CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU- SINH DỤC ThS.BS.Bùi Văn Kiệt MỤC TIÊU BÀI GIẢNG -Nắm chế chấn thương thận -Nắm phân độ chấn thương thận kín -Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chấn thương vết thương thận -Các biến chứng cuả chấn thương vết thương thận NỘI DUNG BÀI GIẢNG A.CHẤN THƯƠNG THẬN (INJURIES TO THE KIDNEY) I ĐẠI CƯƠNG -Thận tạng đặc, nằm sau phúc mạc khoang kín nên có áp lực khả tự cầm máu bị thương tổn, nên khác với gan lách tổn thương phần lớn cách trường phải can thiệp ngoại khoa -Các nhánh động mạch thận nhánh tận, nên nhánh động mạch bị tổn thương hoại tử vùng chủ mô thận tương ứng II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân thường tai nạn giao thông, thể thao hay nạn lao động, hành 2.1.Chấn thương thận kín Chấn thương trực tiếp: Chấn thương vùng bụng, hơng lưng, gãy xương sườn 11, 12 Thận chướng nước, bướu thận làm cho thận dễ vỡ sau chấn thương .Chấn thương gián tiếp: gặp, bệnh nhân té từ cao xuống, theo quán tính thận bị kéo đột ngột làm rách cuống thận chày máu nhiều 2.2.Chấn thương hở Phần lớn dao đâm, đạn bắn, vết thương hở thận thường kết hợp tổn thương ổ bụng Trẻ em dễ bị tổn thương thận người lớn lưng, xương sườn, cân Geota mỡ quanh thận phát triển (A) (B) Hình 2: Cơ chế chấn thương thận (A) trực tiếp (B) gián tiếp (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition,a Lange medical book, 2008) III PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN Hình 3: Phân độ tổn thương thận chấn thương thận kín -Độ 1: (Dập thận) chủ mô thận bị dập chưa vỡ, bao thận cịn ngun vẹn, có máu tụ bao thận Tổn thương thường gặp nhiều -Độ 2: vỡ vỏ bao chủ mô thận cm, chưa lan đến đài bể thận phần tủy thận -Độ 3: Vỡ chủ mô thận cm -Độ 4:Vết vỡ lớn lan đến đài bễ thận gây dò nước tiểu -Độ 5: tổn thương thận nhiều mãnh tổn thương mạch máu lớn Độ 3,4,5 tổn thương nặng IV LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1 LÂM SÀNG Sau chấn thương, có triệu chứng sau đây  phải nghĩ đến chấn thương thận: -Đau vùng thắt  lưng (flank area): 95% trường hợp chấn thương thận có biểu đau tức co cứng vùng thắt lưng Đau tăng theo tiến triển thương tổn  thận (theo lớn lên khối máu tụ, tình trạng tắc đường xuất nước tiểu cục máu đông ), lan lên góc sườn hịanh, xuống hố chậu Thơng thường đau giảm dần sau - ngày; đau tăng dần lên tiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm có tổn thương khác phối hợp Có thể kốm theo trướng bụng (triệu chứng tụ máu sau phúc mạc) -Đái máu vi thể hay toàn bãi đỏ tươi (Microscopic or gross hematuria): Màu sắc nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mơ hay cầm; máu tươi chảy máu tiến triển, máu sẫm màu nhạt dần có khả cầm máu Cần lưu ý khơng có tương xứng mức độ đái máu và  thương tổn giải phẫu bệnh thận, ví dụ trường hợp có tổn thương cuống thận (type IV), khơng có đái máu Về ngun tắc, đứng trước chấn thương bụng phải yêu cầu bệnh nhân  tiểu để xem bệnh nhân có tiểu máu hay không -Khối máu tụ vùng hố thắt lưng hay ¼ vùng bụng (Ecchymosis in the flank or upper quadrants of the abdomen): Khối máu tụ lớn dễ phát hiện, tổn  thương càng  nặng Khám thấy hố thắt lưng đầy bình thường, căng nề đau, co cứng thắt lưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao làm máu chảy kèm nước tiểu tụ quanh thận Theo dõi khối máu tụ lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập vỡ nhu mơ thận Để theo dõi vạch lên vùng thắt lưng-bụng bệnh nhân đường giới hạn khối máu tụ sau lần khám Khối máu tụ tăng nhanh bụng trướng tăng co cứng nửa bụng rõ Cũng triệu chứng đau, co cứng vùng thắt lưng dấu hiệu độ nặng nhẹ tổn thương, nói chung tiến triển thuận lợi triệu chứng giảm dần vào ngày thứ - Nếu tái xuất tăng thêm phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp có biến chứng thân chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm trùng khối máu tụ - nước tiểu ) Ngòai ra, sốc gặp 25 - 50% trường hợp chấn thương thận, có các  tổn thương thận nặng dập nát thận nhiều, đứt rời cực thận, đứt cuống thận, đa chấn thương Trên thực tế dấu hiệu hướng dẫn thái độ điều trị Ngay bệnh nhân nhập viện cần khám để phát triệu chứng sốc như: Niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp Cần ghi nhận thường xuyên triệu chứng để theo dõi tiến triển Trong trường hợp chấn thương thận đơn có mức độ nhỏ vừa phải, sốc dễ dàng khống chế không tái phát Ngược lại trước tình trạng sốc khó kiểm sốt, khối máu tụ rừ, cần nghi ngờ chảy máu tái diễn mức độ lớn; dấu hiệu chỗ khơng rõ lại phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận trực tiếp vào ổ phúc mạc; xa phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp 4.2 CẬN LÂM SÀNG Đứng trước nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệmhình ảnh sau đây: Chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) siêu âm Hai xét nghiệm chìa khóa để chẩn đốn cấp cứu; thực tế chúng ln thực bàn mổ Chụp cắt lớp (Scanner) làm cấp cứu được, làm sau vài ngày, cho nhiều kết quan trọng tổn thương tiến triển 4.2.1 X quang hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch (IVU: Intravenous Urography) Hình 4.1: (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) Không cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà biết thận đối diện Các điều kiện để làm IVU cho bệnh nhân bị chấn thương thận để có hình ảnh tốt: Bệnh nhân thoát sốc: Nếu huyết áp tâm thu thấp 90 mmHg phim khơng đọc Phải tiêm lượng thuốc cản quang lớn Phải cố gắng chụp phim sớm chậm, cắt lớp Nếu tơn trọng điều kiện trên, IVU cho kết thương tổn xác đến 85%: Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (AUSP: Arbre Urinaire Sans Prộparation), phát gãy xương sườn mấu ngang đốt sống thắt lưng L11 L12, phần mềm (nếu bờ ngồi thắt lưng - psoas - bị xóa chứng tỏ có khối máu tụ sau phúc mạc) Hạn hữu phát thận bị chấn thương Trên phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: Nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang vùng thận đường tiết bình thường Nếu thương tổn nặng có hình ảnh hay đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn xung quanh vào hố thận Nếu thận câm phải nghi ngờ có thương tổn động mạch thận (đứt máu cục làm tắc động mạch) 4.2.2 Siêu âm (Sonography) Hình 4.2: Hình ảnh chấn thương thận qua siêu âm Có thể thực giai đoạn chấn thương thận Trong cấp cứu cho thấy mức độ tổn thương nhu mơ thận, có rách bao thận hay khơng, máu tụ quanh thận sau phúc mạc, giúp phân độ chấn thương Siêu âm làm làm lại nhiều lần ngày sau giúp cho việc theo dõi tiến triển sau Siêu âm có giúp phát thương tổn phối hợp: xuất huyết nội, vỡ gan, vỡ lách, tràn máu màng phổi… Về lâu dài siêu âm cho phép phát dễ dàng hậu chấn  thương thận giãn đài bể thận đường xuất nước tiểu bị bóp nghẹt,  teo thận thiếu máu cục 4.2.3 Chụp cắt  lớp (COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNING) (A) (B) Hình 4.3: Hình ảnh chẩn thương thận qua MSCT (A): chưa tiêm thuốc cản quang (B): tiêm thuốc cản quang Đây xét nghiệm tốt cho biết xác tổn thương thận: Vị  trí, mức độ dập nhu mơ thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường tiết thực nhanh chóng khơng xâm nhập (non-invasif) 4.2.4 Chụp động mạch thận (A) (B) Hình 4.4: Hình ảnh chẩn thương thận qua CT DSA (A) CT (B) DSA: chụp động mạch thận (Arteriogram) (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) Nếu thận bị chấn thương mà câm UIV phải chụp động mạch thận cấp cứu để xác định có tổn thương động mạch thận hay khơng Nếu có có mổ tái lập lưu thông động mạch cứu thận V CHẨN ĐOÁN CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN -Tiền sử hay chứng chấn thương (thường khu trú) -Tiểu máu -Khối u, bầm máu vùng hông lưng -Giảm chức thận hay hình ảnh dị nước tiểu phim UIV CT VI ĐIỀU TRỊ 6.1 Chấn thương thận kín 6.1.1.Điều trị nội khoa bảo tồn -Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II: Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồng cầu, Hct thay đổi., đái máu giảm dần, khối máu tụ khơng tăng UIV: Thận cịn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang tràn quanh thận không đáng kể -Bất động bệnh nhân giường, truyền  máu, truyền dịch cần, giảm đau, kháng sinh Sau ngày chụp UIV hay Scanner để đánh giá kết điều trị 6.1.2 Điều trị ngoại khoa 6.1.2.1.Chỉ định .Mổ cấp cứu: Mổ sau xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thương nặng nề +Đứt cuống thận (độ IV) +Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ạt quanh thận (độ III) +Có tổn thương tạng đặc khác phối hợp (gan, lách) +Mổ cấp cứu trì hỗn: - 15 ngày sau trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên đái máu tăng +Khối máu tụ to lên +Toàn thân thay đổi: Sốc máu +X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ cực thận, phần thận không ngấm  thuốc, thuốc cản quang tràn xung quanh thận nhiều +Đái máu tái phát dự điều trị nội tích cực 6.1.2.2.Phương pháp phẫu thuật Đường mổ sườn lưng hay qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận.Kiểm tra đánh giá thương tổn Tùy theo thương tổn mà có thủ thuật thớch hợp.Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận Cắt thận phần, cực thận bị dập nát, đứt rời Tái lập lưu thông động mạch thận thành phần khác có đứt cuống thận Cắt thận vỡ nát thận đứt cuống thận tới muộn thận hoại tử Khi có định cắt thận phải chắn thận đối diện có chức 6.2.Vết thương thận Tất vết thương thận phải mổ thám sát Kiểm soát cuống thận, cầm máu cắt lọc, khâu mạch máu, khâu đài bể thận dẫn lưu hiệu Trong trường hợp nặng bảo tồn cắt thận 10 -Triệu chứng sốc máu -Đau phản ứng xương mu -Vỡ bàng quang phúc mạc: có dấu hiệu viêm phúc mạc -Vỡ bàng quang phúc tụ nước tiểu vùng chậu 3.2.CẬN LÂM SÀNG -Công thức máu: Giảm Hct tình trạng chảy máu cịn tiếp diễn -Xét nghiệm nước tiểu:Có máu nước tiểu -Chẩn đốn hình ảnh: +Siêu âm: có giá trị lúc thấy có dịch ổ bụng bàng quang khơng có nước tiểu, trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc Siêu âm phát vỡ bàng quang ngồi phúc mạc thấy dịch ngồi bàng quang +X quang: hình ảnh gãy xương chậu Sự tụ máu nước tiểu ngồi phúc mạc đẩu lệch ruột bên lên khỏi vùng chậu +Chụp bàng quang cản quang (Cystogram) thấy thuốc cản quang ngồi cịn ứ đọng thuốc cản quang sau xả hết thuốc bàng quang (A) Vỡ bàng quang phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Hình 3.1: Chụp bàng quang cản quang (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) 17 +Chụp niệu đạo ngược dịng thấy thuốc ngồi chấn thương niệu đạo +Chụp UIV cho thấy hình ảnh thủng qng quang +Chụp CT có cản quang, trương hợp vỡ nhỏ bàng quang đặt thông tiểu bơm 350-400ml dịch pha cản quang, chụp phim trước sau tháo thuốc khỏi bàng quang (A) Vỡ bàng quang phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Hình 3.2: Chụp CT bàng quang cản quang IV.CHẤN ĐOÁN: 4.1 CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN -Tiền sử chấn thương (bao gồm phẫu thuật nội soi) -Gãy xương chậu -Đau xương mu, phản ứng thành bụng -Tiểu máu -Phim bàng quang cảng quang cho thấy hình ảnh thuốc cản quang ngồi -Vỡ bàng quang phúc mạc: chụp bàng quang cản quang tthây thuốc cản quang tràn vào ổ bụng, nằm quai ruột non 18 -Vỡ bàng quang phúc mạc: thuốc cản quang ngồi vùng chậu, bàng quang có hình giọt nước khối máu tụ chèn ép 4.2.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -Tiểu máu có chấn thương thận phân biệt chấn thương bàng quang UIV thấy hình ảnh tổn thương thận, chụp bàng quang cản quang bình thường -Chấn thương niệu đạo màng giống vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Chụp cản quang niệu đạo thấy vị tri niệu đạo tổn thương Chấn thương đứt niệu đạo chống định đặt thông tiểu V.Điều trị Thám sát, cắt lọc, khâu bàng quang, dẫn lưu quanh bàng quang mở bàng quang da Trước rút thông phải chụp x quang cản quang bàng quang ngược dòng áp lực thấp để chứng tỏ khơng có dị nước tiểu VI.Biến chứng Viêm bàng quang, tụ mủ vùng chậu, dò bàng quang –âm đạo D.CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO (INJURIES TO THE URETHRA) MỤC TIÊU BÀI GIẢNG -Nắm chế chấn thương niệu đạo trước sau -Phân biệt khác chấn thương niệu đạo trước niệu đạo -Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chấn thương niệu đạo -Các biến chứng cuả chấn thương niệu đạo I.CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC (THE ANTERIOR URETHRA) 19 1.1.Cơ chế -Tổn thương niệu đạo trước: bệnh nhân té dang chân vật cứng, niệu đạo bị chèn ép vật cứng xương mu Nếu niệu đạo cịn ngun vẹn gọi dập, có dị nước tiểu vỡ niệu đạo -Chấn thương mạnh từ bên ngồi vào vùng tầng  sinh mơn: Thường gặp bệnh nhân ngã  tư xoạc chân trượt chân bật thang, ngã mạng thuyền va chạm mạnh lúc lái xe đạp đường -Các vết thương xuyên thủng thường vật sắc nhọn dao đâm vào Hình 1: chế chấn thương niệu đạo trước (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) 1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Thăm khám chỗ: -Ấn tầng sinh môn  thấy có điểm đau chói  máu chảy miệng sáo (Blood at the urethral meatus) 20