Đang tải... (xem toàn văn)
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA NHI KHCS viêm não màng não trẻ em KHCS viêm não màng não trẻ em KHCS viêm não màng não trẻ em KHCS viêm não màng não trẻ em KHCS viêm não màng não trẻ em KHCS viêm não màng não trẻ em
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA NHI I THU THẬP DỮ KIỆN Hành chánh Họ tên bệnh nhân: Phạm Thanh Nam Năm sinh: 16/12/2006 Giới tính: Nam Họ tên cha: Phạm Thanh Cường Họ tên mẹ: Phan Thị Diễm Thúy Đối tượng : BHYT Nghề nghiệp: Trẻ em Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thạnh Lộc, huyện Bảo Thạnh, xã Ba Tri, tỉnh Bến Tre Buồng: TD1 Ngày vào viện: 9g45 ngày 28/10/2022 Lý vào viện: Bệnh viện Ba Tri chuyển với chẩn đoán: sốt chưa rõ nguyên nhân / theo dõi hội chứng não, màng não Chẩn đoán Vào khoa: theo dõi sốt nhiễm trùng / viêm hơ hấp / dư cân, chẩn đốn phân biệt: SXH Dengue ngày 3, viêm não, màng não Hiện tại: theo dõi sốt nhiễm trùng / viêm hô hấp / dư cân, chẩn đoán phân biệt: SXH Dengue ngày 3, viêm não, màng não Bệnh sử Bệnh 02 ngày, bệnh nhân sốt cao, đau đầu, nơn ói nhiều lần, uống thuốc không giảm, vào bệnh viện Ba Tri điều trị không giảm (các thuốc sử dụng: Nacl 0.9 %, Cefixim 0.2g, Prednisolon, Paracetamol 0,5g) chuyển lên Khoa Nhi Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Tiền sử Bản thân: para 1001, phát triển phù hợp tinh thần thể chất theo lứa tuổi, tiêm chủng đầy đủ, không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn, không mắc bệnh liên quan Gia đình: khơng mắc bệnh liên quan Nhận định tình trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, Thể trạng béo phì ( Cân nặng: 80 kg, Chiều cao: 162 cm, BMI: 30.48) Da niêm hồng Sốt 38.5 độ C, đau đầu ít, ho khan vài tiếng Ăn uống kém, lần chén cháo thịt, ngày lần, uống nước Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 95 lần/ phút Nhịp thở: 21 lần/ phút Huyết áp: 130/ 90 mmHg Nhiệt độ: 38.5 độ Cơ quan khác: Tuần hoàn: lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, tim đều, rõ 95 lần/ phút Hơ hấp: phổi trong, thơng khí phổi Tiêu hóa: bụng mềm, khơng sẹo mổ cũ, gan lách sờ không chạm Tiết niệu: chưa ghi nhận bất thường Thần kinh: cổ gượng ( +/- ) Họng Cơ xương khớp: chưa ghi nhân bất thường Tai mũi họng: chưa ghi nhận bất thường Hướng điều trị Kháng sinh Triệu chứng Y lệnh điều trị Augmentin 0.5g 02 gói x uống 8g-15g-23g Clorpheniramin 4mg 01 viên x uống 8g-20g Partamol Eff 0.5g 01 viên x uống 08g-20g MgB6 01 viên uống 8g Theo dõi M, HA/ 06 giờ/lần Ăn cháo thịt, cá, súp Phân cấp chăm sóc Chăm sóc cấp II II BỆNH HỌC Cơ chế bệnh sinh : Nhiễm trùng đường hô hấp bệnh gây nhiễm trùng cấp tính liên quan đến đường hô hấp trên, bao gồm mũi, xoang, cổ họng quản Cận lâm sàng NS1 : âm tính Xét nghiệm Huyết Học : Tên Xét Nghiệm Kết Quả CSBT WBC 13.6 4.0-10 NEU % 72.8 40-70 NEU # 9.9 2.2-7.0 LYM % 16.7 20-40 LYM # 2.3 1.0-4.0 BASO # 0.0 0.0-0.2 MONO # 1.4 0.05-0.6 EOS % 0.0 0-10 EOS # 0.0 0-0.7 NRBC % 0.0 0-2 RBC 5.16 3.5-5.8 HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Điện Giải Đồ : Natri Kali Chloride Sinh Hóa Máu : Tên Xét Nghiệm Glucose Urê Creatinin GOT GPT Cholesterol 132 0.412 79.8 25.5 320 14.1 298 8.4 110-160 0.34-0.48 80-100 27-32 320-360 11-16 150-500 6-11 128 4.07 91 135-145 3.5-5.0 89-106 Kết Quả 2.7 8.1 53 CSBT 3.7-6.4 2.5-7.5 62-106 63 120 5.51 10-50 10-50 3.1-5.2 Điều dưỡng thuốc Tên thuốc Augmentin 0.5g Clorpheniramin 4mg Paracetamol Liều dùng Tác dụng 02 gói x uống 8g-15g23g Chỉ định: Augmentin kháng sinh phổ rộng có tác dụng diệt khuẩn nhiều loại vi khuẩn Gram âm Gram dương Tác dụng phụ: dị ứng với Penicilin 01 viên x Chỉ định: Là nhốm thuốc uống 8g-20g kháng Histamin, có tác dụng chống dị ứng Tác dụng phụ : Buồn ngủ, thẫn thờ, choáng váng 01 viên x Chỉ định: Điều dưỡng thuốc - Thực trước dùng thuốc - Theo dõi tình trạng bệnh nhân - Hỏi tiền sử dị ứng thuốc bệnh nhân - Theo dõi phản ứng thuốc bệnh nhân sau dùng thuốc - Hướng dẫn người nhà bệnh 500mg( Partamol Eff ) MgB6 uống 08g-20g - Hạ sốt, giảm đau trường hợp: cảm cúm, sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi, mọc răng, sau tiêm chủng, sau phẩu thuật, Tác dụng phụ: Ít gặp: ban da, buồn nơn, nơn Loạn tạo máu (giảm bạch cầu trung tính, giảm tồn thể huyết cầu, giảm bạch cầu), thiếu máu - Hiếm gặp: phản ứng mẫn Cách xử trí: ngưng dùng thuốc có phản ứng dị ứng xảy 01 viên uống Chỉ định: Ðiều trị 8g trường hợp thiếu Mg, yếu cơ, tạng co giật Tác dụng phụ: Tiêu chảy, đau bụng nhân tác dụng phụ thuốc, phải báo cho nhân viên y tế có dấu hiệu bất thường - Theo dõi đáp ứng thuốc III CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG Bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn đường hơ hấp Bệnh nhân cịn đau đầu liên quan đến bệnh lí não, màng não Bệnh nhân cịn nơn ói liên quan đến bệnh lí não, màng não Bệnh nhân ăn giảm vị giác không ngon miệng Bệnh nhân ngủ không ngon giấc môi trường bệnh viện Gia đình lo lắng tình trạng bệnh bệnh nhân Nguy nhiễm trùng bệnh viện IV KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Chẩn đốn điều Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc dưỡng Bệnh nhân sốt Giảm sốt - Cho nằm giường thoáng mát nhiễm khuẩn đường cho bệnh - Nới rộng quần áo, lau mát hô hấp nhân - Thực y lệnh, uống nước ấm - Thực kháng sinh theo y lệnh - Theo dõi nhiệt độ thường xuyên - Uống nhiều nước Bệnh nhân đau Giảm đau - Thực y lệnh thuốc Đánh giá Nhiệt độ thể bệnh nhân trở mức bình thường Bệnh đầu liên quan đầu cho - Theo dõi tính chất, mức độ đến bệnh lí não, bệnh đau màng não nhân - Báo bác sĩ đau khơng giảm, có tiến triển nhiều Bệnh nhân cịn nơn ói liên quan đến bệnh lí não, màng não Bệnh nhân ăn uống giảm vị giác không ngon miệng Bệnh nhân ngủ không ngon giấc môi trường bệnh viện Giảm nơn - Thực y lệnh thuốc ói cho - Cho bệnh nhân ăn ít, dễ tiêu, uống bệnh nước số lượng lần bù vào nhân lượng nước - Kết hợp theo dõi kèm dấu thần kinh định vị để kịp thời báo bác sĩ Giúp - Đảm bảo đủ thành phần cần bệnh thiết bữa ăn bệnh nhân nhân ăn - Thay đổi thức ăn để tránh nhàm ngon chán miệng - Chia nhỏ bữa ăn nhiều lần ngày - Hâm nóng thức ăn - vệ sinh miệng cho bệnh nhân trước sau bữa ăn Giúp - Cho bệnh nhân nằm phịng n bệnh tĩnh, thống mát nhân ngủ - Cho mặc quần áo thoáng, vệ sinh ngon cá nhân - Cho bệnh nhân ăn đầy đủ - Thực đầy đủ y lệnh thuốc Gia đình lo lắng Giúp gia - Giải thích cho người nhà tình tình trạng bệnh đình bệnh trạng bệnh, biến chứng bệnh nhân nhân hiểu tác dụng phụ thuốc ũng bệnh hợp tác điều trị bệnh - Giải đáp thắc mắc bệnh nhân nhân người nhà an tâm - Có thái độ niềm nở, vui vẻ điều trị Nguy nhiễm Phòng - Vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân trùng bệnh viện tránh nguy - Đảm bảo kĩ thuật vô nhiễm khuẩn bệnh nhân khuẩn - Theo dõi sinh hiệu, kịp thời báo bệnh viện bác sĩ có biểu bất thường - Hướng dẫn người nhà nguy nhân giảm đau đầu theo dõi đầy đủ Bệnh nhân giảm ói theo dõi đầy đủ Bệnh nhân ăn ngon miệng đảm bảo dinh dưỡng phù hợp Bệnh nhân ngủ đủ giấc Bệnh nhân gia đình hợp tác điều trị bớt lo lắng Bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn bệnh viện để kịp thời theo dõi phòng tránh V GIÁO DỤC SỨC KHỎE Tại viện: Hướng dẫn nội qui khoa phòng: Giờ thăm bệnh, hạn chế tập trung đông người ồn ào, giữ vệ sinh chung Giao tiếp niềm nở, cởi mở, động viên bệnh nhân người nhà an tâm phối hợp điều trị Giải thích hướng dẫn cho gia đình tình trạng bệnh bệnh nhân Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân uống thuốc giờ, liều theo hướng dẫn nhân viên y tế Theo dõi, phát tình trạng bất thường, báo cho nhân viên y tế Cho bệnh nhân ăn uồng đầy đủ chất dinh dưỡng Ra viện: Uống thuốc theo toa tái khám hẹn Tái khám có dấu hiệu bất thường bệnh Có chế độ ăn uống vận động phù hợp