Đang tải... (xem toàn văn)
NGOÄ ÑOÄC PHOSPHO HÖÕU CÔ XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN Nội dung 1 Xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn 2 Xác định vi trùng 3 Xét nghiệp giúp chẩn đoán chức[.]
XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN Nội dung Xét nghiệm giúp chẩn đốn tình trạng nhiễm khuẩn Xác định vi trùng Xét nghiệp giúp chẩn đoán chức quan Xét nghiệm giúp chẩn đốn tình trạng nhiễm khuẩn: 4.1 Công thức máu: Tăng bạch cầu, tăng neutrophil, tăng tỷ lệ bạch cầu non (band neutrophile) kết thường gặp nhận công thức máu Tuy nhiên xét nghiệm có độ chuyên nhạy thấp, có tác dụng gợi ý nhiễm khuẩn, khơng giúp khẳng định hay loại trừ chẩn đốn Nhiễm khuẩn huyết có bạch cầu neutrophil giảm Phết máu Dohle, hạt độc, khơng bào tăng khả chẩn đốn nhiễm khuẩn Thể Dohle ribosome lưới nội bào tương, có màu xanh dương nhạt, ngoại vi neutrophil, thường ghi nhận bệnh nhân nhiễm khuẩn Tuy nhiên có bệnh nhân bỏng, có thai loạn sản tủy Hạt độc hạt bắt màu xanh dương đậm Không bào hạt bào tương neutrophil, thường gặp bệnh nhân nhiễm khuẩn vi khuẩn tạo mũ tái phát Khi Hct < 30% phải cần truyền máu, lập lại xét nghiệm nhiều lần Thơng thường có giảm thể tích tuần hồn Hct tăng, hồi sức dịch Hct giảm Vì cần thiết lập lại việc xác định Hct Theo R Phillip Dellinger giá trị Hb tối ưu trẻ em cho nhiễm khuẩn nặng chưa biết Một nghiên cứu so sánh giá trị Hb trẻ nặng ổn định nhóm có Hb 7g/dl nhóm có Hb 9,5 g/dl Kết tiên lượng giống Tuy nhiên ngưỡng Hb thấp có an tồn hay có lợi cho trẻ khơng chưa rõ Louise Harder cho thấy hầu hết người lớn bệnh nặng dung nạp tốt với Hb ngưỡng 7-9 g/dl khơng có chảy máu hay bệnh lý tim mạch Việc nâng Hb truyền máu giúp cải thiện oxy hóa máu tồn thân, nhiên khả nhận oxy 14 mơ khơng cải thiện Do ngưỡng Hb cần thiết phải truyền máu chưa rõ Nhiễm khuẩn làm thay đổi lưu lượng máu hệ thống vi tuần hoàn Sự thay đổi làm hồng cầu biến dạng nhỏ, làm giảm khả giao oxy cho mơ Hồng cầu bình thường có khả thay đổi hình dạng để di qua mao mạch tận có đường kính khoảng µm Khi khả thay đổi hình dạng bị suy giảm, làm khả di chuyển mao mạch bị giảm giảm khả cung cấp oxy cho mơ, góp phần giảm tưới máu mơ trong nhiễm khuẩn Các gốc oxy tự hình thành sốc, cytokine gây nên giảm khả thay đổi hình dạng hồng cầu Antonia G Moutzouri xem xét độ cứng hồng cầu 40 bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết, 19 nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn có ARDS Kết tác giả nhận thấy độ cứng hồng cầu thay đổi tất nhóm bệnh 51% tăng nhóm nhiễm khuẩn, 229% nhóm nhiễm khuẩn nặng, 1285% nhóm sốc 923% nhóm ARDS so với người bình thường Thay đổi hình dạng tương quan với độ nặng bệnh Giảm tiểu cầu dấu hiệu suy chức huyết học đông máu nội mạch lan tỏa Giảm tiểu cầu kết hợp với suy quan tử vong 4.2 C-Reactive Protein (CRP): Là protein phản ứng giai đoạn cấp, nồng độ tăng hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm khuẩn hay tổn thương mơ Q trình tổng hợp CRP tế bào gan (phần lớn) đại thực bào phế nang chịu ảnh hưởng cytokines (chủ yếu IL-1, IL-6, TNF-) Khi có tình trạng viêm, tổng hợp CRP tăng 4-6 giờ, tăng gấp đôi giờ, đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 Nếu trình viêm chưa chấm dứt, CRP tiếp tục gia tăng, tình trạng viêm giảm, nồng độ CRP giảm nhanh chóng thời gian bán hủy ngắn (4-7 giờ) CRP nhằm đánh giá theo dõi bệnh viêm, phát nhiễm trùng (nhất sau phẫn thuật) Có loại phản ứng đo CRP, loại bình thường phát CRP ngưỡng 0,3-20 mg/dl loại CRP nhạy cảm cao, phát với ngưỡng 0,01 mg/dl dùng bệnh nhồi máu tim cấp Giá trị bình thường CRP < mg/l 15 Vai trị CRP khả gắn với phosphocholine, từ giúp nhận biết vật thể lạ thành phần phospholipid tề bào bị hủy Khi gắn kết CRP hoạt hóa bổ thể gắn với tế bào thực bào CRP có tương tác với hệ thống thể dịch tế bào điều hịa tình trạng viêm CRP có tính chất gây viêm kháng viêm Tính gây viêm CRP thể kích thích cytokine yếu tố mơ từ bạch cầu đơn nhân bọc lộ thụ thể IL-6 Tính gây viêm góp phần làm nặng thêm mô bị tổn thương Tác dụng kháng viêm cách giảm gắn kết neutrophil vào tế bào nội mạc, làm giảm neutrophil vị trí viêm CRP có độ nhạy cao, nhiều nghiên cứu độ nhạy CRP thay đổi từ 47100%, độ đặc hiệu từ 6-97% Những thay đổi ngưỡng CRP, phương pháp định lượng, số mẫu xét nghiệm, đặc điểm bệnh nhân khác CRP có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi điều trị CRP rẽ sẵn có procalcitonin chẩn đốn theo dõi điều trị Khơng thể dùng CRP để phân biệt tình trạng viêm nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nhiễm khuẩn hay khơng nhiễm khuẩn Tuy nhiên CRP hữu ích theo dõi điều trị nhiễm khuẩn kháng sinh Cùng với IL-8 > 53 pg/ml, CRP > 10 mg/l giúp phát nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm với độ nhạy 96% Sử dụng IL-8 với CRP làm giảm định kháng sinh không cần thiết trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết Dựa CRP giúp hướng dẫn thời gian điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nhiều đơn vị lâm sàng 4.3 Procalcitonine Là peptide với 116 amino acid, tiền chất calcitonin – hormone điều hòa thăng calci Procalcitonin liên quan đến đáp ứng miễn dịch nhiều nguyên nhân gây viêm chấn thương, sốc tim, nhiễm khuẩn, phẫn thuật, Ưc chế chất nầy cải thiện tình trạng rối loạn chức đa quan tử vong động vật thực nghiệm bị nhiễm khuẩn huyết Procalcitonin giúp chẩn đốn sơm tình trạng nhiễm khuẩn, với lâm sàng xét nghiệm khác làm tăng tính xác chẩn đốn nhiễm khuẩn Procalcitonin vượt trội CRP IL-6 chẩn 16 đốn nhiễm khuẩn hội chứng suy hơ hấp cấp Procalcitonin hữu ích chẩn đốn biến chứng nhiễm khuẩn bệnh nhân chấn thương, phẫu thuật sơ sinh Nồng độ procalcitonin tương quan với bảng điểm suy quan nhiễm khuẩn huyết Nồng độ tăng cao kéo dài yếu tố tiên lượng xấu nhiễm khuẩn khoa săn sóc tăng cường Hiện Cơ quan Thuốc Thực phẩm Mỹ (FDA) chấp nhận sử dụng procalcitonin với xét nghiệm khác dấu hiệu lâm sàng để đánh giá nguy diễn tiến tới nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân nặng ngày đầu nhập khoa săn sóc tăng cường Cũng theo quan procalcitonin > ng/ml có nguy cao < 0,5 ng/ml có nguy thấp 4.4 IL-6 IL-6 polypeptide có 184 acid amine với lượng phân tử thay đổi từ 22-27 kdalton Được tổng hợp từ tế bào bạch cầu đơn nhân, lympho bào T B, bạch cầu toan, đại thực bào phế quản, tế bào nội mạc, tế bào sừng Gen mã hóa cho tổng hợp IL-6 nằm nhiễm sắc thể số , Ơ trẻ sơ sinh, IL-6 tăng khả chẩn đoán nhiễm khuẩn lứa tuổi IL-6 chất điểm phân biệt hội chứng đáp ứng viêm nguyên nhân khác NKH IL-6 tăng cao >1.000 ng/ml có giá trị tiên lượng tử vong NKH Calandra T cộng đo nồng độ IL-6 70 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm, tác giả nhận thấy nồng độ chất tăng cao gần thời điểm sốc, sau giảm dần ngưỡng đo 24 đầu Lesley A Doughty cộng nghiên cứu mối tương quan IL-6 IL-10 với suy quan 19 trẻ nhiễm khuẩn huyết, có 16 trẻ sốc nhiễm khuẩn, tác giả nhân thấy trẻ có IL-6 > 20 pg/ml có số suy quan cao hơn; tỷ lệ suy từ quan trở lên cao trẻ có Il-6 < 20 pg/ml Xác định vi trùng: 5.1 Cấy máu Cấy máu xét nghiệm quan trọng giúp xác định tác nhân gây bệnh lựa chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên tỷ lệ cấy máu dương tính bệnh nhân có sốt thấp 5-15% Vi khuẩn xâm nhập vào máu qua đường từ đường bạch huyết (nhiễm 17 khuẩn mạch máu) trực tiếp từ lòng mạch máu viêm nôi tâm mạc, nhiễm khuẩn catheter đặt lòng mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối Chỉ định cấy máu để xác định du khuẩn huyết: - Tất bệnh nhân nằm viện sốt > 38 0C kèm theo tăng hay giảm bạch cầu, cấy trước dùng kháng sinh tĩnh mạch - Nghi ngờ nhiễm khuẩn chổ hay toàn thân gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phổi, viêm khớp, viêm tủy xương, sốt không rõ nguyên nhân Cấy máu phải thực trước dùng kháng sinh Cấy mẫu Trong mẫu cấy qua da môt cấy mà máu lấy qua catheter (có thời gian đặt > 48 giờ) Cấy bệnh phẩm khác nghi ngờ ổ nhiễm khuẩn ví dụ cấy nước tiểu Tuy nhiên kết cấy khơng phải có ngay, kết cấy khơng ảnh hưởng đến điều trị ban đầu Tỷ lệ cấy máu dương tính đến 50% nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn, 20-30% không rõ ngõ vào Xác định du khuẩn huyết (bloostream infection): tiêu chuẩn sau Kết cấy vi khuẩn vi khuẩn thường trú da Kết cấy vi khuẩn thường trú da có biểu lâm sàng nhiễm trùng a Từ mẫu cấy máu khác hay b Từ mẫu cấy máu mẫu cấy từ vị trí khác hay c mẫu cấy máu bệnh nhân có dụng cụ nội mạch triệu chứng nhiễm khuẩn thuyên giảm sau loại bỏ dụng cụ hay điều trị kháng sinh thích hợp Khi kết cấy máu khơng mọ: có khả NKH - Có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân hay có biểu lâm sàng phù hợp - Kết cấy máu âm tính - Có chất điểm tình trạng viêm tăng CRP hay tăng procalcitonin - Đáp ứng IgM giai đoạn cấp nhiễm khuẩn Tác nhân gây sốc nhiễm trùng: 18 Tác nhân gay bệnh qua nghiên cứu nước cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao Ơ nước ngoài, khuynh hướng nhiễm khuẩn vi khuẩn gram dương cao Bảng: Tác nhân gây NTH số địa theo Rodger D Mac Arthur: Cơ địa Tác nhân Cắt lách S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis Giảm BCĐNTT Gr (-), Gr (+) nấm Candida spp Giảm S pneumoniae, E Coli Gammaglobulin Bỏng S aureus, P aeruginosa, Gr (-) đa kháng HIV S aureus, P aeruginosa, Pneumocystis carinii Dụng cụ nội mạch S aureus, S epidermidis NTBV S aureus, Enteroccocus spp, E coli, Gr (-) đa kháng, Candida spp BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính NKBV: nhiễm khuẩn bệnh viện 19 Bảng 1.2: Tác nhân gây NKH theo vị trí nhiễm khuẩn: Vị trí Phổi Tác nhân mắc phải cộng đồng S pneumoniae, Haemophilus influenzae, Tác nhân mắc phải BV Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí Legionella spp, Chlamydia pneumoniae Bụng E coli, Bacteroides Fragilis Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi khuẩn kỵ khí, candida spp Da, mơ mềm S pneumoniae, S aureus, Clostridium Staphylococcus aureus, trực spp, đa vi trùng, trực khuẩn Gr (-) hiếu khuẩn Gr (-) hiếu khí khí, P aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, Staphylococcus spp Đường tiểu Hệ TKTU E Coli, Klebsiella spp, Enterobacter Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, spp, proteus spp Enterococcus spp S pneumoniae, N meningitidis, Listeria Pseudomonas spp, E coli, monocytogenes, E coli, H influenzae Klebsiella spp, Staphylococcus Bảng 1.3: Tác nhân gây NTH theo tuổi: Tuổi Lâm sàng Tác nhân Sơ sinh Khơng chun biệt E Coli, Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes tuần - tuổi Mọi lứa tuổi Khỏe mạnh, khơng có lách, hội S pneumoniae, Haemophilus chứng thận hư, viêm màng não influenzae, N meningitidis Áp xe, viêm tủy xương, catheter Staphylococcus aureus tĩnh mạch, hậu phẫu 20 Bảng 3.16: Tác nhân gây NTH theo tuổi BV nhi Đồng Vi trùng Sơ sinh 2-12th 12th-5 tuổi Klebsiella 64 10 Enterobacter Acinetobacter E.coli Pseudomonas Hib Salmonella 10 N meningitidis Burkholderia cepecia > tuổi Tổng số 76 (31,4%) Gr(-) 14 (5,7%) 15 (6,1%) 10 (4,5%) 11 (4,5%) 11 (4,5%) 21 32 (13,5%) (0,4%) Stenotrophomonas (0,8%) 1 (0,4%) (0,8%) 24 (9,8%) maltophilia Trực khuẩn không định danh Gr(+) S aureus S coagulase negative 10 (4,1%) S pneumoniae 2 (2,0%) Streptococcus nhóm D (1,2%) Enterococcus 2 (2,4%) Candida spp 19 26 (10,5%) Tổng cộng 125 57 26 39 247 (100%) Cấy bệnh phẩm khác Là xét nghiệm cần thiết hỗ trợ chẩn đoán điều trị, kết cấy máu âm tính Cần cấy bệnh phẩm: mủ da, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch màng bụng, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, cấy dịch não tủy, … nghi ngờ nhiễm khuẩn nơi 21 Nhuộm gram dịch nghi ngờ nhiễm khuẩn giúp chọn lựa kháng sinh thích hợp Nhuộm gram dịch mũ, nước tiểu, dịch não tủy, dịch khí phế quản … giúp nhận biết nhanh tác nhân gây bệnh để có hướng chọn kháng sinh thích hợp Xét nghiệp giúp chẩn đốn chức quan 3.1 Khí máu Là xét nghiệm cần thiết để đánh giá tình trạng toan kiềm bệnh nhân Khởi đầu bệnh nhân kiềm hơ hấp Khi tình trạng giảm tưới máu quan tiếp tục bệnh nhân có toan chuyển hóa tăng acid lactic hay suy chức thận Khi BE < mEq/l chứng tỏ có tình trạng toan chuyển hóa SNK Khuyến cáo năm 2008: khơng cần điều chỉnh tình trạng toan bệnh nhân pH > 7,15 Khi pH ngưỡng dùng bicarbonate không làm giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch cải thiện huyết động Dùng dung dịch bicarbonat làm tăng Na máu, tải dịch, giảm Ca ion hóa Khí máu giúp đánh giá tình trạng oxy hóa máu bệnh nhân, nhằm giúp cung cấp FiO2 thích hợp Khi PaO2/FiO2 < 300 khơng có bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước chứng tỏ bệnh nhân có tổn thương phổi NKH 3.2 Lactate máu Là xét nghiệm giúp chẩn đốn tình trạng giảm tưới máu mơ Lactate máu cịn giúp theo dõi q trình điều trị sốc (xem thêm theo dõi sốc) 3.3 Chức gan, thận Tăng creatinin máu suy thận yếu tố giúp chẩn đoán NTH nặng, có suy quan tiên lượng nặng Suy thận biến chứng thường gặp NKH chiếm 9-19% lên đến 51% SNK Sikuler E, Guetta V, Keynan A Schlaeffer đánh giá chức gan người lớn bị NTH cho thấy 30-50% bệnh nhân có tăng men gan, billirubin, phosphatase kiềm tăng gấp 2-3 lần bình thường, tăng thóang qua khơng ảnh hưởng đến tiên lượng Tuy nhiên, tăng cao gợi ý có bệnh gan, đường mật gợi ý ổ nhiễm 22 khuẩn gan mật có dấu hiệu tắc mật Suy chức gan hậu hủy hoại tế bào gan, gặp NTH nặng 3.4 Đơng máu tồn bộ: Đánh giá tình trạng đơng máu bệnh nhân Trong NKH, rối loạn đông máu thường gặp DIC Trong nghiên cứu 1.690 bệnh nhận người lớn nhiễm khuẩn huyết nặng, tăng D-dimer (trong 99,7%) dấu hiệu tiên lượng nặng tử vong Ngược lại lại giảm D-dimer cho thấy bệnh nhân cải thiện đáp ứng điều trị 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Thục V T M, Ban Đ D (1999) Interleukin-6 Cytokin phân tử ứng dụng điều trị lâm sàng, Nhà xuất Y học Hà Nội: 82-94 [2]Annane D, Bellissant E, Cavaillon J-M (2005) "Septic shock." Lancet 365(1), pp 63– 78 [3]Calandra T, Gerain J, Heumann D, et al (1991) "High circulating levels of interleukin6 in patients with septic shock: evolution during sepsis, prognostic value, and interplay with other cytokines The Swiss-Dutch J5 Immunoglobulin Study Group." Am J Med 91, pp 23-29 [4]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Crit Care Med 36(1), pp 296-327 [5]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Critical Care Medicine 36, pp 296–327 [6]Doellner H, Arntzen K J, Haereid P E, et al (1998) "Interleukin-6 concentrations in neonates evaluated for sepsis." J Pediatr 132, pp 295-299 [7]Doughty L A, Kaplan S S, Carcillo J A (1996) "Inflammatory cytokine and nitric oxide responses in pediatric sepsis and organ failure." Critical care medicine 24, pp 1137-1143 [8]E.Ventetuolo C, Levy M M (2008) "Biomarkers: Diagnosis and Risk Assessment in Sepsis." Clin Chest Med 29, pp 591–603 [9]Eh S, Gering B, Bartmann P, et al (1997) "C-Reactive Protein Is a Useful Marker for Guiding Duration of Antibiotic Therapy in Suspected Neonatal Bacterial Infection." Pediatrics 99(2), pp 216-221 [10]Franz A R, Steinbach G, Kron M, et al (1999) "Reduction of Unnecessary Antibiotic Therapy in Newborn Infants Using Interleukin-8 and C-Reactive Protein as Markers of Bacterial Infections." Pediatrics 104(3), pp 447-453 [11]Harder L, Boshkov L (2010) "The Optimal Hematocrit." Crit Care Clin 26, pp 335– 354 [12]Kushner I (2008) "Acute phase reactants." uptodate 16.2 24 [13]Moutzouri A G, Skoutelis A T, Gogos C A, et al (2007) "Red blood cell deformability in patients with sepsis: A marker for prognosis and monitoring of severity." Clinical Hemorheology and Microcirculation 36, pp 291–299 [14]Nguyen H B, Rivers E P, Abrahamian F M, et al (2006) "Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines." Ann Emerg Med 48:, pp 28-54 [15]R.Morrell M, T.Micek S, Kollef M H (2009) "The Management of Severe Sepsis and Septic Shock." Infect Dis Clin N Am 23, pp 485–501 [16]Reller L B, Sexton D J (2008) "Blood cultures for the detection of bacteremia." uptodate 16.2 [17]Rosenthal D S, Kapff C v (2008) "Evaluation of the peripheral blood smear." uptodate 16.2 [18]See L L C (2005) "Bloodstream infection in children." Pediatr Crit Care Med 6, pp S42–S44 [19]Song M (2005) "Interleukin-6." Crit Care Med 33, pp s463-s465 [20]Stapczynski J S (2001) "Septic shock." Medicine Journal 25