Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu hướng dẫn chi tiết về sử dụng corticoid
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID ThS Nguyễn Thị Mai Hoàng LẠM DỤNG CORTICOSTEROID Một bệnh nhi tuổi đưa đến bệnh viện với lý mờ mắt Bệnh sử: cách năm, mắt bé hay bị đỏ, ngứa → mẹ bé tự mua thuốc nhỏ mắt (kháng sinh + corticoid) điều trị cho → hiệu Từ trở đi, mẹ bé dùng loại thuốc nhỏ mắt bé bị đỏ Tổng cộng chị sử dụng khoảng 10 chai thuốc nhỏ mắt nói Dần dần mắt bé mờ đi, chị tiếp tục dùng thuốc không thấy bớt nên dẫn cháu khám Tại bệnh viện, bác sĩ khám phát hiện: Cả hai mắt bé bị viêm kết mạc dị ứng; đục thủy tinh thể giảm thị lực LẠM DỤNG CORTICOSTEROID Chị B.T.T quận đưa đếnTrung tâm Sức khỏe tâm thần TP HCM, với biểu bệnh trầm cảm như: buồn chán, mệt mỏi, khơng thể tập trung, mặc cảm, có ý tưởng bị phản bội ý tưởng tự tử… Thăm hỏi bệnh sử: BN bị đau khớp, BS định corticoid Sau uống thấy đỡ nên chị tiếp tục tự mua thuốc uống mà không tái khám LẠM DỤNG CORTICOSTEROID Nguyễn Ngọc O., 18 tuổi, Hoàng Quốc Việt, Hà Nội, cố gắng che khuôn mặt sưng tấy, dày đặc mụn trứng cá, chờ tới lượt vào khám Viện Da liễu Quốc gia Chị gái cô cho biết, cách vài tháng O thấy khuôn mặt xuất nhiều mụn nhỏ, ngứa nên tự mua kem Flucina (Fluocinolone acetonide) để bôi theo mách bảo bạn bè Sau gần tháng, dù không đỡ tiếp tục dùng nghĩ thuốc phải có thời gian phát huy tác dụng Chỉ đến mặt nhiều mụn trứng cá, da có biểu teo lại, lông mọc nhiều hơn, cô vội vã tới bệnh viện khám LẠM DỤNG CORTICOSTEROID Chị N.T.M.D 35 tuổi, trước bị bệnh hen suyễn, tự ý dùng thuốc khơng có hướng dẫn bác sĩ nên sử dụng loại thuốc có chất corticoid nhiều Bây chị mập, giống bị phù thủng Khoảng tháng trở lại tự dưng bên hông trái xuống đến đầu gối bị đau nhức, đầu đau đau nhiều Chị khoảng 20m thấy đau, ngồi nghỉ khơng ráng thêm chút nhức khơng chịu Chị D đến bệnh viện khám chẩn đoán bị Cushing thuốc LẠM DỤNG CORTICOSTEROID “Theo kết kiểm nghiệm thuốc Viện kiểm nghiệm thuốc Trung ương, Bộ Y tế, từ 2008 đến có số loại thuốc bị trộn corticoid là: Thuốc nước Hạnh Đức khu phong tê thấp thủy (của sở sản xuất thuốc Y học cổ truyền Hinh Hòa), thuốc dân tộc cứu nhân vật, thuốc nước Tân Hòa truy phong tê thấp thủy ” “Trong tháng đầu năm 2001, riêng khoa nội tiết khớp TP HCM có tới 11 bệnh nhân bị bệnh khớp nghiện corticoid.” “Chưa đầy hai tháng đầu năm 2009, có 33 bệnh nhân phải nhập viện gặp phản ứng phụ mỹ phẩm thuốc bôi, thuốc uống tiếp xúc với da Trong đó, gặp nhiều dị ứng nhóm kem corticoid chuyên điều trị viêm da, gồm flucina, xinala, fluocinolon…” CORTICOSTEROID “Con dao có lưỡi sắc bén” Sử dụng hợp lý Sử dụng sai/ lạm dụng → Giảm bệnh → Nhiều độc tính MỤC TIÊU Sau học xong này, SV có thể: Phân tích mối liên quan tác dụng tác dụng không mong muốn thuốc nhóm glucocorticoid Trình bày biện pháp khắc phục tác dụng không mong muốn glucocrticoid Phân tích nguyên tắc sử dụng glucocorticoid điều trị NỘI DUNG Nhịp sinh lý tiết cortisol Cơ chế tác dụng glucocorticoid Tác dụng Liên quan cấu trúc – tác dụng Tác dụng phụ - Khắc phục Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid Ứng dụng điều trị Một số tình lâm sàng NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL Trục đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA) Yếu tố ảnh hưởng Nhịp ngày đêm Điều hòa ngược glucocorticoid (GC) Stress 10 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Trả lời: o Hydrocortisone 12 – 15mg/m2 PO (2/3 buổi sáng + 1/3 buổi chiều) o Theo dõi cân nặng, huyết áp, điện giải đánh giá cải thiện lâm sàng Điều chỉnh liều cần o Theo dõi TDP hydrocortisone Dùng liều thấp có hiệu lực o Điều chỉnh liều hydrocortisone BN có dùng thuốc gây tương tác o Hướng dẫn BN tăng liều hydrocortisone gặp stress sinh lý (thường tăng liều gấp đôi) o Dùng fludrocortisone 0,05 – 0,2 mg/ngày buổi sáng o Theo dõi cải thiện huyết áp, chóng mặt, hạ natri huyết, tăng kali huyết Tăng liều fludrocortisone cần o Theo dõi TDP mineralocorticoid (eg tăng HA, hạ kali huyết, giữ nước) giảm liều xảy TDP Lưu ý hydrocortisone có hoạt tính mineralocorticoid o Ăn muối đầy đủ (~ – g/ngày) 75 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG bé trai tháng tuổi đưa vào bệnh viện tăng cân bất thường từ tháng Khi nhập viện, bé bị béo phì phần thân trên, chân gầy, da mỏng, có nhiều vết rạn nhiều mụn đỏ dày ngực lưng Bố mẹ bé cho hay gần bé hay bị viêm hô hấp tái phát Nhiệt độ nách Huyết áp Nhịp tim 37oC 111/ 68 mmHg 98 lần/phút Hb WBC Tiểu cầu 14,6 g/dL 16600/mm3 614000/mm3 Urea huyết SCr Glucose huyết 25 mg/dL 0,4 mg/dL 91 mg/dL Na+ K+ Cl- 142 mEq/L mEq/L 105 mEq/L Cortisol huyết (8AM) ACTH huyết Cortisol sau IV 250 μg/m2 ACTH 0,66 μg/dL 7,1 pg/mL 18,2 μg/dL 76 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Ba mẹ bé cho biết tự ý mua pomade clobethasol propionate bôi cho bé lần/ngày để điều trị khô da từ tháng Tổng cộng bé bơi tube pomade 30g Ơng bà hồn tồn khơng biết tác dụng phụ thuốc BS chẩn đoán bé bị hội chứng Cushing corticosteroid Câu hỏi: Nêu dấu hiệu hội chứng Cushing BN Chọn lựa GC bơi da thích hợp cho đối tượng bệnh 77 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Nhiệt độ nách Huyết áp Nhịp tim 37oC 111/ 68 mmHg 98 lần/phút 36,3 – 37,1oC ~ 93/ 55 mmHg (trẻ tháng) 110 – 130 lần/phút Hb WBC Tiểu cầu 14,6 g/dL 16600/mm3 614000/mm3 10 - 17 g/dL 9000 – 12000/mm3 200000 – 400000/mm3 Urea huyết SCr Glucose huyết 25 mg/dL 0,4 mg/dL 91 mg/dL 10 – 50 mg/dL 0,5 – mg/dL 76 – 120 mg/dL Na+ K+ Cl- 142 mEq/L mEq/L 105 mEq/L 135 – 145 mEq/L 3,5 – mEq/L 98 – 108 mEq/L Cortisol huyết (8AM) ACTH huyết Cortisol sau IV 250 μg/m2 ACTH 0,66 μg/dL 7,1 pg/mL 18,2 μg/dL – 25 μg/dL – 76 pg/mL 18 μg/dL 78 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Trả lời: Nêu dấu hiệu hội chứng Cushing BN o Thừa cân, béo phì thân trên, chân nhỏ o Da mỏng, rạn da o Nhiều mụn đỏ ngực, lưng o Tăng huyết áp nhẹ → Hội chứng Cushing thuốc (ACTH-independent) ACTH huyết bình thường Cortisol huyết thấp đáp ứng khơng dáng kể kích thích ACTH 79 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Trả lời: 2.Chọn lựa GC bơi da thích hợp cho đối tượng bệnh o HC Cushing BN dùng thuốc không đúng: Trẻ nhỏ → dễ hấp thu thuốc qua da Clobetasone propionate: tiềm lực mạnh Bôi lần/ngày: nhiều Dùng thuốc tháng: dài o Chọn lựa thuốc thích hợp: Thuốc có tiềm lực yếu (hydrocortisone 0,5%; desonide 0,05%) Bôi thuốc lần/ngày vào buổi sáng Dùng thuốc với liều thấp thời gian ngắn (Liều lượng thời gian dùng thuốc: theo ý kiến BS chuyên khoa; hiệu chỉnh liều cần) 80 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG PN 32 tuổi nhập viện đau khớp nặng thở khị khè Tiền sử: viêm khớp dạng thấp, đau cơ, hen suyễn Thuốc dùng: từ năm o Remicade (Infliximab) truyền IV tháng o Thuốc giãn phế quản dạng hít o Prednisone mg x lần/ngày (PO) o Methotrexate 2,5 mg/tuần Nhập viện: o Ngưng prednisone PO o Truyền IV Solumedrol (methylprednisolone) 20 mg x lần/ngày x ngày Xuất viện: o Khơng cịn triệu chứng BS không định lại prednisone cho BN o 20 ngày sau, bà đến BV kiểm tra đau dai dẳng thượng vị 81 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Xét nghiệm: Nhiệt độ Huyết áp Mạch 37,5oC 130/ 98 mmHg 100 lần/phút WBC PMN Lymphocyte 42000/mm3 53% 41% Na+ K+ 134 mEq/L 4,7 mEq/L Siêu âm túi mật cho thấy tình trạng viêm túi mật khơng sỏi BN định phẫu thuật cắt túi mật ngày hơm sau Khi gây mê, BS phát BN có tiền sử dùng GC lâu dài ngưng cách 21 ngày Ơng định tiêm bolus Solumedrol 40 mg IV 10 phút trước phẫu thuật Ca phẫu thuật diễn tốt đẹp 82 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 11 h sau phẫu thuật: BN hạ huyết áp chuyển xuống phòng hồi sức ngoại (SICU) o pH máu 7,06 o HCO3- huyết tương 12 mEq/L BN không đáp ứng với biện pháp truyền dịch hồi phục huyết áp, hồi sức tim phổi tử vong 2h 30min sau Khám nghiệm tử thi cho thấy tuyến thượng thận BN bị teo đáng kể 83 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Câu hỏi: Liệu prednisone mg x lần/ngày đủ gây suy thượng thận? Chỉ định ngưng prednisone PO có hợp lý khơng? Nêu dấu hiệu gợi ý suy thượng thận BN nhập viện lần 2? Vì IV Solumedrol 40 mg trước phẫu thuật không ngăn ngừa tình trạng suy thượng thận cấp cho BN này? Có nên định phẫu thuật cho BN hay không? Nếu bắt buộc phải phẫu thuật, cần định GC trước phẫu thuật? 84 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Trả lời: Nhiệt độ Huyết áp Mạch 37,5oC 130/ 98 mmHg 100 lần/phút 36,3 – 37,1oC < 120/ 80 mmHg 60 – 80 lần/phút WBC PMN Lymphocyte 42000/mm3 53% 41% 9000 – 12000/mm3 50 – 70% 25 – 30% Na+ K+ HCO3- pH 134 mEq/L 4,7 mEq/L 12 mEq/L 7,06 135 – 145 mEq/L 3,5 – mEq/L 22 – 30 mEq/L 7,36 – 7,42 85 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Trả lời: Liệu prednisone mg x lần/ngày đủ gây suy thượng thận? Chỉ định ngưng prednisone PO có hợp lý không? o BN dùng prednisone mg/ngày > liều sinh lý o Chế độ chia nhỏ liều – lần/ngày → ức chế tuyến thượng thận nhiều o Thời gian dùng thuốc: năm → dài Đủ khả gây suy thượng thận Ngưng tức prednisone PO không hợp lý → cần giảm liều từ từ 86 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Câu hỏi: Nêu dấu hiệu gợi ý suy thượng thận BN nhập viện lần 2? o Đau bụng o Tăng % lymphocyte o Nhiễm toan chuyển hóa nhẹ o Tiền sử dùng GC 87 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Trả lời: Vì IV Solumedrol 40 mg trước phẫu thuật khơng ngăn ngừa tình trạng suy thượng thận cấp cho BN này? o Cơ chế tác động GC → tác dụng chậm o Solumedrol tiêm 10 phút trước BN phẫu thuật → chưa đủ thời gian để có tác dụng Có nên định phẫu thuật cho BN hay không? Nếu bắt buộc phải phẫu thuật, cần định GC trước phẫu thuật? o Nên tránh phẫu thuật tuyến thượng thận BN khơng đủ khả thích ứng với stress o Thử nghiệm cosyntropin cho phép đánh giá tình trạng BN o Nếu cần phẫu thuật: định GC 24h trước tiến hành phẫu thuật 88 CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA CÁC BẠN! 89 ... sử dụng glucocorticoid điều trị NỘI DUNG Nhịp sinh lý tiết cortisol Cơ chế tác dụng glucocorticoid Tác dụng Liên quan cấu trúc – tác dụng Tác dụng phụ - Khắc phục Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid... n? ?y, SV có thể: Phân tích mối liên quan tác dụng tác dụng không mong muốn thuốc nhóm glucocorticoid Trình b? ?y biện pháp khắc phục tác dụng không mong muốn glucocrticoid Phân tích nguyên tắc sử. .. nhiễm, đục th? ?y tinh thể →Không tự ý dùng thuốc →Phối hợp kháng sinh/ kháng nấm thích hợp KHƠNG LOẠI TRỪ KHẢ NĂNG G? ?Y TÁC DỤNG PHỤ TOÀN THÂN 33 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GC Cân nhắc nguy – lợi ích Tuân