Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NHI KHOA BỆNH ÁN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn Quang Nguyên Khang 2 Tuổi 36 tháng 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Trẻ em 6 Địa chỉ Tiên Du Bắc Ninh 7 Liên hệ của người nhà Bố Ng.
B ỆNH ÁN NHI KHOA B ỆNH ÁN A HÀNH CHÍNH H ọ tên: Nguy ễn Quang Nguyên Khang Tu ổi: 36 tháng Gi ới tính: Nam Dân t ộc: Kinh Ngh ề nghi ệp: Tr ẻ em Địa ch ỉ: Tiên Du- B ắc Ninh Liên h ệ c ng ười nhà: B ố Nguy ễn V ăn Chung , trình độ v ăn hóa 12/12, ngh ề nghi ệp kinh doanh M ẹ Ph ạm Th ị Huy ền ,trình độ v ăn hóa 12/12, ngh ề nghi ệp t ự S ố ện tho ại : 09020404xx Ngày vào vi ện : 20h 23/03/2023 Ngày làm b ệnh án: 10h 25/03/2023 B CHUYÊN MÔN I H ỎI B ỆNH: Lý vào vi ện: S ốt, ho B ệnh s Cách vào vi ện ngày, tr ẻ xu ất hi ện ch ảy n ước m ũi trong, sau s ốt nóng, nhi ệt độ cao nh ất 39°C , s ốt đáp ứng v ới thu ốc h s ốt, ngày s ốt 3-4 c ơn,không co gi ật Kèm khó khè,ho nhi ều, ho t ừng c ơn, có đờm đục, s ố l ượng v ừa, nôn sau ho, nôn th ức ăn Tr ẻ qu khóc nhi ều, ăn u ống kém, đạ i ti ểu ti ện bình th ường Đang ều tr ị kháng sinh augmentin Ngày tr ẻ s ốt 38,5oC, ho nhi ều, ăn => vào Khoa Nhi – B ệnh vi ện B ạch Mai ều tr ị Hiên t ại sau ngày vào vi ện tr ẻ t ỉnh s ốt, ho t ừng c ơn, khò khè, ch ảy dịch m ũi trong, không nôn, tr Đạ i ti ểu ti ện bình th ường Ti ền s ử: a) B ản thân: − Sản khoa: lần 1, đẻ thường, 39 tuần, cân nặng lúc sinh 3200g, tiền thai PARA: 0000 − Dinh dưỡng : ăn hỗn hợp, sữa mẹ tháng đầu sau sữa công thức, ăn dặm từ tháng thứ − Phát triển tinh thần: chưa phát bất thường, phát triển theo lứa tuổi Phát triển thể chất: theo lứa tuổi − Tiêm chủng: tiêm chủng đầy đủ vaccine theo lịch − Bệnh tật : Chưa phát bật tật trước − Dị ứng : Chưa phát bất thường b) Gia đình: Ch ưa phát hi ện b ất th ường II KHÁM B ỆNH: Khám lúc vào vi ện − Tỉnh táo − Tự thở, SpO2 98%, môi hồng − Da, niêm mạc hồng − RLLN (-) − Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 90/60 mmHg Nhiệt độ: 38,8°C Mạch: 155 lần/phút Nhịp thở: 50lần/ phút − Hô hấp: Phổi rale ẩm rải rác bên − Khơng có dấu hiệu màng não − Tim , T1 T2 rõ − Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy Khám 2.1Tồn thân : - Tr ẻ tỉnh táo, môi h ồng - Da, niêm m ạc h ồng, h ọng đỏ , m ũi ch ảy d ịch - Không phù, không XHDD - Tuy ến giáp không to, h ạch ngo ại vi không s th - Th ể tr ạng Cân n ặng: 11,5kg Chi ều cao: 83cm - D ấu hi ệu sinh t ồn: Huy ết áp: 90/60 mmHg Nhi ệt độ : 36,8°C Mạch:124 l ần/phút Nhịp th ở: 40 l ần/ phút SpO2 98% - Khơng có d ấu hi ệu m ất n ước 2.2 Hô h ấp: - L ồng ng ực cân đố i, di độ ng theo nh ịp th - Rút lõm l ồng ng ực (-) - Nh ịp th đề u, t ần s ố 40 l ần/ phút - Rale ẩm r ải rác bên ph ổi − 2.3 Tim mạch: - L ồng ng ực cân đố i - Nh ịp tim đề u 124 l ần/ phút - T1, T2 rõ, khơng có ti ếng tim b ệnh lý - M ạch ngo ại vi đề u, b rõ 2.4 Tiêu hố: - B ụng m ềm,khơng ch ướng , không s ẹo m ổ c ũ - Khơng có ểm đau khu trú - Gan, lách không s th 2.5 Th ận ti ết ni ệu: - Khơng có ểm đau ni ệu qu ản - Ch ạm th ận (-), b ập b ềnh th ận (-) - C quan sinh d ục: ch ưa phát hi ện b ất th ường 2.6.Th ần kinh: − BN tỉnh − Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú − HCMN (-) 2.7.Các quan khác: chưa phát bất thường III − − − − IV TÓM T ẮT B ỆNH ÁN: B ệnh nhân nam 36 tháng tu ổi, ti ền s kh ỏe m ạnh, vào vi ện s ốt, ho, b ệnh di ễn bi ến ngày Qua th ăm khám h ỏi b ệnh phát hi ện h ội ch ứng, tri ệu ch ứng sau: Hội chứng nhiễm trùng (+) Hội chứng viêm long đường hô hấp (+): chảy mũi trong, khị khè, ho đờm Hội chứng đơng đặc (-) Triệu chứng hô hấp: ho, thở nhanh 50l/p, phổi có rale ẩm rải rác bên phổi, RLLN (-) CH ẨN ĐOÁN S Ơ B Ộ: Viêm ph ổi XÉT NGHI ỆM C ẬN LÂM SÀNG: Đề xu ất c ận lâm sàng: V CLS để ch ẩn đoán xác định : Xquang ng ực th ẳng,d ịch hô h ấp làm test nhanh Cúm AB, RSV CLS để theo dõi, h ỗ tr ợ ều tr ị b ệnh: cơng th ức máu, CRP, hóa sinh máu, ện gi ải đồ K ết qu ả c ận lâm sàng có Vi sinh Test nhanh : Cúm A : âm tính Cúm B : âm tính Virus test nhanh: RSV : âm Xquang ng ực th ẳng Đám m tr ường ph ổi ph ải N ội soi Tai-M ũi-H ọng Viêm m ũi d ịch ti ết Công th ức máu RBC 4,62 T/L WBC 7,2 G/L HGB 117 g/L NEU# 1,7 G/L HCT 0,359 PLT 240 G/L Sinh hoá máu ● Ure: 3,9 mmol/l ● Creatine: 24 umol/l ● Định lượng protein toàn phần: 71 g/l ● AST: 46 U/L ● ALT: 15 U/L ● CRP : 5,4 mg/l Đi ện gi ải đồ − Natri : 139 mmol/l − Kali : 4,4 mmol/l − Clo : 110 mmol/l VI CH ẨN ĐOÁN XÁC ĐỊ NH: Viêm ph ổi VII − − − − − VIII ĐI ỀU TR Ị: Phịng điều trị suy hơ hấp ● Thơng thống đường thở ● Oxy liệu pháp Kháng sinh: Unasyn 1500mg x lọ chia làm lần, pha 600mg/lần với 10ml NaCl 0,9% tiêm TMC 30 phút Hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg cân nặng Long đờm: Halixol , uống 2mlx lần / ngày Điều trị hỗ trợ: cung cấp đủ dịch, đủ lượng cho trẻ TIÊN L ƯỢNG Trung bình