Đang tải... (xem toàn văn)
SỎI NIỆU SỎI NIỆU ThS BS Bùi Văn Kiệt BSNT Châu Minh Duy Mục tiêu bài giảng Nắm được cấu trúc và sinh bệnh học cuả sỏi niệu Phân loại sỏi niệu Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sỏi niệu Các biế[.]
SỎI NIỆU ThS.BS.Bùi Văn Kiệt BSNT Châu Minh Duy Mục tiêu giảng: -Nắm cấu trúc sinh bệnh học cuả sỏi niệu -Phân loại sỏi niệu -Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng sỏi niệu -Các biến chứng sỏi niệu I ĐẠI CƯƠNG - Sỏi niệu mộ bệnh thường gặp hệ niệu với xuất độ phái nam nhiều nữ thấy trẻ em - Khi sỏi không gây bế tắc, hệ niệu thường không bị tổn thương khơng có triệu chứng trầm trọng gây tổn thương chức thận Trong trình tiến triển, sỏi niệu lúc đầu khơng bế tắc gây biến chứng sau - Sỏi niệu dễ tái phát sau điều trị nên phải cần tìm nguyên nhân sinh sỏi lần để phịng ngừa tái phát tổn thương thận II CẤU TRÚC VÀ SINH BỆNH HỌC II.1 CẤU TRÚC : Sỏi niệu tạo nên kết tinh đơn tinh thể vô khối đá thiên nhiên Sỏi niệu gồm chất chức đầy tinh thể, vật lạ, mảnh, xác tế bào chết vi trùng Trong phần lớn loại sỏi, tinh thể xếp thành vòng đồng tâm giống hình ảnh cắt ngang thân mà cấu trúc nhân sỏi khơng thiết phải có cấu tạo giống lớp Tuy nhiên khơng thể dựa số vịng để tính tuổi sỏi người ta tính tuổi dựa vòng Hiện nay, người ta biết nhiều sinh học tinh thể nước tiểu chất cần nhớ chất giữ vai trò quan trọng nguyên nhân sinh sỏi II.2 SINH BỆNH HỌC Tất nguyên nhân gây nên hình thành sỏi chưa biết rõ thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi Trong 90% trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay Phosphate, số lại gồm sỏi Urate hay Cystine II.2.1 Sự gia tăng tiết chất hòa tan vào nước tiểu: a/- Calcium : bình thường với chế độ ăn Calci, lượng Calci tiết vào nước tiểu khoảng 100-175mg/24giờ Thực phẩm chứa nhiều Calci : sữa, fromage Các nguyên nhân làm tăng Calci niệu gồm : Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci Nằm bất động lâu ngày Các bệnh ảnh hưởng đến hệ xương : cường tuyền cận giáp ung thư di xương, u tuỷ Dùng nhiều Vitamine D : gây tăng hấp thu Calci từ ruột Calci niệu tăng Một số bệnh lý nội khoa thận Tiểu Calci vô với Calci máu bình thường B/- Oxalat : Ít nhat 50% sỏi niệu có cấu trúc Calcium Oxalat Thực phẩm chứa nhiều Oxalat ngũ cốc, cà chua vv Tuy nhiên, hạn chế loại ảnh hưởng đến việc phịng ngùa sỏi Oxalat nội sinh nguồn gốc sinh sỏi Oxalat đặc biệt số bệnh di truyền có khiếm khuyết chuyển hố acid Glyoxylic, bệnh hấp thu, phẫu thuật cắt bỏ nhiều ruột c/- Cystine : Tiểu Cystine rối loạn di truyền, sỏi D/- Acid Urique : có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate : Tăng acid urique niệu : dùng nhiều thực phẩm chứa chất sinh acid urique tôm, cua trường hợp hoá trị liệu số bệnh bệnh bạch cầu, bệnh tăng hồng cầu Nước tiểu toan hoá Lưu lượng nước tiểu giảm E/- Silicon Dioxyde : gặp, sử dụng lâu ngày chất Magnésium Trisilicat để điều trị loét dày tá tràng II.2.2 Các thay đổi lý tính : Giảm lưu lượng nước tiểu uống nước, sốt, khí hậu nóng, ói mửa, tiêu chảy, việc làm nặng nhọc làm cho nồng độ loại muối chất hữu gia tăng pH nước tiểu : bình thường pH nước tiểu 5,85 pH bị ảnh hưởng thức ăn bị thay đổi dùng chất acid hay kiềm Các loại vi khuẩn phân huỷ urée tạo Amoniac khiến nước tiểu trở nên kiềm mạnh (pH=7,5) Các muối vơ hồ tan mơi trường kiềm (Cacium Phosphate pH = 7,5) Chất Colloid nước tiểu : Theo số tác giả chất giúp cho muối vơ kết dính nồng độ chúng bão hoà Nước tiểu tốt (Good Urine) nước tiểu xấu (Evil Urine) Howard nhận thấy có số loại nước tiểu giúp cho hình thành sỏi song có mơt số khác lại ngăn cản tạo sỏi Tuy nhiên Evil Urine trở thành Good Urine cho Phosphate 3-6g/ngày Aluminum Hydroxyde hấp thụ phosphate ruột nên bị chống định muốn phòng ngừa tạo sỏi Calcium II.2.3 Ổ -Nhân - Lõi (nidus,nucleus, core) : từ nơi kết tủa xảy Randall thấy mảng Calci hoá (Randall’s plaques) thường thấy vùng nhú thận nghĩ chúng tạo nên từ tổn thương tế bào ống thu thập nhiễm trùng nơi Ong giả thuyết niêm mạc phủ mảng bị lở loét, lớp Calci tạo thành nhân giúp cho chất khơng hồ tan nước tiểu dính vào Các vật thể khác đóng vai trò nhân sinh sỏi gồm cục máu, xác tế bào thượng bì thận, vi khuẩn, tế bào mủ, vật lạ hệ niệu Do vậy, cần phân chất toàn thể cục sỏi thành phần hố học lớp ngồi khác nhân sỏi trong, yếu tố quan trọng tạo sỏi II.2.4 Bế tắc : Bất thường thể học hệ niệu bẩm sinh hay mắc phải, gây tồn đọng nước tiểu thuận lợi cho nguy tạo sỏi Sỏi tạo nguyên nhân nguyên nhân số : sỏi quan Còn sỏi hai nguyên nhân đầu gọi sỏi thể khơng có bất thường hay vật lạ tìm thấy hệ niệu III PHÂN LOẠI : III.1 Theo thành phần hoá học : a/- Calcium Phosphate : có màu vàng hay nâu, tạo nên khối sỏi lớn san hô Có độ cản tia X mạnh nên thấy phim bụng không sửa soạn b/- Magnésium Ammonium Phosphate : nguyên nhân thường nhiễm trùng niệu, thường tạo sỏi san hơ có màu vàng bở, thấy Rx độ cản tia c/- Calcium Oxalate : thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy Rx không sửa soạn d/- Cystine : sỏi trơn láng, có nhiều cục hai thận đơi tạo sỏi san hơ, cho hình ảnh cản quang đồng có dạng trịn trơn láng e/- Urate : kết tủa chủ mơ thận, khơng cản quang nên không thấy phim bụng không sửa soạn Trên UIV cho hình ảnh bóng đen, hình ảnh khuyết nằm đài bể thận III.2 Theo vị trí : a/- Sỏi bế thận : thường sỏi tạo nên đài thận rớt vào bể thận khơng xuống niệu quản gây đau bão thận nước tiểu nhiễm trùng gây biến chứng trầm trọng với nhiễm trùng huyết b/- Sỏi niệu quản : “The little dogs make the most noise “ Thường gây đau bão thận với đặc điểm : đau xuất đột ngột sau vận động thể hình, cường độ đau tăng nhanh kịch phát buộc bệnh nhân lăn lộn, vặn hịng tìm tư giảm đau, thường có rối loạn tiêu hố kèm : chướng bụng, liệt ruột, ói mửa, táo bón, khơng đánh làm chẩn đốn lẩm với tắc ruột đơi có tiêu chảy Trong đau, bệnh nhân thường có cảm giác bí tiểu, khó tiểu, tiểu nhiều lần, lượng ít, tiểu rát buốt, nước tiểu có máu vi thể hay đại thể Hình 1: sỏi niệu quản P bế tắt gây thận niệu quản ứ nước c/- Sỏi bọng đái : thường thứ phát sỏi từ thận, niệu quản rớt xuống có bế tắc vùng cố bọng đái, niệu đạo thường gặp người nam lớn tuổi, gặp nữ Có thể gây tiểu buốt, rát, nhiều lần, nước tiểu có máu gây bí tiểu tư : đứng không tiểu được, nằm tiểu IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG IV.1 LÂM SÀNG : Triệu chứng : Bệnh sử gồm lượng nước uống ,thói quen dinh dưỡng, thuốc sử dụng, gia đoạn bất động khứ, bệnh khác, tiền sử sỏi gia đình, cá nhân Khi sỏi khơng di động dính vào chủ mơ sỏi san hơ thường khơng có có triệu chứng dù có nhiễm trùng Khi sỏi tự gây bế tắc cấp tính đài bể thận niệu quản gây đau bão thân mô tả gây tức nặng vùng hông tương ứng với bên có sỏi sỏi khơng gây bế tắc hoàn toàn Nhưng nguy hiểm sỏi im lặng : Sỏi bế tắc hai bên thận độc khơng có triệu chứng, phát giai đoạn muộn bị nhiễm trùng nặng tàn phá hai thận thận teo hai bên khiến chức thận tổn thương vĩnh viễn, phục hồi có can thiệp lấy sỏi giải phóng bế tắc Dấu hiệu : Thăm khám vùng hơng lưng gây đau hay khơng Khi thận chướng nước nặng, lâu ngày nhìn, sờ cảm nhận thăm khám Phản ứng gồng cứng phản ứng dội có nhiễm trùng cấp tính Chướng bụng liệt ruột trường hợp có đau bão Thận Nói chung, qua khám lâm sàng khơng thể kết luận xác bệnh nhân có sỏi hay khơng mà phải dựa vào cận lâm sàng để xác định IV.2 CẬN LÂM SÀNG : Máu : Bạch cầu tăng có đau nhiễm trùng Thiếu máu chức thận giảm Nước tiểu : Có thể có máu, đạm, tế bào mủ hay vi trùng Nếu pH >7,6 : nhiễm khuẩn loại phân hủy uré (như Protéus) thận khơng thể tạo nước tiểu kiềm vậy, sỏi trường hợp thường loại Magnésium Ammonium Phosphate Nếu pH luôn 6,5 : nguyên nhân toan hoá máu bệnh ống thận (Renal tubular acidosis) pH luôn thấp dễ tạo sỏi Urate Sự diện có tinh thể nói lên thành phần hố học sỏi Sinh hoá máu : Cần đo nồng độ máu chất có thành phần hố học sỏi để tìm ngun nhân nội khoa sinh sỏi điều trị tận gốc bệnh sỏi Chẳng hạn Calci máu thường tăng bệnh cường tuyến cận giáp, bệnh huỷ xương, loại ung thư lan toả K vú, K phổi, bệnh bạch cầu Song song, Clor >102mEq/l nghĩ tới nguyên nhân cường tuyến cận giáp 102mEq/l bệnh khác Siêu âm : Chỉ giúp thăm dò hướng chẩn đốn, khơng thể xác định, thấy hình ảnh cảnâm với bóng lưng, trường hợp sỏi gây bế tắc thấy hình ảnh chướng nước hệ đài bể thận niệu quản tuỳ theo vị trí sỏi Hình ảnh chướng nước độ I, II với kích thước yhận lớn bình thường , phân biệt tuỷ vỏ tốt, rõ, cho biết tiên lượng tốt, chức thận phục hồi (nếu nước tiểu không bị nhiễm trùng) sau giải phóng bế tắc Cịn chướng nước độ III, IV kích thước thận nhỏ bình thường chức thận khơng hồi phục hồi phục sau giải phóng bế tắc Độ phân biệt tuỷ - vỏ quan trọng tiên lượng : phân biệt tuỷ - vỏ rõ tiên lượng tốt, phân biệt tuỷ - vỏ tiên lượng xấu X-quang : Ít 90% sỏi niệu quản cản quang nên thấy phim bụng không sửa soạn trừ sỏi nhỏ vị trí trùng lắp xương Cần phân biệt với hình ảnh hố vơi hạch mạc treo, hố vôi tĩnh mạch vùng chậu, sỏi đường mật, thuốc chưa tan hệ tiêu hố hình ảnh xương bướu quái buồng trứng Với phim kỹ thuật qua độ cản quang hình ảnh đặ trưng sỏi mà đoán thành phần hố học chúng Ngồi ra, ta thấy hình ảnh bệnh lý hệ xương nguyên nhân sinh sỏi UIV : KUB UIV Hình 2: Sạn san hơ thận P Khơng thể thiếu thấy sỏi qua siêu âm phim bụng không sửa soạn Giúp định vị sỏi, đánh giá chức hai thận, biến chứng sỏi hệ niệu, bệnh lý hệ niệu kết hợp nguyên nhân sinh sỏi giúp chẩn đốn loại sỏi khơng cản quang Nếu chức thận giảm, phải dùng liều cản quang cao, chụp phim chậm phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng 7.Soi bọng đái : Giúp phát sỏi bọng đái bệnh kết hợp bọng đái, cổ bọng đái, niệu đạo Bệnh nhân : có tiền sử tiểu sỏi, có sỏi cần phân chất để từ tìm ngun nhân sinh sỏi phân biệt sỏi nguyên phát (sỏi thể) sỏi thứ phát (sỏi quan) V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : V.1 Cơn đau bão thận gây : Sỏi Bướu thận với tiểu máu Viêm thận ngược chiều cấp Lao thận : gây đau gây biến chứng sỏi 10% trường hợp Hoại tử nhú thận : mảnh nhú thận hoại tử bị Calci hố ngoại vi tạo hình ảnh giống sỏi Urate bọc vỏ Calci thấy X quang Nhồi máu thận V.2 Cần phân biệt đau bão thận với : Viêm ruột thừa cấp Cơn đau loét dày tá tràng Cơn đau bão gan Viêm tuỵ cấp Thai tử cung Tắc ruột, bán tắc ruột Đau lưng cột sống hay phần mềm lưng Bệnh đại tràng co thắt V BIẾN CHỨNG : Sự diện sỏi làm giảm sức đề kháng với xâm nhập vi khuẩn sỏi gây bế tắc biến chứng thận hố mủ với chủ mơ thận bị phá huỷ hồn tồn, hết chức cịn túi mủ chứa sỏi Sỏi bế tắc tiến triển, dù khơng bị nhiễm trùng gây huỷ hoại hoàn toàn chức thận Đôi K dạng biểu mô bể thận nơi vị trí sỏi với biến chứng nhiễm trùng VI ĐIỀU TRỊ VI.1 Điều trị bảo tồn : a/- Theo kinh điển, khơng có định phẫu thuật hay thủ thuật trường hợp : Sỏi nhỏ, không tiến triển, không gây biến chứng đau, đái máu, nhiễm trùng hay bế tắc Mảng Randall : cịn nằm niêm mạc Sỏi san hô người lớn tuổi có khơng có triệu chứng Toan hoá máu bệnh ống thận b/- Điều trị tích cực nhiễm trùng trường hợp vi khuẩn phân huỷ urée c/- Làm tan sỏi dược chất tương ứng có tác dụng thay đổi pH nước tiểu làm tan sỏi trực tiếp Phương pháp đặc biệt hiệu nghiệm sỏi Urate VI Phẫu thuật tán sỏi : Phẫu thuật mổ hở ngày chiếm vị trí khiêm tốn điều trị sỏi nước tiên tiến Ở phần lớn sỏi điều trị lấy sỏi qua da, tán sỏi thể Nhưng nước ta, phương tiện kỹ thuật giới hạn nên mổ hở cịn chiếm vị trí quan trọng điều trị sỏi a/- Phẫu thuật mổ hở hay lấy sỏi qua da (Lithotritie percutannée) định : sỏi có biến chứng tắc nghẽn, đau, đe doạ, tổn thương chức thận gây nhiễm trùng, tiểu máu nặng, sỏi san hô, sỏi thận độc sỏi gây bế tắc hai thận, đe doạ suy yhận Sỏi thứ phát tạo nên có tổn thương thể học thụ đắc hay bẩm sinh hệ niệu điều trị mổ hở, sỏi tán thể thất bại b/- Tán sỏi : Trong thể (Lithotritie intracorporelle) : định hầu hết trường hợp sỏi niệu quản sỏi bọng đái từ thận, niệu quản rớt xuống, không bế tắc cổ bọng đái niệu đạo Ngoài thể (Lithotritie extracorporelle - LEC - ECSWL) : đuợc định : Kích thước sỏi cm Khơng có biến chứng nhiễm trùng Khơng có bệnh kết hợp hệ niệu Khơng có bất thường thể học hệ niệu Khơng có chống định tồn thân béo phì Với hiệu nghiệm, an toàn nhẹ nhàng phương pháp, LEC ngày ứng dụng rộng rãi để điều trị trường hợp sỏi nhỏ, không gây biến chứng phát tình cờ Ngồi ra, đơi phải phối hợp hai hay nhiều phương pháp điều trị với VII PHÒNG NGỪA Quan trọng uống nhiều nước Cứ ăn thấy có quan hệ rõ rệt sỏi thói quen dinh dưỡng Tránh bất động lâu ngày Điều trị mức tận nhiễm trùng niệu Điều trị bế tắc, ứ đọng hay bất thường đường tiểu VIII TIÊN LƯỢNG Tỷ lệ tái phát cao nên bệnh nhân sỏi niệu cần theo dõi cẩn thận, nguy hiển thật sỏi niệu đau mà huỷ hoại thận bế tắc nhiễm trùng Câu hỏi lượng giá: CÂU 1: Trong đau giả thận (viêm rể thần kinh), chọn câu A.Thường khởi đầu cấp tính sau khiêng vác vật nặng, té ngồi từ cao hay bị đánh vào vùng xương sống B.Có thể giảm đau thay đổi tư C.Nguyên nhân rối lọan học khớp sườn sống gây chèn ép thần kinh sườn D Tất cà sai E Tất CÂU 2: Bệnh nhân nhập viện với lý đau đột ngột dội vùng hông lưng bên P lan xuống hốc hậu P vùng bẹn bìu P Được chẩn đốn xác định đau bảo thận, triệu chứng kèm A Có thể kèm tiểu máu B Có thể kèm triệu chứng rối lọan tiểu: tiểu nhiều lần, tiểu gắt buốt… C.Có thể kèm rối lọan tiêu hóa: trướng bụng, nơn ói… D.Có thể xuất sau bơm thuốc cản quang chụp niệu quản ngược dòng (UPR) E Tất CÂU : Chụp KUB (x quang hệ niệu khơng sửa soạn), chọn câu A Có thể gợi ý nguyên nhân suy thận nội khoa hay ngoại khoa với bế tắc niệu quản hai bên B Thường thực trước khảo sát bụng hệ niệu có cản quang C Có phát số bệnh lý xương D Có khả phát tất loại sạn đường tiết niệu E Chỉ có A,B,C CÂU 4: Một bệnh nhân nhập viện với lý bí tiểu đột ngột theo tư thế, nghĩ nhiều đến: A Sạn to bàng quang B Sạn kẹt niệu đạo C Sạn nhỏ kẹt cổ bàng quang D Sạn chủ mô tiền liệt tuyến E.Sạn niệu quản nội thành CÂU 5:Biến chứng cuả sỏi niệu A.Nhiễm trùng niệu, thận mủ B.Suy thận C.Ung thư dạng biểu mơ vị trí sạn nhiễm trùng D Tất câu E Tất câu sai CÂU 6:Các yếu tố thuận lợi cho hình thành sạn acid uric: A.Bệnh nhân tiêu chảy mãn tính, mở hồi tràng da, sử dụng thuốc làm toan hoá nước tiểu B Bệnh nhân hoá trị điều trị ung thư C.Giảm thể tích nước ti ểu D.Tăng acid uric nước tiểu E Tất câu CÂU 7:Sạn struvite A sạn nhiễm trùng, thành phần cấu tạo gồm: magnesium ammonium phosphate v carbon apatile B.Liên quan đến tình trạng nhiễm trùng niệu gây vi khuẩn có khả phân giải urea làm tăng pH nước tiểu C.Các vi khuẩn gây sỏi struvite thường là: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella D.Do pH nước tiểu kiềm gây nên tình trạng q bão hồ với magnesium, ammonium, phosphate carbonate apatite hình thành sạn E Tất câu CÂU 8:Chọn câu A.90% sạn cản quang phim chụp hệ ni ệu không sửa soạn (KUB) B.Sạn acid uric không cản quang C.pH cuả nước tiểu gợi ý thành phần cuả sạn D.Sạn san hô thường sạn nhiễm trùng E Tất câu C ÂU 9: Sỏi niệu quản thường hay gây tắt nghẽn: A Khúc nối bể thận- niệu quản B.Nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu C.Khúc nối niệu quản bàng quang D.Sạn có đ ường kính lớn 2cm 10 E Tất câu CÂU 10:Về sạn san hô: A Đa số sạn san hô sạn nhiễm trùng, có thành phần magnésium, ammonium, phosphate (struvite), calcium phosphate B.Có tình trạng kiềm hố nước tiểu hậu vi khuẩn sinh urê diện nước tiểu C.Diễn tiến tự nhiên cuả sỏi san hô tắt từ từ, nhiễm trùng gây suy thận D Nên phẫu thật dù chưa có triệu chứng lâm sàng E Tất câu Đáp án: 1E, 2E, 3E, 4C, 5D, 6E, 7E, 8E, 9E, 10E 11