyến cáo:  Khí dung Normal saline  Phun khí dung liên tục để làm ẩm không khí  Antihistamine loại thuốc ho, co mạch không an toàn Vấn đề Corticoides toàn thân có tác dụng làm cải thiện triệu chứng khò khè viêm tiểu phế quản Không khuyến cáo dùng thuốc chống virus viêm tiểu phế quản Kháng histamin thuốc chống sung huyết, co mạch không khuyến cáo dùng viêm tiểu phế quản Thuốc dãn phế quản có hiệu không định tiến trình điều trị viêm tiểu phế quản Mức độ chứng cớ II Pediatrics 04/2000 I Clinical Evidence 1999 IV National Clearing House 1998 The Cochrane Library, Issue 3, 2004