KIỂM SOÁT LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GĨC NHÌN TỪ NỘI TIẾT BS.CKII Đồn Thị Kim Châu Trưởng Khoa Cấp Cứu – Hồi sức tích cực BV Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Nội dung • Đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường • Kiểm sốt lipid máu bệnh nhân đái tháo đường 2/3 nguyên nhân tử vong liên quan tới bệnh Tim mạch, BN Đái tháo đường, Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldfine AB Clinical update: cardiovascular disease in diabetes mellitus Atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure in type diabetes mellitus–mechanisms, management, and clinical considerations Circulation 2016;133:2459-2502 ĐTĐ xem YTNC tim mạch độc lập tương đương với bệnh mạch vành AmHeart J 2017;184:114-20 Tăng đường huyết & Đề kháng insulin làm đẩy nhanh tiến trình hình thành MXV BN đái tháo đường 1.Zeadin MG, Petlura CI, Werstuck GH Molecular mechanisms linking diabetes to the accelerated development of atherosclerosis Can J Diabetes 2013;37:345-350 Rối loạn lipid BN ĐTĐ: Bilan lipid khác biệt Bệnh nhân ĐTĐ ↑TG ↓HDL ↑LDL-C Dyslipidemia in type diabetes mellitus/ DOI:10.1038/ncpendmet1066 Vai trò LDL nhỏ đậm đặc xơ vữa động mạch Vessel Lumen Monocyte Small-dense LDL Adhesion Molecules Cytokines Macrophage Ross R N Engl J Med 1999;340:115-126 MCP-1 ox-LDL LDL Endothelium Intima Growth Factors Metalloproteinases Foam Cell Cell Proliferation Matrix Degradation Unstable plaque Thay đổi chuyển hố lipoprotein BN đái tháo đường Liporoteins Thay đổi số lượng Thay đổi chất lượng Thay đổi chuyển hố LDL Khơng thay đổi tăng nhẹ Tăng tỉ lệ phân tử nhỏ đậm dặc Tăng oxy hoá Glycat hoá Giảm dị hoá HDL Giảm độ tập trung máu Glycat hoá Tăng dị hoá VLDL Tăng độ tập trung máu Tăng tỉ lệ VLDL1 Glycat hoá Tăng sản xuất giảm dị hoá Kiểu hình rối loạn lipid BN ĐTĐ típ • Tăng TG • Giảm HDL-c • Tăng sdLDL-c • Tăng ApoB • Tăng TG sau ăn Theo khuyến cáo Làm để giảm biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ? Bệnh nhân ĐTĐ thường có TG cao LDL-C bình thường 100 Bệnh nhân ĐTĐ có bilan khác biệt với Triglycierid cao Dễ sập bẫy điều trị, tập trung vào Triglycerid Fenofibrate KHÔNG giảm biến cố mạch vành Trên BN Đái tháo đường Tiêu chí chính: Biến cố mạch vành (NMCT không tử vong tử vong BMV) HR 0.89 (95% Cl 0.75 -1.05) Field Study investigators, Lancet 2005; 366 (9500): 1849-61 Mục tiêu giảm LDL-c ưu tiên hàng đầu So với chứng mạnh mẽvề lợi ích mang lại từ việc giảm LDL-C chứng lợi ích từ việc giảm Triglycerid khiêm tốn European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058 ESC 2019 Khuyến cáo điều trị tăng Triglycerid ESC 2016 ESC 2019 Điều trị tăng Triglycerid máu Điều trị tăng Triglycerid máu Ở bệnh nhân tăng triglycerid máu có IIb nguy cao, xem xét tiến hành điều trị đầu tay với statin để giảm thiểu nguy tim mạch Ở bệnh nhân tăng triglycerid máu I [>2.3mmol/L ( 200mg/dL)] có nguy cao, nên tiến hành điều trị đầu tay với Statin để giảm thiểu nguy tim mạch European Heart Journal (2019) 00, 1-78 doi:10.1093/eurheartj/ehz455 Theo ADA 2020: Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ cần dùng statin để phòng ngừa biến cố tim mạch ADA 2022: khuyến cáo điều trị dự phòng tiên phát Khuyến cáo Chứng BN ĐTĐ tuổi từ 40-75 khơng có ASCVD, sử dụng statin có hoạt lực TB + thay đổi lối sống A BN ĐTĐ tuổi từ 20– < 40 có yếu tố nguy có ASCVD, xem xét điều trị statin + thay đổi lối sống C BN ĐTĐ nguy cao, có nhiều yếu tố ASCVD tuổi 50 – 70, xem xét statin hoạt lực cao B BN ĐTĐ người trưởng thành có nguy ASCVD sau 10 năm > 20%, xem xét kết hợp với ezetimibe với statin liều tối ưu dung nạp để giảm LDL-c từ 50% trở lên C Diabetes care 2022 45 supplement 1, s 144- s174 ADA 2022 Khuyến cáo điều trị dự phòng thứ phát CHỨNG CỨ BN ĐTĐ trưởng thành lứa tuổi có ASCVD, statin hoạt lực cao nên sử dụng cộng với thay đổi lối sống A BN ĐTĐ có ASCVD xem nguy cao, LDL-c ≥ 70 mg/dL sử dụng statin hoạt A lực cao nên xem xét thêm thuốc giảm LDL khác ( Ezetimibe, PCSK9i) BN không dung nạp statin hoạt lực cao, nên tối ưu hoá liều statin bệnh nhân dung nạp E BN ĐTĐ tuổi > 75 dùng statin tiếp tục statin B BN ĐTĐ tuổi > 75, xem xét bắt đầu statin sau thảo luận BN lợi ích nguy C Diabetes care 2022 45 supplement 1, s 144- s174 Hiệu Statin Triglycerid HDLc Liều (mg)  TG % Thay đổi TG so với mức 10 20 40 10 20 40 80 % Thay đổi HDL-C so với mức 10 20 40 –5 –8 –10 –8 –12 –13 –15 –20 –15 –18 –23 –25 –24 –27 12 –27 –28 Rosuvastatin Atorvastatin 7.7 5.7 5.3 4.8 4.4 6.0 6.8 5.2 4.4 Pravastatin 10 20 40 Vui lòng tham khảo định, chống định, liều dùng TTKT phê duyệt Việt Nam Adapted from Jones PH et al Am J Cardiol 2003;92:152–160 10 20 40 80 5.6 3.2 2.1 Simvastatin 9.5 9.6 10 –18 –20 –20 –30 ↑HDL-C 10 20 40 80 10 Liều (mg) 20 40 80 10 20 40 80 Hiệu statin LDL-C nhỏ đậm đặc  28 prospective randomized controlled clinical trialsof Rosuvastatin versus Atorvastatin therapy  In total, the meta-analysis included data on 7802 patients randomized to therapy with rosuvastatin or atorvastatin Hisato Takagi • Masao Niwa • Yusuke Mizuno• Hirotaka Yamamoto • Shin-nosuke Goto• Takuya Umemoto Heart Vessels (2014) 29:287–299 DOI 10.1007/s00380-013-0358-6 Rosuvastatin kiểm soát LDL-C nhỏ đậm đặc hiệu Takuya Umemoto Heart Vessels (2014) 29:287–299 DOI 10.1007/s00380-013-0358-6 Statin hạ LDL-c mà cịn có chế kháng viêm giúp ổn định MVX Kiểm soát LDL-C Kháng viêm Statins interfere with the atherosclerotic process at multiple levels They reduce hypercholesterolemia and directly attenuate the cellular processes leading to atherosclerosis They also break the positive feedback loop operative in the atherosclerotic process SMC, smooth muscle cell; MMP, matrix metalloproteinase; LDL, low density lipoprotein Current Opinion in Pharmacology 2013, 13:260–264 Hiệu statin thông qua nhiều chế European Heart Journal (2007) 28, 664–672 Statin giải vấn đề từ gốc rễ MXV Để phịng ngừa biến cố Tim mạch >50% Hình ảnh phục vụ cho mục đích cập nhật giáo dục y khoa Astrazeneca không chịu trách nhiệm quyền 28 Rối loạn lipid máu BN ĐTĐ, sử dụng statin bệnh nhân ĐTĐ để phòng ngừa nguy biến cố tim mạch • Bệnh nhân ĐTĐ có nguy biến cố TM tương đương với BN bệnh mạch vành • BN ĐTĐ có kiểu hình rối loạn lipid máu thường tăng LDLc nhỏ đậm đặc, tăng TG, giảm HDL-c, tăng ApoB Cần cá thể hóa để điều trị ưu tiên LDLc hay Triglycerid BN ĐTĐ • Vai trị statin bệnh nhân ĐTĐ khơng giúp kiểm sốt thơng số lipid máu mà cịn giúp kháng viêm, ổn định MXV Từ giúp giảm biến cố Tim mạch cho bệnh nhân • Tất bệnh nhân ĐTĐ cần statin để phòng ngừa nguy xảy biến cố Tim mạch Xin cám ơn lắng nghe quý đồng nghiệp !